MICOSIS II

Generalidades sobre micosis pulmonares que “calcan a la TBC”

Tienen una biología similar a la tuberculosis, haciendo primo-infecciones pulmonares discretas o latentes
La infección inicial latente tiene más riesgo de diseminarse.
Fuerte inóculo
Déficit inmunitario (celular + + +): reactivaciones a veces TARDIAS.

 Corticoesteroides.
 VIH, trasplante de órganos.
 Infantes, VIEJOS.
Falta de tratamiento, sin diagnóstico adecuado
Complicaciones locales: EPOC, enfisema
No hay contagio interhumano.
Micosis ligadas a hongos dimorfos
Hongos que existen en dos formas (di-morfos):

 Formas filamentosas: formas vegetativas en el ambiente exterior

 Formas infectantes: conidias (Forma de levadura) forma parasitaria
presente en las lesiones humanas o animales
No hay presencia simultánea de ambas formas en las lesiones (salvo Cándida, Malassezia)

Dimorfismo: adaptación morfológica al medioambiente, a la temperatura, nutrientes.

Histoplasmosis : Histoplasma capsulatum

Blastomicosis : Blastomyces dermatitidis Los 4 primeros son
Coccidioidomicosis : Coccidioides immitis hongos que calcan a
la tuberculosis.
Paracoccidioidomicosis: Paracoccidioides brasiliensis
Penicilliosis : Penicillium marneffei
Esporotricosis : Sporothrix schenkii
Cromoblastomicosis : diversos hongos septados oscuros

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
 Paracoccidioidomicosis Infección.
 Paracoccidioidomicosis enfermedad:
 - Forma aguda/ subaguda (tipo juvenil)
- Forma crónica (tipo adulto)
- Unifocal
- Multifocal
- Paracoccidioidomicosis residual latente post tratamiento

EN LA DISEMINACION DE LA PARACOCCIDIOIDOMICOSIS
SON FRECUENTES LAS LESIONES CUTANEAS Y ORALES.

COMPROMISO INTESTINAL: OTRA FORMA DE PRESENTACION DE LA

PARACOCCIDIODOMICOSIS DISEMINADA

COCCIDIOIDOMICOSIS
(Enfermedad de Posadas)
Coccidioides immitis
Infección por hongos potencialmente muy grave, causada por un hongo dimorfo: Coccidioides immitis
Ubicado en territorios semi-desérticos, con suelo alcalino, verano cálido, invierno frío, poca agua.

Coccidioidomicosis → Hongos del suelo: conidios y artrosporas vehiculizados por el polvo, tormentas de
arena.
Muchos millones de infectados por año en áreas endémicas: enfermedad emergente.
Más riesgo: si baja la inmunidad celular, en el embarazo.
Primo-infección pulmonar
La infección primaria pulmonar es por inhalación. Síntomas como de gripe, tos, fiebre, sudoración profusa.
Astenia, anorexia, dolor torácico. Artralgias (reumatismo del desierto). Eritema nudoso, eritema multiforme.
Infiltrados pulmonares + ganglios hiliares.
Curación espontánea: 2 - 3 semanas o complicaciones.

Nódulo solitario post primo- infección

Caverna después de la infección primaria (5%) solitaria, yuxta pleural de pared delgada.
Riesgo de neumotórax / hidroneumotórax.
50% de regresión espontánea en 2 años.
Neumopatía difusa, puede ser grave.
Rara: Coccidioidomicosis pulmonar crónica fibro-cavitaria.
En el mes que le sigue a la primo-infección:
Meningitis de base, crónica granulomatosa amenaza el pronóstico vital
- Síndrome meníngeo
- Obnubilación
- Parálisis de los nervios craneanos
 - LCR: linfocitosis, ↓ glucosa, ↑ proteínas, eosinofilia (70%).
Hidrocefalia. Absceso cerebral,
cerebeloso.
No meníngeos: Piel y mucosa oral: la más
frecuente, polimorfa. Pápulas, placas
verrugosas, ulceración, lesión
granulomatosa. Fistulización de osteítis.
Hueso: Vértebras (disco respectivo) +
absceso (frío)- Lesiones líticas.
Articulaciones: Rodilla. Otros órganos.

Lesiones granulomatosas, células gigantes, y epitelioides.

Hongo. Membrana doble.

Hongo gigante, rompiéndose y

saliendo las endosporas.

Pulmón en mujer embarazada, técnica PAS. Formas micóticas

llenas de endosporas en el interior.
 HISTOPLASMOSIS
Puerta de entrada de la infección: RESPIRATORIA = inhalando
esporas a los alvéolos pulmonares.
Espeleólogos de excavaciones o construcciones post terremoto,
los agricultores → factores de riesgo.
No hay transmisión entre humanos (excepto en el trasplante).
Predominio (04/01) de los hombres, sin predominancia étnica.
A partir de la inhalación el hongo se convierte en levadura, que
son fagocitadas por los macrófagos.
En los tejidos el H. Capsulatum aparece como levadura oval en
gemación dentro de los macrófagos. Su sobrevida dentro de los macrófagos se debe en parte a la producción
de sustancias alcalinas como bicarbonato y amoníaco que aumentan el pH e inactivan enzimas digestivas
del fagolisosoma.
La a-1-3 glucana de la pared celular del hongo es un factor importante de virulencia.
Daño intracelular: Se debe a:
- Estallido oxidativo
- pH bajo
- Enzimas hidrolíticas
- Secuestro de Fe
- Limitación de calcio y uracilo
En el sitio de establecimiento de la lesión se desarrolla una respuesta celular con formación de tubérculos
semejantes a los de la TBC.

Macrófagos:
Células efectoras claves para la resistencia del huésped a la levadura. Migran de forma de levadura en los
ganglios de drenaje, hígado y bazo.
Activación de la inmunidad celular requiere 15 días en la etapa de primo- infección.
La mayoría de las levaduras localizadas en fagolisosomas de los macrófagos, sobreviven por la
alcalinización del fagolisosoma (> 6).
VIH: Pacientes VIH +: déficit cualitativo de los macrófagos (fijación de las levaduras) correlacionado con el
déficit cuantitativo de linfocitos T CD4 +; Más rápido desarrollo de las levaduras en los macrófagos
infectados con el VIH o infectados in vitro.
Pacientes con SIDA → susceptibles a la histoplasmosis

LT:
-Importancia de linfocitos T CD4 +
-Importancia menor de los linfocitos T CD8 +

Neutrófilos:
Migración precoz en los pulmones.
Inhibición de crecimiento de la levadura.
Otras células:

Linfocitos NK
Células dendríticas
No esterilización de los tejidos → posibilidad de reactivación

Síntomas similares a la TBC

Infección primaria pulmonar: incubación = 7-21 días (14 días promedio)
Asintomática ≥ 90%
10 % puede manifestarse por dolor agudo en el tórax + neumonía aguda simil por virus, que se resuelve en
<10 días.
A veces artralgia ± eritema nudoso/ eritema multiforme ± pericarditis
Radiología: como neumonía viral + linfadenopatía + pericarditis

Histoplasmosis pulmonar cavitaria (crónica): <10% de los pacientes.

Más frecuentemente hombres > 50 años. Afección preexistente de las vías respiratorias (enfisema)
Empeoramiento de la disnea + tos + fiebre + pérdida de peso + hemoptisis, sudoración, dolor en el tórax
Infiltrados pulmonares bilaterales que avanzan a la cavitación apical.
Resolución espontánea en el 10-60% de los casos

Granuloma mediastinal y mediastinitis fibrosante. Contracción de las vías respiratorias por la fibrosis
ganglionar. Bronquiectasias, compresión del esófago y la VCS, fístulas.
Llega a un máximo de mediastinitis fibrosante.

Histoplasmosis diseminada → al igual que la tuberculosis puede ser: de reinfección o reactivación.

Aguda: rara en inmunocompetentes sobre todo en pacientes de edad avanzada> 54 años y los niños.
Inmunocomprometidos → Incluidos los infectados con el VIH, Trasplantados renales, Neoplasias linfoides
Mortalidad cercana al 100%
Síntomas forma subaguda: Hepatoesplenomegalia y úlceras orofaríngeas. Compromisos focales:
intestino, sistema nervioso central, el endocardio, suprarrenal.
Síntomas de la forma crónica: Ulceras de Orofaringe en el 50% de los casos Fiebre <30%. Histoplasmosis
ocular: uveítis.
Síntomas de forma aguda (en los inmunocomprometidos):

Fiebre
Neumonitis intersticial
Ulceraciones en la mucosa orofaríngea
Lesiones de la piel
Hepatoesplenomegalia ± colestasis
Poliadenopatía cervical, insuficiencia suprarrenal
Pancitopenia ≥ 80%
Meningoencefalitis
A veces cuadro de shock con CID, SDRA

RECORDEMOS: El histoplasma capsulatum es un hongo dimórfico. Tiene forma micelial en el medio.

Forma de levadura a 37° o más.
Con la tinción de May-Grünwald Giemsa:

 Levadura pequeña (2-4 micrómetros / 1-3 micras), ovales intracelulares (histiocitos o macrófagos)
 Estructura con halo de espesor, como vacuola sin manchas alrededor de la levadura o pseudo
"cápsula“
 Gemaciones polares de base estrecha
Histopatología:
Elementos ovales color rosado (HE), de color marrón o negro (plata). Reacción tisular
Inmunocompetentes:
infiltrado de linfocitos e histiocitos epitelioides y granulomas de células gigantes, con área central de necrosis
y bajo número de levaduras
Inmunocomprometidos:
Baja respuesta celular con variable necrosis y granulomas con macrófagos inactivos, levaduras en cantidad
variable, en general muchas
Formas crónicas y secuelantes: fibrosis, microcalcificaciones.

Incisión en lesión de histoplasmosis: Podemos

visualizar la cantidad de elementos redondos como
levaduras con halo claro alrededor, capsulas, las
células movilizadas alrededor son células de núcleo
redondo, linfocitos o macrófagos.

En este preparado podemos ver el residuo subpleural de la

primo-infección por H. capsulatum, con fibrosis y
calcificación.
Pueden quedar adormecidos esperando un decaimiento de
la inmunidad para diseminarse (el agente etiológico).

Esporotricosis
Agente: Sporothrix schenckii
En las biopsias de estas lesiones, siempre encontramos las tres zonas características:
1. Presencia de células gigantes, epitelioides, se la llama zona tuberculoide.
2. Zona con neutrófilos, zona purulenta.
3. Zona con predominio de plasmocitos, zona sifiloide.

2
3

Rinosporidiasis
Agente: Rhinosporidium seeberi
La rinosporidiosis es una afección no contagiosa, granulomatosa crónica con desarrollo de pólipos, con más
frecuencia → nasales, pero también en conjuntiva, faringe y zona genital. Se observa una descarga nasal,
con obstrucción e irritación y pólipos friables e irrigados, con aspecto de fresas, sésiles o pedunculados.

Peumocystis Jirobeci
(Ex Carinii)
Hongo patógeno, oportunista, extracelular, que parasita el árbol respiratorio del ser humano, produciendo
una infestación que se manifiesta en muchos pacientes que han sufrido de inmunosupresión.
P. jirovecii → agente causante de la pneumocistosis humana, es incapaz de infectar a otras especies
animales.
Organismos que se encuentran en animales no pueden infectar a los seres humanos.
No se comprende aún la dinámica de transmisión del P. jirovecii, las evidencias actuales demuestran que
ocurre de humano a humano, probablemente a través de partículas transportadas en el aire.
En el pulmón del hospedador, una forma haploide trófica del P. jirovecii parece adherirse a las membranas
celulares alveolares para luego formar agrupaciones que progresan a desarrollar quistes.
Los quistes producen 8 esporozoítos que permanecen dentro de los quistes para luego ser liberados y
diferenciarse en trofozoítos.
Un mecanismo de supervivencia en el pulmón del hospedador puede implicar la desactivación de la actividad
fagocitaria y la reducción de la activación de los macrófagos alveolares.
El cuadro patológico poco específico, presenta síntomas clínicos de neumonía, tos sin expectoración,
disnea, fiebre, pérdida de peso, temblores, expectoración con sangre (rara) e infiltración bilateral en la Rx de
tórax.
En el examen físico se halla: incremento en el ritmo respiratorio y cardiaco.
El diagnóstico se realiza con la visualización de P. jirovecii mediante tinción en muestras de secreciones
bronquiales obtenidas mediante BAL (sensibilidad mayor de 90%), en ocasiones se observa el germen en
muestras de esputo, pero este tipo de muestra tiene una sensibilidad muy baja. Tinciones: Pap, Ag, IF
directa, IHQ.
Los hallazgos histopatológicos comprenden engrosamiento
intersticial alveolar y exudado en panal eosinófilo en la luz del
pulmón.
Neumonía por P. jirovecii.
Alveolares llenos de material espumoso, con presencia de P.
jirovecii. Engrosados los tabiques.

Con técnica de plata se visualizan mejor los P. jirevecii. Forma

ovoide de color negruzco.