PSICOFARMACOLOGÍA

A. CASTILLO

DEFINICIÓN Y CLASIFICACIÓN

En términos generales, puede considerarse psicofármaco a toda substancia capaz de

modificar la actividad mental de los seres vivos superiores; de esta manera, el tabaco,
el alcohol, la cocaína, la mescalina, etc., pueden ser conceptualizados como tales. En
sentido restringido, es toda droga empleada con el propósito de influir sobre la
conducta anormal y restaurar el equilibrio emocional y físico desde el punto de vista
médico.

De acuerdo a sus propiedades terapéuticas, los psicofármacos se clasifican desde la

perspectiva clínica en: antipsicóticos, antidepresivos, ansiolíticos, sales de litio,
anticonvulsivantes, nootrópicos e hipnóticos.

ANTIPSICÓTICOS

1. SINONIMIA

Los antipsicóticos se conocen también con los nombres de neurolépticos,

tranquilizantes mayores o ataráxicos.

2. CLASIFICACIÓN

Una clasificación aceptada está basada en la estructura química de la molécula (sólo se

incluye aquí a los que están disponibles en el país):

1. Fenotiazinas (clorpromazina, trifluoperazina, tioridazina, flufenazina, pipotiazina)

2. Butirofenonas (haloperidol, pimozide)

3. Benzamidas (sulpiríde)

4. Dibenzodiazepinas (clozapina)

3. INDICACIONES

Los antipsicóticos están indicados principalmente en las siguientes condiciones:

esquizofrenia, manía, depresión psicótica, síndrome orgánico-cerebral, enfermedad de
los tics, corea de Huntington, náuseas e hipo.

4. MECANISMO DE ACCIÓN

El mecanismo de acción más significativo es el bloqueo de los receptores

dopaminérgicos post-sinápticos. Recientemente en vista de la amplitud del espectro de
la actividad clínica de los antipsicóticos atípicos, hay un creciente interés por el
mecanismo de acción de estos fármacos a nivel del sistema serotoninérgico. Las
evidencias señalan que una actividad dual sobre los diversos subtipos de receptores
dopaminérgicos y serotoninérgicos ofrece claras ventajas terapéuticas.

5. EFECTOS COLATERALES

Son numerosos y variados pero, en general, el grado de toxicidad es bastante bajo

para el grupo. Los más frecuentes o de mayor significación clínica son los siguientes:

5.1. Anticolinérgicos. Se derivan de las acciones antimuscarínicas, siendo los más

comunes: sequedad de boca, constipación, visión borrosa y retención urinaria. Son
molestos pero no requieren la interrupción del tratamiento en la amplia mayoría de los
casos. Las excepciones que merecen subrayarse son la presencia o antecedentes de
glaucona e hipertrofia prostática. Está descrita la emergencia de un síndrome
caracterizado por alucinaciones, incoherencia, confusión y desorientación en relación
con los efectos atropínicos. El médico debe estar alerta para evitar considerarlo un
empeoramiento de la psicosis y abstenerse de aumentar la dosis del antipsicótico.

5.2. Extrapiramidales. Ocurren en orden cronológico con incidencia muy variable. La

semiología permite reconocer los síndromes típicos como la distonía aguda,
disquinesia, acatisia y parkinsonismo. Estos efectos colaterales son muy mortificantes
para el paciente pero de relativa fácil resolución reduciendo la dosis o agregando
biperideno o trihexifenidil por un tiempo prudencial. La disquinesia tardía constituye
una complicación severa por sus características de resistencia al tratamiento y mal
pronóstico, por lo que debe intentarse su prevención evitando el uso incorrecto de los
neurolépticos y estando atentos a las primeras manifestaciones cuando el daño todavía
puede ser reversible.

5.3. Hipotalámicos. Los antipsicóticos influyen sobre el funcionamiento del sistema

límbico en general y del hipotálamo en particular, provocando algunas reacciones entre
las que se encuentran la amenorrea, galactorrea, poiquilotermia, trastornos de la
libido, alteraciones en el apetito y peso corporal.

5.4. Varios. Estos fármacos tienen poca capacidad letal cuando se ingieren
sobredosis, pero se han descrito casos de muerte súbita de etiopatogenia incierta. Por
otro lado, una serie de efectos colaterales requiere la atención del médico como la
hipotensión ortostática, cambios en la conducción cardíaca, disminución del umbral
para las convulsiones y reacciones de hipersensibilidad. El uso de clozapina conlleva un
riesgo aumentado de granulocitopenia o agranulocitosis (1 a 2%), por ello es
mandatorio realizar seguimientos hematológicos semanales durante los primeros
meses del tratamiento. El síndrome neuroléptico maligno (fiebre, delirio, diaforesis,
mutismo, rigidez) es una complicación sumamente peligrosa como respuesta al
bloqueo dopaminérgico de los antipsicóticos y precipitado por el aumento rápido de la
dosis. El tratamiento debe ser enérgico, suspendiéndose el neuroléptico y adoptando
una serie de medidas correctivas inmediatas.

6. USO CLÍNICO

Todos los antipsicóticos conocidos producen el mismo efecto terapéutico cuando son
administrados en dosis equivalentes.
La eficacia de estos fármacos es superior al placebo y a otras formas de tratamiento
(p.ej. psicoterapia) en los casos de esquizofrenia o manía. En los síndromes psicóticos
de etiología establecida (p.ej. endocrinopatías, tumoraciones) el tratamiento debe
orientarse a corregir la causa subyacente, reservándose el empleo de los antipsicóticos
para el control de los síntomas agudos con la finalidad de facilitar la conducción clínica
del enfermo.

En teoría, todo paciente debiera evolucionar favorablemente con cualquiera de los

antipsicóticos disponibles si éstos están bien indicados. Por lo general, es un error
escoger el fármaco en función de síntomas aislados. Habitualmente los síntomas
característicos de una perturbación conductual (p.ej. agitación psicomotriz, insomnio)
ceden antes que los síntomas relacionados con alteraciones cognoscitivas o perceptivas
(p.ej. delusión, alucinación). La polifarmacia debe evitarse sistemáticamente; no hay
evidencias que justifiquen el uso simultáneo de dos o más antipsicóticos.

La experiencia clínica reciente parece desaconsejar la administración de dosis muy

altas y/o frecuentes en el afán de controlar las manifestaciones de agitación
psicomotriz o violencia que pueden presentar algunos pacientes en la sala de
urgencias.

Uno de los avances más significativos en el tratamiento de los pacientes

esquizofrénicos ha sido el desarrollo de los antipsicóticos de depósito (p.ej. decanoato
de flufenazina) que facilitan la intervención sobre el enfermo que rechaza la ingestión
de los fármacos. En estos casos, se aplica la dosis adecuada por vía intramuscular a
intervalos quincenales o mensuales. Hasta el momento ninguno de los productos
disponibles parece mejor que otro.

El reconocimiento de que una alta proporción de esquizofrénicos permanece refractaria

al tratamiento neuroléptico convencional y que los síntomas negativos de la
enfermedad (p.ej. apatía, aislamiento) son particularmente persistentes, ha impulsado
al descubrimiento de nuevos antipsicóticos. Entre ellos merece una mención especial la
clozapina, la cual ha demostrado ser especialmente útil en tales casos con la ventaja
de tener un perfil favorable de efectos colaterales de tipo extrapiramidal.

El médico debe saber con claridad que los fármacos antipsicóticos no pueden ser
negados a los pacientes que sufren síndromes psicóticos, especialmente esquizofrenia
o trastornos paranoides. Debe recordar, al mismo tiempo, que es importante mantener
un control clínico periódico involucrando a los familiares en el tratamiento.

ANTIDEPRESIVOS

1. SINONIMIA

Para designar a los fármacos antidepresivos también se utilizan los términos

timoanaléptico o timerético.

2. CLASIFICACIÓN

De manera semejante a los antipsicóticos, la clasificación de los antidepresivos es

insastifactoria. La más útil toma como base el mecanismo de acción de estos fármacos
(sólo se incluye a los que están disponibles en el país).
2.1. Inhibidores de la Monoaminoxidasa (moclobemida).

2.2. Inhibidores no específicos de la recaptación de aminas (amitriptilina,

clorimipramina, trimipramina, maprotilina).

2.3. Inhibidores específicos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina).

2.4. Miscelánea (trazodona, mianserina, viloxazina).

3. INDICACIONES

Las principales indicaciones para el uso de antidepresivos son: depresión unipolar, fase
depresiva del trastorno bipolar, trastorno de pánico, trastorno fóbico, trastorno
obsesivo-compulsivo, anorexia nervosa y bulimia.

4. MECANISMO DE ACCIÓN

Los inhibidores de la monoaminoxidasa prolongan la presencia de los neurotrans-

misores en el espacio sináptico al impedir la degradación enzimática. Los inhibidores
de la recaptación de serotonina impiden que esta amina sea realmacenada en las
vesículas sinápticas. Al actuar selectivamente, tienen una acción farmacológica más
limpia con el beneficio de un perfil de efectos colaterales favorable. En contraposición,
otros antidepresivos interactúan con varias aminas de manera no específica.

De manera curiosa, la mayor selectividad en el mecanismo de acción de ciertos

antidepresivos no se ha traducido en una mayor eficacia clínica ni en una respuesta
más homogénea en un subgrupo de pacientes.

El que exista una discrepancia evidente entre el tiempo que toma la manifestación de
los efectos farmacológicos sobre la recaptación in vitro (minutos) y el que toma la
manifestación de los efectos clínicos in vivo (días), ha conducido a los investigadores a
enfatizar los cambios que se generan a nivel de los receptores pre y post-sinápticos.

5. EFECTOS COLATERALES

Las crisis hipertensivas características de los antiguos inhibidores de la

monoaminoxidasa no se presentan con la nueva generación de inhibidores reversibles
de la enzima (p.ej. moclobemida), por lo que el grado de seguridad ha aumentado
notablemente para los pacientes evitando las restricciones dietéticas, incluso.

Los antidepresivos que bloquean la recaptación de los neurotransmisores de manera

no específica ejercen poderosos efectos anticolinérgicos, por lo que debe tenerse
cuidado con los pacientes que presentan glaucoma o hipertrofia prostática. También
las acciones sobre el sistema cardiovascular son potencialmente peligrosas en los
enfermos con cardiopatía.

El riesgo letal es alto cuando existe una sobredosis, de manera que su administración a
pacientes con potencialidad suicida exige ponderación. Un paciente que ha ingerido
una sobredosis puede presentarse caminando al servicio de urgencias para poco
tiempo después desarrollar un cuadro completo de intoxicación (taquicardia,
hipotensión, retardo en la conducción aurículo-ventricular, arritmias cardíacas,
 mioclonía, convulsiones, letargia y coma). En estos casos la hemodiálisis no sirve,
puede ser necesaria la respiración asistida, desfibrilación cardíaca o instalación de un
marcapaso.

Si bien es cierto que los antidepresivos de la nueva generación (p.ej. fluoxetina,

paroxetina. mianserina, trazodona), están libres de efectos anticolinérgicos y
cardiovasculares significativos, no dejan de presentar sus propios espectros de efectos
colaterales y en la medida que se usen con mayor frecuencia podrán ser evaluados con
más precisión a lo largo del tiempo. Por ejemplo, los inhibidores específicos de la
recaptación de serotonina pueden ocasionar insomnio, intranquilidad, cefalea y
trastornos gastro-intestinales.

En el caso de trazodona, la sedación y el enlentecimiento cognoscitivo son los efectos

colaterales que más limitan su empleo. También se ha observado agravamiento de
arritmias en pacientes con enfermedades de la conducción cardiaca. Priapismo es la
reacción adversa más impresionante con este fármaco. Aunque la incidencia es rara (1
en 6000 varones tratados), si no se reconoce y trata a tiempo, puede conducir a
impotencia permanente. Por otro lado, existe una serie de publicaciones sobre la
presentación de discracias sanguíneas con mianserina que merecen un seguimiento en
la literatura.

Los antidepresivos pueden inducir la emergencia de síntomas psicóticos o maníacos en

pacientes predispuestos, lo cual no hace más que subrayar el valor que tiene un
diagnóstico acertado en la práctica médica moderna. En tales casos, la medicación
debe ser suspendida o, en su defecto, asociarse a un antipsicótico.

6. USO CLÍNICO

La prevalencia de la enfermedad depresiva es tan alta que el médico no especializado

en psiquiatría se verá obligado a reconocer un número importante de casos a los que
deberá tratar con antidepresivos en su práctica cotidiana. La derivación al psiquiatra es
mandatoria cuando la respuesta a la terapia sea pobre, exista riesgo suicida, haya
trastornos de personalidad severos asociados, o se evidencien síntomas psicóticos.

Hasta el momento no existe un antidepresivo que haya logrado demostrar, en estudios

comparativos bien realizados, ser más eficaz que los demás. Sin embargo, muchos
clínicos consideran a los antidepresivos que inhiben la recaptación de aminas de
manera no específica, llamados también en forma general tricíclicos, y a los inhibidores
de la recaptación de serotonina como los fármacos de primera línea. De igual modo,
tampoco ha podido probarse que alguno ejerza su efecto terapéutico en forma más
veloz. Todos ellos mejoran gradualmente la sintomatología y alcanzan la plenitud de su
acción a partir de la segunda o tercera semana.

Los antidepresivos tienen mayores posibilidades de éxito cuando se administran a

pacientes con síntomas "clásicos" de depresión (p.ej. insomnio, pérdida de apetito y
peso, retardo psicomotor, variación diurna, sentimientos de culpa o minusvalía).
Existen algunos hallazgos clínicos que parecen predecir una mejor respuesta con los
inhibidores de la monoaminoxidasa en pacientes con síntomas "atípicos" (p.ej.
agitación psicomotora, hipersomnia, aumento de apetito y peso, irritabilidad).

Los antidepresivos producen una respuesta satisfactoria en el 60 a 70% de los

pacientes; sin embargo, cuando medimos el resultado terapéutico en términos de la
absoluta resolución de los síntomas, la tasa de remisión está en el orden de 30 a 40%
solamente. Algunos pacientes que no responden con un antidepresivo pueden hacerlo
cuando son cambiados a otro.

El tiempo de tratamiento para el episodio único es no menor a 6 meses. Para los

pacientes que presentan recurrencias es necesario considerar una fase de profilaxis
medicamentosa, con la finalidad de prevenir la reaparición de nuevos episodios
depresivos.

El empleo de un sólo fármaco es preferible siempre. La prescripción de ansiolíticos

concomitantemente pudiera ser necesaria en ciertos casos. La coadministración de un
antipsicótico es mandatoria si el paciente sufre una depresión psicótica.

ANSIOLÍTICOS

1. SINONIMIA

Los ansiolíticos reciben también los nombres de tranquilizantes menores, sedantes o

hipnosedantes.

2. CLASIFICACIÓN

Muchos fármacos gozan de propiedades ansiolíticas (p.ej. barbitúricos,

antihistamínicos), pero son las benzodiacepinas las que destacan por sus márgenes de
eficacia y seguridad. En la década pasada fue sintetizada la buspirona, una
azaspirodecanodiona con una estructura y perfil farmacológico que la distinguen de las
benzodiacepinas. En el Perú existe además de una larga lista de benzodiacepinas,
algunas con varios nombres comerciales.

3. INDICACIONES

Las indicaciones más importantes para las benzodiacepinas son los trastornos de
ansiedad (p.ej. trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico), ansiedad
secundaria a condiciones médicas e insomnio. También están indicadas en el manejo
de algunas formas de epilepsia y enfermedades que necesiten algún grado de
miorrelajación. La buspirona puede utilizarse en el tratamiento del trastorno de
ansiedad generalizada o en situaciones en las que estén contraindicadas o no sea
recomendable el uso de las benzodiacepinas.

4. MECANISMO DE ACCIÓN

Para explicar los efectos ansiolíticos de las benzodiacepinas hay que tener en cuenta
las interacciones complejas entre el receptor gabaérgico y el receptor benzo-
diacepínico, que resulta en la facilitación de la acción del gaba y un flujo incrementado
de iones cloro a través de las membranas neuronales.

La buspirona normaliza la neurotransmisión serotoninérgica a través de su unión con

los receptores 5HT1A a nivel pre y postsináptico; asímismo, interactúa con receptores
dopaminérgicos presinápticos.

5. EFECTOS COLATERALES
 La reacción secundaria más común de las benzodiacepinas es la sedación,
particularmente molesta para los pacientes que necesitan mantener un nivel adecuado
de alerta diurna. Este efecto es transitorio. Otros efectos colaterales son ataxia,
disturbios gastrointestinales, alteraciones sexuales y amnesia anterógrada. Dos
problemas significativos con las benzodiacepinas son: a) las personas que abusan de
drogas también abusan de benzodiacepinas; y b) producen dependencia física a niveles
de dosis altas y terapéuticas. Sin embargo, aunque se desarrolle dependencia
fisiológica, la gran mayoría de pacientes no tiende a elevar la dosis ni a usar estos
fármacos con propósitos hedónicos.

Se ha demostrado la aparición de signos de abstinencia cuando se administran dosis

elevadas durante largos períodos (varios meses).

Incluso si las dosis usadas están en el rango considerado terapéutico, los pacientes con
historia de uso de alcohol u otras sustancias depresoras del sistema nervioso central
tienen un riesgo elevado de desarrollar dependencia con benzodiacepinas.

El fenómeno de abstinencia que ocurre cuando se suspenden abruptamente las dosis

terapéuticas de benzodiacepinas incluye síntomas y signos de ansiedad, insomnio,
temblor, alteraciones sensoriales y, raramente, convulsiones.

La buspirona está libre de producir abuso o dependencia, así como carece de efectos
sedantes o de interacciones con el alcohol. Los efectos colaterales más frecuentes son
cefalea y vértigo.

6. USO CLÍNICO

La eficacia terapéutica de las benzodiacepinas ha quedado bien establecida. Cientos de

estudios han demostrado consistentemente que son superiores al placebo. Se estima
que entre el 65 y 75%, de los pacientes presenta una mejoría marcada de los síntomas
de ansiedad. No existen pruebas concluyentes en la literatura que las benzodiacepinas
difieran significativamente unas de otras en lo que se refiere a la actividad ansiolítica;
sin embargo, ciertos datos fármacocinéticos y farmacodinámicos indican que es
conveniente distinguirlas para su mejor utilización clínica. Por ejemplo, la evidencia
acumulada permite señalar que alprazolam parece tener una menor capacidad sedante
que otras benzodiazepinas en dosis equipotentes. Asimismo, hay estudios que han
demostrado una actividad antidepresiva cuando se prescribe en dosis más altas que las
ansiolíticas. Las benzodiazepinas que se absorben rápidamente (p.ej. diazepam,
clorazepato) pueden producir una sensación subjetiva de euforia o bienestar que el
paciente puede interpretar como favorable. El diazepán tiene una absorción limitada
cuando se administra por vía intramuscular. Al emplearse por vía endovenosa se
distribuye velozmente, siendo su acción terapéutica breve. Es por ello que en los casos
de status epiléptico debe reforzarse con difenilhidantoína o fenobarbital.

Las benzodiacepinas que están desprovistas de metabolitos activos (p.ej. lorazepam) o

tienen metabolitos activos que carecen de acciones clínicamente significativas (p.ej.
alprazolam) son preferibles en pacientes ancianos o con patología hepática.

Durante el tratamiento continuado, los efectos clínicos se relacionan con la vida media
de eliminación. Los fármacos que tienen vida media prolongada (p.ej. diazepam,
clobazam, clorazepato) tienden a acumularse con la administración repetida. La
fracción residual expresa la relación que existe entre la concentración plasmática a las
12 horas y la concentración plasmática máxima. Las benzodiacepinas que exhiben una
fracción residual baja (p.ej. midazolam, triazolam) funcionan mejor como hipnóticos.

Uno de los aspectos controversiales en relación con el tratamiento a base de

benzodiacepinas está vinculado al tiempo que debe durar su administración. El énfasis
que se pone en la terapia de corto plazo refleja, en parte, la escasez de datos clínicos
que muestren los beneficios del tratamiento a largo plazo. Hay indicios de que los
hábitos de prescripción de estos fármacos en los hospitales podrían ser los
responsables del inicio de abuso y uso crónico de las benzodiacepinas. Una proporción
substancial de pacientes hospitalizados reciben prescripciones injustificadas de más de
una benzodiacepina simultáneamente (p.ej. una durante el día como ansiolítico y otra
en la noche como hipnótico).

Aunque la buspirona ha demostrado poseer una actividad ansiolítica comparable a las

benzodiazepinas en estudios a doble ciego, está desprovista de los efectos
miorrelajantes, anticonvulsivantes o hipnóticos de aquellas, ofreciendo ventajas a
ciertos grupos de pacientes. La lentitud con que se manifiestan los efectos ansiolíticos
(a partir de la segunda o tercera semana de tratamiento) desaconseja el empleo en
forma condicional o intermitente. En pacientes tratados por períodos comprendidos
entre 6 y 12 meses, la suspensión abrupta de esta medicina no ha ocasionado un
síndrome de abstinencia. La buspirona podría ser de especial utilidad en pacientes que
necesiten farmacoterapia por tiempo indefinido.

Es conveniente tener presente que algunas formas de ansiedad responden mejor a

fármacos no benzodiacepínicos. Así, los trastornos fóbicos y el trastorno obsesivo-
compulsivo evolucionan mejor con la administración de antidepresivos. El trastorno de
pánico puede ser abordado también con antidepresivos o con alprazolam. La ansiedad
que acompaña a un síndrome psicótico se maneja con antipsicóticos, y los síntomas
leves de ansiedad que aparecen como consecuencia de las tensiones cotidianas
merecen ser tratados sobre la base de una psicoterapia de apoyo.

SALES DE LITIO

El litio es un mineral que se encuentra ampliamente distribuido en la naturaleza, pero

en cantidad mínima en los tejidos biológicos. Desde la década de los años 40 ha ido
ocupando progresivamente un lugar destacado en la medicina. Es comercializado en la
forma de carbonato de litio, aunque otras sales han sido utilizadas ocasionalmente.

1. INDICACIONES

El litio está indicado para el control del episodio maníaco y para el tratamiento
profiláctico del trastorno bipolar y del trastorno unipolar. En la mayoría de los estudios
se ha demostrado que el litio reduce en un 50% las recurrencias del trastorno bipolar
durante el primer año de su administración, en comparación con el placebo.

Otras indicaciones, con muchas limitaciones, son el trastorno de personalidad

fronterizo y la fármacodependencia.

2. MECANISMO DE ACCIÓN

No existe un mecanismo de acción único que haya sido aceptado para explicar todos
los efectos terapéuticos del litio. Las áreas de investigación se concentran en la
 actividad del litio sobre los neurotransmisores, las membranas celulares, los
electrolitos y las enzimas. La evidencia clínica sugiere que los efectos del litio sobre
ambos polos de la enfermedad afectiva (manía y depresión) involucran mecanismos
similares, de allí que muchos autores lo consideren una especie de "normalizador" del
humor. A través de su acción sobre el sistema fosfoinositide y las proteínas-G, el litio
influyendo en este sistema de segundo mensajero podría bloquear las oscilaciones de
los sistemas monoaminérgicos y colinérgicos hacia estados de hiper-actividad.

3. EFECTOS COLATERALES

Entre los efectos colaterales producidos por el litio deben señalarse los siguientes:
temblor de manos, polidipsia, poliuria y diarrea, fundamentalmente en las primeras
semanas. Luego, leucocitosis, disminución de la capacidad renal para concentrar la
orina e hipotiroidismo. No se han descrito fenómenos de tolerancia o dependencia. El
litio es potencialmente mortal. Usualmente, por encima de 2 mmol/L en suero se
producen efectos tóxicos como apatía, debilidad muscular, lenguaje trabado, ataxia,
vómito y diarrea severa. Si no se descontinúa la medicación y se toma las medidas de
sostén respectivas sobrevienen el coma y la muerte.

4. USO CLÍNICO

Antes de iniciar el tratamiento es conveniente evaluar las funciones tiroidea, renal y

cardiovascular. Durante el mismo, es buena práctica hacer reevaluaciones cada seis o
doce meses o cuando las circunstancias clínicas lo aconsejen.

Para enfrentar el episodio maníaco las dosis se sitúan alrededor de 1800 mgr/día con
algunas variaciones individuales. La respuesta óptima se presentará, por lo general,
alrededor del séptimo día.

Es de la mayor importancia hacer determinaciones periódicas de la concentración

sérica. El rango terapéutico se sitúa entre 0,4 y 0,8 mmol/L para la fase de profilaxis y
entre 0,8 y 1,4 mmol/L para la fase aguda, en la mayoría de los pacientes.

El litio se elimina casi completamente a través del riñón. Se ha establecido que

disminuye la reabsorción de sodio a nivel tubular por lo que resulta esencial que el
paciente mantenga una dieta normal que incluya sodio e ingiera de 2 a 3 litros de agua
diariamente. Ciertas condiciones ameritan una suspensión del tratamiento como, por
ejemplo, episodios febriles, intervenciones quirúrgicas mayores, gestación y lactancia.
Los diuréticos y los antiinflamatorios no esteroideos disminuyen el aclaramiento renal
del litio; éste, a su vez, prolonga la acción de los miorrelajantes.

Tanto en el tratamiento de la fase maníaca o depresiva, el litio puede asociarse con

antipsicóticos o antidepresivos hasta que se logre la estabilización.

ANTICONVULSIVANTES

El hecho que alrededor del 25% de los pacientes que sufren trastornos del humor no
muestren una buena respuesta al litio ha obligado a los clínicos e investigadores a
buscar otras alternativas. En este sentido, dos fármacos antiepilépticos, la
carbamazepina y el ácido valproico, han mostrado actividad terapéutica en la etapa
aguda y profiláctica de los pacientes bipolares, reduciendo el número de episodios
maníacos y depresivos o atenuando su intensidad. Las dosis terapéuticas usuales de
carbamazepina varía entre 1200 y 1600 mg/día con el fin de lograr un rango sérico de
8 a 12 mg/L.

Los efectos colaterales iniciales de la carbamazepina son la somnolencia, visión

borrosa, disartria y ataxia. De mayor gravedad es la inhibición de la médula ósea. Es
necesario mantener un control hematológico y hepático adecuados durante el
tratamiento.

La carbamazepina también se ha ensayado con relativo éxito en pacientes psicóticos

con sintomatología agresiva asociándola con el tratamiento antipsicótico convencional.

Otro anticonvulsivo, el clonazepam, está indicado en el manejo del trastorno de pánico

a dosis de 2 a 3 mg/día en la mayor parte de los pacientes.

FÁRMACOS GERIÁTRICOS

Bajo este rubro se incluyen una serie de productos comercializados con el fin de
contrarrestar los efectos del envejecimiento o de tratar los síntomas relacionados con
trastornos que presentan una merma considerable de las funciones mnésicas y
cognoscitivas (p.ej. demencias). En esta categoría se encuentran los "tónicos
cerebrales", vasodilatadores cerebrales y los nootrópicos o estimulantes metabólicos .
La amplia prescripción de estos fármacos contrasta significativamente con la ausencia
de evidencias científicas sólidas que justifiquen su uso clínico. A la mayoría de ellos se
les adscriben múltiples mecanismos de acción por lo que no debe esperarse que
beneficien a todos los pacientes y mucho menos una aceptable especificidad. Por otro
lado, no están exentos de efectos colaterales y su costo es alto. Es evidente que, en la
medida que tanto el médico cuanto el paciente crean en las bondades de estos
fármacos, se distraerán los esfuerzos para llegar a un diagnóstico preciso y un
tratamiento adecuado.

La experiencia clínica y los estudios rigurosos son bastante limitados en el área de los
nootrópicos. En conjunto, parecen producir algún grado de activación conductual pero
con escasa repercusión en las funciones cognoscitivas. Las investigaciones con éstos
fármacos muestran una tendencia favorable cuando se realizan en pocos pacientes,
pero se diluye cuando la muestra aumenta de tamaño. Los neuropéptidos y
psicoestimulantes han mostrado actividades positivas sobre la memoria y aprendizaje
en numerosos experimentos animales, pero han sido inefectivos en estudios llevados a
cabo en pacientes con demencia.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. MELTZER, R. (Ed.). Psychopharmacology. The third generation of progress. New

York, Raven Press, 1987.

2. KAPLAN, H., FREEDMAN, A.,SADOCK, B. (Eds.). Comprehensive textbook of

psychiatry (vol. 3). Baltimore, Willians & Wilkins, 1980.

3. DAVIS, J.M., MAAS, J.W. (Eds.): The affective disorders. Washington, American
Psychiatric Press, 1983.
 4. COOK, T., BARTUS, R., FERRIS, S., GERSHON, S. (Eds.): Treatment development
strategies for Alzheimer’s Disease. Connecticut, Marck Powley Associates, 1986.

5. COSTA, E. (Ed.): The benzodiazepines: From molecular biology to clinical practice.

New York, Raven Press, 1983.

6. NEMEROFF, CH. B., DEVANE, C.L., POLLOCK, B.G. "Newer antide-pressants and the
C y Tocrome P450 S y Sterm". In: Am. J. Psychiatry, No. 153(3), 1996: 311-320.

7. OLFON, M., PINCUS, H.A., SABSHIN, M. "Pharmacotherapy in Outpatient Psychiatric

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