TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

DR SOTO GUEVARA CESAR GUSTAVO

MEDICO INTERNSITA
HOSPITAL SANTA MARIA DEL SOCORRO ICA
DOCENTE UPSJB FILIAL ICA
2022
 CASO CLINICO
Varón, 38 años, fumador, hace 1 mes presento accidente con fractura rótula
izquierda e inmovilización. Presenta súbitamente disnea y dolor torácico HTI,
acompañado de palidez, diaforesis y escalofríos. Examen físico: Piel fría y pálida,
sudorosa, PA:100/60 mmHg, FR: 40 rpm, FC: 115 lpm.

Ap Respiratorio: MV disminuido en con crepitantes basales HTI

ACV: RCR, No soplos, No desdoblamiento de 1° ni 2° ruido. Resto SAS.

Ex Auxiliares: hemograma: 12,000 leuco/mm3, Hb: 14,2 gr/dl. Glucosa: 123

mg/dl, Urea: 32 mg/dl, Creatinina: 1.05 mg/dl, TP: 14”, TPTA: 30”. Ph: 7,50,
PaCO2 22 mmHg, HcO3 18 mEq/L, EB +2 mEq/L. SatO2 97%, PaO2 110 mmHg.
EKG: taquicardia sinusal.
Rx Torax: Normal
 DEFINICION
Obstrucción (completa o incompleta)
de la arteria pulmonar por un trombo
desarrollado “in situ” o procedente de
otra parte del sistema venoso
(embolismo).

Conlleva a alteraciones pulmonares y

hemodinámicas principalmente, con
riesgo elevado de muerte.

Los signos clínicos importantes se

presentan cuando la oclusión afecta >
50% (rango 25-75%) de la circulación
pulmonar.
 TEP: ORIGEN
Trombosis in situ
▪ Enfermedad parenquimatosa
adyacente: infecciones, abscesos,
focos granulomatosos activos.
▪ Anomalía vascular asociada a
producción de trombosis: tumor
(primario o metastásico), vasculitis,
CVC, Enf células falciformes,
Tetralogía Fallot, traumas.
Embolismo Pulmonar:
▪ 90% TVP MMIIs
▪ 1-4% TVP MMSSs
 EPIDEMIOLOGIA

El TEP es la tercera causa de muerte cardiovascular, tras la enfermedad

coronaria y los accidentes vasculares cerebrales
FACTORES PREDISPONENTES A ETV
FISIOPATOLOGIA
ENFOQUE DIAGNÓSTICO
TVP
MMII unilateral
• Edematizada
• Dolorosa o sin dolor
• Rojiza o no
• Caliente o no
• Hommans +
 TEP: EXAMENES AUXILIARES EKG

S1: Onda S en DI

Q3: Onda Q en DIII T3: Onda T invertida en DIII

TEP: RADIOLOGIA

TEP
80% RxTx Anormal

▪ Hiperclaridad pulmonar
localizada o generalizada
▪ Oligohemia localizada o
generalizada
▪ Derrame pleural
▪ Elevación hemidiafragma
▪ Cardiomegalia
 TEP: RADIOGRAFIA DE TORAX
▪ Joroba de Hampton: Opacidad periférica en forma de cuña encima del
diafragma.
▪ Signo de Westermark: Oligohemia focal con hilio pulmonar prominente
▪ Signo de Palla: Arteria pulmonar descendente derecha de mayor tamaño

Joroba de Hampton Signo de Westermark Signo de Palla

 TEP: RADIOGRAFIA DE TORAX

▪ Signo de Fleischner: Atelectasias planas o

laminares a predominio basal
TEP: EXAMENES AUXILIARES LABORATORIO

Laboratorio-Valores Normales
• TnI <0,01 ng/ml
• TnT <0,04 ng/ml
• BNP <35 pg/ml (<100 en contexto agudo)
• NT-ProBNP <125 pg/ml (<300 en contexto
agudo)
• Lactato <18 mg/dl
• Dimero D <500 ng/ml
ECOCARDIOGRAMA
TOMOGRAFIA PULMONAR CON
CONTRASTE GAMMAGRAFIA PULMONAR
 ANGIOGRAFIA PULMONAR

✓ La angiografía pulmonar
sigue siendo el estándar
de oro para el
diagnóstico de TEP.
✓ Sin embargo dado que
se trata de un método
invasivo, con riesgos
importantes, la
medicina continúa
buscando una técnica
alternativa.
 PROBABILIDAD PRE TEST: ESCALA DE WELLS
CASO CLINICO
Varón, 38 años, fumador, hace 1 mes presento
accidente con fractura rótula izquierda e
inmovilización. Presenta súbitamente disnea y dolor
torácico HTI, acompañado de palidez, diaforesis y
escalofríos. Examen físico: Piel fría y pálida,
sudorosa, PA:100/60 mmHg, FR: 40 rpm, FC: 115
lpm.

Ap Respiratorio: MV disminuido en con crepitantes

basales HTI
ACV: RCR, No soplos, No desdoblamiento de 1° ni 2°
ruido. Resto SAS.

Ex Auxiliares: hemograma: 12,000 leuco/mm3, Hb:

14,2 gr/dl. Glucosa: 123 mg/dl, Urea: 32 mg/dl,
Creatinina: 1.05 mg/dl, TP: 14”, TPTA: 30”. Ph: 7,50,
PaCO2 22 mmHg, HcO3 18 mEq/L, EB +2 mEq/L.
SatO2 97%, PaO2 110 mmHg.
EKG: taquicardia sinusal.
Rx Torax: Elevación hemidiafragma izquierdo
 PROBABILIDAD PRE TEST:
ESCALA DE GINEBRA
CASO CLINICO
Varón, 38 años, fumador, hace 1 mes presento
accidente con fractura rótula izquierda e
inmovilización. Presenta súbitamente disnea y dolor
torácico HTI, acompañado de palidez, diaforesis y
escalofríos. Examen físico: Piel fría y pálida,
sudorosa, PA:100/60 mmHg, FR: 40 rpm, FC: 115
lpm.

Ap Respiratorio: MV disminuido en con crepitantes

basales HTI
ACV: RCR, No soplos, No desdoblamiento de 1° ni 2°
ruido. Resto SAS.

Ex Auxiliares: hemograma: 12,000 leuco/mm3, Hb:

14,2 gr/dl. Glucosa: 123 mg/dl, Urea: 32 mg/dl,
Creatinina: 1.05 mg/dl, TP: 14”, TPTA: 30”. Ph: 7,50,
PaCO2 22 mmHg, HcO3 18 mEq/L, EB +2 mEq/L.
SatO2 97%, PaO2 110 mmHg. TnT: Normal
EKG: taquicardia sinusal.
Rx Torax: Elevación hemidiafragma izquierdo
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
PROBABILIDAD PRE TEST

(edad × 10 µg/l en >50 años de edad)

 PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO EN PACIENTES ESTABLES E INESTABLES HEMODINAMICAMENTE

CTPA: angiotomografia pulmonar

 CASO CLINICO
Varón, 38 años, fumador, hace 1 mes presento
accidente con fractura rótula izquierda e
inmovilización. Presenta súbitamente disnea y dolor
torácico HTI, acompañado de palidez, diaforesis y
escalofríos. Examen físico: Piel fría y pálida,
sudorosa, PA:100/60 mmHg, FR: 40 rpm, FC: 115
lpm.

Ap Respiratorio: MV disminuido en con crepitantes

basales HTI
ACV: RCR, No soplos, No desdoblamiento de 1° ni 2°
ruido. Resto SAS.

Ex Auxiliares: hemograma: 12,000 leuco/mm3, Hb:

14,2 gr/dl. Glucosa: 123 mg/dl, Urea: 32 mg/dl,
Creatinina: 1.05 mg/dl, TP: 14”, TPTA: 30”. Ph: 7,50,
PaCO2 22 mmHg, HcO3 18 mEq/L, EB +2 mEq/L.
SatO2 97%, PaO2 110 mmHg. TnT: Normal.
Dimero D: 1200 ng/ml
• *Riesgo de muerte a los 30 días
EKG: taquicardia sinusal. • PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) – Índice de Severidad de Embolismo Pulmonar
Rx Torax: Elevación hemidiafragma izquierdo • sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index) - Escala de PESI simplificada
EMBOLISMO DE ALTO RIESGO
 EMBOLISMO DE
RIEGO BAJO - ITERNTERMEDIO
TEP: TRATAMIENTO
TEP: TRATAMIENTO HEPARINA SODICA
TEP: TRATAMIENTO HEPARINA BAJO PESO MOLECULAR
TROMBOLISIS o FIBRINOLISIS
EMBOLECTOMIA PULMONAR
TRATAMIENTO EN FASE CRÓNICA
PROFILAXIS EN PACIENTES CON RIESGO TEP
 FORMULA INFUSIÓN
Dosis x Peso x Solución x Cte Tiempo
Concentración Fármaco

• DOSIS: 18 UI/Kg/Hr
(18 UI/Kg/Hr) x (60 kg) x (500 mL) x 1 hr
• PESO: 60 kg
25000 UI
• FARMACO: 25,000 UI (amp 5mL)
• SOLUCIÓN: 500 mL SSF
Rpta= 21.6 cc/hr (ugts/min)
• UNIDADES: cc/hr

• DOSIS: 5 mcg/Kg/min
(5 mcg/Kg/Hr) x (80 kg) x (250 mL) x (60 min)
• PESO: 80 kg
2x 200 x 1000 mg
• FARMACO: 200 mg
• SOLUCIÓN: 250 mL SSF
Rpta= 15 cc/hr (ugts/min)
• UNIDADES: cc/hr