ATLS

SERGIO CERVERA BONILLA CIRUGIA GENERAL

1. PREPARACION
1. 2.

3.

4.

A. FASE PREHOSPITALARIA MANTENIMIENTO DE VIA AEREA CONTROL DE HEMORRAGIAS EXTERNAS Y SHOCK INMOVILIZACION ADECUADA TRASLADO INMEDIATO

1. PREPARACION
FASE INTRAHOSPITALARIA Area especfica para trauma Equipo adecuado: va area, lquidos endovenosos, monitorizacin Proteccin para contraer enfermedades infectocontagiosas

2. TRIAGE
DEFINICION: Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus necesidades teraputicas y recursos disponibles para su atencin
a. b.

a. Mltiples lesionados b. Accidentes masivos o desastres

3. REVISION PRIMARIA

REVISION PRIMARIA RAPIDA, RESUCITACION Y RESTAURACION DE SUS FUNCIONES VITALES

MANTENIMIENTO DE VIA AEREA Y CONTROL DE COLUMNA CERVICAL RESPIRACION Y VENTILACION CIRCULACION CON CONTROL DE HEMORRAGIA DEFICIT NEUROLOGICO EXPOSICION CONTROL AMBIENTAL

A. B. C. D. E.

A. VIA AEREA COLUMNA CERVICAL

1. 2.

3.

Mantener proteccin adecuada de mdula espinal con fijacin de dispositivos adecuados Evitar movimientos excesivos Sospecha de columna cervical: Alteracin del estado de conciencia Trauma multisistmico Traumatismo cerrado encima de clavcula

A. VIA AEREA

Perfusin inadecuada a estructuras vitales: factor importante. Oxigeno suplementario en Tx INTUBACION ENDOTRAQUEAL ASEGURAR LA VIA AEREA SUMINISTRAR OXIGENO SUPLEMENTARIO APOYO VENTILATORIO EVITAR ASPIRACION CONTENIDO GASTRICO Succin inmediata y rotacin en bloque hacia la posicin lateral

1. 2. 1. 2.

A. VIA AEREA
TRAUMATISMO MAXILOFACIAL FX. FACIALES: hemorragia: aumento de secreciones y cada de dientes Obstruccin de va area: se presenta en posicin supina. Fx. Mandbula bilateral: prdida de soporte normal

A. VIA AEREA

TRAUMATISMO DEL CUELLO Desplazamiento y obstruccin de va area. Ruptura de la laringe o de la trquea: va area definitiva TRAUMATISMO DE LARINGE Ronquera, enfisema subcutneo, fractura palpable Un intento de intubacin va area quirrgica

A. VIA AEREA

SIGNOS DE OBSTRUCCION AEREA: RESPUESTA VERBAL POSITIVA = VIA AEREA PERMEABLE Agitacin: hipoxia Estupor: hipercapnia Ronquidos, gorgoreo, estridor, disfona

A. VIA AEREA - MANEJO

1.

2.
3. 4.

TECNICAS DE MANTENIMIENTO: desobstruccin de hipofaringe. Elevacin del mentn Levantamiento mandibular Cnula orofaringea: no en paciente conciente. Cnula nasofaringea: mejor tolerada en concientes

A. VIA AEREA - MANEJO

VIA AEREA DEFINITIVA: presencia en la trquea de un tubo con baln inflado, conectado a alguna forma de ventilacin asistida rica en oxgeno Tres tipos: tubo orotraqueal, nasotraqueal y va area quirrgica

A. VIA AEREA - MANEJO

1.
2.

3. 4. 5. 6.

Indicaciones: Presencia de apnea Incapacidad de mantener v.a. permeable por otros medios Proteccin de aspiracin de vmito o sangre Presencia de lesin craneoenceflica (glasgow <8) Compromiso inminente o potencial Incapacidad de oxigenacin adecuada

A. VIA AEREA - MANEJO

1.

CONTRAINDICACIONES: OROTRAQUEAL - Fractura maxilofacial severa - Hemorragia orofarngea severa, edema de glotis NASOTRAQUEAL - Paciente en apnea - Fractura de tercio medio facial - Fractura de base de crneo

2.

A. VIA AEREA - MANEJO

VIA AEREA QUIRURGICA

1. Cricotiroidotomia con aguja: - Catter 12-14 F - Oxigeno a 15 litros minuto - Conector en Y o orificio lateral - Insuflacin intermitente obstruyendo con el pulgar durante 1 seg. y liberando por 4 seg. - Oxigenacin adecuada por 30-35 minutos

A. VIA AEREA - MANEJO

2. Cricotiroidotoma quirrgica: - Incisin en membrana cricotiroidea - Cnula de traqueotoma (5-7 mm) - Fijacin del dispositivo

Complicaciones: aspiracin, laceracin, estenosis, hemorragia, perforacin, etc.

B. RESPIRACION Y VENTILACION
PERMEABILIDAD DE VIA AEREA NO ASEGURA UNA VENTILACION SATISFACTORIA: TORAX EXPUESTO IDENTIFICACION DE LESIONES QUE ALTERAN DE FORMA AGUDA: 1. Neumotrax a tensin 2. Hemotrax masivo 3. Neumotrax abierto 4. Trax inestable con contusin pulmonar EN LA REVISION SECUNDARIA: a. Neumotrax simple b. Hemotrax simple c. Fracturas costales d. Contusin pulmonar

B. RESPIRACION Y VENTILACION
-

AFECTADA POR OBSTRUCCION AEREA O MECANICA VENTILATORIA: Trauma costal dolor, hiperventilacin, hipoxemia Tx. Intracraneal, lesin medular C3-C4: respiracin abdominal, parlisis de m. intercostales SIGNOS DE VENTILACION INADECUADA: Asimetra de movimientos respiratorios Presencia de ruidos respiratorios Oximetro de pulso

TRAUMA DE TORAX

MORTALIDAD DEL 10 % MENOS DEL 10% DEL TX CERRADO Y DEL 15 AL 30% DE LESIONES PENETRANTES REQUIEREN DE TORACOTOMIA FP HIPOXIA, HIPERCAPNIA Y ACIDOSIS

TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIA

A.

VIA AEREA Lesiones de parte superior: luxacin esternoclavicular obstruccin va area Estridor, signos de trauma en cuello Tto: establecer va area con intubacin endotraqueal Reduccin cerrada con extensin hacia atrs de hombros

TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIA

B. RESPIRACION 1. NEUMOTORAX A TENSION: Prdida de aire en una lesin que funciona como vlvula de una sola va, en el pulmn o en la pared torcica Desplazamiento de mediastino, con disminucin del retorno venoso y compresin pulmonar contralateral Causa mas frecuente: barotrauma con lesin de pleura visceral Dolor torcico, disnea, taquicardia, hipotensin, distensin venosa, cianosis (tarda) Hiperresonancia y disminucin de ruidos respiratorios Tto: descompresin inmediata, con posterior reevaluacin rpida

TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIA

2. NEUMOTORAX ABIERTO - Gran defecto en la pared torcica, 2/3 del dimetro de la trquea - Trauma penetrante de alta energa - Equilibrio entre la Pr. Intratorcica y la Pr. Atmosfrica hipoxia e hipercapnia - Tto: oclusin del defecto con vendaje estril en 3 lados, posterior tubo de trax

TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIA

3. TORAX INESTABLE - Segmento de la pared torcica pierde continuidad sea con el resto de caja torcica: Fracturas costales mltiples - Gravedad directamente proporcional a severidad de lesin parnquima pulmonar - Dolor asociado a limitacin de trax y lesin pulmonar hipoxia - Signos externos de trauma, segmento paradjico - Tto: oxigenacin, control de dolor, limpieza rbol traqueobronquial - IOT: PaO2 < 60 o PaCO2 > 35, imposibilidad control de dolor, dificultad manejo de secreciones, aumento trabajo respiratorio

C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA

Causa mas importante de muerte secundaria a trauma Valoracin rpida de volumen sanguneo: Estado de conciencia Color de piel Pulso: femoral o carotideo Hemorragia externa vs. Oculta Cavidad toracoadominal Espacio retroperitoneal por fractura de pelvis Herida penetrante en torso Tejidos blandos por fx. Hueso largo

a. b. c. d.

C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA

SHOCK: anormalidad del sistema circulatorio con una perfusin orgnica inadecuada y falta de oxigenacin tisular
Reconocimiento del paciente en b. shock: - Taquicardia - Vasoconstriccin cutnea - Otros: frecuencia respiratoria, circulacin en piel, presin de pulso (PAS PAD) Determinacin clnica del shock - Hemorrgico - No hemorrgico: a. Cardiognico b. Neumotrax a tensin c. Neurognico d. Sptico

a.

C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA

1. -

Hemorragia: prdida aguda del volumen sanguneo circulante Hemorragia grado I: Prdida de hasta 15% Mnimos sntomas clnicos Diuresis > 30 cc/hora No requiere restitucin de volumen Mecanismo compensatorio de restablecimiento de volumen en 24 hrs

2. Hemorragia grado II: Prdida entre 15 y 30% Taquicardia (>100), taquipnea (20-30) y disminucin del pulso SNC: ansiedad, miedo, hostilidad Diuresis 20 a 30 cc/hora Restitucin con cristaloides

C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA

3. Hemorragia grado III: - Prdida de 30 y 40% (aprox 2000 cc) - Taquicardia (>120) y taquipnea (30-40) severas - Alteracin del estado mental: confusin - Restitucin con cristaloides y sangre 4. Hemorragia grado IV: - Prdida de mas de 40% - Riesgo inminente de muerte - FC: >140 FR >40, Pr. Diastlica indetectable - SNC: letargia, depresin mental - Restitucin con sangre y cristaloides - Prdidas de mas de 50% da lugar a prdida de conciencia, del pulso y la tensin arterial

C. CIRCULACION Y CONTROL DE HEMORRAGIA

TRATAMIENTO INICIAL DEL SHOCK 1. Oxigenacin mayor a 95% 2. Accesos venosos: 2 catteres perifricos calibre #16 (mnimo) en antecubitales y antebrazo 3. Soluciones isotnicas: lactato de ringer. Bolo inicial de 1 a 2 litros o 20 cc/kg en nios. Regla del 3:1 por 1 ml del sangre se repone 3 ml de cristaloides. 4. Evaluar respuesta: estado de conciencia, diuresis y perfusin perifrica.

TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIA

C. CIRCULACION 1. HEMOTORAX MASIVO - Acumulacin masiva de 1500 cc o 200 cc/h por 2 a 4 horas - Heridas penetrantes de vasos sanguneos o hiliares - Dx. Estado de shock, ausencia de murmullo ventilatorio, matidez - Tto: restitucin de volumen y descompresin inmediata; autotransfusin - Toracotoma temprana: volumen de drenaje, requiere continuar con transfusiones

TRAUMA DE TORAX REVISION PRIMARIA

2. TAPONAMIENTO CARDIACO - Ppal causa: lesiones penetrantes - Escaso volumen: 15-20 cc - Dx: triada de Beck: aumento de presin venosa, disminucin de tensin arterial, ausencia de ruidos cardiacos - Tto: pericardiocentesis, ventana pericrdica, toracotoma abierta - LEV, monitorizacin (elevacin de onda T)

D. DEFICIT NEUROLOGICO

Establecer el nivel de conciencia, reaccin y tamao pupilar del paciente

AVDI vs. Glasgow A: alerta V: respuesta a estimulo verbal D: respuesta a dolor I: inconciente

6/6: Respuesta motora 5/5: Respuesta verbal 4/4: Apertura ocular

Alteracin del estado de conciencia : oxigenacin perfusin, o trauma directo Descartado compromiso por hipoxia o hipovolemia lesin traumtica del SNC

E. EXPOSICION CONTROL AMBIENTAL

Desvestir totalmente al paciente Cubrir con cobertores tibios evitar HIPOTERMIA Complicacin potencialmente letal

AUXILIARES DE LA REVISION PRIMARIA: a. Monitorizacin electrocardiogrfica y fisiolgica b. Catteres urinarios y gstricos c. Rayos X y estudios diagnsticos

4. REVISION SECUNDARIA

1.

Iniciar una vez haya sido terminada la revisin primaria Revisin de cabeza a pies Historia: mecanismo de la lesin, eventos del paciente: A: alergias M: medicamentos P: patologa previa L: ltimos alimentos E: eventos y ambiente relacionados con el trauma

4. REVISION SECUNDARIA
2. Examen fsico: a. Cabeza b. Maxilofacial c. Cuello d. Trax e. Abdomen f. Perin / recto / vagina g. Musculoesqueltico

TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIA

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.
8.

LESIONES TORACICAS QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA Neumotrax simple Hemotrax Contusin pulmonar Lesion arbol traqueobronquial Lesiones cardiacas cerradas Ruptura traumtica de la aorta Lesiones traumticas del diafragma Lesiones que atraviesan el mediastino

TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIA

NEUMOTORAX SIMPLE Entrada de aire al espacio virtual entre pleura visceral y parietal Tx. Cerrado: laceracin pulmonar Dx. Sonido disminuido en lado afectado con hiperresonancia Tto: colocacin de tubo de trax 4-5 EIC lnea axilar anterior

TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIA

HEMOTORAX: Causa mas frecuente: laceracin pulmonar o ruptura de vaso intercostal o mamaria interna Tto: tubo de trax Valoracin de drenaje a travs del tubo

TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIA

-

CONTUSION PULMONAR: Lesin potencialmente letal ms frecuente Hipoxia significativa requiere de intubacin y ventilacin Asociacin con otras entidades mdicas: EPOC, insuficiencia renal. Monitoreo estricto

TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIA

LESION DE ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Son raras, pero potencialmente fatales 2-3 cm de la carina; mueren en lugar del accidente Sg: hemoptisis, enfisema subcutneo, neumotrax a tensin con desviacin del mediastino Dx. confirmatorio: broncoscopia Tto: ciruga inmediata.

TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIA

LESION CARDIACA CERRADA Contusin de miocardio, ruptura valvular. Signos de taponamiento cardiaco Dx. Inspeccin directa del miocardio lesionado; alteracin en EKG, hipotensin RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA Causa de muerte sbita en accidentes en auto o cada de grandes alturas Laceracin cerca de ligamento arterioso Rx de trax - aortograma

TRAUMA DE TORAX REVISION SECUNDARIA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.
9.

Ensanchamiento de mediastino Obliteracin de botn aortico Desviacin traquea a la derecha Obliteracion de ventana aortopulmonar Depresin bronquio fuente izquierdo Ensanchamiento franja paratraqueal Gorra apical Hemotrax izquierdo Fractura de 1-2 costilla o del omoplato

TRAUMA DE ABDOMEN
Mecanismo de lesin a. Trauma cerrado: - Ruptura de rganos slidos o huecos; por desaceleracin (rganos slidos) - Bazo (40-55%), hgado (35-45%), hematoma retroperitoneal (15%) b. Trauma penetrante: - HPACP: Hgado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) y colon (15%) - Arma de fuego: intestino delgado (50%), colon (40%), higado (30%), vasos abdominales (25%)

TRAUMA DE ABDOMEN

Examen Fsico: Inspeccin, auscultacin, percusin, palpacin Evaluacin de heridas: explorarla para valorar profundidad y si la cavidad peritoneal ha sido penetrada Estabilidad plvica: valorar solo una vez; maniobra de compresin-distraccin Valorar signos de ruptura uretral, examen rectal.

TRAUMA DE ABDOMEN
ESTUDIOS EN TRAUMA CERRADO 1. Lavado peritoneal diagnstico Sensibilidad del 98% en caso de sangrado intraperitoneal Paciente hemodinmicamente inestable ante las siguientes indicaciones: a). cambios en estado de conciencia b). cambios en la sensibilidad c). lesin de estructuras adyacentes d). examen fsico dudoso Positivo: > 100000 eritrocitos/mm3 o >500 leucocitos, gram con presencia de bacterias Si se aspira sangre, contenido intestinal, fibras vegetales o bilis: laparotoma

LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO

TRAUMA DE ABDOMEN
2. Ultrasonido diagnstico: - Detecta presencia de hemoperitoneo - Rpido, no invasivo y seguro - Exploracin de saco pericrdico, fosa hepatorrenal, fosa esplenorrenal y pelvis. - Segundo control a los 30 minutos. - Sensibilidad de 86-97% 3. Tomografa axial computarizada: - Uso en pacientes hemodinmicamente estables - Sensibilidad de 92-98% - Costoso, consume tiempo

TOMOGRAFIA

TRAUMA DE ABDOMEN
ESTUDIOS EN TRAUMA PENETRANTE 1. Radiografa de trax: lesin supraumbilical 2. TAC, heridas toracoabdominal derecha estables Se presentan hernias diafragmticas postraumticas al lado izquierdo por HPACP 3. HPAF toracoabdominal izquierda: laparotoma.

TRAUMA DE ABDOMEN

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6. 7. 8. 9.

INDICACIONES DE LAPAROTOMIA: Tx cerrado con LPD o eco fast positivo Tx cerrado con hipotensin a pesar de resucitacin Datos tempranos de peritonitis Hipotensin con herida penetrante Sangrado estomago, recto o TGU por tx. Penetrante HPAF en cavidad peritoneal Evisceracin En Rx: aire en retroperitoneo o ruptura de diafragma TAC: ruptura TGI, vesical, pedculo renal o lesin severa de parnquima visceral