MICOSIS SISTÉMICAS O

ENDÉMICAS

HISTOPLASMOSIS
COCCIDIOIDOMICOSIS
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
BLASTOMICOSIS
 HISTOPLASMOSIS
 SINONIMIA
 Enfermedad de Darling, Histoplasmosis clásica,
Enfermedad de las cavernas, Enfermedad del valle de
Ohio, Reticuloendoteliosis.

 DEFINICIÓN
 Micosis sistémica que afecta el sistema
reticuloendotelial. Se adquiere por inhalación y por lo
general es asintomático.
AGENTE ETIOLOGICO

 Histoplasma capsulatum var. capsulatum

 Hongo dimórfico
 Forma saprófita y micelial 22-29°C hifas
macrosifonadas y tabicadas, macroconidios equinulados
de 8-14µ
 Forma levaduriforme en histiocitos y macrófagos,
células ovales de 2-4µ
 Estado perfecto o teleomorfo: Ajellomyces capsulatus
Histoplasma capsulatum

 FORMA SAPRÓFITA  FORMA

PARASITARIA
AGENTE ETIOLÓGICO:
Histoplasma capsulatum var. capsulatum

 ECOLOGÍA  FORMA DE
 Tierra alcalina INFECCIÓN
 Inhalación de conidios
 Hábitat de aves
 Penetración percutánea
 Guano de murciélago
de conidios
 ZONAS DE RIESGO
 Cuevas grutas y ruinas
EPIDEMIOLOGÍA

 Enfermedad cosmopolita considerada la micosis

respiratoria más frecuente en el mundo.

 En México se ha reportado en Veracruz, Oaxaca,

Campeche, Tabasco, Chiapas, Guerrero, San Luis
Potosí, Nuevo León y Tamaulipas
PATOGENIA

 Una vez inhalados los conidios, evolucionan y se transforman

en levaduras y son fagocitados por macrófagos alveolares.
 En el interior de los macrófagos las levaduras se diseminan a
los tejidos reticuloendoteliales como el hígado, bazo, la
médula ósea y los ganglios linfáticos.
 La reacción inflamatoria inicial se torna granulomatosa. En
más del 95% de los casos la inmunidad de tipo celular
resultante origina la secreción de citocinas que activan
macrófagos para detener la proliferación de las levaduras
SINTOMATOLOGÍA

 El periódo de incubación dura de 5-18 días.

 La forma subclínica ocurre en 95% de los casos y no
genera síntomas específicos
 Primoinfección asintomática
 Infección pulmonar aguda
 Infección pulmonar crónica
 Histoplasmosis diseminada aguda
 Histoplasmosis deseminada crónica
 Mucocutánea localizada
 La histoplasmosis pulmonar aguda es un síndrome que cede
por sí sólo y es similar a la gripa con fiebre, escalofríos,
mialgias, cefalea y tos no productiva.

 En el estudio radiográfico muchos enfermos muestran

linfadenopatía hiliar e infiltrados o nódulos pulmonares.

 El cuadro sintomático muestra resolución espontánea sin

tratamiento y los nódulos granulomatosos curan sin
calcificarse
 La histoplasmosis pulmonar crónica se observa más a menudo
en varones y es comúnmente la activación de una lesión
asintomática surgida años antes y el daño pulmonar causa
dificultad para respirar, tos con flema, fatiga, cuadro
respiratorio severo.

 La histoplasmosis diseminada intensa aparece en un corto

número de sujetos: lactantes, ancianos e inmunodeprimidos.
Se presenta linfadenopatía, esplenomegalia y hepatomegalia,
fiebre, anemia y un alto índice de mortalidad sin terapia
antimicótica.

 Mucocutánea localizada, se observan a veces úlceras en vías

nasales, boca, lengua e intestinos.
HISTOPLASMOSIS

PULMONAR CRÓNICA MUCOCUTÁNEAS

DIAGNÓSTICO

MUESTRAS:
 Para cultivo: esputo, orina, raspadura de lesiones
superficiales, material de aspirado de médula ósea.

 Microscopio: Extensiones de sangre y médula ósea y

muestras de biopsia

EXAMEN MICROSCOPICO.
• Observar en el interior de macrófagos células ovoides
pequeñas en cortes histológicos teñidos con Grocott-Gomori,
PAS, Blanco de calcoflúor o extensiones teñidas con Giemsa
CULTIVO
 Agar dextrosa sangre y cisteína a 37°C
 Agar Sabouraud, Agar papa dextrosa o Agar con extracto de
levadura a 25-30°C durante 4 semanas
PRUEBA CUTÁNEA
 IDR (INTRADERMORREACCIÓN) Hecha con
HISTOPLASMINA, presenta induración máxima (mayores
de 5 mm de diámetro) 24 a 48 horas después de la inyección
cutánea de 0.1 mL de dilución estandarizada.
SEROLOGÍA
 Los métodos de fijación de complemento para identificar
anticuerpos contra histoplasmina o levaduras se tornan
positivos después de 2 a 5 semanas después de la infección.
TRATAMIENTO
 En la mayoría de los casos es benigno y cura sólo en la forma
pulmonar aguda.
 La forma diseminada y pacientes inmunodeprimidos es poco
frecuente la recuperación y es elevada la mortalidad (83-
100%)
 La mayoría de los enfermos que reciben tratamiento se
recuperan rápidamente y no hay recurrencias (desarrollan
inmunidad)
 CASOS LEVES A MODERADOS: ITRACONAZOL
200mg/12 h durante 6 a 12 semanas
 CASOS GRAVES: ANFOTERICINA B (0.25 a 0.75 mg/Kg
de peso) por vía intravenosa
 CRÓNICAS: ANFOTERICINA B más sostén con
ITRACONAZOL
 COCCIDIOIDOMICOSIS

• SINONIMIA
• Fiebre del valle de San Joaquín, Enfermedad de Posadas,
Enfermedad de Wernicke, granuloma coccidioidal o
reumatismo del desierto
• DEFINICIÓN
• Enfermedad respiratoria aguda, que en la mayoría de los
casos da lugar a infecciones inaparentes, pero en algunos
individuos tras una diseminación hematógena, afecta huesos,
vísceras y piel.
AGENTES ETIOLÓGICOS

• Coccidioides immitis
• C. posadassi.

• Hongo dimórfico
• FORMA PARASITARIA: Esférula con endospora
• FORMA SAPRÓFITA: Moho de micelio tabicado que
produce artroconidios
• ECOLOGIA: Suelo y roedores
• INFECCIÓN: Inhalación de artroconidios
 AGENTE ETIOLÓGICO
 FORMA SAPRÓFITA  FORMA PARASITARIA
EPIDEMIOLOGÍA
• Distribución geográfica: Es una enfermedad americana, la
zonas coccidioidogénicas se dividen en tres:

• 1) La zona norte involucra la franja fronteriza entre México y

Estados Unidos, en México afecta los estados de Sonora,
Sinaloa, Nuevo León, Chihuahua, Coahuila, Tamaulipas,
Zacatecas y Durango. En el centro del país se ha encontrado
en Michoacán, Guerrero, Colima y Jalisco.
• 2) La segunda zona es la del centro del continente
(Guatemala, Nicaragua, Honduras, Colombia y Venezuela.

• 3) La tercer zona corresponde a la región del Chaco (Norte de

Argentina y casi todo Paraguay)

• Ocupación. Se presenta con mayor frecuencia en individuos

que están en contacto con la tierra como campesinos, mineros,
etc.
SINTOMATOLOGÍA

• Inhalación de artrosporas y período de incubación de 1

a 4 semanas, pueden aparecer los siguientes hechos:
* Infección pulmonar primaria
* Enfermedad diseminada
* Infección cutánea primaria
* La enfermedad subclínica o manifiesta deja una
inmunidad duradera
• Aproximadamente un 60% de los individuos infectados
cursan asintomáticamente o presentan un cuadro de infección
de vías respiratorias superiores que cura espontáneamente.

• En el resto, la sintomatología aparece después de 3 semanas

de adquirida la infección.

• La forma típica se caracteriza por síntomas generales (fiebre,

artralgias, anorexia) y respiratorios (tos, expectoración, dolor
pleural).
• La coccidioidomicosis extrapulmonar siempre es secundaria a
la diseminación a partir del foco primario pulmonar.

• Se presenta en uno de cada 200 sujetos infectados.

• Los sitios más comúnmente afectados son las meninges,

huesos (osteolisis), articulaciones, piel (abscesos, ulceras) y
tejidos blandos.
DIAGNÓSTICO

MUESTRAS
• Incluyen esputo, exudado de lesiones cutáneas, líquido
cefalorraquídeo, sangre, orina y biopsia de tejidos
EXAMEN MICROSCÓPICO
• Los materiales deben examinarse en fresco (fijar
muestras con formol) en busca de las esférulas típicas.
KOH, Blanco de calcoflúor.
CULTIVO
En agar Sabouraud o agar sangre pueden incubarse a
temperatura ambiente o 37°C.
 SÓLO LABORATORIOS DE NIVEL 3 DE
BIOSEGURIDAD
SEROLOGÍA
• Aproximadamente de 2 a 4 semanas después de la infección
pueden detectarse anticuerpos IgM a coccidioidina mediante
una prueba de aglutinación en látex

PRUEBA CUTÁNEA
• Hecha con coccidioidina, presenta induración máxima
(mayores de 5 mm de diámetro) 24 a 48 horas después de la
inyección cutánea de 0.1 mL de dilución estandarizada.
 TRATAMIENTO

PRONÓSTICO
• En casi todas las formas primarias hay recuperación
espontánea.

• ITRACONAZOL. 100 mg diarios por 6 meses

• ANFOTERICINA B (0.25 a 0.75 mg/Kg de peso) por

vía intravenosa en pacientes con enfermedad grave
 PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

SINONIMIA
 Blastomiciosis sudamericana, enfermedad de Lutz-
Splendore-Almedia.

DEFINICIÓN
• Micosis sistémica de tipo granulomatoso, afecta a
aparato respiratorio, mucosas orofaríngeas, conjuntiva,
genital, piel, así como diversos órganos internos.
AGENTE ETIOLÓGICO
Paracoccidioides brasiliensis
 Habita en suelos de clima tropical.
 La infección se adquiere por inhalación de propágulos,
microconidios y clamidioconidios.
 Es un hongo dimórfico.
 FASE MICELIAL
 Presenta un micelio septado con clamidioconidios de 5 µm de
diámetro y escasos microconidios sésiles o pedunculados.
 FASE LEVADURIFORME
 Levaduras multigemantes compuestas por una célula madre
con pared delgada (refringente), esféricas, ovales o elípticas.
De 10-40 µm de diámetro, con múltiples gemas de 2-6 µm
dispuestas a su alrededor (desde 2 hasta más de 12).
 Esta imagen es patognomónica de la infección.
 De acuerdo con número y forma de distribución de los
blastoconidios se pueden observar varios aspectos.

 Varias alrededor de la célula madre simula una “rueda de

timón”.

 2 o 3 gemas localizadas en un polo simulan una “huella de

oso”.

 Si presentan sólo dos tiene aspecto de “ratón Miguelito”.

Paracoccidioides brasiliensis

FASE MICELIAL FORMA LEVADURIFORME

“RUEDA DE TIMON”
Paracoccidioides brasiliensis

“RATON MIGUELITO” “HUELLA DE OSO”

EPIDEMIOLOGÍA

 Restringida a América.
 El área endémica más importante es Brasil (con 80% de
los casos).
 En México: Veracruz y Chiapas.
 Puebla, Oaxaca, Guerrero y Michoacán.
 Al norte Querétaro y S.L.P.
 Se ha aislado de animales de sangre caliente:
armadillos, oso hormiguero, cuyos, puerco espín,
mapaches, un perro y un gato.
FACTOR PREDISPONENTE

 Depresión en inmunidad celular

 Desnutrición
 Factores hormonales.
 Más frecuente en hombres que en mujeres (10:1).
 Las hormonas femeninas proporcionan una relativa
protección.
 PATOGENIA

 La patogenia no está bien establecida, comienza por la

inhalación de diversas estructuras micóticas.

 Se genera el primo-contacto pulmonar, caracterizado por

reacción inflamatoria aguda; después se infectan los ganglios
linfáticos hiliares.

 La primo-infección se presenta de manera silenciosa

dependiendo del estado inmune del paciente.
SINTOMATOLOGÍA
 Por su comportamiento clínico y el grupo de edad al que
afecta puede dividirse en:
 Forma aguda/subaguda: también denominada juvenil. Se
presenta en 5-10% de casos, afecta niños, adolescentes y
adultos menores de 30 años.
 Curso rápido (algunas semanas a meses), afecta diversos
órganos (bazo, hígado, ganglios linfáticos y médula ósea).
 Hay fiebre, pérdida de peso, aumento de volumen de
linfáticos, hepatoesplenomegalia y afección a médula ósea.
No hay Sx pulmonar. Mal pronóstico.
 Forma crónica (adulta). En 90% de los casos afecta a varones
mayores de 30 años, desarrollo lento (meses-años). Puede ser
unifocal (pulmonar) o multifocal (pulmones, mucosas de
tracto respiratorio superior, orofaringe, piel, ganglios
linfáticos y glándulas suprarrenales. En menor proporción
SNC, huesos, genitales, ojos y corazón).
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS PULMONAR

 En la mayoría de los casos es asintomática o subclínica. Los

casos sintomáticos se manifiestan de dos maneras:
 Aguda: cursa como una neumonía con tos, expectoración
mucopurulenta, hemoptisis, adinamia y astenia. A veces hay
hepatoesplenomegalia. El cuadro es de mal pronóstico y suele
confundirse con histoplasmosis.
 Crónica: es la más frecuente. De inicio vago, cursa con tos,
expectoración mucopurulenta y fiebre moderada. Suele
confundirse con tuberculosis.
FORMA TEGUMENTARIA O MUCOCUTÁNEA

 Afecta mucosas orofaríngea (80%), nasal y anorrectal.

 Hay lesiones ulcerativas, planas, de bordes irregulares; de

color rojo o violáceo, de aspecto granulomatoso. Hay
deformación de la región, pérdida de dientes y presencia de
masas vegetantes malolientes.
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS GANGLIONAR
 Las cadenas ganglionares del cuello, región submaxilar, axilas
e ingles crecen de manera importante. Se tornan duros y
dolorosos con presencia de fístulas.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS VISCERAL
 A partir del foco pulmonar, la enfermedad se disemina a casi
todos los órganos; en un inicio invade esófago, estómago e
intestino donde produce ulceras esofágicas, gástricas e
intestinales. Hay dolor abdominal difuso, anorexia, vómito y
fiebre.
 Conforme la infección avanza se afectan hígado, bazo,
páncreas, glándulas suprarrenales, riñón, etc.
PARACOCCIDIOIDOMICOSIS DISEMINADA

 Se afectan otros tejidos, como el muscular, óseo y

cartilaginoso, llega en ocasiones a genitales, corazón, ojos y
SNC. El pronóstico es grave y conduce rápido a la muerte.

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS MIXTA

 La variedad cínica más frecuente en México. Las afecciones

se presentan en conjunto.
DIAGNÓSTICO

MUESTRAS
 Pus, exudados, esputo, lavado bronquial, líquido
cefalorraquídeo, punción de médula ósea y biopsias (en casos
ganglionares o viscerales).
EXAMEN DIRECTO
 KOH al 10%, solución de lugol, blanco de calcoflúor o
técnicas de inmunofluorescencia.
 Frotis: Wright, Gram, PAS o Gomori-Grocott.
 CULTIVO

Agar Sabouraud o Sabouraud con antibióticos y extracto de

levadura agar a 28°C.
FASE FILAMENTOSA:
 Colonias limitadas de aspecto algodonoso, rugosas, color
blanco-amarillento, con el tiempo se tornan color café.
FASE LEVADURIFORME
 Agar gelosa sangre y gelosa chocolate adicionados con
extracto de levadura, a 37°C.
 Colonias limitadas, aspecto cremoso, rugoso o cerebriforme,
color blanco-amarillento.
 El tiempo de desarrollo es variable, las colonias se observan
de 3 a 4 semanas hasta 2 o 3 meses.
 IDR con paracoccidioidina útil para detectar
primocontactos. Poco valor Dx ya que genera
muchos falsos positivos.

 Serología: FC, contrainmunoelectroforésis,

inmunodifusión en gel.

 PCR.

 Imagenografía: Rx.
TRATAMIENTO

 Sulfonamidas: Sulfametoxazol/trimetoprim 800/160

mg dos veces al día.
 Sulfametoxipiridazina 1g/día.
 Ambas hasta cura clínica y deben prolongarse hasta 1-2
años.
 Azólicos: itraconazol 200-300 mg/d por 2-3 meses y
luego 100 mg/d por mínimo 6-8 meses.
 Fluconazol: 400 mg/d por 2 meses y después 200 mg/d
por 6-8 meses.
 Ketoconazol: dosis iniciales de 400 mg/d después
reducir a 200 mg/d.
 Anfotericina B: 0.25-0.75 mg/Kg/d, en algunos casos
hasta 1 mg/Kg/d.
 Anfotericina B lipídica: 2 a 6 mg/Kg/d, con estándar
de 5 mg.
 Anfotericina B liposomal: 3 a 5 mg/Kg/d, con
estándar de 3 mg.
 Anfotericina B de dispersión coloidal: 3 a 4 mg/Kg/d.
 BLASTOMICOSIS

SINONIMIA
 Blastomicosis norteamericana, enfermedad de Chicago,
enfermedad de Gilchrist.

DEFINICIÓN
 Micosis sistémica de evolución crónica, primariamente
respiratoria, con diseminación cutánea y ósea.
AGENTE ETIOLÓGICO

Blastomyces dermatitides

 Hongo dimórfico que en fase micelial produce

aleurioconidios piriformes de 4 a 6 µm de longitud
descritos como “lollipops”.

 Las levaduras son monogemantes, de paredes gruesas

refringentes, de 8 a 12 µm; tienen una base rígida que
las separa y las células madre e hija son casi del mismo
tamaño.
EPIDEMIOLOGÍA
 Endémica de la parte este de Estados Unidos, en el valle entre
los ríos Ohio y Mississippi. En Canadá en las zonas que
bordean los grandes lagos.
 Actualmente se han estudiado casos autóctonos en África
(Uganda, Nigeria, Túnez, Sudáfrica y Zimbabue).
 Se han reportado casos en Polonia, India e Israel.
 Se ha observado en animales, principalmente perros, los cuales
excretan el hongo en la materia fecal.
 Mayor incidencia en hombres (4:1) entre 20 y 40 años.
 Su hábitat son ambientes húmedos, con suelos ácidos (6.0-6.5),
a menos de 500 m sobre el nivel del mar.
PATOGENIA
 Las esporas o conidios penetran por vía respiratoria.
 Los macrófagos alveolares inhiben la transformación del
conidio en levadura, lo que puede detener la infección.
 Una vez formada la levadura, elabora una pequeña cápsula que
dificulta la ingesta y muerte después de la fagocitosis.
 Se desarrolla sobre todo a nivel de lóbulos inferiores.
 Las lesiones bronquiales son comunes y llevan a la destrucción
de la mucosa.
 A partir del foco neumónico se puede extender a otras regiones
del pulmón, y luego por vía hemolinfática a otros órganos,
especialmente piel y huesos.
SINTOMATOLOGÍA

 Incubación de 3 semanas a 3 meses, en promedio 45

días.
 El cuadro inicia con tos seca y después productiva, con
esputo verde-amarillento con rasgos de sangre.
 Hay dolor pleural, estertores, fiebre, disnea, pérdida de
peso, insuficiencia ventilatoria y sudoración nocturna.
 La BLASTOMICOSIS CUTÁNEA es la principal
forma extrapulmonar, se puede presentar entre un 40 a
80% de los casos.
 Se denomina BLASTOMICOSIS CUTÁNEA
SECUNDARIA a la que se origina por diseminación
hemolinfática.

 No tiene una topología clínica definida.

 Las lesiones se observan en cuello, extremidades,

axilas y cara (en especial la nariz).
 La morfología inicial es de lesiones de aspecto papular que
dan paso a nódulos eritemato-violáceos, los cuales se
reblandecen hasta formar gomas, abscesos, úlceras y lesiones
verrucosas. Hay prurito y dolor a la presión.

 La BLASTOMICOSIS CUTÁNEA PRIMARIA es un

proceso excepcional por entrada del hongo a través de
traumatismo.
 En un período de 15 a 20 días se forma un chancro o
complejo primario, con linfangitis y adenitis.
 En algunos casos involuciona. O bien da paso a lesiones
nódulo-gomosas, que afectan el trayecto de ganglios linfáticos
regionales.
 BLASTOMICOSIS ÓSEA: en 6 a 48% de los casos se
afectan huesos largos y cortos, con marcada predilección a
costillas y vertebras. El daño óseo se caracteriza por
periostitis, osteofibrosis y sobre todo osteólisis.

 BLASTOMICOSIS GENITOURINARIA: involucra sobre

todo al sistema masculino y excepcionalmente al femenino.
Corresponde entre 10 y 30% de los casos.
 Hay afección a próstata, testículos y epidídimo. Se presentan
epidídimo-orquítis y prostatitis acompañadas de dolor, disuria
y síntomas de obstrucción urinaria.
 En ocasiones se forman úlceras y fístulas testiculares.
 En los casos femeninos se da infección endometrial y
abscesos tubo-ováricos, que pueden ser adquiridos por
transmisión sexual.

 BLASTOMICOSIS EN SNC: entre 5 y 10% de los casos. Su

principal manifestación es la meningitis.
 Los síntomas neurológicos son vagos, hay cefalea, confusión
mental, afasia y convulsiones. En casos más graves hay
paraparesia, hemiparesia y coma.
DIAGNÓSTICO
MUESTRAS
 Esputo, lavado bronquial, exudados óseo, pus, líquido sinovial,
orina, líquido cefalorraquídeo, biopsias y aspirado de médula
ósea.
EXAMEN DIRECTO
 KOH al 10% o solución de lugol. Buscar blastoconidios
monogemantes de pared gruesa refringente de 8 a 15 µ de
diámetro.
 CULTIVO: Sabouraud dextrosa, PDA y Sabouraud con
antibióticos a 28°C. Se forman colonias filamentosas en 1 a 2
semanas e incluso en 6 semanas. Son blanco-vellosas, se
pueden tornar obscuras.
 Es un hongo dimórfico-térmico, por lo cual no requiere de
medios enriquecidos. Se incuba a 35-37°C, dando colonias
levaduriformes en 15-30 días de aspecto cremoso color
blanco-amarillento. Se pueden desarrollar y obtener más
rápido en medios ricos como gelosa sangre y gelosa chocolate
a 37°C.
 Estudio histopatológicos de biopsias teñidos con hemotoxilina
y eosina o con PAS y Grocott.
 Búsqueda de imagen de “huella de zapato”
 IDR con blastomicina.
 FC.
 Inmunodifusión en gel.
 PCR.
TRATAMIENTO
 Anfotericina B a 0.25-0.75 mg/Kg/d hasta 1mg/Kg/d. según el
caso se puede administrar diariamente o cada tercer día por 1
o dos semanas.
 Itraconazol a 200-400 mg/d hasta cura clínica, sostener la
terapia por 1 a 2 años. Puede combinarse con anfotericina B.
 Voriconazol a 800 mg/d repartido en dos tomas para el Tx, y
400 mg/día para mantenimiento. Se recomienda en casos en
los que se afecte SNC.