UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE POST GRADO
ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL
HOSPITAL NACIONAL PSIQUIATRICO “DR. JOSE MOLINA MARTINEZ”

PSICOPATOLOGIA DEL ADULTO II

DEPENDENCIA A OPIACEOS
Dr. Gerson Manuel Ramirez Linares
 UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE POST GRADO
ESPECIALIDAD DE PSIQUIATRIA Y SALUD MENTAL
HOSPITAL NACIONAL PSIQUIATRICO “DR. JOSE MOLINA MARTINEZ”

Objetivos

 a. Definición (química, efectos en SNC)

 b. Neurofisiopatología
 c. Epidemiología
 d. Características clínicas
 e. Comorbilidad
 f. Trastornos asociados al consumo y su respectivo tratamiento
Definición
Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva
un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado
por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento
de un período continuado de 12 meses.
Items
 Tolerancia,
 Abstinencia
 La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o
durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía.
 Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir
el consumo de la sustancia.
Items
 Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la
obtención de la sustancia.
 Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas
debido al consumo de la sustancia.
 Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de
problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que
parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia.
Neurofisiopatologia
 Los opiáceos son un grupo de sustancias que actúan sobre los
receptores opioides, siendo tres los subtipos mas importantes: mu,
delta y kappa
 Se ha sugerido que los cambios neuroadaptativos en la zona de los
receptores producen tolerancia y dependencia.
Neurofisiopatologia

 El receptor μ es el clásico de la morfina y tiene una afinidad

selectiva para la heroína, la meperidina, la hidromorfinona y la
metadona.
 Es muy sensible a la naloxona (antagonista opiáceo), mediatiza la
analgesia, la euforia, la sedación, la miosis, la hipotermia, la
bradicardia y la depresión respiratoria, y aumenta con la secreción
de prolactina y de la hormona del crecimiento.
Neurofisiopatologia
 Los receptores δ son más sensibles a las encefalinas endógenas.
 Los opiáceos sensibles al receptor κ, como la pentazocina y el
butarfanol, producen analgesia, pero no reducen la depresión
respiratoria y no tienen efectos euforizantes en dicho receptor; sin
embargo, la pentazocina es clínicamente euforizante y puede actuar
en otros receptores.
Neurofisiopatologia
 Determinados individuos pueden ser más propensos a la adicción a
opiáceos debido a la hipotética carencia de homeostasis en los
péptidos opiáceos endógenos.

 La ACTH puede interactuar con las endorfinas endógenas de una

forma mutuamente antagonista.
Neurofisiopatologia
 La neuroadaptación parece ser el resultado de modulaciones
intracelulares que pueden afectar al número o a la conformación de
los receptores opiáceos.

 Se han descrito alteraciones en las proteínas G que son clínicamente

relevantes para la tolerancia a opiáceos, la dependencia y la
abstinencia, partiendo de los hallazgos cerebrales post mortem.
Neurofisiopatologia
 El locus coeruleus es la primera fuente de interacción noradrenérgica
del sistema límbico y de la corteza cerebelar y cerebral.
 La administración crónica de opiáceos inhibe la tasa de descargas del
sistema noradrenérgico del locus coeruleus, probablemente por la
acción inhibitoria sobre el sistema de segundos mensajeros
Neurofisiopatologia
 Después de la abstinencia precipitada con naltrexona aumenta el 3-
metoxi-4-hidroxifeniletileno glicol (MHPG) en el SNC y se
correlaciona positivamente con los signos y síntomas de
abstinencia (Charney y cols., 1984).
Estos hallazgos han conducido al uso de clonidina, un agonista de los
Receptores α2-noradrenérgicos que suprime o inhibe los síntomas
de abstinencia de narcóticos.
Epidemiologia
 Los problemas relacionados directamente con el consumo de heroina
aumentaron hasta 1990, cuando comienzan a disminuir tanto los
pacientes tratados por primera vez como el numero de muertos y
urgencias por reaccion aguda a opiaceos.
 Aun asi, los nuevos diagnosticos de SIDA relacionados con la
inyeccion de drogas llegaron a su maximo entre 1993 y 1995, y los
fallecimientos por esta enfermedad aumentaron hasta 1996.
Epidemiologia

Aunque desde finales de 1992 se produce una reduccion

progresiva del numero de nuevos consumidores de heroina,
asi como un cambio de las vias de administracion y una disminucion
de la morbi-mortalidad relacionada, la aparicion del
consumo de otras sustancias como la cocaina en estos pacientes
ha reactivado problemas antes relacionados con el consumo
intravenoso de heroina
Caracteristicas clínicas
 Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativas
clinicamente significativos.
 euforia inicial seguida de apatía

 Disforia.

 Agitación o inhibición psicomotoras

 Alteración de la capacidad de juicio, o deterioro social o laboral.

Caracteristicas clínicas
 Miosis (o midriasis por anoxia en la intoxicación grave)
 Somnolencia o coma.
 Lenguaje farfullante.
 Deterioro de la atención o de la memoria.
Comorbilidad
Junto a la intoxicación o sobredosis por opiáceos y al síndrome
de abstinencia, existen un conjunto de patologías que afectan a
diferentes órganos y sistemas.
Las patologías infecciosas son las mas frecuentes, llegando a motivar
entre el 30 y el 60 % de los ingresos hospitalarios de los
heroinómanos, y se asocian por lo general al uso de drogas
por vía parenteral.
Comorbilidad
La transmisión de las hepatitis virales en los drogodependientes esta en
relación con la utilización de la vía intravenosa.
Por ello, la coinfeccion del virus C (VHC) y el virus B (VHB)
es además muy frecuente con el VIH.
Entre las enfermedades diagnosticas de SIDA destaca la tuberculosis,
que afecta al pulmón en el 70-90% de los casos.
Trastornos asociados al consumo y su respectivo tratamiento.

 Uno de los problemas fundamentales de la comorbilidad es el

infradiagnóstico, bien por la ocultación o negación del consumo de
sustancias en enfermos psiquiátricos, bien por la no detección de
psicopatología en pacientes consumidores de sustancias.

 El método LEAD (Longituginal Expert with All Data)

Trastorno esquizofrénico y consumo de sustancias.

 En los trastornos psicóticos inducidos, los fármacos de primera

elección son los antipsicóticos de segunda generación (olanzapina,
risperidona, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol), tanto por su menor
capacidad de producir síntomas extrapiramidales y menores efectos
secundarios como por su mecanismo de acción, de gran utilidad en
pacientes con un trastorno adictivo aun sin síntomas psicóticos
Trastorno afectivo y trastorno por uso de sustancias.

 En el trastorno por uso de sustancias los síntomas afectivos y de

ansiedad son, a menudo, transitorios y están relacionados con los
efectos de la sustancia o del estilo de vida del paciente; en ocasiones
la desintoxicación o los programas de mantenimiento producen una
mejoría del estado de ánimo.
Trastorno afectivo y trastorno por uso de sustancias.

 Por ello se recomienda el retrasar el diagnóstico de depresión clínica

hasta que el paciente lleve un tiempo en abstinencia o en programa de
mantenimiento sin consumos; si bien el tiempo necesario para la
resolución espontánea de los síntomas permanece desconocido,
algunos autores hablan de una semana.

 Sin embargo si se aprecia un ideación suicida se recomienda la

iniciación inmediata del tratamiento antidepresivo.
Trastorno afectivo y trastorno por uso de sustancias.

 El bupropión estaría relativamente contraindicado por su efecto

proconvulsivante y los IMAOS tendrían una contraindicación
absoluta por el elevado riesgo de toxicidad en caso de consumo de
sustancias la primera opcion son los ISRS.
Ansiedad y trastornos de ansiedad
 En pacientes comórbidos, dado el riesgo de abuso y de interacciones
de las benzodiazepinas, se recomienda como fármacos de primera
elección los ISRS, así como los “duales” (mirtazapina, velanfaxina,
duloxetina), sobre todo aquellos que presenten un perfil más
sedativo.
 En los últimos años la asociación de ISRS y mirtazapina parece tener
respaldo por los efectos ansiolíticos e inductores del sueño de la
mirtazapina y su utilización como alternativa a las benzodiazepinas
Trastorno de personalidad y consumo de sustancias

 Quizá cuando se unen el trastorno por uso de sustancias y los

trastornos de personalidad en un mismo paciente la paciencia, como
actitud o mejor como aptitud, por parte del terapeuta sea algo
esencial; cuestión que habitualmente no aparece en ningún manual,
pero si tenemos en cuenta que son pacientes cuyo tratamiento será a
muy largo plazo con un proceso terapéutico lento y frustrante, la
paciencia, puede convertirse en algo esencial.
Trastorno de personalidad y consumo de sustancias

 Cuando ambos trastornos coexisten es prioritario incidir sobre el

tratamiento por uso de sustancias, bien por un tratamiento sustitutivo
(programa de metadona en el caso de consumo de opiáceos) o por un
tratamiento encaminado a la reducción del consumo (en el caso de
consumos de otras sustancias).
Trastorno de personalidad y consumo de sustancias

 Así las técnicas psicoeducativas dirigidas a la concienciación sobre

los riesgos asociados al consumo, los programas de reducción del
daño, las entrevistas motivacionales y la actuación sobre los factores
psicosociales que favorezcan la abstinencia serán las estrategias más
adecuadas.
TDAH y consumo de sustancias
 Así la mayoría de los estudios de tratamiento en pacientes
comórbidos se han centrado en la asociación TDAH y consumo de
cocaína con mejoría tanto en los síntomas del TDAH como en el
consumo de cocaína.
TDAH y consumo de sustancias
 Durante muchos años, los fármacos más utilizados en el tratamiento
del TDAH, han sido los psicoestimulantes.
 El metilfenidato de liberación inmediata tiene escasa eficacia en el
paciente comórbido dada la alta capacidad para inducir tolerancia y
abuso.
 Sin embargo la nueva presentación de liberación osmótica, con una
duración más prolongada
TDAH y consumo de sustancias
 En 2002 la FDA aprobó la atomoxetina para el tratamiento del
TDAH, siendo el primer fármaco no psicoestimulante, actuando a
través de la inhibición del transportador presináptico de
noradrenalina, en los pacientes comórbidos podría ser una alternativa
farmacológica.
 También se ha publicado la posible eficacia del velanfaxina y el
bupropión.
Bibliografía.

 Hales R., Yudofsky S., Talbott J. Tratado de Psiquiatría. 3ra Edición.

España: Editorial MASSON; 2000
 Manual de adicciones para médicos especialistas en formación. Cesar
Pereiro Gómez
 Gracias