FEC 6

Unidad 1: Generalidades

El cambio a bipedestación nos va a dar una pelvis más estrecha por lo que a la hora del parto
es más complicado comparado con los monos. Los bebes nacen inmaduros ya que lo hacen
antes de tiempo y necesitan muchos cuidados lo que nos va a dar una crianza prolongada

Cuando nacemos podemos enfocar (ver más o menos nítido) 20 cm. A las 6 semanas de vida ya
puede enfocar y ver de forma nítida

Desarrollo motor:

- Sistemas sensoriales
- Desarrollo emocional
- Capacidad, adaptación y anticipación
- Organización y planificación
- Sistema nervioso
- Sistema musculoesquelético
- Fuerza de la gravedad
- Entorno
- Desarrollo cognitivo

Atención temprana

Es el conjunto de intervenciones dirigidas a la población infantil, a la familia y al entorno que

tienen por objetivo dar respuesta lo más pronto posible a las necesidades transitorias o
permanentes que presentan los niños con problemas en su desarrollo o que tienen el riesgo de
padecerlos.

- Antecedentes
- Hábitos tóxicos
- Edad puede ser
- Parto difícil o prematuro

Hay riesgos biológicos que pueden afectar al parto o a la formación del bebe. También hay
riesgos ambientales

Importante dentro de la atención temprana  detección precoz

La boda neuronal consiste en que hasta las 8 años o asi vamos acumulando sinapsis y hay un
momento en el que el cerebro empieza a seleccionar ya que no puede mantener.

Cómo administramos el tratamiento a los niños

- Los niños no aprenden igual que los adultos

o Los adultos aguantan más tiempo de concentración
o Los adultos son capaces de aprender por temas
o Los niños van a aprender sin preparar algo para que aprenda por lo que
aprende durante todo el día y sobre todo ligado al movimiento y en el
entorno.

1
El juego es importante para aprender ya que como le interesa o le llama la intención aprende
mejor por el principio de neuroplasticidad de interés.

Los programas domiciliarios son mejores a la hora de aprender ya que les mola más

Necesidades de la familia: podemos ayudarlos preguntándole que necesitan y que esperan

poder conseguir con su hijo

Los enfoques en atención temprana han evolucionado: primero se fijaban solo en el niño,
luego empezó un trabajo exigente hacia la familia dándole obligaciones y por último se
empezó a fijar en las necesidades de la familia y se le daba un trabajo especifico

En un modelo multidisciplinar tenemos cada uno un despacho y no saben lo que hace cada
uno

En un modelo interdisciplinar tenemos que cada terapeuta trabaja con un objetivo común,
pero la reciben todos mientras que en la transdisciplinar tenemos un trabajo común de todos
los departamentos, pero con un representante que se comunica con la familia

La F Words: en vez de estructura tenemos fitness, función y friendships, factores familiares,

fun y future.

Unidad 2

Tipos de parto:

- A término son 40 semanas, pero lo normal va de 38 a 42 semanas, aunque no se deja

dar a luz en la semana 42. Se cuentan las semanas desde el inicio de la última regla.
Por lo que son 40 semanas post menstruales
- Los partos suelen ser cefálicos o podálico
- O tmbn pueden parir instrumentalmente con fórceps o ventosas

La edad cronológica es la fecha de nacimiento. La edad corregida (bebe prematuro que nace
de 30 semanas, hasta que tenga 2 años cuando tengamos que hacerle una revisión debemos
tener en cuenta esta edad corregida), la edad de desarrollo se mide test y pruebas que miden
la edad por capacidad, respecto a la normalidad, son test que miden la capacidad cognitiva.

Estado neurológico  se hace el test de Apgar al minuto de nacer sobre 10 y se debe sacar un
sobresaliente sino a la UCI, si no sale 9 o 10 se repite a los 5 o a los 10.

A  0 azul, 1 extremidades azul y 2 rosado

P  0 ausente, 1 inferior a 100, 2 más de 100

G  0 no responde, 1 muecas y llanto débil, 2 llanto, estornudos y tos

A  0 PUNTOS serian músculos flácidos y flojos, 1 punto cierto tono con flexión de las
extremidades, 2 movimientos activos

R  0 no respira, 1 respiración lenta e irregular y 2 fuerte regular y llanto

2
Es fisiológico tener un tono elevado por lo que si no está hipertónico será prematuro o le pasa
algo. En prono tendremos el centro de gravedad en la cabeza con la cabeza girada hacia un
lado que puede llegar hasta 70 (no llega a los 90 por la hipertonía), el culo más alto que la
cabeza, flexión dorsal intensa, codos flexionados por detrás de los hombros y pegados al
tronco, rodillas flexionados. Se mantendrá esta hipertonía durante los primeros 3 meses

Lo normal esque intente luchar contra la gravedad con extremidades flexionadas, pero si
cuelga pues habrá una hipotonía.

Pruebas de extensibilidad muscular en Recién Nacidos:

Angulo de aductores normal con piernas extendidas en RN 30º, si está en Decúbito Prono la
cabeza no pasaría de 70º

- Bufanda: llevar el brazo al hombro

o 4 si el codo queda en la línea axila del mismo lado
o 3 si el codo queda a nivel del pezón del mismo lado
o 2 si el codo queda a nivel del apéndice xifoides
o 1 si el codo queda a nivel del pezón opuesto
o 0 si el codo queda en la línea axilar opuesta
o -1 Si el codo queda flácido a nivel del cuello
- Extensibilidad de aductores
o 30º piernas extendidas (60º piernas flexionados)
o 40-60º extendidas entre 1-3 meses
o 70-110º extendidas entre 4-6 meses
o 100-140º extendidas entre 7-9 meses
o 130º-150º extendidas entre 10-12 meses
- Dorsiflexión de tobillo
o En un recién nacido suelen ser 70º por lo que casi toca la tibia
o Posteriormente 60-70º y va disminuyendo progresivamente conforme se inicia
la marcha
- Ángulo poplíteo
o Una pierna en extensión y la otra a la máxima flexión de cadera y extendemos
la rodilla. Primero en una pierna y luego en otra
o RN 80-90º
o 1-3 meses 80-100º
o 4-6 meses 90-120º
o 7-9 meses 110-160º
o 10-12 meses 150-170º
o 24 meses 155-180º

HINE

Caso clínico

APGAR 5-9. Peso al nacer 4.8 kg niño nacido a término en 40 semanas. El aprobado en el
APGAR es el 5.

El ángulo de los aductores está aumentado, el poplíteo tmbn y el de dorsiflexión normal.

El peso aumentado, APGAR meh y semanas guay

3
Caso clínico 2

Signo de la bufanda 4 no es normal, APGAR guay, peso guay,

Reflejos (no hace falta explorarlo por sistema ya que hay veces que no aporta información)

Son una serie de respuestas automáticas ante un estímulo externo que dependiendo de la
edad y de la maduración del SN. Indican el nivel de organización del SN. La mielinización
completa de la médula se completa a los 6 meses. Para que se produzca las estructuras que
hay deben estar íntegras. Los reflejos no desaparecen, pero son como conductas básicas para
aumentar las posibilidades de supervivencia. Dos para comer (el de orientación que consiste
en que como él bebe no ve bien todavía pero cuando nota en el lateral un pezón tuerce la boca
hacia ese lado y si tiene mucha hambre gira hasta la cabeza; y el de succión que es diferente a
la que hace el adulto (se hace un giro con toda la boca) mientras que los bebes hacen una
barca con la lengua alrededor del pezón y hacia dentro y es diferente la succión entre biberón
y teta). Para estimular el reflejo de succión mejor hacerlo con guante sin látex. Se integran más
o menos a los dos meses, es más preocupante por defecto o si tiene continuamente esa
succión.

Luego tenemos el de prensión palmar, pones el dedo plano en la palma de la mano y él bebe
cierra la mano y es más evidente en el nacimiento. Sobre los tres meses se integra y se ve muy
vivo en parálisis cerebrales.

El de prensión plantar, se hace una presión en la altura de la almohadilla plantar (1 meta) y el

pie hace como garra. Se integra a los 9-12 meses cuando empieza a ponerse de pie

El de apoyo primitivo coges al niño del tronco y lo dejas caer y esperas la reacción de las
piernas que se hace a la vez que el de la marcha, se integra a los 2-3 meses mientras que el de
la marcha automática realmente no desaparece, pero como pesa más no tiene fuerza
suficiente para poder realizarlo. También tenemos el reflejo del escalón se acerca el pie a algún
tope y levanta el pie para salvar el obstáculo, también desaparece como el de la marcha al mes

El reflejo de GALANT, lo pones en prono y haces como un rascado en los paravertebrales y él

bebe hace una inclinación hacia el lado que lo hemos hecho. Se integra a los 4,5 meses

Reflejo de Moro: le levantamos la cabeza y soltamos lo que hace es abrir los brazos y las
piernas. Mejor dejarlo para el final y con algo blando debajo. Se integra a los 2-3 meses

Reflejo de extensión cruzada: coges una pierna le haces una flexión dorsal marcada y él bebe
hace una flexión de cadera, abd y extensión con la otra pierna. Se integra sobre los 3 meses

Reflejo tónico asimétrico: más intensidad a las 6 semanas que antes. Cabeza girada hacia un
lado y estirando el brazo de ese mismo lado y con la pierna flexionada. En niños sanos puede
aparecer en el desarrollo normal y sobre todo entre los 6 semanas y 3 meses. Si hay que
provocarlo le giras la cabeza y observas lo que hace no es inmediato. En un prematuro
tenemos en cuenta la edad corregida

Pull to sit: tiras hasta que se siente y nos fijamos en la cabeza que no la extienda mucho

Cogerla de prono para ver si cuelga

La cogemos estando en supino y la dejamos colgando de las piernas y soltamos una. Debería
doblarlas

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En prono se dice que para dormir aumenta la mortalidad, pero ponerlos durante el día es
necesario para que aprenda a gatear y aumente el desarrollo motor.

Antes de las 32 semanas es un parto prematuro de alto riesgo y pesar menos de 1500g tmbn
es alto riesgo. Tener los valores antropométricos alterados (cabeza demasiado grande o le
crece demasiado rápido o un diámetro disminuido) Hidrocefalia  desorden de LCR que se
acumula comprimiendo el cerebro dañando el tronco cerebral

Cuando estimulas un reflejo y sale otro puede significar una lesión grave

Desarrollo motor

Entorno y genética son de lo que depende el desarrollo. La familia es un factor del entorno ya
que pueden estimularlos más o al sobreprotegerlos caparlo.

Movimientos en masa, no son diferenciados y los hace con todo el cuerpo y a la vez con las 4
extremidades.

Disociación, sobre los 4 meses empieza a haber una disociación de las cinturas, lo que le va a
permitir voltearse. El volteo suele empezar desde la cabeza y luego eso va a inducir el
movimiento de todo el cuerpo. Sino hay disociación no pueden liberar una mano para poder
coger cosas o jugar

El desarrollo motor es una área interdependiente con el desarrollo de otras áreas como el
cognitivo. Se ha visto que los niños con espectro autista han tenido un desarrollo motor
alterado

El desarrollo visual, aunque a las 6 semanas mejora sigue desarrollándose, los niños suelen
aprender por repetición por lo que si no tiene un buen desarrollo visual el motor tmbn estará
alterado

El desarrollo emocional, los niños que presentan un mal desarrollo emocional se alteran las
capacidades motoras tmbn. A las 8 meses empiezan a extrañar a la gente, que es el momento
más clave.

Teorías del desarrollo motor:

- Una es el modelo de los sistemas dinámicas (entorno, genética, fuerza de la gravedad,

sistema nervioso…. Que dice que el entorno influye mas
- Teoría de selección de grupos neuronales. Esta teoría dice que el desarrollo motor
tiene dos fases. Una fase de variabilidad (el niño empieza a lanzar las manos y el niño
va teniendo un feedback de cómo tiene que lanzar la mano para coger algo) y una de
adaptabilidad. Hay cosas que dependen de la imitación por la acción de las neuronas
espejo.

De normal los niños tiene movimientos muy variados si tenemos un patrón cuidado.

Movimientos natatorios que duran unos 15 días hace como lumbares. Si se mantiene mucho
tiempo RED FLAG. Hasta los 15 meses predomina más la extensión que la flexión. A los 6 meses
debe bajar el centro de gravedad a la pelvis, cabeza 90º y codos extendidos vamos una especie
de esfinge.

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La sedestación, para ello es necesario mantener la cabeza y pasan cuando ya saben, pero para
ello deben ponerlo los padres. Primero se trabaja con apoyos anteriores, luego van los
laterales (se ira apoyando hacia el lado que se caiga)

- Lo útil

En prono tenemos primero flexión de todos, centro de gravedad en cabeza. A los 2-3 meses los
antebrazos están más despegados y levanta más la cabeza. 3-4 meses apoyo de antebrazos
firme y seguro y puede mantener la cabeza en la línea media. 4-5 meses la postura asimétrica
de antebrazos ya que a esas edad puede rotar la columna lo que permite disociar cinturas y
funciones. 5 meses hace movimientos natatorios que sigue manteniendo lo anterior. 6 meses
llega el apoyo en manos, apoyo en la parte baja del abdomen por lo que tiene un campo de
visión grande. 7 meses puede empezar en algunos niños pueden hacer el pivotaje que es la
primera forma de desplazarse. 8 meses pasan por una fase transitoria de rocking (postura de
gateo, pero no gatea lo que hace es balancearse, cambio de peso de las manos a las piernas y
puede durar unos 15 días). Primero el gateo es descoordinado y luego ya al coordinarlo
pueden meterle velocidad. A los 9 meses pueden ponerse en posición de rugby. A los 9-10
meses empieza el gateo muy coordinado. A los 10 meses, pero suele aparecer a la vez que el
gateo, desde la postura de prono se agarran a algo y se intentan levantar con las dos piernas
de primeras. Desde que se ponen de pie empiezan a como saltar, marchas alrededor de los
muebles (trabajando asi el equilibrio y las transferencias de peso de una pierna a otra)

Movimiento estereotipado: es un movimiento repetido sin función alguna, los suelen

presentar autistas o con nivel cognitivo muy bajo y es como una forma de entretenerse. De
normal duran como 1-2 semanas

Desarrollo en DS

La gente tiende a agitar los juguetes, pero es más estimulante a lo mejor que fije la mirada y
vamos mirando poco. Le gustan más LAS CARAS JUAN LAS CARAS. Sobre los 7 meses pasan de
supino a prono

Evolución en sedestación.

El primer paso es a los 3 meses mantener la cabeza en vertical. A los 4-5 meses tienen un
equilibrio con apoyo en anterior, sobre los 5-6 meses empiezan a tener más equilibrio y alguno
va soltando las manos. A los 7 meses ya tienen un equilibrio sin manos (el último equilibrio que
consiguen es el posterior). Poco a poco a más maduración va estirando las piernas. Cuando ya
no necesitan las manos aparece una mejora muy rápida de la manipulación.

Lo normal es explorar la manipulación en supino

3-4 años empieza la manipulación fina. El hecho de ser zurdo o diestro es por un desarrollo de
un hemisferio más que el otro, se desarrolla más el hemisferio contrario.

A los 0 meses solo se puede explorar el reflejo de palmar. Sobre los 3 meses lanza la mano
hacia el objeto y puede mantener un objeto en la mano, pero aún no puede dirigir la mano y
abrirla y cerrarla a los 5 meses extiende el brazo y coge el objeto homolateral. Se desarrolla

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primero la prensión cubital. A los 7 meses pasan muchas cosas, a nivel de la mano empieza a
supinar antes lo hacía con los antebrazos pronados, empieza a hacer una desviación radial y
usa el pulgar con mayor facilidad. Como la sedestación ya es aceptable se mejora la
manipulación y tmbn puede llegar a hacer pivotaje y arrastre por lo que puede coger más
cosas.

Si la marcha ocurre antes de los 18 meses es aún normo típico.

Puños cerrados de manera constante en 3 meses ya cuidado.

La niña de 10 meses que está en el váter ese con la cabeza inclinada sería 2 ya que no
mantiene la cabeza en la línea media.

Pie talo flexión dorsal

Finalidad de las herramientas

Pueden servir para:

- Detectar
- Medir tipo y severidad de las alteraciones
- Establecer objetivos
- Documentar cambios
- Pronóstico
- Determinar fortalezas y necesidades
- También sirven para enseñar e investigar

Las escalas no son de nadie, deben estar estandarizadas en cualquier idioma, interesa pasarlas
en un estado de vigilia óptimo, importante corregir la edad en caso de prematuros, suelen
requerir pocos materiales y son muy asequibles, no hay que seguir un orden, permiten
cuantificar las variables, pueden demostrar evoluciones a lo largo del tiempo, ayudan a
interpretar los resultados y realizar un buen tratamiento y sobre todo favorece el uso de un
lenguaje común.

Vamos a ver escalas de desarrollo motor, participación y valoración neurológica. A la hora de

elegir una escala tener en cuenta la edad del paciente (Alberta 0-18 meses y tmbn para
prematuros), si la escala es para una patología especifica o que son escalas de screening.

AIMS (ALBERTA INFANT MOTOR SCALE)

Valora la motricidad gruesa en niños de 0-18 meses, se puede usar en niños sanos y en niños
con una patología para los que no haya una escala específica.,

58 ítems en prono, supino, SD, y BP y marcha. Para puntuar (en posturas que ya no vuelven a
aparecer se le suman los puntos anteriores a la postura que conseguimos

GMA (GENERAL MOVEMENTS ASSESSMENT)

Hay dos tipos siendo una forma muy específica de valorar los movimientos que depende de la
maduración del SN. Permite la detección precoz de la parálisis Tiene un mayor validez
predictiva que RMN y que AIMS y encima no es invasiva. Movimientos fidgety (son
como movimientos pequeños de las articulaciones distales no tienen los niños con
espasticidad mientras que los que tienen ataxia los tienen exagerados. Los
movimientos writhing y fidgety no aparecen a la vez, cuando hay uno el otro

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 desaparece. Los fidgety aparecen en la semana 8-9 postérmino. El cambio del patrón
esta más relacionado con la edad postmenstrual. Los movimientos pueden tener un
pobre repertorio o exagerados mientras que los fidgety estar ausentes

HINE (HAMMESRSMITH INFANT NEUROLOGICAL EXAMINATION)

Tiene una parte que puntúa que es el examen neurológico y luego dos partes que no puntúan
como es la conducta ante el examen. Las asimetrías tampoco puntúan.

MEISR (MEASURE OF ENGAGEMENT INDEPENDENCY AND SOCIAL RELATIONSHIPS). Para ver

la participación, autonomía y relaciones sociales

La parte de anamnesis la veremos en práctica.

Lo ideal antes de ver al niño por primera vez deberíamos tener algún informe del médico, si
tiene ya dx la parte de anamnesis es más sencillo, en cambio si no tenemos dx debemos
preguntar como fue el parto y todas esas cosas. No hace falta a todo el mundo a hacer las
mismas preguntas tener en cuenta la patología y que nos puede interesar.

Es más importante la relación que tenemos en nuestro paciente que las preguntas que
hacemos ya que necesitamos que confíen en nosotros. Hacer una pregunta general después de
que entren para que te cuenten. Una pregunta interesante es ver si consideran que el
desarrollo de su hijo es normal comparado con los demás y los objetivos que quieren
conseguir. Saber las rutinas diarias (sabiendo los problemas que tiene en el día a día)

Para empezar la evaluación cualitativa empezamos con un examen neuromuscular (no hace
falta hacerlo todo siempre) 

Tono muscular: Tardieu, Ashworth modificada, ver el tono fluctuante

Rango de movilidad: Medición con goniómetro de forma analítica (en niños espásticos, niños
con artrogriposis) aunque entre los observadores hay 20-30º entre observadores, Escala de
SAROMM (para ver las deformidades)

Fuerza y Masa muscular: Si hay afectación medular (espina bífida), parálisis braquial
tendremos que valorar la fuerza de forma analítica. La masa muscular aporta poca información
ya que si es asimétrico puedes comparar, pero si es simétrico no vas a poder comparar y
cambia mucho por el crecimiento

Reflejos: solo utilizarlo si nos va a dar información

Marcha: se suele medir con video (de frente, de espaldas y de perfil)

Para ver el examen ortopédico (importante en parálisis cerebral) vemos la extensibilidad

muscular y deformidades

La PeaBody es para ver la motricidad gruesa y fina y consta de 6 subtests: Reflejos (8),
integración visuomotora (72), agarre (26), manipulación de objetos (24), locomoción (89),
equilibrio estático (30). Hay una suma de motricidad gruesa y fina con la que se saca un
coeficiente total.

El PEDI mide las habilidades principales de bebes de 6-7,5 meses teniendo en cuenta los
niveles de ayuda y adaptaciones

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La WeeFIM es para ver la independencia funcional con 18 ítems para bebes de 6 meses hasta 7
años

La SPCM para valorar el control postural en sedestación sobre todo en niños que usan un
sistema de SD adaptada teniendo en cuenta que no va a poder andar. La SD facilita muchas de
las cosas y previene deformidades en el futuro (un niño en silla de ruedas tiene más
posibilidades que un niño que anda de tener escoliosis). Tiene 22 ítems para la alineación
postural y 12 para la independencia funcional

La Gross Motor Function Measure validada para niños con síndrome de Down y muy útil con la
parálisis cerebral para ver el desarrollo motor tiene 88 ítems, pero también hay una versión
corta de 66 ítems. Va interrelacionada con una clasificación llamada GMFCS. Nos permite
evaluar la motriz gruesa. Es muy útil para el tratamiento ya que no valora por edad y detecta
mejoras pequeñas. 5 bloques (reptación y gateo, carrera y salto, bipedestación y marcha,
sedestación y decúbitos y volteos) a los 5 años debe poder hacerlo todo si es sano. El resultado
es un porcentaje de cada dimensión y un porcentaje total. La puntuación va de 0-3

La GMFCS es un sistema de clasificación que nos explica el nivel de capacidad funcional del
niño en función si necesita ayuda o no sobre todo para los desplazamientos (de un adulto, de
una ayuda técnica o material adaptado para una actividad). Sobre todo, en PCI (nivel 1, niño
funcional, aunque algún problema de velocidad o coordinación; nivel 2, no puede saltar, no
puede correr a lo mejor lleva una ortesis o algo, nivel 3 (andador o silla de ruedas, pero puede
ir bastante en andador; nivel 4, casi siempre la silla, pero pueden usar el andador para caminos
cortos; y nivel 5 para todo la silla de ruedas

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MFM: Motor Function Measure es para enfermedades neuromusculares degenerativas. 32
ítems y se ven el decúbito, la sedestación y la bipedestación y nos da un porcentaje de cada
dominio

PARALISIS CEREBRAL

Es un trastorno del tono postural y del movimiento (todos los tienen de alguna manera) de
carácter persistente pero no invariable (no se cura, puede llegar a casi normalizarse, y la
parálisis no es degenerativa, pero puede llegar a cambiar por cambios en el cuerpo y en el
crecimiento, músculos y huesos no crecen) secundario a una agresión progresiva sobre un
cerebro inmaduro. Pueden tener convulsiones asociada a la PC por lo que puede generar un
empeoramiento debido a esa epilepsia.

Causas de anoxia (Vueltas de cordón es cuando el cordón umbilical está rodeando el cuello,
pero el peligro no es que le rodee el cuello, sino que como tiene mucha tensión no le llega bien
el oxígeno) Con el test de APGAR podemos ver si el bebé ha sufrido de anoxia.

Causas de la parálisis cerebral:

- Prenatales (problemas de embarazo, como Hipertensión arterial, enfermedades de la

madre, anoxia fetal, ciertos medicamentos, malformaciones del bebé o de la placenta).
- Perinatales, en el momento del parto, (la principal es la prematuridad o por bajo o
elevado peso neonatal)
- Post natal: accidente por asfixia, intoxicaciones, traumatismos, hemorragias, anoxia o
infecciones

Clasificación

Según sintomatología clínica

- La más frecuente es la espástica (teniendo la lesión en la vía piramidal o corteza) Si la

espasticidad va junto a otra la espasticidad es menor
- Discinética (en ganglios basales)
o Atetósica
o Distónica
- Atáxica (cerebelo)
- Hipotónica (es rara verla sola, de primeras pueden tener una hipotonía por la fase de
shock)
- Mixta, en todos los lados del cerebro donde falte oxigeno va a afectar.

Según extensión (zonas de cuerpo que se afectan)

- Hemiparesia
- Triparesia
- Monoparesia

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 - Tetraparesia y diparesia (afectan a las 4 extremidades, pero la tetra los MMSS son muy
poco o nada funcionales mientras que en la diparesia tenemos afectados los MMSS,
pero son funcionales, pero en ambos tipos tenemos una afectación de MMII) ambas
son llamadas parálisis cerebral bilateral. Los niños con diparesia controlan bien en el
tronco.

Según el grado de discapacidad GMFCS

- Nivel 1
- Nivel 2
- Nivel 3
- Nivel 4
- Nivel 5

Problemas asociados

- Auditivos
- Visuales, muy frecuente
- Lenguaje
- Alimentación
- Percepción
- Somatosensoriales
- Cognitivos (1º o 2º)
- Emocionales
- Respiratorios
- Circulatorios
- Epilepsia
- Osteoporosis  dar por hecho que si no andan tenemos osteoporosis, entonces
cuidado con las movilizaciones
- Ortopédicos
- Sialorrea  producción excesiva de saliva

En atáxicos hay un lenguaje escandido, mecánicamente ballenas

Parálisis discinética

Tienen un APGAR bajito, niños que les cuesta mantener la postura y hacer movimientos
voluntarios y muchos de ellos no hablan ya que tienen problemas importantes de
comunicación.

No suelen andar y si lo hacen lo hacen con la danza atetoide

Parálisis atáxica

1. La ataxia tiene varios componentes:

o Amplitud y dirección inexacta o de dismetría
o Producción de fuerza incontrolada
o Incapacidad para coordinar secuencias de movimiento
o Disdiadococinesia
2. Hipotonía
3. Fenómeno de rebote
4. Temblor

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 5. Disartria
6. Nistagmus
7. Alteraciones del equilibrio

Para controlar la parte distal bloquean las proximales (entonces cuando van a coger algo
tienen los brazos pegados al cuerpo)

Parálisis hipotónica

No perdura en el tiempo suele pasar a otro tipo de hipotonía. Muy frecuente hipotonía axial y
algo de MMSS y MMII.

En la atetosis se van manos, dedos y boca parece un bicho raro

Los niños con espasticidad tienen el tronco muy bloqueado. El estrabismo es muy frecuente en
espástica y atetósica

Esas diferencias entre el crecimiento del hueso y del músculo que provoca dolores. Cuando el
niño nace no tenemos osificación en los huesos que se produce por los estímulos de carga, y
con estos estímulos el ángulo del fémur se va cerrando. En los bebes la cabeza es plana
mientras que en los adultos es redonda. Todo esto va a depender de la carga y del
movimiento. En el gateo tmbn se favorece esta osificación (en el gateo vamos a tener dos
puntos de apoyo por lo que la carga se reparte, sobre todo de la parte posterior de la cabeza.)
Si no se cierra el ángulo y encima tenemos unos aductores hipertónicos puede provocar una
luxación importante.

Para prevenir SD con las piernas en ABD, uso de bipedestadores. A los 9 meses si no hay
amago de que va a andar lo ponemos de pie en seguida.

En la tetraparesia, aunque diparesia no se queda corto, parálisis espástica y nivel 4 y 5 GMFCS

tienen más probabilidades de escoliosis, aunque tengamos un niño de 4 años que no tiene una
marcha correcta lo ponemos a andar para prevenir esto. En normales tenemos una escoliosis
sobre los 7-8 años mientras que en PC puede aparecer mucho antes y puede generar
problemas de respiración y esas cosas.

En una deformidad en ráfaga con rotación interna y ADD de la pierna tenemos una alta
probabilidad de luxarse mientras que la otra pierna se queda en RE y ABD. Cualquier asimetría
en los MMII esto va a ocasionar una dismetría

Se usan asientos para prevenir escoliosis ya que no suelen tolerar los corsés, en esto consiste
el tratamiento conservador junto a ejercicios respiratorios, flexibilización, aunque a veces
tenemos corsés flexibles que mantienen la curva y dejan respirar al niño. Uno de los problemas
es el gran riesgo de úlceras. Como última opción tenemos la cirugía (pero necesita una gran
capacidad respiratoria para tolerarla). El ejercicio en piscina te permite potenciación cuando el
niño no tiene fuerza, tmbn en flexibilidad.

Importante concienciar a la familia para que el niño este lo más alineado posible y prevenirla
antes de que aparezca.

Gateo a los 9-10 meses, andar 12 meses.

Los niños con nivel 3, 4 y 5, niños con tetraparesia diparesia y parálisis espástica tienen un
mayor riesgo de luxación de cadera, pero depende del índice de migración de Reimers
(porcentaje de migración de la cabeza femoral, porcentaje de cabeza que esta fuera del

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acetábulo. Cuanto más fuera de su sitio mayor es el índice de Reimers). 0-10 es normal, 10-30
tiene riesgo, 30-60 ya es qx, 60-90 más grave y más de 90 esta luxado. A/B *100.

Podemos pensar que tiene luxación cuando cuesta movilizar en rotación externa, a la vista
podemos ver una deformidad en ráfaga, tenemos una disminución de ABD por lo que tiende a
la ADD, niños que se sientan en W (en sanos no es nada que preocuparse), y si al ponerse el
pantalón o al movilizar se pone a llorar del dolor. Desde los 9 meses programas de BP, aunque
no tenga espasticidad ni nada, si carga en ABD (unos 45-60 aunque sería muy bueno tener rx
de ambos ángulos a ver cuál tolera el niño mejor) vamos a conseguir cerrar un poco el ángulo,
pero no conseguiremos la redondez. Estos programas duran por lo menos 90 minutos al día (2
sesiones de 45). Además de prevenir tenemos beneficios en los aductores ya que están
estirados de esta manera. Suelen tener flexo de cadera, pie equino. Los estiramientos
repetidos no mejoran lo que mejoran son las posturas mantenidas.

La distónica son movimientos bruscos proximales mientras que la atetosis son movimientos
distales.

En la atáxica (dismetría, más fuerza de la que necesito, no coordino secuencias, sino que hago
secuencias, no hay capacidad de Diadococinesias, tono reducido, fenómeno de rebote (en la
marcha y cuando lo balanceas los pies como que acompañan demasiado los levanta que
flipas), hace las cosas por partes lo separa todo, bloquean proximal para mover distal, la SD en
W no le cuesta por que no tienen tono por lo que le sobra recorrido articular dándole
estabilidad.

Alteraciones en los pies de PC

Son frecuentes en todos los niveles y pueden llegar a provocar dolor, así como aumentando el
gasto energético para la marcha.

El pie equino es lo más frecuente por la espasticidad en los gemelos y sóleo. También tenemos
el pie equino varo por espasticidad en el tibial posterior. Y hay niños que lo tienen en valgo por
espasticidad en los peroneos aunque es menos frecuente. Los pies plano-valgo aparecen
cuando no hay espasticidad (ataxia o hipotonía debido a la laxitud ligamentosa).

Evolución

En los primeros años no suelen haber deformidades. Hasta los 3-4 no tienen formada la
bóveda plantar. Es importante estimular la movilidad activa, los estiramientos mantenidos (con
ortesis de MMII ya que las de MMSS no funcionan demasiado o bipedestación) tienen mucha
eficacia. Por la espasticidad tenemos esos desequilibrios musculares que producen esas
deformidades.

Las ortesis estáticas suelen funcionar por la noche o estar en la silla de ruedas mientras que las
dinámicas se usan cuando van a andar.

Intervenciones

- Ortesis
- Toxina botulínica

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Entre 3 y 6 meses podemos trabajar de forma más intensiva el antagonista y tener un planning
de lo que vamos a hacer tras su aplicación, un tiempo bien utilizado puede llevar a mejoras
brutales

- Yesos seriados

SI hay una deformidad estructurada no se puede usar. Muy útil en varo y a lo mejor en equino
un poco. De todas maneras, la pone el trauma

- Cirugía

La multinivel es una operación muy larga en la que de una sola vez se corrige todo con un
posterior fase de inmovilización muy larga junto a un tratamiento intensivo (ya que pierden el
patrón de marcha anterior) y tratamiento postural adecuado.

Alteraciones de rodilla en PC

Suele ocurrir un flexo o recurvatum (bastante frecuente en pacientes con hipotonía, aunque
en PC puede ser engañoso ya que puede ser una compensación por el pie equino por lo que
tiene ese ángulo del tobillo muy abierto). Por lo que las alteraciones de la rodilla están muy
ligadas al pie equino.

Marcha agazapada

El sóleo actúa más en la fase de apoyo frenando por lo que si en la intervención de

alargamiento de sóleo podemos provocar esta marcha agazapada (cuádriceps, flexores de
cadera y glúteos a tope). Gemelos pierden esa capacidad de propulsión.

Tratamiento

Lo principal es intentar prevenirlo y una vez aparece empezamos con una intervención de
fisioterapia junto a toxina y luego ya se considera la cirugía multinivel.

Cuando se hace la cirugía multinivel se hace un análisis de la marcha super detallado.

Protocolo post cirugía multinivel

- 0-3 semanas cinesiterapia pasiva y posicionamiento

- 3-6 semanas trabajo de fuerza
- 3-6 meses actividad funcional
- 6-12 meses ejercicio terapéutico

Intervenciones

Para las intervenciones en niños tenemos que evitar terapias cuya base no se base en la
evidencia actual, ni “tienen tiempo para publicar” y tienen nombre propio de alguien.

Para que sea exitosa debe tener un porque para el niño para poder implicarlo en la tarea.

Eficaz en condiciones perfectas mientras que efectivo es en condiciones reales

VERDE

Se necesita por lo menos 60 horas de terapia de restricción, solo se usa si tiene hemiparesia o
parálisis braquial

Terapia bimanual

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No restringimos el movimiento. Usamos la escala AHA, pero como es muy cara usamos
cualquiera que incluya la motricidad fina.

Terapia centrada en el contexto y entrenamiento motor dirigido a la tarea

MEIRS escala útil para hacer este tratamiento

Ejercicios con resistencia progresiva

Atención temprana (NO es un técnica es un enfoque de valoración completa en niños de

riesgo)

Para esto tenemos unos test de screening (Denver, Haizea-Llevant) que solo nos aporta signos
de riesgo pero no nos sirve para valorar a un niño a fondo.

AMARILLO

Que no tienen suficiente evidencia o no se han estudiado suficiente

Hipoterapia  Mejorar control de tronco

Hidroterapia

NARANJA

Therasuits prometen mucho, pero meh

Vojta (Voita)  explicación nada

ROJO

Bobath

Oxígeno hiperbárico

Integración sensorial

Terapia Craneosacral

DOMAN DELACATO no estudios

LE METAYER

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Enfermedades neuromusculares

Son aquellas que afectan del asta anterior hacia fuera incluyendo el músculo.

Tenemos una serie de signos guías:

- Hipotonía
- Debilidad
- Fatigabilidad

Muchas de las enfermedades son genéticas y suelen causar una hipotonía importante
afectando de manera degenerativa. No presentan curación y son muy incapacitantes. Tienen
una edad de aparición temprana.

Para tratar a estos niños lo fisios podemos:

- Retardar la pérdida de fuerza muscular

- Evitar contracturas y deformidades
- Prolongar deambulación
- Mantener/Mejorar la función respiratoria. La mejora se puede hacer cuando aún no
esta muy mal.
- Estimular la independencia

Si pillamos un Duchenne pronto podemos hacer que tenga un poco de reserva motora para
cuando empiece el mal el niño esté en una condición aceptable por eso se “receta” deporte.

Duchenne

Es recesiva ligada al cromosoma X por lo que sólo puede aparecer en hombres, las mujeres
solo pueden ser portadoras. Aunque puede ocurrir por una mutación de novo. EL dx se suele
hacer entre 3-5 años y la marcha se suele perder entre los 7 y los 12 años. Son niños que
tienen un desarrollo motor como enlentecido, pero no llama la atención.

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Tenemos una destrucción poco a poco los músculos por la distrofina (regula la entrada Ca en
los músculos necesario para que se contraiga el músculo), en estos niños el Ca entra de
manera masiva por lo que la entrada excesiva de Ca destruye el músculo. Este músculo se
sustituye por células lipídicas por lo que no es ni flexible ni fuerte, haciendo el músculo duro.
Va perdiendo rango articular ya que su músculo está encogido. Se denomina estado de
pseudohipertrofia
¿Cómo evolucionan los niños?
- Fase presintomático (0 a 3 años): no es apreciable ya que solo se ve un desarrollo
motor enlentecido
- Fase ambulatoria temprana (3-5 años): Se caen mucho, les cuesta subir escaleras,
signo de Bowers positivo, un poco de hiperlordosis, una pequeña marcha de puntillas,
estado de pseudohipertrofia (sobre todo gemelos y cuádriceps). En esta etapa
importante que lo apunten a algo para que esté activo
- Fase ambulatoria tardía (5-9 años): Ya empiezan a existir grandes compensaciones sin
capacidad de frenado (cae a plomo), los músculos más grandes son los que más fuerza
pierden (por lo que mantienen la funcionalidad de las manos). Marcha basculante (no
van en flexión, sino que van en hiperlordosis para modificar el centro de gravedad. La
manera de andar no se puede modificar ya que si le ponemos un corse deja de andar,
aunque se pueden elongar esos músculos antes que ocurra la marcha basculante
importante no llegar a la fatiga. Los glúteos son lo primero que pierden. Importante
ejercicios respiratorios, prevención escoliosis, entrenamiento fuerza y funcionalidad.
- Prolongación de la deambulación (9-11 años): de repente deja de andar. Se les hace un
tratamiento quirúrgico que consiste en cortar el tendón de Aquiles y con una ortesis
con apoyo isquiático ligero con una pauta muy estricta se puede mantener la marcha 2
años. Para poder hacer este protocolo debe tener un buen control de tronco,
obesidad, colaboración familiar y que haya perdido la marcha hace muy poco
- Fase no ambulatoria (7-12 años): en el momento se sientan por la postura se va a
deformar hacia flexión (en la silla espalda caput). Como tenemos un empeoramiento
de la escoliosis disminuye la capacidad respiratoria y funcional. Tenemos contracturas
muy gordas en rodilla y caderas. En poco tiempo suelen pasar a ser obesos. Por lo que
aquí vamos a prevenir los acortamientos musculares, tratar dolor, seguir trabajando la
fuerza, favorecer desplazamientos, hidroterapia (permite mantener mucho la
movilidad y como flotan más, por la grasa, es una ventaja para ello). Se empezó a
operar la escoliosis de manera preventiva (para ello se hace una fusión espinal
definitiva.
- Fase no ambulatoria tardía (+12 años): Se usan respiradores (1º por la noche y luego
todo el día). Como no pueden comer se les pone una sonda abdominal (le siguen
dando comida por la boca por placer pero que no dependan de eso para la nutrición)

Valoración
- MFM para niños con enfermedades neuromusculares, capacidad motora
- Para valorar la marcha tenemos Vignos, exclusiva de neuromusculares
- EFFES para ver la funcionalidad de los MMSS, como puede hacer los movimientos y
con cuanto peso
Tratamiento
Para Duchenne se han probado:
- Esteroides, esto si que se aplica en todos los niños

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 - Idebenona
- Eteplirsen
- Terapias células madre
- Ataluren
En cuanto a la reducción y prevención de deformidades: sólo sirven los estiramientos
mantenidos los pasivos no, y pequeñas cargas durante un periodo largo incrementan más que
cargas grandes durante poco tiempo. Con los asientos por muy bien ajustados que estén no es
suficiente para prevenir la escoliosis.
Importante Medir la fuerza, la respiración.
Síndrome X frágil
Conjunto de características que se manifiestan en una persona como consecuencia de un
problema en el cromosoma X. Los hombres con Síndrome de Down son estériles.
Estos niños muchos tienen problemas visuales y auditivos, mandíbula inferior prominente,
orejas grandes y salida cara alargada y estrecha, frente prominente.

PBO
Al ser periferia tenemos un tono muscular disminuido, tenemos un desequilibrio muscular, el
desarrollo motor alterado es debido a la falta de movilidad, por el no uso del brazo (con
alteración sensitiva, sobre todo) se puede generar de forma secundaria una tortícolis.
En lesión alta (erb superior) durante las 2-3 primeras semanas hay que hacer un reposo ya que
tenemos la lesión reciente (ya que si tenemos una Neuropraxia puede regenerarse y puede ser
peor).
La diferencia entre la 2A y 2B es la recuperación a los 2 meses de la extensión de la muñeca
(que le hace diferenciarse de la erb superior que solo tiene afectado
Los reflejos nos dan mucha info para ver la descripción de la lesión periférica
Escapula importante para ganar movilidad sino es otra cosa
Tortícolis congénita
Tenemos una I homolateral y una RCL por una retracción unilateral del ECOM, en algunos
casos tenemos como un bulto (tumoración ovoide).
Se suele deber a una posición mala mantenida en el útero o por una lesión isquémica en el
ECOM. También se puede deber a fracturas en el momento del parto.
Pueden llegar a tener un desuso del lado afecto que es hacia donde miran
Como tratamiento podemos ponerlo en la cuna del lado contrario al nuestro para que busque
a sus padres o si tiene una tele
Para movilizar desde el lado de la lesión hacemos una I CL a la lesión y una rotación
homolateral

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