LABORATORIO CLÍNICO SEYSO

CODIGO :-010568 FECHA :2023-03-28

TIPO DE
PACIENTE :CARRASCO ALBURQUEQUE EDER PAUL :DNI
DOCUMENTO
NUMERO DE
EDAD :40 Años :41459848
DOCUMENTO
NOVAFLEX GROUP SOCIEDAD ANONIMA CERRADA -
REFERENCIA : CELULAR :928912163
NOVAFLEX GROUP S.A.C.
DIRECCION :AAHH MICAELA BASTIDAS B-01

PRUEBA RAPIDA PARA DETECCION DE ANTIGENOS ESPECIFICOS DEL SARS –

ANALISIS :
CoV - 2

MÉTODO : INMUNOCROMATOGRAFIA CUALITATIVA

RESULTADO : NEGATIVO

La prueba está diseñada para detectar de forma cualitativa la presencia del

antígeno de la nucleocápside del SARS CoV-2.
Un resultado NEGATIVO puede indicar la no presencia del virus. Sin embargo, un
resultado NEGATIVO no asegura que no exista presencia de antígenos, debido a
que la concentración de antígenos en la muestra tomada podría ser menor al valor
del límite mínimo de detección. Por lo tanto, los resultados negativos no excluyen
OBSERVACIÓN : la infección por SARS CoV-2.

La detección del antígeno viral implica replicación activa del virus por lo que un
resultado POSITIVO indicaría infección actual. Esta prueba debe tomarse como
una herramienta de apoyo al diagnóstico de los pacientes con sospecha de
infección por SARS CoV-2.
En conclusión, los resultados de esta prueba no deben tomarse como la única
base para el diagnóstico y el tratamiento clínico.

TIPO DE MUESTRA : HISOPADO NASOFARINGEO

FEC HA Y HORA DE TOMA DE MUESTRA : 28-03-2023 09:37 am

Personal que toma la muestra:

Apellidos y Nombres: GIRON NONAJULCA YASMINA

DNI: 46475461

__________________________________________
Firma y sello del
responsable del área
TIPO DE PRUEBA: ANTIGENO
NUMERO DE INTEGRANTES DE LA
RESULTADO: FAMILIA
NEGATIVO

FICHA DE INVESTIGACIÓN CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICA

COVID-19

I. DATOS GENERALES DE LA NOTIFICACIÓN

1. Fecha de notificación: TIPO DE SEGURO

2. GERESA/DIRESA/DIRIS: S.R.S “L.C.C” - MINSA
3. EESS: SEYSO EsSalud
4. inst. Adm: EsSalud Privado FFAA / PNP

5. Clasificación del caso: Confirmado Probable Sospechoso Privado

Ninguno

II. DATOS DEL PACIENTE

6. Apellidos y nombres: CARRASCO ALBURQUEQUE EDER PAUL N° Teléfono: 928912163

8. Fecha de nacimiento: 26-06-1982 9. Edad: 40 AÑOS 1982 Año 06 Mes 26 Día

10. Sexo: Masculino Femenino 11. N° DNI/CE/Pasaporte: 41459848

12. Peso: 0 gramos 13. Talla: metros

14. Etnia o raza: Mestizo Andino Asiático descendiente

Afrodescendiente Indígena amazónico Otro:

15. Nacionalidad: Peruano Extranjero País de nacionalidad: PERU

16. Migrante Si No País de origen

17. Dirección de residencia actual: AAHH MICAELA BASTIDAS B-01 País: PERÚ
Departamento PIURA Provincia: TALARA Distrito: PARIñAS

III. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Y PATOLÓGICOS

18. Fecha de inicio de síntomas: Fecha de inicio de aislamiento:
19. Lugar probable de infección:
Departamento: Provincia: Distrito:

20. Síntomas:

Tos Malestar general Dolor de oído

Dolor de garganta Diarrea Irritabilidad/confusión
Congestión nasal Náuseas/vómitos Dolor Marque todos los que aplica:
Dificultad respiratoria Cefalea Muscular Pecho
Fiebre Anosmia Abdominal Articulaciones
Escalofrío Ageusia
Otros, especificar:

21. Signos:

Exudado faríngeo Disnea/taquipnea Hallazgos anormales en radiografía

Inyección conjuntival Auscultación pulmonar, anormal Hallazgos anormales en ecografía
Convulsión Hallazgos anormales en tomografía
Otros, especificar: Hallazgos anormales en RMN

22. Condiciones de comorbilidad o factores de riesgo

Embarazo (Edad gestional: ) Post parto (< 6 semanas)

Enfermedad cardiovascular (incluye hipertensión) Inmunodeficiencia (incluye VIH)
Diabetes Enfermedad renal
Enfermedad hepática Enfermedad pulmonar crónica
Enfermedad crónica neurológica o neuromuscular Asma
Obesidad Cáncer
Tuberculosis
Otros, especificar:

23. Fecha de culminación del embarazo:

 24. Ocupación:
Trabajador de Salud Si es trabajador de salud, especificar profesión:
Policía Médico Laboratorista
Militar Enfermera Técnico en enfermería
Estudiante Obstetra Otros:
Otros especificar:
25. Lugar de Trabajo
IPRESS:
Departamento: Provincia: Distrito:

26. ¿Ha tenido El paciente contacto cercano con una persona con infección respiratoria aguda en los 14 días previos al inicio de
síntomas?
Si No Desconocido
Si la respuesta es sí, marque según corresponda:
Entorno de salud Entrono familiar Entorno laboral
Casa de reposo Centro penitenciario Albergue
Desconocido Otros, especifique:

IV. HOSPITALIZACIÓN (Si fue hospitalizado, complete la siguiente información)

27. Hospitalizado: Si No 28. Fecha de hospitalización:

29. Nombre del Hospital: Tipo de seguro:

30. Diagnóstico de ingreso:

31. Signos:
Convulsión Coma Hallazgos anormales en radiografía
Disnea/taquipnea Auscultación pulmonar anormal Hallazgos anormales en ecografía
Otros, especificar: Hallazgos anormales en tomografía
Hallazgos anormales en RMN

32. Servicio de hospitalización: Sala de aislamiento UCI Otro:

33. El paciente estuvo en ventilación mecánica: Si No Desconocido

34. ¿El caso está o estuvo intubado en algún momento durante la enfermedad? Si No
35. ¿El caso tiene o tuvo Diagnóstico de neumonía durante la enfermedad? Si No

V. EVOLUCIÓN

36. Evolución del paciente: Favorable Desfavorable Falleció Alta

37. Fecha de alta, si aplica:
38. Fecha de defunción, si aplica: 39. Hora de defunción:

40. Lugar de defunción: Hospital / Clínica Vivienda

Centro de aislamiento temporal Centro penitenciario
Vía pública Otros:

VI. LABORATORIO

41. Fecha de toma de muestra 42. Tipo de muestra 43. Tipo de prueba 44. Resultado 45. Fecha resultado
Nasofaríngea -
1. Prueba molecular Positivo
Orofaríngea
Prueba antigénica Negativo
Prueba serológica
2. Prueba molecular Positivo
Prueba antigénica Negativo
Prueba serológica
3. Prueba molecular Positivo
Prueba antigénica Negativo
Prueba serológica

VII. INVESTIGADOR

46. Persona que llena la ficha: GIRON NONAJULCA, YASMINA

47. Firma y sello
 AUTORIZACIÓN PARA TOMA DE MUESTRA
PARA DESCARTE COVID-19

Fecha : 2023-03-28 N° De HC : 2023-010568

Nombres y Apellidos : CARRASCO ALBURQUEQUE EDER PAUL

Edad : 40 Años Sexo : M N° de DNI : 41459848

Empresa o Entidad solicitante : NOVAFLEX GROUP SOCIEDAD ANONIMA CERRADA - NOVAFLEX GROUP S.A.C.

Ocupación :

Por medio del presente documento AUTORIZO al Laboratorio de Análisis Clínicos de SEYSO para
realizar LA TOMA DE MUESTRA NASO-FARINGEA, para descartar SARS-COV2, solicitada por la
empresa, por lo que declaro que me fue explicado el procedimiento a realizar, dándome a conocer que
mi salud no corre ningún riesgo y que se mantendrá la confidencialidad de los resultados obtenidos.
Asimismo acuerdo no tomar ninguna acción administrativa o legal en contra de la Clínica SEYSO por
cualquier acción que pueda provenir de los resultados de dichas pruebas una vez entregados a la
empresa dejando, ajenos a la voluntad de la misma. Por lo tanto:

SI, ACEPTO NO, ACEPTO

* De no aceptar, detallar motivo:

41459848
Firma y dni del Solicitante

AUTORIZACION PARA ENTREGA DE REPORTE COVID-19

Así mismo, autorizo a Clínica SEYSO la entrega del reporte de mi prueba para descarte de SARS
CoV2, al área de salud ocupacional o de R.R.H.H de la empresa NOVAFLEX GROUP SOCIEDAD
ANONIMA CERRADA - NOVAFLEX GROUP S.A.C., excluyendo a Clínica SEYSO de cualquier tipo de
responsabilidad sobre el manejo de los resultados entregados a la empresa.

41459848
Firma y dni del Solicitante