Cálculo de la edad gestacional y valoración inmediata del recién nacido

El cálculo de la edad gestacional se puede realizar incluso durante la gestación o posterior al

nacimiento, existen diferentes métodos en los que se incluyen criterios físicos y criterios
neurológicos. Un método en el que se incluyen métodos físicos y neurológicos tenemos el método
de Ballard por ejemplo. También se hablará del test de APGAR para la valoración del recién nacido.

¿Que buscamos con el cálculo de la edad gestacional y con esta valoración al inicio del recién
nacido? Pues es la manera que va a permitir determinar si es un recién nacido normal, patologías
que puede presentar durante los primeros días de nacido o alguna patología que el recién nacido
traiga y también lo podemos clasificar en recién nacido a término, pre término o pos termino, según
si el recién nacido es adecuado para la edad gestacional, pequeño para la edad gestacional o muy
grande para edad gestacional.

La edad gestacional entonces la puede calcular el obstetra por métodos que él tiene y el pediatra
por el examen físico.

Tenemos entonces que para el obstetra hay:

 Medición de Mc Donald: se mide la altura desde la sínfisis púbica hasta el fondo uterino, de
acuerdo a los cm serán las semanas del embarazo o del feto que se encuentra dentro tenga.
Este método se usa sobre todo en las medica turas rurales donde no hay el método
ecosonográfico.
 Método ultrasonográfico: que va a permitir medir las semanas de gestación de acuerdo a
las dimensiones del perímetro cefálico y del fémur del feto.
 Análisis del líquido amniótico: es más invasivo y realmente se hace es cuando es muy
necesario, se utilizan los valores de creatinina que es indicativo de la edad gestacional,
relación L:E (leci- tina- esfingomielina)
 FUR (fecha de ultima regla): a veces poco usado porque muchas mujeres olvidan la fecha
de su última menstruación. A la fecha de la última menstruación de la paciente se le suman
7 días y al mes se le restan 3 meses. Por ejemplo, FUR: 15/06, día 15+7=22 y mes 06-3= 03
daría a luz el 22/03 (36-40 semanas).

Métodos físicos del pediatra: existen diversos investigadores que hicieron estudios en los que
eran importantes incluir características físicas y neurológicas:

 El método de Farr: calcula la edad de acuerdo a las características físicas

 Método de Dubowitz: calcula la edad gestacional de acuerdo a características físicas
después de 24 horas del nacimiento, debido a que puede influir el estrés que se genera
durante el parto o cesárea en el examen físico.
 Usher: usa demasiados parámetros y el bebe puede enfriarse si no tiene las condiciones
adecuadas. Evalúa solo parámetros neurológicos.
 Ballard: es el más utilizado porque es el más completo, es corto y no se esperan 24
horas para realizarlo.

Las características físicas que se van a evaluar son:

 Las características que tenga la piel

  Presencia o ausencia de pelo
 El lanugo que está presente en el cuerpo del bebe, mientras más pre término sea el
neonato mayor cantidad de lanugo habrá.
 Las uñas si están presentes o no
 El vérnix que es la secreción grasa que cubre al recién nacido
 El tejido mamario y la areola, de acuerdo a las semanas de gestación
 Los genitales
 Y los pliegues plantares

En cuanto a los signos neurológicos:

 La postura en reposo y la acomodación de las extremidades, recordemos que

habíamos dicho que cuando son pre término, cuando hay más o menos 30
semanas hay flexión de los miembros inferiores y los brazos en extensión hacia
los lados, como en posición de rana. Cuando alcanzan las 35 semanas ya hay
flexión de los miembros de los miembros superiores y hacia las 40 semanas hay
flexión de forma rápida de los 4 miembros.

Las tablas son importantes, ya que para todo en pediatría existen tablas, todo es medido ya que se
debe ser preciso, pues son superficies corporales pequeñas y debe ser lo más exacto posible. La
tabla de relación peso-semanas de gestación, se ubican los percentiles que permiten clasificar el
peso del neonato en: adecuado para la edad gestacional entre el percentil 50 y el 90, pequeño para
la edad gestacional si está por debajo del percentil 10 y muy grande para la edad gestacional si está
por encima del percentil 90.

Otra tabla importante es la tabla peso-longitud.

Recién nacido pre término con la posición de rana: los miembros están flexionados pero están
tirados hacia la cama.

El estado del RN normalmente es de actividad, cuando tiene la edad correspondiente que no sea
pre termino y hay pruebas para esta actividad o para probar el tono muscular donde están los
signos: Talón-oreja y el signo de la corbata.

- Tenemos el ángulo de flexión a nivel de: poplíteo, muñeca y tobillo

- Reflejos: incompletos en pre termino, estarán completos en el RN a término.

Entonces hablábamos del método de Capurro, método de Usher simplificado, método de Dubowitz,
método de Ballard de todos el que realmente me interesa que sepan cómo se realiza es el método
de Ballard ya que tiene características físicas y neurológicas más completas.

Cada uno de ellos tienen ventajas y limitaciones por ellos el más completo y el que se debe usar es
el método de Ballard (el que más se acerca a la edad gestacional), los anteriores se usaban en
investigaciones que se fueron haciendo progresivamente.

METODO DE BALLARD: la madurez neuromuscular la vamos a medir por:

1. La postura del RN: ya dijimos que cuando es un RN a término normal tendremos flexión de
los 4 miembros.
2. La ventana cuadrada: es a nivel del miembro superior, a nivel de la muñeca, del repliegue
del brazo, ángulo poplíteo en el miembro inferior, el signo de la bufanda y el signo del talón
a la oreja, todo esto es para valorar maduración neuromuscular.

Lo primero que tenemos que ver es la postura al observar al RN. Luego vemos el signo de la
ventana cuadrada (Dra.: pendiente de ver todo esto en un video es más fácil de comprender),
mientras más pre término sea la flexibilidad es mucho mayor, es decir más cerca estará la palma
de la mano del antebrazo por que tendrá mayor lasitud. Hay que ejercer suficiente presión para
obtener el mayor grado de flexión posible, se mide el ángulo entre eminencia hipotenar y parte
ventral del antebrazo, a mayor ángulo menos edad.

3. Rebote del brazo: Flexione el antebrazo del lactante por 5 segundos, tomamos la mano y
extendemos totalmente el brazo y se suelta. Si el brazo retorna a la flexión completa nos
dará 4₧. Normalmente cuando son pre término no tienen la fuerza para regresar el brazo,
pero como se vio en clases pasadas el niño a término moviliza completamente sus
extremidades.
4. Signo de la bufanda: Tome la mano del RN y llévela suavemente al hombro opuesto y
alrededor del cuello, es decir se forma una bufanda con el miembro contralateral, mientras
más pre término sea más lasitud en los tejidos.
5. Signo talón /oreja: Manteniendo la pelvis del RN apoyada en la mesa, trate de colocar el pie
cerca de la cabeza, sin forzarlo, de nuevo es más fácil para los pre término y siempre hay
que tener cuidado de no causarle daño al niño, en los a término la distancia que puede
recorrer el pie hace la oreja es menor.
6. Angulo poplíteo: se toma el muslo del lactante, se coloca en posición rodilla/pecho
sosteniéndolo con el dedo índice izquierdo y se extiende la pierna con el índice derecho
detrás del tobillo, luego se mide el ángulo del espacio poplíteo.
En el test de Ballard podemos ver que mientras más a la derecha se encuentre la postura del niño
se considera más a término. Fíjense también en los valores de los ángulos para la ventana cuadrada,
para el ángulo poplíteo también y en talón/oreja fíjense que mientras más maduro está es más difícil
o prácticamente imposible llevar el miembro inferior hasta la oreja.

En cuanto al examen físico: vamos a evaluar la piel, la cual va a estar gruesa y rosada en un RN a
término, cuando es pre término es fina. (Todo lo siguiente es respecto a los pre término) En cuanto
al lanugo hay mayor presencia. La superficie plantar tiene muy escasos pliegues o casi que ninguno.
La glándula mamaria no estará presente o es muy difícil de determinar. Los ojos tendrán
movimientos descoordinados o puede que no los abran dependiendo de la edad que tenga. Los
genitales masculinos tendrán escasos o nulos pliegues a nivel del escroto y los femeninos los labios
mayores no van a cubrir los labios menores.

Test de Ballard (Edad gestacional)

Dentro de las características físicas del método de Ballard tenemos:

 La piel entre más pretérmino es más pegajosa, quebradiza, transparente. Progresivamente

de acuerdo a la puntuación que tenga (la mayor seria 5 puntos), esto da 26 semanas de
gestación para este niño en cuanto a piel. Hay que valorar tanto física como
neurológicamente.

 El lanugo si es más abundante, si es más fino o si casi no hay.

 Los surcos plantares (como se dijo anteriormente) es mucho menos marcado o no aparecen
en los recién nacidos muy pretérminos.

 De acuerdo a la puntuación vamos viendo que si tienen 10 puntos dentro de esta

maduración tendrá 28 semanas.

 Si tiene 15 puntos tendrá 30 semanas.

 Si tiene 25 tendrá 34 semanas

 El mayor puntaje serán 50 puntos que serán a las 44 semanas. Esto sería un recién nacido
post-termino.

Hasta los 45 puntos o 42 semanas sería un recién nacido a término.

Se asigna un valor numérico a cada criterio examinado y la suma total de los criterios estima
entre las 26 y las 44 semanas de embarazo. La puntuación total valora entre 5 y 50 puntos. 5
puntos equivalen a 22 semanas de gestación.

Este método que es el más completo fue posteriormente modificado. Como ya hay recién
nacidos que pueden sobrevivir a partir de las 20 semanas donde tiene valores desde -1.

Valoración inmediata
Se hace con el esquema de APGAR. Es el más importante.

Permite evaluar:

 Apariencia

 Pulso

 Gestos del recién nacido

 Actividad

 Respiración
 (Es una nemotecnia)

Este método fue descrito en 1953 por la Dra. Virginia Apgar. Reporto los 5 criterios mencionados
allí que evalúa:

 La frecuencia cardíaca.

 La irritabilidad refleja, esto quiere decir la respuesta que del recién nacido a la estimulación
que se le haga.

 La frecuencia respiratoria.

 El color.

 Y el tono muscular

Con esto se quiere demostrar la vitalidad que presenta el recién nacido posterior a su nacimiento y
la adaptabilidad de este al medio. Se determinó que esto da un pronóstico del recién nacido, se le
da un puntaje de 0, 1 o 2. De acuerdo a este resultado se clasifica el estado del niño.

Desde hace más de 50 años que se descubrió, pero sigue siendo la valoración inicial del recién
nacido. Se han hecho trabajos de observación a un mismo niño. Lo observa el médico, la enfermera,
el estudiante y siempre hay un valor más o menos 1 y no coincide exactamente. Sin embargo, se
sigue utilizando.

Por ejemplo, se tomaron 42 observadores entre obstetras, neonatólogos y enfermeras. Se les

mostro 30 videos de 10 segundos de duración de recién nacidos entre 23 y 40 semanas y se les pidió
asignar el puntaje de Apgar. Se encontró una variabilidad entre el observador con la asignación del
puntaje de 2,4 puntos en promedio, pero sin existir diferencia si el observador es un obstetra, un
neonatólogo o enfermera. Sin embargo, hay trabajos que si han demostrado que si hay una ligera
diferencia dependiente del observador.

Valoración inmediata del RN (Método de APGAR)

I. Ritmo cardíaco:
a. Ausencia de ritmo cardíaco = 0.
b. Ritmo cardíaco lento (menos de 100 latidos por minuto) = 1.
c. Ritmo cardíaco adecuado (más de 100 latidos por minuto) = 2.
II. Respiración:
a. No respira = 0.
b. Llanto débil, respiración irregular = 1.
c. Llanto fuerte (frecuencia respiratoria sincrónica) = 2.
III. Tono muscular:
a. Flojo, flácido = 0.
b. Algo de flexibilidad o doblez = 1.
c. Movimiento activo (en los 4 miembros) = 2.
IV. Respuesta ante estímulos (también llamada irritabilidad refleja):
a. Ninguna respuesta = 0.
b. Mueca = 1.
 c. Llanto o retraimiento vigoroso (movimiento de sus 4 extremidades) = 2.
V. Color:
a. Pálido o azul = 0.
b. Color del cuerpo normal, pero extremidades azules = 1.
c. Color normal (rosado completamente) = 2.

Si tenemos un paciente que tenga 2 puntos en todo para un total de 10 puntos, entonces es un
paciente que se va a colocar en la cuna térmica, se va a secar, se coloca bajo una fuente de calor, si
hay secreciones en boca y en fosas nasales, se aspira, o si hay meconio, porque cuando hay
sufrimiento fetal agudo ellos pueden evacuar dentro del vientre y el líquido se torna meconial
totalmente, esto se deposita en la nariz y boca del niño y debe ser aspirado antes de que empiece
a respirar. (simplemente aspirarlo de la orofaringe y de la tráquea, no más allá).

APGAR 8 a 10 puntos  Recién nacido a término normal que va para apego precoz, es decir, se lleva
con la madre a recibir lactancia materna inmediatamente posterior a su nacimiento.

APGAR 5 a 7 puntos  ASFIXIA LEVE

o Succionar las secreciones que tenga a nivel de boca y orofaringe

o Secar

o Mantener temperatura

o Estimulación táctil, si con la estimulación táctil no se logra llevarlo de 8 a 10 puntos se le

administra:

o Oxígeno a presión positiva previa aspiración; se deben succionar las secreciones antes de
aplicar presión positiva porque si no se succionan se van a enviar esas secreciones
directamente a los pulmones y se puede provocar una broncoaspiración.

Si a este paciente a los 5 minutos yo logro llevarlo a 8-10 puntos igual va al cuarto con su madre
(apego precoz).

APGAR 3 a 5 puntos  ASFIXIA PERINATAL MODERADA

o Ventilación con bolsa y mascarilla a presión inspiratoria de 20 a 25 cm H2O. Hospitalización.

Si a este paciente al cabo de 5 minutos yo logro llevarlo a una puntuación de 7 o de 8 no quiere decir
que tiene una asfixia perinatal leve en ese momento, ya él hizo una asfixia perinatal moderada y
este paciente tiene que quedarse hospitalizado porque sus órganos vitales hicieron una hipoxia y yo
debo mantener, sobre todo, el sistema digestivo en reposo y no le puedo dar alimentación
inmediatamente posterior a esta recuperación, se debe esperar entre 48 y 72 horas para que se
vuelvan a oxigenar estos tejidos e iniciar la alimentación porque si no existe el riesgo de que se
produzcan infecciones o una enterocolitis necrotizante.

 APGAR 0 a 2 puntos  ASFIXIA SEVERA

o Necesita reanimación, intubación, y de acuerdo a la respuesta que tenga, si no responde a

los 5 minutos mejorando la puntuación se debe hacer uso de medicamentos inotrópicos, y
este paciente va a hospitalización, hay que mantenerlo en dieta absoluta por la hipoxia que
sufrieron sus órganos vitales y mantenerlo en hospitalización hasta que pueda mantener
sus órganos vitales y tenga un examen físico completamente normal.

Maniobras de reanimación, masaje cardiaco de recién nacido (con dos

dedos) e intubación.