TRAUMATISMO ABDOMINAL

DR. CARLOS MONTOYA VILLENA

CIRUJANO GENERAL
UNIVESIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA
 VALORACIÓN INICIAL Y REANIMACIÓN DEL PACIENTE LESIONADO

Valoración primaria
“HORA DORADA”
El primer paso en el tratamiento del
paciente es realizar la valoracion primaria,
cuyo objetivo es la identificacion y
correccion de trastornos que
constituyen un riesgo inmediato para la
vida.

El curso ATLS se refiere a la

valoracion primaria como el metodo “ABC”
(control de las vias respiratorias
[Airway] con proteccion de la columna
cervical, respiracion [Breathing]
y Circulación [Circulation]).
 El paciente politraumatizado es aquel que presenta lesiones a
consecuencia de un traumatismo que afectan a dos o más
órganos, o bien aquel que presenta al menos una lesión que
pone en peligro su vida.

 El TA por frecuencia y sus graves

complicaciones ha interesado y
fascinado a los cirujanos desde la mas
remota antigüedad.
 EPIDEMIOLOGIA
 Actualmente ocupa el 3º o 4° lugar de las causas de
mortalidad general.
 Es probablemente la primera causa de muerte en la
población joven en edad productiva.
 En el 2009, en USA, según el NTDB(*); de todas las
lesiones traumáticas, el 13% tuvo lesión abdominal,
con una tasa de mortalidad del 7.7%.
 En el 2015 en USA ocurrieron 214,000 muertes
globalizando una tasa bruta de 66.58 x 100,000
habitantes(**).
 Las causas mas comunes son accidentes de trafico,
armas de fuego y caídas.

(*) National Trauma Data Bank

(**) National Center for Injury Prevention and Control, CDC
Primera etapa
SEGUNDOS A MINUTOS DESPUES DEL ACCIDENTE
Segunda etapa
SE DA EN LOS PRIMEROS MINUTOS Y HORAS

HEMATOMA
FRACTURA DE SUBDURAL O
PELVIS EPIDURAL

HEMONEUMOTO RUPTURA DE
RAX BAZO

EN ESTA ETAPA SE APLICA LOS PRECEPTOS DE LA HORA DORADA

Tercera etapa
LA MUERTE OCURRE DÍAS O SEMANAS DESPUÉS DEL TRAUMATISMO Y SUELE OCURRIR A
CONSECUENCIA DE SEPSIS O FALLA ORGÁNICA MÚLTIPLE
 PREPARACIÓN
FASE PREHOSPITALARIA
FASE HOSPITALARIA
1. PREPARACION
 A. FASE PREHOSPITALARIA
1. MANTENIMIENTO DE VIA AEREA
2. CONTROL DE HEMORRAGIAS EXTERNAS Y SHOCK
3. INMOVILIZACION ADECUADA
4. TRASLADO INMEDIATO
1. PREPARACION

 FASE INTRAHOSPITALARIA
 Area específica para trauma
 Equipo adecuado: vía aérea, líquidos endovenosos, monitorización
 Protección para contraer enfermedades infectocontagiosas
2. TRIAGE

DEFINICION: “Método de
selección y clasificación de
pacientes basado en sus
necesidades terapéuticas y
recursos disponibles para
su atención”

a. a. Múltiples lesionados
b. b. Accidentes masivos o
desastres
3. REVISION PRIMARIA

 REVISION PRIMARIA RAPIDA, RESUCITACION Y RESTAURACION DE SUS

FUNCIONES VITALES

A. MANTENIMIENTO DE VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL

B. RESPIRACION Y VENTILACION
C. CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA
D. DEFICIT NEUROLOGICO
E. EXPOSICION – CONTROL AMBIENTAL
 Mantener protección adecuada de médula espinal con fijación de
dispositivos adecuados
 Evitar movimientos excesivos
 Sospecha de columna cervical:
1. Alteración del estado de conciencia
2. Trauma multisistémico
3. Traumatismo cerrado encima de clavícula
 Perfusión inadecuada a estructuras vitales:
factor importante. Oxigeno suplementario en Tx

 INTUBACION ENDOTRAQUEAL
1. ASEGURAR LA VIA AEREA
2. SUMINISTRAR OXIGENO
SUPLEMENTARIO
1. APOYO VENTILATORIO
2. EVITAR ASPIRACION
CONTENIDO GASTRICO
Succión inmediata y
rotación en bloque hacia
la posición lateral
 TRAUMATISMO MAXILOFACIAL
 FX. FACIALES: hemorragia: aumento de secreciones y caída de dientes
 Obstrucción de vía aérea: se presenta en posición supina.
 Fx. Mandíbula bilateral: pérdida de soporte normal
 TRAUMATISMO DEL CUELLO
 Desplazamiento y
obstrucción de vía aérea.
 Ruptura de la laringe o de la
tráquea: vía aérea
definitiva
 TRAUMATISMO DE LARINGE
 Ronquera, enfisema
subcutáneo, fractura
palpable
 Un intento de intubación 
vía aérea quirúrgica
 SIGNOS DE OBSTRUCCION AEREA:
RESPUESTA VERBAL POSITIVA = VIA AEREA PERMEABLE
- Agitación: hipoxia
- Estupor: hipercapnia
- Ronquidos, gorgoreo, estridor, disfonía
 TECNICAS DE MANTENIMIENTO:
desobstrucción de hipofaringe.
1. Elevación del mentón
2. Levantamiento mandibular
3. Cánula orofaringea: no en
paciente consiente.
4. Cánula nasofaringea: mejor
tolerada en consientes
 VIA AEREA DEFINITIVA:
“presencia en la tráquea
de un tubo con balón
inflado, conectado a
alguna forma de
ventilación asistida rica en
oxígeno”
 Tres tipos: tubo
orotraqueal, nasotraqueal
y vía aérea quirúrgica
 Indicaciones:
1. Presencia de apnea
2. Incapacidad de mantener v.a. permeable por otros medios
3. Protección de aspiración de vómito o sangre
4. Presencia de lesión craneoencefálica (glasgow <8)
5. Compromiso inminente o potencial
6. Incapacidad de oxigenación adecuada
 CONTRAINDICACIONES:
1. OROTRAQUEAL
- Fractura maxilofacial severa
- Hemorragia orofaríngea severa, edema de glotis

2. NASOTRAQUEAL
- Paciente en apnea
- Fractura de tercio medio facial
- Fractura de base de cráneo
 VIA AEREA QUIRURGICA
1. Cricotiroidotomia con aguja:
- Catéter 12-14 F
- Oxigeno a 15 litros minuto
- Conector en Y o orificio lateral
- Insuflación intermitente obstruyendo con el pulgar durante 1 seg. y liberando
por 4 seg.
- Oxigenación adecuada por 30-35 minutos
2. Cricotiroidotomía quirúrgica:
- Incisión en membrana
cricotiroidea
- Cánula de traqueotomía (5-7 mm)
- Fijación del dispositivo

Complicaciones: aspiración,
laceración, estenosis, hemorragia,
perforación, etc.
 “PERMEABILIDAD DE VIA AEREA NO ASEGURA UNA VENTILACION
SATISFACTORIA”: TORAX EXPUESTO
 IDENTIFICACION DE LESIONES QUE ALTERAN DE FORMA AGUDA:
1. Neumotórax a tensión
2. Hemotórax masivo
3. Neumotórax abierto
4. Tórax inestable con contusión pulmonar
EN LA REVISION SECUNDARIA:
a. Neumotórax simple
b. Hemotórax simple
c. Fracturas costales
d. Contusión pulmonar
 AFECTADA POR OBSTRUCCION AEREA O MECANICA VENTILATORIA:
- Trauma costal  dolor, hiperventilación, hipoxemia
- Tx. Intracraneal, lesión medular C3-C4: respiración abdominal, parálisis de
m. intercostales
 SIGNOS DE VENTILACION INADECUADA:
- Asimetría de movimientos respiratorios
- Presencia de ruidos respiratorios
- Oximetro de pulso
TRAUMA DE TORAX

 MORTALIDAD DEL 10 %
 MENOS DEL 10% DEL TX CERRADO Y DEL 15 AL 30% DE LESIONES PENETRANTES
REQUIEREN DE TORACOTOMIA
 FP HIPOXIA, HIPERCAPNIA Y ACIDOSIS

A. La radiografía torácica al momento de la

hospitalización podría no mostrar la gravedad de la
lesión torácica del paciente. B. El paciente
tiene contusión pulmonar izquierda que se hace
evidente 12 h más tarde, y en las radiografías
torácicas repetidas se hace evidente la opacidad
asociada.
TRAUMA DE TORAX – REVISION
PRIMARIA
A. VIA AEREA
- Lesiones de parte superior: luxación esternoclavicular  obstrucción vía
aérea
- Estridor, signos de trauma en cuello
- Tto: establecer vía aérea con intubación endotraqueal
- Reducción cerrada con extensión hacia atrás de hombros
 TRAUMA DE TORAX – REVISION
PRIMARIA
B. RESPIRACION
1. NEUMOTORAX A TENSION:
- “Pérdida de aire en una lesión que funciona como
válvula de una sola vía, en el pulmón o en la pared
torácica”
- Desplazamiento de mediastino, con disminución del
retorno venoso y compresión pulmonar contralateral
- Causa mas frecuente: barotrauma con lesión de
pleura visceral
- Dolor torácico, disnea, taquicardia, hipotensión,
distensión venosa, cianosis (tardía)
- Hiperresonancia y disminución de ruidos respiratorios
- Tto: descompresión inmediata, con posterior
reevaluación rápida
 TRAUMA DE TORAX – REVISION
PRIMARIA
2. NEUMOTORAX ABIERTO
- Gran defecto en la pared
torácica, 2/3 del diámetro de la
tráquea
- Trauma penetrante de alta
energía
- Equilibrio entre la Pr.
Intratorácica y la Pr. Atmosférica
 hipoxia e hipercapnia
- Tto: oclusión del defecto con
vendaje estéril en 3 lados,
posterior tubo de tórax
 TRAUMA DE TORAX –
REVISION PRIMARIA
3. TORAX INESTABLE
- Segmento de la pared torácica pierde continuidad
ósea con el resto de caja torácica: Fracturas
costales múltiples
- Gravedad directamente proporcional a severidad
de lesión parénquima pulmonar
- Dolor asociado a limitación de tórax y lesión
pulmonar  hipoxia
- Signos externos de trauma, segmento paradójico
- Tto: oxigenación, control de dolor, limpieza árbol
traqueobronquial
- IOT: PaO2 < 60 o PaCO2 > 35, imposibilidad control
de dolor, dificultad manejo de secreciones,
aumento trabajo respiratorio
 Causa mas importante de muerte secundaria a trauma
 Valoración rápida de volumen sanguíneo:
- Estado de conciencia
- Color de piel
- Pulso: femoral o carotideo

 Hemorragia externa vs. Oculta

a. Cavidad toracoadominal
b. Espacio retroperitoneal por fractura de pelvis
c. Herida penetrante en torso
d. Tejidos blandos por fx. Hueso largo
 SHOCK: “anormalidad del sistema circulatorio con una perfusión orgánica
inadecuada y falta de oxigenación tisular”
a. Reconocimiento del paciente en shock: b. Determinación clínica del
- Taquicardia shock
- Vasoconstricción cutánea - Hemorrágico
- Otros: frecuencia respiratoria, - No hemorrágico:
circulación en piel, presión de pulso a. Cardiogénico
(PAS – PAD) b. Neumotórax a tensión
c. Neurogénico
d. Séptico
 Hemorragia: “pérdida aguda del volumen sanguíneo circulante”
1. Hemorragia grado I:
- Pérdida de hasta 15%
- Mínimos síntomas clínicos
- Diuresis > 30 cc/hora
- No requiere restitución de volumen
- Mecanismo compensatorio de restablecimiento de volumen en 24 hrs

2. Hemorragia grado II:

- Pérdida entre 15 y 30%
- Taquicardia (>100), taquipnea (20-30) y disminución del pulso
- SNC: ansiedad, miedo, hostilidad
- Diuresis 20 a 30 cc/hora
- Restitución con cristaloides
3. Hemorragia grado III:
- Pérdida de 30 y 40% (aprox 2000 cc)
- Taquicardia (>120) y taquipnea (30-40) severas
- Alteración del estado mental: confusión
- Restitución con cristaloides y sangre

4. Hemorragia grado IV:

- Pérdida de mas de 40%
- Riesgo inminente de muerte
- FC: >140 FR >40, Pr. Diastólica indetectable
- SNC: letargia, depresión mental
- Restitución con sangre y cristaloides
- Pérdidas de mas de 50% da lugar a pérdida de conciencia, del pulso y la
tensión arterial
TRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK
1. Oxigenación mayor a 95%
2. Accesos venosos: 2 catéteres periféricos calibre
#16 (mínimo) en antecubitales y antebrazo
3. Soluciones isotónicas: lactato de ringer. Bolo
inicial de 1 a 2 litros o 20 cc/kg en niños.
“Regla del 3:1” por 1 ml del sangre se repone 3
ml de cristaloides.
4. Evaluar respuesta: estado de conciencia, diuresis
y perfusión periférica.
TRAUMA DE TORAX – REVISION
PRIMARIA
C. CIRCULACION
1. HEMOTORAX MASIVO
- Acumulación masiva de 1500 cc o 200 cc/h por 2 a 4 horas
- Heridas penetrantes de vasos sanguíneos o hiliares
- Dx. Estado de shock, ausencia de murmullo ventilatorio, matidez
- Tto: restitución de volumen y descompresión inmediata; autotransfusión
- Toracotomía temprana: volumen de drenaje, requiere continuar con
transfusiones
Se dice que hay un neumotórax masivo si se encuentran más de 1 500 ml de
sangre en la cavidad pleural. La radiografía torácica muestra la
posición del paciente. A. En decúbito dorsal, la sangre se desplaza sobre toda la
cara posterior del tórax y es más notable el desplazamiento del tejido
pulmonar de la pared torácica. B. En posición erecta, es visible la sangre que es
independiente de la cavidad pleural.
TRAUMA DE TORAX – REVISION
PRIMARIA
2. TAPONAMIENTO CARDIACO
- Ppal causa: lesiones penetrantes
- Escaso volumen: 15-20 cc
- Dx: triada de Beck: aumento de presión venosa, disminución de
tensión arterial, ausencia de ruidos cardiacos
- Tto: pericardiocentesis, ventana pericárdica, toracotomía abierta
- LEV, monitorización (elevación de onda T)
B. Se utiliza la tecnica de
Seldinger para colocar un cateter. Se
aspira en forma repetida la sangre con
una jeringa o puede colocarse un dren
por gravedad. La evacuacion
de sangre pericardica no coagulada
puede evitar la isquemia subendocardica
y estabiliza al paciente para su transporte
a la sala de operaciones
para realizar esternotomia.
Algoritmo para la toma de
decisiones para la realización de
toracotomía en la sala de urgencias
(EDT) en el paciente lesionado
sometido a reanimación
cardiopulmonar (CPR). (ECG,
electrocardiograma; OR, sala de
operaciones; SBP, presión arterial
sistolica.)
D. DEFICIT NEUROLOGICO

 Establecer el nivel de conciencia, reacción y tamaño pupilar del paciente

 AVDI vs. Glasgow
A: alerta
6/6: Respuesta motora
V: respuesta a estimulo verbal
5/5: Respuesta verbal
D: respuesta a dolor
I: inconciente
4/4: Apertura ocular

 Alteración del estado de conciencia : oxigenación – perfusión, o trauma

directo
 Descartado compromiso por hipoxia o hipovolemia  lesión traumática del
SNC
 Desvestir totalmente al paciente
 Cubrir con cobertores tibios  evitar HIPOTERMIA – Complicación
potencialmente letal

AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA:

a. Monitorización electrocardiográfica y fisiológica
b. Catéteres urinarios y gástricos
c. Rayos X y estudios diagnósticos
4. REVISION SECUNDARIA

 Iniciar una vez haya sido terminada la revisión primaria

 Revisión de “cabeza a pies”
1. Historia: mecanismo de la lesión, eventos del paciente:
A: alergias
M: medicamentos
P: patología previa
L: últimos alimentos
E: eventos y ambiente relacionados con el trauma
4. REVISION SECUNDARIA

2. Examen físico:
a. Cabeza
b. Maxilofacial
c. Cuello
d. Tórax
e. Abdomen
f. Periné / recto / vagina
g. Musculoesquelético
La zona I se encuentra entre la
clavícula y el cartílago cricoides,
la zona II entre este último y el
ángulo de la mandíbula, y
la zona III por arriba del ángulo de
la mandíbula.
TRAUMA DE TORAX – REVISION
SECUNDARIA
 LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA
1. Neumotórax simple
2. Hemotórax
3. Contusión pulmonar
4. Lesion arbol traqueobronquial
5. Lesiones cardiacas cerradas
6. Ruptura traumática de la aorta
7. Lesiones traumáticas del diafragma
8. Lesiones que atraviesan el mediastino
TRAUMA DE TORAX – REVISION
SECUNDARIA
 NEUMOTORAX SIMPLE
- Entrada de aire al espacio virtual entre pleura visceral y parietal
- Tx. Cerrado: laceración pulmonar
- Dx. Sonido disminuido en lado afectado con hiperresonancia
- Tto: colocación de tubo de tórax 4-5 EIC línea axilar anterior
TRAUMA DE TORAX – REVISION
SECUNDARIA
 HEMOTORAX:
- Causa mas frecuente: laceración
pulmonar o ruptura de vaso
intercostal o mamaria interna
- Tto: tubo de tórax
- Valoración de drenaje a través del
tubo
TRAUMA DE TORAX – REVISION
SECUNDARIA
 CONTUSION PULMONAR:
- Lesión potencialmente
letal más frecuente
- Hipoxia significativa
requiere de intubación y
ventilación
- Asociación con otras
entidades médicas:
EPOC, insuficiencia
renal.
- Monitoreo estricto
TRAUMA DE TORAX – REVISION
SECUNDARIA
 LESION DE ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
- Son raras, pero potencialmente fatales
- 2-3 cm de la carina; mueren en lugar del accidente
- Sg: hemoptisis, enfisema subcutáneo, neumotórax a tensión con desviación
del mediastino
- Dx. confirmatorio: broncoscopia
- Tto: cirugía inmediata.
TRAUMA DE TORAX – REVISION
SECUNDARIA
 LESION CARDIACA CERRADA
- Contusión de miocardio, ruptura valvular.
- Signos de taponamiento cardiaco
- Dx. Inspección directa del miocardio lesionado; alteración
en EKG, hipotensión

 RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA

- Causa de muerte súbita en accidentes en auto o caída de
grandes alturas
- Laceración cerca de ligamento arterioso
- Rx de tórax - aortograma
 TRAUMA DE TORAX – REVISION
SECUNDARIA

1. Ensanchamiento de
mediastino
2. Obliteración de botón
aortico
3. Desviación traquea a la
derecha
4. Obliteracion de ventana
aortopulmonar
5. Depresión bronquio fuente
izquierdo
6. Ensanchamiento franja
paratraqueal
7. Gorra apical
8. Hemotórax izquierdo
9. Fractura de 1-2 costilla o
del omoplato
 TRAUMA DE ABDOMEN

 Mecanismo de lesión
a. Trauma cerrado:
- Ruptura de órganos sólidos o huecos; por desaceleración (órganos sólidos)
- Bazo (40-55%), hígado (35-45%), hematoma retroperitoneal (15%)
b. Trauma penetrante:
- HPACP: Hígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) y colon (15%)
- Arma de fuego: intestino delgado (50%), colon (40%), higado (30%), vasos abdominales
(25%)
 Examen Físico:
- Inspección, auscultación, percusión, palpación
- Evaluación de heridas: explorarla para valorar profundidad y si la cavidad
peritoneal ha sido penetrada
- Estabilidad pélvica: valorar solo una vez; maniobra de “compresión-
distracción”
- Valorar signos de ruptura uretral, examen rectal.
- SIGNOS CLÍNICOS:
- CULLEN
- GREY TURNER
- KEHR
TTX

IN
DIAGNOSTICO
 ESTUDIOS EN TRAUMA CERRADO
1. Lavado peritoneal diagnóstico
- Sensibilidad del 98% en caso de sangrado
intraperitoneal
- Paciente hemodinámicamente inestable ante las
siguientes indicaciones:
a). cambios en estado de conciencia b). cambios en
la sensibilidad c). lesión de estructuras adyacentes d).
examen físico dudoso
- Positivo: > 100000 eritrocitos/mm3 o >500 leucocitos,
gram con presencia de bacterias
- Si se aspira sangre, contenido intestinal, fibras
vegetales o bilis: laparotomía
LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
2. Ultrasonido diagnóstico:
- Detecta presencia de hemoperitoneo
- Rápido, no invasivo y seguro
- Exploración de saco pericárdico, fosa hepatorrenal, fosa
esplenorrenal y pelvis.
- Segundo control a los 30 minutos.
- Sensibilidad de 86-97%
3. Tomografía axial computarizada:
- Uso en pacientes hemodinámicamente estables
- Sensibilidad de 92-98%
- Costoso, consume tiempo
TOMOGRAFIA
 ESTUDIOS EN TRAUMA PENETRANTE
1. Radiografía de tórax: lesión supraumbilical
2. TAC, heridas toracoabdominal derecha estables
Se presentan hernias diafragmáticas postraumáticas al lado izquierdo por
HPACP
3. HPAF toracoabdominal izquierda: laparotomía.
TRAUMA DE ABDOMEN

 INDICACIONES DE LAPAROTOMIA:
1. Tx cerrado con LPD o eco fast positivo
2. Tx cerrado con hipotensión a pesar de resucitación
3. Datos tempranos de peritonitis
4. Hipotensión con herida penetrante
5. Sangrado estomago, recto o TGU por tx. Penetrante
6. HPAF en cavidad peritoneal
7. Evisceración
8. En Rx: aire en retroperitoneo o ruptura de diafragma
9. TAC: ruptura TGI, vesical, pedículo renal o lesión severa
de parénquima visceral
 TRAUMA HEPÁTICO
<10%

10-50%
<1CM
1-3CM
H:ROTO

>50%

>3% L:25-50%

L:>50%
COMPLICACIONE DESPUÉS DE TRAUMATISMO
HEPÁTICO SIGNIFICATIVO INCLUYEN

 HEMORRAGIA TARDÍA
 BILIOMA
 NECROSIS HEPÁTICA
 PSEUDOANEURISMAS ARTERIALES
 DIVERSAS FÍSTULAS
RUPTURA DIAFRAGMATICA