UNIVERSIDAD DE CUENCA

CARRERA DE MEDICINA
CÁTEDRA DE URGENCIAS MÉDICAS

TRAUMA ABDOMINAL
Y PÉLVICO
Integrantes
Rosa González
Christian Cevallos
Jorge Morocho
Paola Quichimbo
Las lesiones abdominales y pélvicas no reconocidas
siguen siendo una causa de muerte prevenible
después de un trauma del tronco.

● La cavidad abdominal puede alojar cantidades

importantes de sangre
● No se advierta cambios evidentes en el aspecto o
las dimensiones del abdomen o signos obvios de
irritación peritoneal.
● La evaluación de la circulación durante la revisión
primaria incluye la detección precoz de una
posible hemorragia oculta en el abdomen y la
pelvis de cualquier paciente que haya sufrido un
trauma cerrado
 Anatomía
● El abdomen anterior: arriba rebordes costales, abajo ligamentos inguinales y la sínfisis pubis, lateral líneas axilares
anteriores.

● La región toracoabdominal: (superior) inferior a la línea mamilar y borde inferior de las escápulas, y abajo los rebordes
costales. Esta región se encuentra el diafragma, el hígado, el bazo y el estómago.

● El flanco es el área entre las líneas axilares anteriores y posteriores, la musculatura en el flanco, la espalda y la región
paraespinal actúa como protección visceral. El flanco y el dorso contienen el espacio retroperitoneal.

● La cavidad pélvica es el área rodeada por los huesos pélvicos, contiene la parte inferior del espacio retroperitoneal e
intraperitoneal. Contiene el recto, la vejiga, los vasos ilíacos y en las mujeres los órganos reproductivos.
Mecanismo de lesión
Trauma cerrado
Impacto directo: es un golpe fuerte en un accidente que
puede causar compresión y lesión por aplastamiento;
puede provocar deformación de vísceras y órganos
sólidos, ruptura con hemorragia y contaminación visceral.

Lesión por cizallamiento: lesión por aplastamiento que

puede ocurrir cuando se usa el cinturón incorrectamente.

Lesiones por desaceleración: ocurre un movimiento

diferencial entre partes fijas y móviles de cuerpo como en
colisiones vehiculares y caídas de gran altura, pudiendo
producir laceraciones de hígado, bazo o intestinos.

Órganos lesionados con mayor frecuencia en

pacientes con trauma cerrado
● Bazo (40-55%)
● Hígado (35-45%)
● Intestino (5-10%)
● Hematoma retroperitoneal (15%)
Mecanismo de lesión Son lesiones producidas por armas blancas o armas
de fuego
Trauma penetrante Cortes y laceraciones: lesiones por arma blanca y
arma de fuego por proyectil de baja velocidad
Cavitación temporal: mayor daño al rededor, por
proyectil de alta velocidad
Más energía cinética = Mayor daño
Armas blancas: atraviesan estructuras adyacentes.
● Hígado (40%)
● Intestino delgado (30%)
● Diafragma (20%)
● Colon (15%)

Armas de fuego: las lesiones depende del tipo de

arma, la distancia de la víctima, la trayectoria,
cavitación, fragmentación de la bala, munición y
velocidad de salida.
● Intestino delgado (50%),
● Colon (40%),
● Hígado (30%)
● Estructuras vasculares abdominales (25%).
Mecanismo de lesión
Trauma por explosión
Las lesiones por explosivos tiene varios
mecanismos pudiendo incluirse penetrantes (por
fragmentos), o contusas (lanzado o impactado
por un proyectil)
Se debe considera que puede coexistir lesiones
penetrantes y cerradas

La presencia de lesiones sobrepresión también

es frecuente y dependen de la cercanía a la
explosión:
● Membranas timpánicas
● Pulmones
● Intestino
Evaluación y Manejo
● El objetivo es identificar rápidamente
una lesión abdominal o pélvica y
determinar si esta causa hipotensión

● Los antecedentes del accidente,

examen físico y las herramientas de
diagnóstico pueden establecer la
presencia de lesiones abdominales y
pélvicas que requieren de control
hemorrágico urgente

● Los pacientes hemodinámicamente

normales sin signos de peritonitis
pueden someterse a una evaluación
más detallada para determinar la
presencia de lesiones que pueden
causar morbilidad y mortalidad tardías.

Colisión
● Velocidad del vehículo
● Tipo de impacto
● Deformación del vehículo
● Seguridad utilizada
● Bolsas de aire
● Posición del paciente en el
vehículo
Historia
Caída
- Altura
Debido al aumento del riesgo
potencial de una lesión por
desaceleración mientras
mayor es la altura
Traumatismo
penetrante
● Tiempo transcurrido
● Tipo de arma
● Distancia del atacante
Número de heridas
●
● Cantidad de sangre en el
lugar del incidente
Exámen Físico

SECUENCIA SISTEMÁTICA

1 2 3 4

- Inspección - Evaluación de la - Examen uretral, En caso de estar indicado:

- Auscultación pelvis y glúteos perineal
- Percusión - Rectal
- Palpación - Vaginal

Todos los hallazgos ya sean positivos o negativos deben documentarse en la historia clínica
1. Inspección
Paciente totalmente
desvestido
Abrasiones, contusiones, laceración, heridas
- Abdomen anterior y penetrantes, cuerpos extraños, evisceración,
posterior signos de embarazo
- Tórax bajo
- Periné

- Flanco
- Escroto La laceración del periné, la vagina, el recto o
- Meato uretral las nalgas → fractura pélvica abierta en un
- Área perineal traumatismo contuso

ROTACIÓN EN
BLOQUE
- Examen
completo
2. Auscultación 3. Percusión

La presencia o ausencia de sonidos - Sensibilidad del rebote presente:

intestinales no necesariamente se Irritación peritoneal
correlaciona con una lesión - Defensa muscular involuntaria:
- Ambiente ruidoso dificulta esta irritación peritoneal
técnica

4. Palpación

- Diferenciar dolor superficial del

dolor profundo
- Presencia de útero grávido: edad
fetal
Evaluación pélvica
Evaluación rápida por hemorragia grave
- Hipotensión inexplicada
- Inestabilidad del anillo pélvico : Fx grave con
hipotensión sin otra fuente de sangrado
- Prioridad: Colocación de un dispositivo pélvico de
estabilización

Examen físico que

sugiere fx de pelvis - Se debe evitar manipulación manual
por movilización de coágulos.
- Se puede estabilizar la pelvis con un
dispositivo o sábana para limitar la
● Ruptura de la uretra
expansión
(hematoma o
- Lesiones en flanco, perineo, vagina o
sangre en escroto o
recto y anomalías neurológicas:
uretra)
Inestabilidad del anillo pélvico
● Acortamiento de la
extremidad con
rotación
 Examen Uretral, Perineal,
Rectal, Vaginal, y de Glúteos
Sugieren lesión uretral: Fragmentos óseos de
- Sangre en el meato fx pélvica: lacerar la
- Equimosis o hematoma en el escroto vagina: examen en
--No colocar catéter -- sospecha de lesión
Trauma cerrado
- Examen rectal: evaluar tono de esfinter
- Integridad de la mucosa Región glútea:
- Fx palpable de pelvis - Desde las crestas
iliacas hasta los
Trauma penetrante pliegues glúteos
- 50% lesiones
- Examen rectal: Sangre evidente →
intraabdominales
perforación intestinal
significativas
ANEXOS AL EXÁMEN FÍSICO
TUBOS GÁSTRICOS Y URINARIOS
Sonda gástrica
- Aliviar la dilatación gástrica
- Descomprimir el estómago antes
de un LPD (en caso necesario)
- Disminuye el riesgo de aspiración
- Presencia de sangre: Lesión
esofágica o digestivo alto
Fractura facial o craneal basilar
- Insertar a través de la boca ,
evitando la nariz
Catéter Urinario
- Alivia retención urinaria
- Identifica sangrado→ traumatismo de
tracto genitourinario
- Monitoreo de gasto urinario
- Descomprime la vejiga antes del LPD
(en caso necesario)
- En caso de realizar FAST retrasar la
colocación del catéter
- La ausencia de hematuria no excluye
una lesión del tracto genitourinario.
- Un uretrograma retrógrado es
imprescindible cuando el paciente no
puede orinar
Otros estudios
Estado hemodinámico alterado, la exclusión rápida de
hemorragia intra-abdominal es necesario y puede ser
realizado con un FAST o LPD.
- La única contraindicación para hacer estos estudios es
la existencia de una indicación de laparotomía.

Evaluación abdominal adicionan en caso

de:
● Sensorio alterado
● Sensibilidad alterada
● Lesiones adyacentes como costillas
y columna lumbar
● Examen físico equívoco
● Signo del cinturón de seguridad con
sospecha de lesión intestinal
Radiografías para el Trauma abdominal
Rx AP de tórax:
➔ Traumatismo cerrado múltiple
➔ Hemodinámicamente compensado con un trauma
penetrante por encima del ombligo o una lesión
toracoabdominal

Rx abdominal supina
➔ Trauma penetrante hemodinámicamente normales
(trayectoria proyectil, presencia de aire
retroperitoneal)
➔ 2 vistas (AP-lateral): orientación espacial de
cuerpos extraños

Rx pelvis AP
➔ Pacientes hemodinámicamente descompensados
(fuente de pérdida sanguínea) y en pacientes con
dolor pélvico o dolor a la palpación
Evaluación por Ecografía focalizada en Trauma (FAST)

➔ Estudio aceptado, ràpido y

confiable para identificar el
fluido intraperitoneal
➔ Ventaja de ser repetible y
detectar el taponamiento
cardiaco
➔ 4 regiones
-saco pericárdico
-fosa hepatorrenal
-fosa esplenorrenal
-saco de Douglas
➔ Se puede repetir el estudio
una o varias veces para
detectar un hemoperitoneo
progresivo
Lavado peritoneal diagnóstico
➔ Otro estudio que puede realizarse de
forma rápida para identificar la
hemorragia
➔ Útil en:
-pacientes hemodinámicamente inestables
con trauma abdominal cerrado
-pacientes con traumas penetrantes con
múltiples trayectorias
-pacientes hemodinámicamente normales
en las que el FAST y TAC no estan
disponibles
➔ Contraindicaciones:
-cx abdominales previas
-obesidad mórbida
-cirrosis avanzada
-coagulopatía preexistente
➔ Aspiración de contenido intestinal, fibras
vegetales, bilis o >10 cc de sangre =
LAPAROTOMÍA
TAC ➔ Solo en pacientes
hemodinámicamente
compensados en los que NO hay
indicación aparente de
Laparotomía
➔ No realizarla si retrasa el
traslado a un nivel de atención
superior
➔ Puede diagnosticar lesiones de
órg. retroperitoneales y pélvicos
(dificiles de evaluar)
➔ Lesiones gastrointestinales,
diafragmáticas y pancreáticas
pueden pasar inadvertidas
➔ En ausencia de lesión hepática o
esplénica, la presencia de líquido
libre sugiere lesión en el tracto
gastrointestinal y/o en su
mesenterio.
Laparoscopía diagnóstica o Toracoscopia

➔ Método aceptado para evaluar un

paciente hemodinámicamente normal con
trauma penetrante y potencialmente con
una lesión tangencial y sin indicación de
laparotomía

➔ Útil para diagnosticar lesión

diafragmática y la penetración peritoneal
 Estudios con contraste
CISTOGRAMA/
URETROGRAFÍA PIELOGRAFÍA IV
CISTOGRAFÍA POR TAC

-Diagnosticar ruptura de vejiga

-Realizar antes de insertar
intraperitoneal o extraperitoneal -Se aplica una dosis alta de
un catéter urinario cuando
-Se conecta una jeringa a la sonda contraste renal
se sospecha una lesión
vesical y se deja fluir 350 ml de -Falta de visualización de
uretral
contraste hasta que el flujo se un solo riñón: ausencia de
-Se utiliza un catéter 8
detenga, el paciente orine o refiera riñón, trombosis o avulsión
French y se instalan 30-35
molestias. de la art. renal, o
ml de contraste
-Se instalan 50 ml adicionales destrucción masiva del
-Estudio adecuado: muestra
-Para descartar lesión se necesita rx parénquima.
el reflujo del contraste en la
AP y post-miccional.
vejiga
-La evaluación de la vejiga y pelvis
por TAC es un estudio que
proporciona información adicional
(riñones - huesos)

Lesiones aisladas de órg. retroperitoneales pueden no ser detectadas en el LPD o FAST, por lo que ante
sospecha de lesión de estos, puede ser útil TAC con contraste, estudios de contraste intravenosos
gastrointestinales superiores e inferiores, y estudios por imagen pancreático-biliar
Evaluación de lesiones abdominales
específicas

Heridas Toracoabdominales

Las opciones de evaluación para pacientes sin indicación

de laparotomía inmediata, pero con posibles lesiones en
el diafragma y en las estructuras del abdomen superior,
incluyen toracoscopia, laparoscopía, LPD y TAC
 Heridas abdominales: manejo no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico puede considerarse en pacientes hemodinámicamente
normales sin signos peritoneales o evisceración.

Las opciones diagnósticas menos

invasivas para estos pacientes,
Un FAST + puede ser útil en esta
incluyen:
situación, sin embargo, un FAST - no
● Exámenes físicos seriados durante
un período de 24 horas (con o sin excluye la posibilidad de una lesión
FAST seriados). visceral sin un gran volumen de líquido
● El LPD. intraabdominal.
● Tomografía computarizada.
● Laparoscopía diagnóstica.
 Lesiones de flanco y dorso:
Manejo no quirúrgico
El espesor de los músculos del flanco y de la espalda protegen las vísceras subyacentes de las
lesiones causadas por heridas por arma blanca y algunas heridas por arma de fuego.

Sin indicaciones de laparotomía inmediata

Opciones diagnósticas menos invasivas:

● Exámenes físicos seriados (con o sin FAST seriados).
● TC con doble o triple contraste.
● LPD.

Heridas posteriores a la línea axilar anterior

El examen físico seriado en el desarrollo de peritonitis es muy preciso en la detección de

lesiones retro e intraperitoneales.

TAC con doble o triple contraste: puede evaluar completamente el colon retroperitoneal al lado de la herida.
Indicaciones de laparotomía
Se requiere de criterio quirúrgico para
determinar el momento y la necesidad
de laparotomía
➔ Trauma abdominal cerrado con hipotensión,
con FAST + o evidencia clínica de
hemorragia intraperitoneal, o sin otra fuente
de sangrado.
➔ Hipotensión con una herida abdominal que
penetra la fascia anterior.
➔ Heridas por arma de fuego que penetran la
cavidad peritoneal,
➔ Evisceración.
➔ Sangrado del estómago, el recto o el tracto
genitourinario después de trauma
penetrante.
Indicaciones de laparotomía
➔ Peritonitis.
➔ Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del
hemidiafragma.
➔ TAC con contraste con ruptura del tracto
gastrointestinal, lesión de la vejiga
intraperitoneal, del pedículo renal o lesión
severa del parénquima visceral tras
traumatismo cerrado o penetrante.
➔ Traumatismo abdominal cerrado o penetrante
con aspiración de contenido gastrointestinal o
bilis en el LPD, o aspiración de 10 cc o > de
sangre (hemodinámicamente inestables).
 Evaluación de otras lesiones específicas
El hígado, el bazo y el riñón con mayor frecuencia implicados tras el traumatismo cerrado.

Lesiones Diafragmáticas

● Hemidiafragma izquierdo se lesiona con mayor frecuencia.

● Una lesión común es de 5-10 cm de longitud del
hemidiafragma posterolateral izquierdo.

Radiografía de tórax: elevación o apariencia “borrosa” del

hemidiafragma, hemotórax, gas que oscurece el hemidiafragma
o un tubo gástrico situado en el tórax.

Sospecha ante cualquier herida penetrante del tórax,

Se confirma por: laparotomía, toracoscopia o laparoscopía.
 Evaluación de otras lesiones específicas
El hígado, el bazo y el riñón con mayor frecuencia implicados tras el traumatismo cerrado.

Lesiones Duodenales

● Falta de uso de cinturón

● Colisión frontal
● Golpe con manubrio de bicicleta
● Contenido gástrico sanguinolento
● Aire retroperitoneal
● TAC doble contraste, estudios seriados.
 Evaluación de otras lesiones específicas
El hígado, el bazo y el riñón con mayor frecuencia implicados tras el traumatismo cerrado.

Lesiones Pancreáticas

● Consecuencia de un golpe epigástrico directo

que comprime el páncreas contra la columna
vertebral.
● La TAC con doble contraste puede no identificar
una lesión hasta 8 horas de la lesión.
● La exploración quirúrgica puede justificarse
después de estudios diagnósticos equívocos.

Una determinación normal inicial de amilasa sérica no excluye traumatismo pancreático

mayor. El nivel de amilasa puede elevarse a partir de fuentes no pancreáticas
 Evaluación de otras lesiones específicas
Lesiones Urogenitales

● Contusiones, hematomas y equimosis del dorso o flanco: lesiones renales subyacentes

ameritan TAC o pielografía IV del tracto urinario.
● Hematuria macroscópica y hematuria microscópica en pacientes con shock son
marcadores de un mayor riesgo de lesiones renales.
● Trombosis de a. renal o disrupción pueden dar hematuria,
● Fractura pélvica anterior suele estar presente en pacientes con lesiones uretrales.
● Trauma uretral: anterior (horcajadas/aislada) o posterior (multisistémicas/fracturas
pélvicas).
 Evaluación de otras lesiones específicas

Lesiones de Víscera Hueca

● Trauma cerrado por desaceleración súbita con

desgarro cerca del punto de fijación.
● Signo del cinturón de seguridad: equimosis
transversal y lineal en la pared abdominal.
● Fractura de Chance: fractura de distracción lumbar.

Algunos pacientes tienen dolor abdominal temprano y dolor a la palpación.

Diagnóstico complejo ya que no siempre están asociadas con hemorragia.
Evaluación de otras lesiones específicas
Lesiones órganos sólidos

● Hígado, riñón y bazo: inestabilidad hemodinámica,

shock, o evidencia de hemorragia continua:
laparotomía urgente.
● Manejo no quirúrgico: lesiones de órganos sólidos en
pacientes hemodinámicamente estables.

La lesión concomitante de víscera hueca ocurre en <5% de los pacientes

inicialmente diagnosticados con lesiones aisladas de órganos sólidos
Evaluación de otras lesiones específicas
Fracturas Pélvicas y Lesiones Asociadas

● Los pacientes con hipotensión y fracturas pélvicas tienen una alta mortalidad.
● Las fracturas pélvicas + hemorragia: alteración del complejo ligamentoso óseo
posterior, fractura sacra, sacroilíaca y/o una dislocación sacroilíaca.

Mecanismo de Lesión y clasificación

La lesión del anillo pélvico puede

ocurrir después de un accidente
vehicular, accidente en motocicleta,
colisión entre un peatón y un
vehículo, una lesión directa por
aplastamiento o una caída.
Mecanismo de Lesión y clasificación

Lesiones por compresión AP

Cinemática: accidentes de motocicleta o a una colisión

vehicular frontal.

Rotación externa de la hemipelvis + separación de la

sínfisis del pubis y desgarro del complejo ligamentoso
posterior. El anillo pélvico se ensancha, desgarro del
plexo venoso posterior y las ramas del sistema arterial
ilíaco interno.

● La hemorragia es severa y potencialmente letal.

Mecanismo de Lesión y clasificación

Lesión de compresión lateral

Cinemática: fuerza dirigida lateralmente sobre la pelvis,

más común en colisión vehicular.

La hemipelvis gira internamente durante la compresión

lateral, reduciendo el volumen pélvico y la tensión en las
estructuras vasculares pélvicas.
Conduce el pubis hacia el sistema genitourinario
inferior, causando potencialmente daño a la vejiga y/o
la uretra.
● La hemorragia y otras secuelas lesiones rara vez
causan muerte, pero pueden producir morbilidad
severa y permanente..
● Los pacientes ancianos pueden desarrollar
sangrado significativo.
 Mecanismo de Lesión y clasificación

Cizallamiento vertical

Cinemática: caídas de una altura mayor de 12 pies

(3,66 metros).

Se rompe los ligamentos sacroespinoso y sacrotuberoso

y genera una inestabilidad pélvica importante.
● Puede interrumpir la vasculatura ilíaca y provocar
una hemorragia severa.

Mortalidad
● En todo tipo de fractura pélvicas es de aproximadamente uno de cada seis (5%-30%).
● Uno de cada cuatro (10%-42%) mueren por fracturas pélvicas cerradas e hipotensión.
● En fracturas pélvicas abiertas la mortalidad es de cerca del 50%.
● La hemorragia es el principal factor potencialmente reversible que contribuye a la mortalidad.
Manejo: shock hipovolémico asociado a
disrupción pélvica
La embolización
Controlar la hemorragia Aplicación de soporte sobre
angiográfica se emplea para
mediante la estabilización la pelvis
detener la hemorragia
mecánica del anillo pélvico y
arterial relacionada con las
compresión externa
fracturas de la pelvis.

1 3 5

2 4
Se puede lograr una fijación de la pelvis
Rotación interna de las inestable con una sábana, un
extremidades inferiores inmovilizador pélvico u otro dispositivo
al nivel de los trocánteres mayores del
fémur
6
El empaquetamiento preperitoneal
es un método alternativo para
controlar la hemorragia pélvica
cuando la angioembolización no
está disponible