Tratamiento Hernias

1/10/21 23:54 Overview of treatment for inguinal and femoral hernia in adults - UpToDate
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Descripción general del tratamiento de la hernia

inguinal y femoral en adultos
Autor: David C. Brooks, doctor en medicina
Editor de sección: Michael Rosen, MD
Editor adjunto: Wenliang Chen, MD, PhD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de
revisión por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: agosto de 2021. | Este tema se actualizó por última vez: 4 de
marzo de 2021.
INTRODUCCIÓN
El tratamiento definitivo de todas las hernias, independientemente de su origen o tipo, es la

reparación quirúrgica [ 1 ]. La reparación de una hernia inguinal es una de las operaciones
que se realizan con más frecuencia. Más de 20 millones de hernias inguinales o femorales se
reparan cada año en todo el mundo [ 2 ], incluidas más de 700.000 en los Estados Unidos [ 3
].
La reparación de una hernia inguinal o femoral se realiza con urgencia en pacientes que
desarrollan complicaciones como incarceración aguda o estrangulación. Para los pacientes
sin complicaciones, el momento óptimo de la reparación (espera vigilante versus reparación
temprana) y la técnica quirúrgica óptima (abierta versus laparoscópica) son controvertidos y
son el foco de este tema.
Las características clínicas y el diagnóstico de una hernia inguinal o femoral, los detalles
técnicos de la reparación de una hernia inguinal o femoral, las complicaciones de la
reparación de la hernia y el tratamiento de las hernias recurrentes se tratan por separado en
otros temas. (Ver "Clasificación, características clínicas y el diagnóstico de las hernias
inguinales y femorales en adultos" y "La reparación quirúrgica abierta de la hernia inguinal y
femoral en adultos" y "inguinal laparoscópica y reparación de la hernia femoral en adultos" y
"Visión general de las complicaciones de la inguinales y reparación de hernia femoral " y "
Hernia inguinal y femoral recurrente " .)
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INDICACIONES PARA LA REPARACIÓN QUIRÚRGICA
Hubo un momento en que la mera presencia de una hernia inguinal era una indicación
suficiente para la reparación quirúrgica. La práctica actual, sin embargo, clasifica a los
pacientes para cirugía versus espera vigilante según la gravedad de los síntomas y el tipo de
hernia (inguinal versus femoral).
Hernia complicada : los pacientes que desarrollan estrangulamiento u obstrucción

intestinal deben someterse a una reparación quirúrgica urgente. La cirugía realizada dentro
de las cuatro a seis horas posteriores al inicio de los síntomas puede prevenir la pérdida
intestinal debido a una de estas complicaciones.
A los pacientes con una hernia inguinal encarcelada de forma aguda pero sin signos de
estrangulamiento (p. Ej., Cambios en la piel, peritonitis) se les debe ofrecer una reparación
quirúrgica urgente. Sin embargo, se puede intentar la reducción de la hernia en pacientes
que deseen retrasar la cirugía. Si la reducción de la hernia es exitosa, el paciente debe hacer
un seguimiento con su cirujano dentro de uno o dos días para excluir el encarcelamiento
recurrente y hacer arreglos para la reparación electiva. Aquellos que no logran reducir la
hernia deben proceder urgentemente a la cirugía.
Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de hernias inguinales o femorales encarceladas

/ estranguladas se pueden encontrar en otros lugares. (Consulte "Clasificación,
características clínicas y diagnóstico de las hernias inguinales y femorales en adultos" ).
Hernias no complicadas : en pacientes con hernias inguinales o femorales no

complicadas, la reparación quirúrgica está destinada a aliviar los síntomas y prevenir
complicaciones futuras. Las indicaciones para la reparación quirúrgica de las hernias no
complicadas son menos rígidas que las de las hernias complicadas y dependen del tipo de
hernias (inguinal o femoral) implicadas, la gravedad de los síntomas y la preferencia del
paciente. En pacientes seleccionados, la conducta expectante es una alternativa a la cirugía.
(Consulte 'Hernia asintomática' a continuación).
Hernia femoral : para todos los pacientes con una hernia femoral recién diagnosticada,
sugerimos una reparación quirúrgica electiva, en lugar de una espera vigilante,
independientemente del sexo y los síntomas del paciente. Las hernias femorales se asocian
con un alto riesgo de complicaciones y, por lo tanto, está indicada la reparación quirúrgica
electiva temprana.
Las hernias femorales se asocian con un mayor riesgo de desarrollar complicaciones que las
hernias inguinales. En un estudio, las tasas de estrangulación fueron del 22 y el 45 por
ciento a los 3 y 21 meses, respectivamente, para las hernias femorales, en comparación con
el 2,8 y el 4,5 por ciento para las hernias inguinales [ 4 ].
Por lo tanto, se recomienda la reparación electiva temprana para los pacientes con una
hernia femoral recién diagnosticada para evitar complicaciones que puedan requerir una
cirugía urgente. Es más probable que la cirugía urgente para las hernias complicadas
implique la resección intestinal, que se asocia con una mayor tasa de mortalidad. En un
estudio, por ejemplo, se requirió resección intestinal en el 23 por ciento de las reparaciones
urgentes de hernias femorales en comparación con el 0,6 por ciento de las reparaciones
electivas de hernias femorales, y las reparaciones urgentes de hernias femorales se
asociaron con un aumento de 10 veces en la mortalidad [ 5 ].
Para los pacientes que tienen una hernia femoral de larga duración (> 3 meses) que es
asintomática, se prefiere la cirugía, pero la observación es una opción razonable.
Hernia inguinal : para pacientes con síntomas de moderados a graves de una hernia
inguinal, está indicada la reparación quirúrgica. Los pacientes con síntomas mínimos o nulos
de una hernia inguinal pueden tratarse con cirugía electiva o espera vigilante.
La única terapia no quirúrgica para la hernia inguinal en los hombres es un braguero. Un

braguero es una correa similar a un soporte deportivo con un tapón de metal o plástico duro
colocado sobre el defecto de la hernia. Cuando se aplica adecuadamente, el disco duro o el
tapón ejercen presión para mantener el contenido de la hernia en el abdomen. Aunque el
uso de un truss puede ser útil en determinadas situaciones, generalmente desaconsejamos
su uso porque no hay pruebas suficientes para demostrar su eficacia [ 6,7 ]. Además, el uso
inadecuado de un braguero puede dañar el contenido abdominal en un saco herniario o
complicar la reparación quirúrgica posterior [ 8 ].
Hernia sintomática : los pacientes con síntomas importantes atribuibles a una

hernia inguinal deben someterse a una reparación quirúrgica electiva [ 1 ]. Estos síntomas
suelen incluir:
● Dolor en la ingle con el esfuerzo (p. Ej., Levantar objetos)

● Incapacidad para realizar las actividades diarias debido al dolor o malestar de la hernia
● Incapacidad para reducir manualmente la hernia (es decir, encarcelamiento crónico)
Hernia asintomática : para pacientes con síntomas mínimos o nulos de una hernia
inguinal, sugerimos la reparación electiva de la hernia o la espera vigilante para aquellos
que deseen evitar la cirugía. Estos últimos pacientes deben carecer de dolor o malestar
relacionado con la hernia que limite las actividades habituales o dificultad reciente para
reducir la hernia [ 9 ]. Los pacientes con una hernia inguinal crónicamente encarcelada
mínimamente sintomática pueden someterse a una espera vigilante, ya que no fueron
excluidos de los ensayos que se analizarán a continuación.
Históricamente, las hernias inguinales se reparaban una vez detectadas, bajo el supuesto de
que las complicaciones de las hernias no reparadas eran comunes y podían aumentar la
morbilidad operatoria. Sin embargo, tres ensayos aleatorizados hasta la fecha han
comparado la espera vigilante con la reparación quirúrgica de las hernias inguinales [ 10-12 ]
y han demostrado que retrasar la reparación quirúrgica en pacientes asintomáticos era
seguro, ya que rara vez se producían complicaciones agudas (1,8 operaciones de urgencia /
1000 pacientes-año). Sin embargo, para el 38 por ciento de los pacientes a los tres años [ 12 ]
y aproximadamente el 70 por ciento de los pacientes entre los 7 y 10 años [ 13,14],
finalmente se requirió reparación quirúrgica porque los síntomas (generalmente dolor)
aumentaron gradualmente con el tiempo. Esta información es particularmente importante
cuando se asesora a pacientes jóvenes. Los resultados quirúrgicos de las reparaciones
tardías no se vieron comprometidos en comparación con la cirugía inmediata.
Los pacientes con hernias inguinales tratados con conducta expectante deben recibir
asesoramiento sobre los factores de riesgo modificables, como el abandono del hábito de
fumar, la optimización médica (p. Ej., Diabetes) y la pérdida de peso. Se les debe informar
que no hay evidencia de que la actividad física resulte en el encarcelamiento de una hernia o
el empeoramiento clínico de una hernia existente [ 9 ]. Por lo tanto, no hay ninguna razón de
peso para que estos pacientes reduzcan las actividades físicas beneficiosas (por ejemplo,
ejercicios cardiovasculares o aeróbicos) por temor a exacerbar la hernia. Los pacientes que
optan por la espera vigilante deben buscar una evaluación quirúrgica inmediata si
experimentan dolor o malestar de inicio reciente con ciertas actividades físicas o si su hernia
se encarcela de manera aguda (para aquellos cuyas hernias fueron reducibles).
CONTRAINDICACIONES A LA REPARACIÓN QUIRÚRGICA
La reparación de la hernia inguinal o femoral se puede realizar con una morbilidad y una
mortalidad mínimas en casi todos los pacientes, incluidos aquellos que son mayores y / o
tienen comorbilidades médicas (p. Ej., Enfermedad hepática avanzada [ 15,16 ]); la mayoría
de los pacientes disfrutan de una rápida recuperación de la salud prequirúrgica poco
después de la cirugía. Por lo tanto, no existe ninguna contraindicación para la reparación
urgente de hernias complicadas. Sin embargo, las mujeres embarazadas no deben
someterse a una reparación electiva de una hernia inguinal o femoral hasta al menos cuatro
semanas después del parto.
Para los pacientes que no pueden tolerar la anestesia general, las hernias inguinales o
femorales se pueden reparar con anestesia local utilizando una de las técnicas abiertas. Para
los pacientes con una infección inguinal activa o septicemia sistémica, la colocación de una
malla está contraindicada, pero las hernias inguinales pueden repararse utilizando técnicas
sin malla cuando sea necesario. (Ver "Infección de la herida después de la reparación de una
hernia de la pared abdominal" ).
Embarazo : la prevalencia de hernias inguinales durante el embarazo es baja y se estima en

1: 2000 [ 17 ]. La reparación electiva de una hernia inguinal durante el embarazo
generalmente está contraindicada. El manejo expectante durante el período periparto se ha
asociado con pocas complicaciones graves relacionadas con la hernia. En un estudio, siete
mujeres con hernias inguinales se trataron de forma no operatoria y se repararon las
hernias después del parto [ 18 ]. Aunque se ha informado una combinación de cesárea y
reparación de hernias [ 17,19 ], la reparación de hernias electiva generalmente debe
posponerse durante al menos cuatro semanas después del parto para permitir que la pared
abdominal laxa vuelva a su valor inicial.
Es posible que se requiera una reparación urgente de la hernia durante el embarazo si la

paciente presenta un malestar intenso o una de las complicaciones, como encarcelamiento
agudo, estrangulación u obstrucción intestinal. En un estudio, estas complicaciones fueron
raras y solo representaron <5 por ciento de las obstrucciones intestinales observadas
durante el embarazo [ 20 ].
ELEGIR UN ENFOQUE QUIRÚRGICO
Si bien todos los cirujanos realizan reparaciones de hernias inguinales abiertas, algunos
también realizan reparaciones laparoscópicas. En general, los cirujanos deben elegir el
enfoque con el que se sientan más cómodos y con más experiencia. Para los cirujanos que
son igualmente hábiles con ambas reparaciones, la elección de un abordaje quirúrgico
depende de las características de la hernia y del paciente. El proceso que se describe a
continuación y se describe en el algoritmo adjunto refleja la preferencia del autor y no debe
considerarse como el único enfoque ( algoritmo 1).
Pacientes excluidos de la reparación laparoscópica : si bien la reparación abierta de una

hernia inguinal o femoral es factible en casi todos los pacientes, la reparación laparoscópica
no se puede realizar de manera segura en ciertos pacientes debido a razones técnicas o del
paciente.
Pacientes con cirugía previa que involucre el espacio preperitoneal - La reparación
laparoscópica, especialmente con la técnica totalmente extraperitoneal (TEP), requiere el
desarrollo y mantenimiento del espacio preperitoneal. Las adherencias formadas después
de una cirugía, incisión o colocación de una malla anterior podrían hacer que ese espacio
sea inaccesible.
En un metanálisis de siete estudios de cohortes comparativos, la reparación de TEP en

pacientes con cirugía abdominal baja previa se asoció con morbilidades intraoperatorias
más altas (razón de probabilidades 2.85) y morbilidades postoperatorias (subgrupo
multipuerto; radio de probabilidades 2.14) en comparación con aquellos sin antecedentes
abdominales inferiores. cirugía [ 21 ].
Por lo tanto, realizamos una reparación de hernia abierta para pacientes que han tenido una
o más cirugías previas que involucran el espacio preperitoneal (por ejemplo, prostatectomía,
histerectomía, cesárea o laparotomía a través de una incisión en la línea media inferior).
Aunque la cirugía laparoscópica es factible en estos pacientes (especialmente con la técnica
del parche preperitoneal transabdominal [TAPP]), es técnicamente desafiante, requiere un
tiempo quirúrgico más prolongado y se asocia con más complicaciones que la cirugía
abierta en estos pacientes [ 22,23 ].
Pacientes con hernia complicada : reparamos todas las hernias de la ingle
encarceladas o estranguladas con un abordaje abierto para minimizar el riesgo de lesión
intestinal. Un abordaje laparoscópico es teóricamente posible pero difícil de realizar [ 24-26
].
Además, en los casos en los que se ha producido una perforación intestinal por isquemia o
necrosis intestinal, la colocación de malla está contraindicada, lo que excluye una reparación
laparoscópica. La reparación abierta se puede realizar con o sin malla y, por lo tanto, es el
tratamiento preferido para las hernias complicadas en las que el riesgo de infección activa o
contaminación (por perforación) es alto. (Consulte "Técnicas abiertas" a continuación y
"Infección de la herida después de la reparación de una hernia de la pared abdominal" ).
También preferimos reparar las grandes hernias escrotales (> 3 cm) con un abordaje abierto
debido a la dificultad técnica asociada con el manejo y la reducción de un gran saco
herniario por vía laparoscópica [ 27 ].
Pacientes con ascitis : en pacientes con ascitis, preferimos un abordaje abierto a los
abordajes laparoscópicos. En particular, debe evitarse el abordaje laparoscópico TAPP (que
es transperitoneal). Antes de la cirugía, la ascitis debe minimizarse tanto como sea posible
con tratamiento médico. En el momento de la cirugía, el saco herniario debe dejarse intacto
para evitar complicaciones como la fuga persistente de líquido ascítico. (Consulte
"Reparación quirúrgica abierta de hernias inguinales y femorales en adultos" y "Reparación
laparoscópica de hernias inguinales y femorales en adultos" ).
Pacientes que no pueden tolerar la anestesia general : la reparación laparoscópica de

la hernia inguinal generalmente se realiza bajo anestesia general. Por lo tanto, los pacientes
que no pueden tolerar la anestesia general por razones médicas deben someterse a una
reparación abierta con anestesia local o regional. (Consulte 'Elección de la anestesia' a

continuación).
Pacientes elegibles para reparación abierta y laparoscópica : los pacientes que no

tienen antecedentes de cirugía preperitoneal previa, ascitis o una hernia complicada son
elegibles para reparaciones abiertas y laparoscópicas de una hernia inguinal. La elección del
procedimiento quirúrgico depende de si la hernia es primaria o recurrente, unilateral o
bilateral, femoral o inguinal.
Hernia primaria - A primario, unilateral inguinal hernia puede ser reparado abierta o
laparoscópica en base a cirujano y la preferencia del paciente. Una hernia femoral unilateral
primaria y todas las hernias bilaterales (tanto inguinales como femorales) deben repararse
por vía laparoscópica.
Hernia unilateral
Hernia inguinal : no hay consenso sobre si el abordaje óptimo para la reparación
de la hernia inguinal es abierto o laparoscópico [ 28-30 ]. Algunos cirujanos prefieren reparar
una hernia inguinal unilateral primaria con una técnica abierta, mientras que otros prefieren
un abordaje laparoscópico. Aunque existe un apoyo cada vez mayor para la reparación
laparoscópica de las hernias inguinales primarias unilaterales, la diferencia total en los
resultados sigue siendo relativamente pequeña a pesar de la significación estadística, dada
la gran cantidad de muestras obtenidas con los estudios de registros nacionales [ 31]. En
última instancia, una reparación de hernia inguinal abierta bien realizada es perfectamente
aceptable, y la curva de aprendizaje para la reparación de hernia inguinal laparoscópica es
real y puede resultar en complicaciones graves. Por lo tanto, una hernia inguinal unilateral
primaria aún puede repararse abierta o laparoscópicamente según las preferencias del
cirujano y el paciente.
Debido a que los resultados clínicos dependen tanto de la experiencia del cirujano como de
otros factores, los cirujanos deben elegir la técnica con la que tengan más experiencia y que
sea mejor para la situación particular. Los pacientes reciben un mejor servicio si buscan la
consulta de cirujanos respetados que realicen cirugías de hernias de gran volumen y sigan
sus recomendaciones.
Se han comparado directamente los abordajes abiertos y laparoscópicos, con mayor

frecuencia en las reparaciones de hernias inguinales. En general, la reparación laparoscópica
se ha asociado con menos dolor posoperatorio y una recuperación más rápida, pero con un
tiempo operatorio más prolongado y tasas de recurrencia más altas [ 25,32-44 ]. La
reparación laparoscópica también podría resultar en complicaciones graves (p. Ej.,
Hemorragia pélvica masiva) que rara vez ocurrirían durante las reparaciones abiertas.
● El ensayo más grande asignó al azar a 1983 hombres con hernias inguinales para recibir
reparación con malla abierta o laparoscópica en uno de los 14 centros médicos de
Asuntos de Veteranos de los Estados Unidos [ 45]. Los pacientes tratados por vía
laparoscópica tuvieron menos dolor el día de la cirugía y a las dos semanas y regresaron
al trabajo un día antes. Sin embargo, sufrieron más complicaciones posoperatorias (39
frente a 33,4 por ciento), complicaciones potencialmente mortales (1,1 frente a 0,1 por
ciento) y recurrencias de hernias (10,1 frente a 4,9 por ciento a los dos años). En el
análisis de subgrupos, la diferencia en la tasa de recurrencia fue significativa para las
hernias primarias (10,1 frente al 4 por ciento), pero no recurrentes (10 frente al 14 por
ciento). Este ensayo ha sido criticado por tasas de recurrencia superiores al promedio en
ambos grupos debido a la inexperiencia del cirujano, así como por una población de
pacientes que es mayor (edad promedio de 58 años) y menos saludable (solo el 34 por
ciento eran de clase I de la American Society of Anesthesiologists). ) que el paciente
promedio que necesita reparación de una hernia inguinal.
● Un ensayo posterior asignó al azar a 389 pacientes con una hernia inguinal unilateral
primaria para recibir una reparación abierta de Lichtenstein con anestesia local o una
reparación laparoscópica extraperitoneal total (TEP) con anestesia general [ 46]. Menos
pacientes en el grupo laparoscópico informaron tener dolor inguinal persistente al año
(21 frente al 33 por ciento). Sin embargo, esta diferencia puede no ser clínicamente
relevante, ya que la mayoría de los pacientes informaron un dolor leve (descrito como
"se puede ignorar fácilmente" en el cuestionario); sólo unos pocos pacientes en cada
grupo (2 por ciento en el grupo laparoscópico versus 3 por ciento en el grupo abierto)
informaron dolor severo. Además, menos pacientes en el grupo laparoscópico
informaron tener dolor en la ingle que limitaba su capacidad para realizar ejercicio físico
(3 frente al 8 por ciento). Las tasas de recurrencia al año fueron igualmente bajas en
ambos grupos (1 por ciento laparoscópica versus 2 por ciento abierta).
● Otro ensayo (TEPLICH) asignó aleatoriamente a 416 adultos con hernia inguinal primaria
a reparación laparoscópica TEP versus reparación abierta de Lichtenstein [ 47 ]. Tanto
uno como tres años después de la cirugía, la satisfacción del paciente, el dolor en la
ingle y las tasas de recurrencia fueron similares entre los dos grupos. La reparación
laparoscópica de TEP tuvo ventajas a corto plazo de menor morbilidad y recuperación
más rápida.
● Un estudio de cohorte prospectivo sueco de más de 20.000 pacientes sometidos a

reparación electiva de una hernia inguinal unilateral entre 2012 y 2015 mostró que el
dolor inguinal que interfiere con las actividades diarias persistió un año después de la
cirugía en el 15,2 por ciento de los pacientes, más de lo estimado previamente. El riesgo
de dolor crónico fue menor con la TEP que con la reparación con malla anterior abierta
(Lichtenstein) (odds ratio ajustada 0,84; IC del 95%: 0,74-0,96), pero al precio de un
mayor riesgo de recurrencia que requiera reoperación (odds ratio ajustado 2,14, 95% CI
1,52-2,98) a los 2,5 años [ 48 ].
● Un estudio del registro europeo de 50.000 pacientes (Herniamed) comparó tres

métodos de reparación unilateral de la hernia inguinal utilizando el emparejamiento por
puntuación de propensión [ 31]. En comparación con la TEP y la plastia con parche
transabdominal laparoscópica (TAPP), la reparación abierta de Lichtenstein se asoció con
más complicaciones posoperatorias (3,4% versus 1,7% TEP; 3,8% versus 3,3% TAPP),
reoperaciones (1,1% versus 0,8% TEP; 1,2% versus 0,9% TAPP) y dolor crónico en reposo
(5,2 frente a 4,3 por ciento de TEP; 5 frente a 4,5 por ciento de TAPP) y durante el
esfuerzo (10,6 frente a 7,7 por ciento de TEP; 10,2 frente a 7,8 por ciento de TAPP), pero
no recurrencia. La TEP se asoció con más complicaciones intraoperatorias que la
reparación abierta de Lichtenstein (0,9 frente a 1,2% de TEP) y la TAPP se asoció con más
complicaciones posoperatorias que la TEP (3 frente a 1,7%). De lo contrario, TEP y TAPP
fueron comparables en todos los demás resultados informados. Sin embargo, el período
de seguimiento fue de solo un año, que puede ser demasiado corto para capturar todas
las recurrencias.
● En un metaanálisis de 58 ensayos aleatorizados se compararon los resultados

notificados por los pacientes después de la reparación laparoscópica frente a la
reparación abierta de la hernia inguinal [ 49 ]. La reparación laparoscópica se asoció con
menos dolor posoperatorio de dos semanas a seis meses (índice de riesgo 0,74), de seis
meses a un año (riesgo relativo 0,74) y después de un año (riesgo relativo 0,62). La
parestesia (riesgo relativo 0,27) y la satisfacción del paciente (riesgo relativo 0,91)
también favorecieron la reparación laparoscópica.
● Ha habido interés en ampliar el abordaje laparoscópico para incluir la reparación

laparoscópica asistida por robot de las hernias inguinales. Si bien gran parte de la
literatura norteamericana ha examinado las reparaciones laparoscópicas TEP, el uso del
robot generalmente requiere un enfoque TAPP. Un ensayo clínico aleatorizado de seis
instituciones académicas comparó el TAPP laparoscópico con el TAPP asistido por robot.
El enfoque robótico no ofreció ningún beneficio clínico significativo, pero incurrió en
mayores costos, mayor tiempo operatorio y mayor frustración del cirujano [ 50]. Un
estudio similar de más de 500 pacientes que comparó reparaciones de hernias abiertas,
laparoscópicas y asistidas por robot no encontró diferencias en los analgésicos
recetados. Los tiempos operatorios fueron similares entre los casos robóticos y abiertos
para la hernia unilateral, pero los casos abiertos bilaterales fueron significativamente
más largos que los robóticos. El tiempo para volver a las actividades normales favoreció
la reparación robótica y laparoscópica sobre la abierta; sin embargo, no hubo
diferencias en las tasas de complicaciones [ 51 ].
Las técnicas de reparación de hernias inguinales laparoscópicas y robóticas se describen en

otra parte. (Consulte "Reparación laparoscópica de hernias inguinales y femorales en
adultos" y "Reparación robótica de hernias inguinales" ).
Hernia femoral : preferimos reparar una hernia femoral por vía laparoscópica
debido a su fácil acceso. Las reparaciones de la hernia femoral anterior requieren una
ruptura del canal inguinal para acceder a la hernia femoral en la parte posterior; las
reparaciones posteriores tienen acceso directo a la hernia femoral sin pasar por el canal
inguinal. En un estudio, la reparación posterior de las hernias femorales se asoció con una
tasa de recurrencia más baja que la reparación anterior [ 5 ]. Las reparaciones posteriores se
realizan principalmente por vía laparoscópica, ya que la única reparación posterior abierta
(Kugel) rara vez se realiza.
Además, la reparación laparoscópica de la hernia femoral también es mejor para identificar

hernias ocultas [ 52 ]. En un estudio de 250 hombres sometidos a reparación laparoscópica
de presuntas hernias inguinales, se detectaron hernias femorales además de (29) o en lugar
de (4) hernias inguinales en 33 pacientes (13,2 por ciento) [ 53 ]. De los 33 pacientes con una
hernia femoral, el 61 por ciento se había sometido a una reparación de hernia inguinal
abierta previa, lo que refleja la falta de reconocimiento de una hernia femoral concomitante
durante la cirugía abierta inicial o el desarrollo de una hernia femoral en el intervalo.
Hernias bilaterales : preferimos reparar las hernias bilaterales de la ingle por
laparoscopia porque:
● Ambas hernias se pueden reparar a través de las mismas incisiones, lo que mejora la
estética.
● Se puede utilizar una única pieza grande de malla con una reparación laparoscópica de
TEP, lo que reduce los costes y, potencialmente, el riesgo de recurrencia directa de la
hernia en la zona medial [ 54 ].
● Un abordaje laparoscópico permite la exploración de la ingle contralateral en pacientes

con síntomas sugestivos pero no diagnósticos de hernia contralateral [ 55 ].
Tres ensayos aleatorizados han concluido de forma independiente que la reparación

laparoscópica en comparación con la reparación abierta de las hernias inguinales bilaterales
causó menos dolor posoperatorio, una recuperación más rápida y tasas similares de
recurrencia [ 56-58 ]. El Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica (NICE) del Reino
Unido aboga por la reparación laparoscópica para pacientes con hernias bilaterales [ 59 ].
Cuando no se dispone de reparación laparoscópica, la alternativa para los pacientes con

hernias bilaterales es la reparación abierta bilateral con malla sin tensión, que puede
realizarse como una sola operación, en lugar de dos procedimientos separados [ 60 ].
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Hernia recurrente : preferimos reparar una hernia inguinal recurrente con un abordaje
laparoscópico si la reparación inicial fue abierta, pero con un abordaje abierto si la
reparación inicial fue laparoscópica. El fundamento es que la reparación de hernias
recurrentes es óptima si se realiza en un plano tisular previamente no seccionado.
Pacientes con reparación abierta previa : muchos cirujanos creen que las hernias
recurrentes, en particular las que recurren después de una reparación con malla anterior, se
tratan mejor mediante una técnica laparoscópica [ 34,38 ]. Al igual que con las reparaciones
primarias, una reparación laparoscópica de las hernias recurrentes también se asoció con
una recuperación más rápida, menos dolor posoperatorio y menos complicaciones [
38,58,61-63 ]. El NICE del Reino Unido también aboga por la reparación laparoscópica de las
hernias recurrentes [ 59 ].
Pacientes con reparación laparoscópica previa : se requiere una reparación abierta
para pacientes con una hernia recurrente si han tenido una reparación de hernia
laparoscópica previa (generalmente con colocación de malla) u otras cirugías que involucran
el espacio preperitoneal (p. Ej., Prostatectomía, histerectomía, cesárea o laparotomía a
través de una incisión en la línea media inferior). En estos pacientes, el acceso al espacio
preperitoneal puede resultar difícil. (Consulte 'Pacientes con cirugía previa que involucre el
espacio preperitoneal' más arriba).
Consideraciones Especiales
Costo-efectividad : los estudios generalmente han encontrado un costo-beneficio

general para la reparación de hernias abierta, en contraposición a la laparoscópica [ 64-68 ].
Los factores considerados en dichos estudios incluyeron el costo del tiempo y el equipo de la
sala de operaciones (especialmente los artículos de un solo uso), la duración de la estadía en
el hospital y el costo del tratamiento de las posibles complicaciones. Las variaciones en uno
o más de estos factores (p. Ej., Mediante el uso de equipo reutilizable) podrían hacer que la
cirugía laparoscópica sea más rentable [ 64 ].
Pacientes femeninas : las hernias inguinales son poco frecuentes en las mujeres;
menos del 8 por ciento de las reparaciones de hernias se realizan en mujeres [ 5,69-71 ]. En
comparación con los hombres, las mujeres tienen más probabilidades de tener hernias
femorales, hernias complicadas (encarcelamiento o estrangulación) o hernias recurrentes [
69 ]. (Consulte "Clasificación, características clínicas y diagnóstico de las hernias inguinales y
femorales en adultos", sección sobre "Epidemiología" y "Clasificación, características clínicas
y diagnóstico de las hernias inguinales y femorales en adultos", sección sobre "Hernia
femoral" ).
Para las mujeres que han tenido una cirugía previa que involucre el espacio preperitoneal (p.
Ej., Cesárea o histerectomía), una reparación con malla anterior abierta es la mejor opción.
En otros, se prefiere un abordaje laparoscópico porque permite la identificación y reparación

de hernias ocultas (especialmente hernias femorales).
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Las técnicas específicas de reparación de hernias inguinales o femorales se describen

brevemente a continuación. Se puede encontrar información detallada en otros temas.
(Consulte "Reparación quirúrgica abierta de hernias inguinales y femorales en adultos" y
"Reparación laparoscópica de hernias inguinales y femorales en adultos" ).
Técnicas Abiertas - técnicas abiertas acercan al defecto de la hernia anterior e incluyen
reparaciones de malla libre de tensión, así como de aproximación tejido primario
reparaciones sin malla. Para los pacientes en los que la colocación de la malla no está
contraindicada, recomendamos utilizar una técnica de reparación con malla para lograr una
reparación sin tensión en lugar de una técnica de reparación sin malla. Es posible que se
requieran técnicas de reparación sin malla para pacientes con infección o contaminación
inguinal activa (p. Ej., Como resultado de una perforación intestinal por una hernia
estrangulada).
Abrir reparaciones de malla libres de tensión - reparación de la hernia con éxito
depende de un cierre libre de tensión, que normalmente se consigue con la colocación de
una malla. Múltiples estudios han demostrado que la reparación con malla sin tensión de las
hernias inguinales reduce el dolor inguinal posoperatorio, acelera la recuperación y reduce
la tasa de recurrencia [ 1,2,27,72-75 ]. Por tanto, las técnicas de malla sin tensión son las más
utilizadas y respaldadas por diversas sociedades de hernias [1, 28 , 29 ]. Las reparaciones sin
tensión que utilizan malla incluyen Lichtenstein, tapón y parche y Kugel (reparación
preperitoneal). Los alumnos pueden llegar a dominar la técnica de Lichtenstein después de
aproximadamente 40 procedimientos [ 76 ]. (Ver"Reparación quirúrgica abierta de hernias
inguinales y femorales en adultos", sección sobre "Reparación con malla versus sin malla" y
"Reparación quirúrgica abierta de hernias inguinales y femorales en adultos", sección sobre
"Técnicas de reparación de hernias" ).
Abrir aproximación tejido primario reparaciones sin malla - Shouldice, Bassini, y
reparaciones McVay son técnicas abiertas que logran aproximación tejido primario sin el uso
de malla [ 74,77-81 ]. Aunque la reparación de Shouldice no incorpora malla, algunos la
consideran una técnica sin tensión. Las técnicas de reparación sin malla se utilizan
principalmente cuando la colocación de la malla está contraindicada, como cuando hay una
infección activa o contaminación de la ingle, o cuando el uso de una malla tiene un costo
prohibitivo (p. Ej., En entornos con recursos limitados). (Consulte "Reparación quirúrgica
abierta de hernias inguinales y femorales en adultos", sección sobre "Técnicas de reparación
de hernias" ).
Las técnicas laparoscópicas - reparaciones laparoscópicas se acercan a la posterior

defecto de la hernia. Las dos técnicas principales son la reparación totalmente
extraperitoneal (TEP) y la reparación transabdominal preperitoneal con parche (TAPP), las
cuales requieren el uso de malla y se consideran reparaciones sin tensión [ 82 ]. La malla
empleada para estas reparaciones debe tener un tamaño suficiente para cubrir todo el
espacio inguinal preperitoneal a fin de evitar recurrencias. (Consulte "Reparación
laparoscópica de hernias inguinales y femorales en adultos", sección sobre "Abordajes de
reparación laparoscópica" ).
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
Las hernias inguinales y femorales generalmente se pueden reparar con una mínima
morbilidad y mortalidad. Usamos la siguiente rutina preoperatoria para optimizar los
resultados y la experiencia del paciente.
Confirmar la presencia y ubicación de la hernia : el diagnóstico de una hernia inguinal o

femoral es clínico para la mayoría de los pacientes. Inmediatamente antes de la cirugía, el
paciente debe ser reexaminado para confirmar la presencia de una hernia y marcar su
lateralidad. (Consulte "Clasificación, características clínicas y diagnóstico de las hernias
inguinales y femorales en adultos" ).
Obtenga el consentimiento informado : los riesgos y beneficios de la reparación de la

hernia frente a la espera vigilante, incluidas las posibles complicaciones de cada abordaje,
deben revisarse con el paciente. En particular, el cirujano debe informar al paciente del
riesgo potencial de dolor o malestar inguinal crónico después de la reparación de una hernia
inguinal. Si se elige la reparación quirúrgica, también se deben discutir con el paciente los
riesgos y beneficios de un abordaje abierto versus un abordaje laparoscópico. (Consulte
'Elección de un abordaje quirúrgico' más arriba).
Evaluación de riesgos médicos : gran parte de la evaluación médica preoperatoria está
dirigida a garantizar que el paciente pueda tolerar la anestesia, especialmente si se planea
una anestesia general. (Consulte "Evaluación médica preoperatoria del paciente adulto
sano" y "Evaluación del riesgo cardíaco antes de una cirugía no cardíaca" y "Evaluación del
riesgo pulmonar preoperatorio" y "Manejo perioperatorio de la glucosa en sangre en
adultos con diabetes mellitus" ).
Trate las complicaciones de la hernia si están presentes : los pacientes con hernias
complicadas deben recibir un tratamiento específico para las complicaciones antes de la
reparación de la hernia. Por ejemplo, los pacientes con obstrucción intestinal requieren
reanimación con líquidos y descompresión nasogástrica; los pacientes con isquemia o
perforación intestinal requieren cobertura antimicrobiana. (Ver "Manejo de la obstrucción
del intestino delgado en adultos" y "Descripción general de la perforación del tracto

gastrointestinal", sección sobre "Manejo inicial" ).
Profilaxis preoperatoria : la mayoría de las reparaciones de hernias inguinales y femorales

son procedimientos electivos que se realizan de forma ambulatoria. Es posible que se
requiera tromboprofilaxis y / o antibióticos profilácticos en pacientes seleccionados para
prevenir complicaciones como tromboembolismo venoso (TEV) o infección del sitio
quirúrgico (ISQ).
Tromboprofilaxis : la tromboprofilaxis se administra de acuerdo con los riesgos del

paciente de desarrollar TEV perioperatoriamente ( tabla 1). Los pacientes que son jóvenes
(<40 años), por lo demás sanos y no tienen otros factores de riesgo de TEV no requieren
tromboprofilaxis farmacológica. La tromboprofilaxis mecánica se puede aplicar a pacientes
sometidos a anestesia general, o según el criterio del cirujano. (Consulte "Prevención de la
enfermedad tromboembólica venosa en pacientes adultos con cirugía no ortopédica" ).
Antibióticos : para los pacientes que se someten a una reparación sin complicaciones de
una hernia inguinal o femoral con la colocación planificada de una malla, recomendamos
administrar antibióticos profilácticos en lugar de ningún antibiótico. Los pacientes con
hernias complicadas requieren una cobertura antimicrobiana más amplia que los
antibióticos profilácticos. Para los pacientes que se someten a una reparación de hernia
inguinal o femoral sin complicaciones sin la colocación planificada de una malla, se pueden
omitir los antibióticos profilácticos según la preferencia del cirujano.
El papel de los antibióticos profilácticos administrados antes de la reparación de la hernia

inguinal o femoral sigue siendo controvertido [ 83-88 ]. La cirugía de hernia no complicada
se considera cirugía limpia, para la cual no están indicados los antibióticos profilácticos. Sin
embargo, algunos cirujanos prefieren administrar antibióticos a los pacientes sometidos a
hernioplastia (es decir, reparación de la hernia con malla) para prevenir una posible infección
de la malla [ 88,89 ]. Otros omiten los antibióticos profilácticos de rutina porque el riesgo de
ISQ después de la cirugía de hernia inguinal es bajo, y la mayoría de las ISQ que ocurren son
superficiales y pueden tratarse fácilmente con antibióticos orales. (Consulte "Descripción
general de las complicaciones de la reparación de hernias inguinales y femorales", sección
sobre "Infección superficial del sitio quirúrgico de la incisión" ).
Una revisión Cochrane de 2020 encontró que los antibióticos profilácticos tenían poco o
ningún efecto sobre la reparación de la hernia inguinal abierta electiva para prevenir
infecciones de heridas en entornos de bajo riesgo de infección, pero pueden ser
beneficiosos para prevenir infecciones superficiales de heridas en entornos de alto riesgo de
infección [ 89 ].
Los antibióticos profilácticos deben cubrir la flora cutánea habitual, incluidos los
microorganismos grampositivos aeróbicos, estreptococos aeróbicos, estafilococos y
enterococos ( Tabla 2) [ 90 ]. Para que sean eficaces, los antibióticos profilácticos deben
administrarse una hora antes del momento de la incisión [ 91,92 ]. (Consulte "Profilaxis
antimicrobiana para la prevención de la infección del sitio quirúrgico en adultos" y "Profilaxis
antimicrobiana para la prevención de la infección del sitio quirúrgico después de
procedimientos gastrointestinales en adultos" ).
Los pacientes sometidos a reparaciones urgentes de hernias inguinales o femorales deben

recibir antibióticos según la complicación (p. Ej., Perforación intestinal, isquemia intestinal u
obstrucción). Para esos pacientes, los antibióticos se consideran terapéuticos en lugar de
profilácticos, y la cobertura inicial debe ser amplia ( Tabla 2). Una vez que se ha obtenido
un cultivo intraoperatorio, la terapia con antibióticos adicional debe guiarse por los datos
microbiológicos. (Consulte "Descripción general de la perforación del tracto gastrointestinal"
).
Elección de la anestesia : la reparación de la hernia inguinal o femoral se puede realizar

con anestesia general, neuroaxial (espinal o epidural) o regional (bloqueo del nervio
periférico, local) [ 93,94 ]. La elección de la anestesia depende del tipo y tamaño de la hernia,
el abordaje quirúrgico y las preferencias del paciente / cirujano. (Consulte "Descripción
general de la anestesia" ).
Anestesia para reparación abierta : preferimos realizar la reparación abierta de la

hernia inguinal con anestesia local, especialmente en pacientes con comorbilidades (p. Ej.,
Enfermedad hepática avanzada). El uso de anestesia local reduce las complicaciones y el
coste tanto en los pacientes mayores como en los más jóvenes [ 95 ].
En un ensayo aleatorizado de 616 pacientes sometidos a reparaciones abiertas de hernia

inguinal, el uso de anestesia local dio como resultado menos dolor y náuseas
posoperatorias, una estancia más corta en la sala de recuperación (3,1 frente a 6,2 y 6,2
horas) y menos ingresos nocturnos no planificados (3 frente a 14 y 22 por ciento), en
comparación con el uso de anestesia regional y general, respectivamente [ 93 ]. Otro ensayo
aleatorizado de reparaciones abiertas de hernias inguinales también encontró que la
anestesia local producía menos dolor posoperatorio, un tiempo quirúrgico más corto y
menos pernoctaciones que la anestesia espinal [ 96 ].
La anestesia local se puede administrar como un bloqueo nervioso de los nervios ilioinguinal
e iliohipogástrico o como infiltración directa en el (los) sitio (s) de incisión. El bloqueo
nervioso puede ser más difícil de administrar, pero causa menos edema de tejidos blandos
que la infiltración directa. Algunos cirujanos utilizan una combinación de bloqueos nerviosos
e infiltración local. La anestesia local para la reparación de una hernia inguinal abierta se
administra típicamente en el contexto del "cuidado de la anestesia supervisada", que
también proporciona sedantes intravenosos para la relajación del paciente y analgésicos

intravenosos adicionales. (Consulte "Técnicas de bloqueo del nervio abdominal", sección
sobre "Bloqueo del nervio ilioinguinal e iliohipogástrico" ).
La principal desventaja de la anestesia local es que puede no proporcionar una anestesia

adecuada durante la reparación de hernias grandes, particularmente en pacientes que
tienen una pérdida del dominio abdominal. En tales pacientes, se prefiere la anestesia
general. La anestesia general también se puede utilizar en la reparación abierta de hernias
según las preferencias del paciente o del cirujano.
Anestesia para la reparación laparoscópica : los requisitos de anestesia para las

reparaciones laparoscópicas de hernias inguinales o femorales varían según la técnica
utilizada:
● La reparación con parche preperitoneal transabdominal (TAPP) requiere anestesia

general.
● La reparación con malla superpuesta intraperitoneal (IPOM) requiere anestesia general.
● Las reparaciones totalmente extraperitoneales (TEP) se realizan con mayor frecuencia

con anestesia general, pero también se pueden realizar con anestesia espinal o
epidural.
MORBILIDAD Y MORTALIDAD
Mortalidad : la tasa de mortalidad a los 30 días para la reparación de una hernia inguinal o
femoral es del 0,1 por ciento después de la cirugía electiva y del 2,8 al 3,1 por ciento después
de la cirugía urgente [ 69,97,98 ]. La tasa de mortalidad es mayor cuando la resección
intestinal se realiza con reparación de la hernia [ 99 ]. Otros factores de riesgo asociados con
una mayor tasa de mortalidad incluyen:
● Edad avanzada : los pacientes de edad avanzada tienen tasas de mortalidad más altas
después de una reparación de hernia de emergencia. En un estudio, las tasas de
mortalidad fueron del 1, 5 y 16 por ciento, respectivamente, para los pacientes de
setenta, ochenta y noventa años [ 98 ].
● Hernia femoral: las reparaciones de hernias femorales se asocian con una mayor
mortalidad que las reparaciones de hernias inguinales [ 5 ]. En un estudio, las tasas de
mortalidad estandarizadas a 30 días fueron más altas para las reparaciones de hernias
femorales que inguinales tanto en hombres (6,81 y 1,29) como en mujeres (7,16 frente a
2,82) [ 99 ].
● Mujeres : las mujeres tienen una mayor mortalidad después de la reparación de una
hernia inguinal que los hombres [ 5 ]. Sin embargo, no está claro si el sexo femenino es
un factor de riesgo independiente, ya que las mujeres que requieren cirugías de hernia
inguinal tienden a ser mayores, tienen más hernias femorales y es más probable que
requieran operaciones de emergencia.
● Cirugía de urgencia / emergencia .
Morbilidad : las complicaciones menores de la reparación de la hernia inguinal o femoral,

incluida la infección superficial de la herida y la formación de seroma / hematoma, son
comunes y fáciles de manejar.
Las complicaciones graves incluyen la recurrencia de la hernia y la neuralgia posherniorrafia.

La recurrencia después de una reparación de hernia inguinal laparoscópica o abierta es rara,
con una tasa generalmente inferior al 4 por ciento. El dolor o malestar crónico en la ingle
ocurre con mayor frecuencia, alrededor del 5 al 10 por ciento, y en ocasiones puede ser
debilitante. Las complicaciones de las reparaciones de hernias inguinales se tratan por
separado en otros temas. (Ver "Dolor inguinal posherniorrafia" y "Descripción general de las
complicaciones de la reparación de hernias inguinales y femorales" ).
ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de
pautas de la sociedad: hernia inguinal en adultos" ).
INFORMACION PARA PACIENTES
UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Conceptos básicos" y
"Más allá de los conceptos básicos". Las piezas de la educación del paciente Basics están
escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado nivel de lectura, y que responden a las
cuatro o cinco preguntas clave que un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos
artículos son los mejores para los pacientes que desean una descripción general y que
prefieren materiales breves y fáciles de leer. Las piezas educativas para el paciente de
Beyond the Basics son más largas, más sofisticadas y más detalladas. Estos artículos están
escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren
información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le
recomendamos que imprima o envíe por correo electrónico estos temas a sus pacientes.
(También puede encontrar artículos educativos para pacientes sobre una variedad de temas
si busca "información del paciente" y la (s) palabra (s) clave (s) de interés).
● Temas básicos (consulte "Educación del paciente: Hernias inguinales y femorales (ingle)
(Conceptos básicos)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● El tratamiento definitivo de todas las hernias, independientemente de su origen o tipo,

es la reparación quirúrgica. La reparación de la hernia inguinal / femoral es una de las
operaciones que se realizan con más frecuencia en el mundo. (Ver 'Introducción' arriba).
● Los pacientes que desarrollan estrangulación u obstrucción intestinal por una hernia
inguinal o femoral deben someterse a una reparación quirúrgica urgente. Los pacientes
con una hernia inguinal encarcelada de forma aguda pero sin signos de estrangulación
u obstrucción también requieren cirugía, por lo general de forma urgente. Sin embargo,
para aquellos que deseen retrasar la cirugía, se puede intentar la reducción de la hernia
no quirúrgica y, si tiene éxito, se puede realizar la reparación electiva de la hernia en un
momento posterior. (Ver 'Hernia complicada' más arriba).
● Los pacientes con una hernia inguinal o femoral no complicada pueden someterse a
reparación quirúrgica o ser tratados con espera vigilante según el tipo de hernia, la
gravedad de los síntomas y la preferencia del paciente, de la siguiente manera:
• Para los pacientes con hernia femoral recién diagnosticada, recomendamos la

reparación electiva, en lugar de la espera vigilante, independientemente de los
síntomas ( Grado 1B ). En pacientes con hernias femorales de larga duración (> 3
meses), se prefiere la cirugía, pero la observación es una opción razonable. (Ver
'Hernia femoral' más arriba).
• Para los pacientes con síntomas moderados o graves atribuibles a una hernia
inguinal, recomendamos la reparación electiva en lugar de la espera vigilante (
Grado 1B ). (Consulte 'Hernia sintomática' más arriba).
• Los pacientes que tienen una hernia inguinal pero síntomas mínimos o nulos, que
desean evitar la cirugía, pueden ser tratados con espera vigilante siempre que se les
aconseje de manera adecuada que busquen atención médica inmediata en caso de
que la hernia se convierta en una encarcelación aguda o sea más sintomática.
Aunque las complicaciones agudas rara vez ocurrieron (1.8 operaciones de
emergencia / 1000 pacientes-año), alrededor del 70 por ciento de los pacientes
finalmente requirieron reparación de la hernia a los 7 a 10 años debido al aumento
de los síntomas (generalmente dolor). Los bragueros están asociados con
consecuencias negativas y no deben usarse para controlar los síntomas

relacionados con las hernias inguinales. (Consulte 'Hernia asintomática' más arriba).
● El abordaje quirúrgico para la reparación de la hernia inguinal debe ser el que el

cirujano se sienta más cómodo y con el que tenga más experiencia. Para los cirujanos
que son igualmente hábiles con las reparaciones abiertas y laparoscópicas, la elección
de un abordaje quirúrgico depende de las características de la hernia y del paciente de
la siguiente manera ( algoritmo 1):
• Preferimos un abordaje abierto para pacientes con cirugía previa que involucra el
espacio preperitoneal (que incluye reparación laparoscópica de hernia inguinal,
prostatectomía, histerectomía, cesárea y laparotomía a través de una incisión en la
línea media inferior), hernias inguinales complicadas (infectadas, encarceladas,
estranguladas, escrotales grandes), ascitis o intolerancia a la anestesia general. La
reparación laparoscópica está relativamente contraindicada en estos pacientes.
(Consulte 'Pacientes excluidos de la reparación laparoscópica' más arriba).
• Una hernia inguinal unilateral primaria se puede reparar abierta o

laparoscópicamente según las preferencias del cirujano y del paciente. (Ver 'Hernia
inguinal' más arriba).
• Preferimos reparar una hernia femoral por vía laparoscópica. (Ver 'Hernia femoral'
más arriba).
• Preferimos reparar las hernias inguinales o femorales bilaterales por vía

laparoscópica. (Ver 'Hernias bilaterales' más arriba).
• Preferimos reparar una hernia inguinal recurrente con un abordaje laparoscópico si

la reparación inicial fue abierta, pero con un abordaje abierto si la reparación inicial
fue laparoscópica. (Ver 'Hernia recurrente' más arriba).
● Para los pacientes con hernias inguinales y femorales no complicadas, recomendamos

realizar una reparación sin tensión, que generalmente requiere el uso de malla, en lugar
de una reparación que produzca tensión (es decir, la mayoría de las reparaciones de
aproximación de tejido primario sin malla, excepto Shouldice) ( Grado 1B ). Es posible
que se requieran técnicas de reparación sin malla para pacientes con infección o
contaminación inguinal activa (p. Ej., Como resultado de una perforación intestinal por
una hernia estrangulada) o cuando el uso de una malla tiene un costo prohibitivo.
(Consulte 'Técnicas quirúrgicas' más arriba).
● Para los pacientes sometidos a reparación electiva de hernia inguinal o femoral que
requieran la colocación de una malla, sugerimos el uso de antibióticos profilácticos
preoperatorios ( Grado 2B ). (Consulte 'Antibióticos' más arriba).
● Preferimos realizar la reparación de la hernia inguinal abierta con anestesia local,

especialmente en pacientes con comorbilidades (p. Ej., Enfermedad hepática avanzada).
La mayoría de las reparaciones laparoscópicas requieren anestesia general. (Consulte
'Elección de la anestesia' más arriba).
El uso de UpToDate está sujeto al Acuerdo de suscripción y licencia .
Tema 3687 Versión 30.0
GRÁFICOS
Elección de un abordaje quirúrgico (abierto o laparoscópico) para la

reparación de una hernia inguinal
* Las hernias con infección activa o contaminación requieren una reparación abierta sin el uso de
malla; Se recomienda una reparación con malla sin tensión para todas las demás hernias.
Gráfico 107556 Versión 2.0
Modelo de evaluación de riesgo de Caprini modificado para TEV en pacientes

de cirugía general
Puntuación de riesgo
1 punto 2 puntos 3 puntos 5 puntos
41 a 60 años Edad de 61 a 74 años Edad ≥75 años Accidente

cerebrovascular (<1
mes)
Cirugía menor Cirugía artroscópica Historia de TEV Artroplastia electiva
IMC> 25 kg / m 2 Cirugía mayor abierta Antecedentes Fractura de cadera,

(> 45 minutos) familiares de TEV pelvis o pierna
Piernas hinchadas Cirugía laparoscópica Factor V Leiden Lesión aguda de la

(> 45 minutos) médula espinal (<1
mes)
Venas varicosas Malignidad Protrombina 20210A
Embarazo o posparto Confinado a la cama (> Lupus anticoagulante

72 horas)
Antecedentes de Yeso inmovilizador Anticuerpos

aborto espontáneo anticardiolipina
recurrente o
inexplicado
Anticonceptivos orales Acceso venoso central Homocisteína sérica

o reemplazo hormonal. elevada
Sepsis (<1 mes) Trombocitopenia

inducida por heparina
Enfermedad pulmonar Otra trombofilia

grave, incluida congénita o adquirida
neumonía (<1 mes)
Función pulmonar
anormal
Infarto agudo del

miocardio
Insuficiencia cardíaca
congestiva (<1 mes)
Historia de
enfermedad
inflamatoria intestinal
Paciente médico en
reposo en cama
Interpretación
Riesgo estimado de
TEV en ausencia de
Categoría de riesgo profilaxis
Puntaje
quirúrgico * farmacológica o
mecánica
(porcentaje)
Muy bajo (ver texto 0 <0,5

para la definición)
Bajo 1a2 1,5
Moderar 3 hasta 4 3,0
Elevado ≥5 6.0
TEV: tromboembolismo venoso; IMC: índice de masa corporal.
* Esta tabla es aplicable solo a cirugía general, abdominal-pélvica, bariátrica, vascular y plástica y
reconstructiva. Consulte el texto para conocer otros tipos de cirugía (p. Ej., Cirugía de cáncer).
De: Gould MK, García DA, Wren SM, et al. Prevención de la TEV en pacientes quirúrgicos no ortopédicos: terapia
antitrombótica y prevención de la trombosis, 9ª ed: Guías prácticas clínicas basadas en la evidencia del American College of
Chest Physicians. Chest 2012; 141: e227S. Copyright © 2012. Reproducido con permiso del American College of Chest
Physicians.
Gráfico 83739 Versión 14.0
Profilaxis antimicrobiana para cirugía gastrointestinal en adultos
Dosis
Naturaleza de Patógenos Antimicrobianos Intervalo de
habitual para ¶
la operación comunes recomendados redose
adultos *
Cirugía gastroduodenal
Procedimientos Bacilos Cefazolina Δ <120 kg: 2 g IV 4 horas

que implican la gramnegativos ≥120 kg: 3 g IV
entrada en la entéricos, cocos
luz del tracto grampositivos
gastrointestinal
Procedimientos Bacilos Alto riesgo ◊ <120 kg: 2 g IV 4 horas

que no gramnegativos solamente: ≥120 kg: 3 g IV
impliquen la entéricos, cocos cefazolina Δ
entrada en la grampositivos
luz del tracto
gastrointestinal
(vagotomía
selectiva,
antirreflujo)
Cirugía de las vías biliares (incluidos los procedimientos pancreáticos)
Procedimiento Bacilos Cefazolina Δ ¥ <120 kg: 2 g IV 4 horas

abierto o gramnegativos (preferida) ≥120 kg: 3 g IV
procedimiento entéricos,
O cefotetan 2 g IV 6 horas
laparoscópico enterococos,
(alto riesgo) § clostridios O cefoxitina 2 g IV 2 horas
O ampicilina- 3 g IV 2 horas
sulbactam
Procedimiento N/A Ninguno Ninguno Ninguno

laparoscópico
(bajo riesgo)
Apendicectomía ‡
Enteric gram- CefazolinΔ For cefazolin: For cefazolin:
negative bacilli,
PLUS metronidazole <120 kg: 2 g IV 4 hours
anaerobes,
(preferred)
enterococci ≥120 kg: 3 g IV For
metronidazole:
For
metronidazole: N/A
500 mg IV
OR cefoxitinΔ 2 g IV 2 hours
OR cefotetanΔ 2 g IV 6 hours
Small intestine surgery

Nonobstructed Enteric gram- CefazolinΔ <120 kg: 2 g IV 4 hours
negative bacilli,
≥120 kg: 3 g IV
gram-positive
cocci

CefazolinΔ For cefazolin: For cefazolin:
Obstructed Enteric gram-
PLUS metronidazole <120 kg: 2 g IV 4 hours
negative bacilli,
(preferred)
anaerobes, ≥120 kg: 3 g IV For
enterococci metronidazole:
For
metronidazole: N/A
500 mg IV
Hernia repair
Aerobic gram- CefazolinΔ <120 kg: 2 g IV 4 hours
positive
≥120 kg: 3 g IV
organisms
Colorectal surgery†
Enteric gram- Parenteral:
negative bacilli,
CefazolinΔ For cefazolin: For cefazolin:
anaerobes,
enterococci PLUS <120 kg: 2 g IV 4 hours
metronidazole
≥120 kg: 3 g IV For
(preferred)
metronidazole:
For
metronidazole: N/A
500 mg IV
OR ampicillin- 3 g IV (based on 2 hours

sulbactamΔ, ** combination)
Oral (used in conjunction with mechanical bowel

preparation):
Neomycin PLUS ¶¶ ¶¶
erythromycin
base or
metronidazole
IV: intravenous.
* Parenteral prophylactic antimicrobials can be given as a single IV dose begun within 60 minutes
before the procedure. If vancomycin or a fluoroquinolone is used, the infusion should be started
within 60 to 120 minutes before the initial incision to have adequate tissue levels at the time of
incision and to minimize the possibility of an infusion reaction close to the time of induction of
anesthesia.
¶ For prolonged procedures (>3 hours) or those with major blood loss or in patients with extensive
burns, additional intraoperative doses should be given at intervals one to two times the half-life of the
drug.
Δ For patients allergic to penicillins and cephalosporins, clindamycin (900 mg) or vancomycin (15
mg/kg IV; not to exceed 2 g) with either gentamicin (5 mg/kg IV), ciprofloxacin (400 mg IV),
levofloxacin (500 mg IV), or aztreonam (2 g IV) is a reasonable alternative. Metronidazole (500 mg IV)
plus an aminoglycoside or fluoroquinolone are also acceptable alternative regimens, although
metronidazole plus aztreonam should not be used, since this regimen does not have aerobic gram-
positive activity.
◊ Morbid obesity, gastrointestinal (GI) obstruction, decreased gastric acidity or GI motility, gastric
bleeding, malignancy or perforation, or immunosuppression.
§ Factors that indicate high risk may include age >70 years, pregnancy, acute cholecystitis,
nonfunctioning gall bladder, obstructive jaundice, common bile duct stones, immunosuppression.
¥ Cefotetan, cefoxitin, and ampicillin-sulbactam are reasonable alternatives.
‡ For a ruptured viscus, therapy is often continued for approximately five days.
† Use of ertapenem or other carbapenems not recommended due to concerns of resistance.
** Due to increasing resistance of Escherichia coli to fluoroquinolones and ampicillin-sulbactam, local

sensitivity profiles should be reviewed prior to use.
¶¶ In addition to mechanical bowel preparation, the following oral antibiotic regimen is administered:
neomycin (1 g) plus erythromycin base (1 g) OR neomycin (1 g) plus metronidazole (1 g). The oral
regimen should be given as three doses over approximately 10 hours the afternoon and evening
before the operation. Issues related to mechanical bowel preparation are discussed further
separately; refer to the UpToDate topic on overview of colon resection.
Data from:
1. Antimicrobial prophylaxis for surgery. Med Lett Drugs Ther 2016; 58:63.
2. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg
Infec (Larchmt) 2013; 14:73.
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Tratamiento Hernias

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1/10/21 23:54 Overview of treatment for inguinal and femoral hernia in adults - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Descripción general del tratamiento de la hernia

El tratamiento definitivo de todas las hernias, independientemente de su origen o tipo, es la

INDICACIONES PARA LA REPARACIÓN QUIRÚRGICA

Hernia complicada : los pacientes que desarrollan estrangulamiento u obstrucción

Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de hernias inguinales o femorales encarceladas

Hernias no complicadas : en pacientes con hernias inguinales o femorales no

La única terapia no quirúrgica para la hernia inguinal en los hombres es un braguero. Un

Hernia sintomática : los pacientes con síntomas importantes atribuibles a una

● Dolor en la ingle con el esfuerzo (p. Ej., Levantar objetos)

CONTRAINDICACIONES A LA REPARACIÓN QUIRÚRGICA

Embarazo : la prevalencia de hernias inguinales durante el embarazo es baja y se estima en

Es posible que se requiera una reparación urgente de la hernia durante el embarazo si la

ELEGIR UN ENFOQUE QUIRÚRGICO

Pacientes excluidos de la reparación laparoscópica : si bien la reparación abierta de una

En un metanálisis de siete estudios de cohortes comparativos, la reparación de TEP en

Pacientes que no pueden tolerar la anestesia general : la reparación laparoscópica de

reparación abierta con anestesia local o regional. (Consulte 'Elección de la anestesia' a

Pacientes elegibles para reparación abierta y laparoscópica : los pacientes que no

Se han comparado directamente los abordajes abiertos y laparoscópicos, con mayor

● Un estudio de cohorte prospectivo sueco de más de 20.000 pacientes sometidos a

● Un estudio del registro europeo de 50.000 pacientes (Herniamed) comparó tres

● En un metaanálisis de 58 ensayos aleatorizados se compararon los resultados

● Ha habido interés en ampliar el abordaje laparoscópico para incluir la reparación

Las técnicas de reparación de hernias inguinales laparoscópicas y robóticas se describen en

Además, la reparación laparoscópica de la hernia femoral también es mejor para identificar

● Un abordaje laparoscópico permite la exploración de la ingle contralateral en pacientes

Tres ensayos aleatorizados han concluido de forma independiente que la reparación

Cuando no se dispone de reparación laparoscópica, la alternativa para los pacientes con

Costo-efectividad : los estudios generalmente han encontrado un costo-beneficio

En otros, se prefiere un abordaje laparoscópico porque permite la identificación y reparación

Las técnicas específicas de reparación de hernias inguinales o femorales se describen

Las técnicas laparoscópicas - reparaciones laparoscópicas se acercan a la posterior

Confirmar la presencia y ubicación de la hernia : el diagnóstico de una hernia inguinal o

Obtenga el consentimiento informado : los riesgos y beneficios de la reparación de la

del intestino delgado en adultos" y "Descripción general de la perforación del tracto

Profilaxis preoperatoria : la mayoría de las reparaciones de hernias inguinales y femorales

Tromboprofilaxis : la tromboprofilaxis se administra de acuerdo con los riesgos del

El papel de los antibióticos profilácticos administrados antes de la reparación de la hernia

Los pacientes sometidos a reparaciones urgentes de hernias inguinales o femorales deben

Elección de la anestesia : la reparación de la hernia inguinal o femoral se puede realizar

Anestesia para reparación abierta : preferimos realizar la reparación abierta de la

En un ensayo aleatorizado de 616 pacientes sometidos a reparaciones abiertas de hernia

también proporciona sedantes intravenosos para la relajación del paciente y analgésicos

La principal desventaja de la anestesia local es que puede no proporcionar una anestesia

Anestesia para la reparación laparoscópica : los requisitos de anestesia para las

● La reparación con parche preperitoneal transabdominal (TAPP) requiere anestesia

● La reparación con malla superpuesta intraperitoneal (IPOM) requiere anestesia general.

● Las reparaciones totalmente extraperitoneales (TEP) se realizan con mayor frecuencia

● Cirugía de urgencia / emergencia .

Morbilidad : las complicaciones menores de la reparación de la hernia inguinal o femoral,

Las complicaciones graves incluyen la recurrencia de la hernia y la neuralgia posherniorrafia.

ENLACES DE LAS DIRECTRICES DE LA SOCIEDAD

INFORMACION PARA PACIENTES

● El tratamiento definitivo de todas las hernias, independientemente de su origen o tipo,

• Para los pacientes con hernia femoral recién diagnosticada, recomendamos la

consecuencias negativas y no deben usarse para controlar los síntomas

● El abordaje quirúrgico para la reparación de la hernia inguinal debe ser el que el

• Una hernia inguinal unilateral primaria se puede reparar abierta o

• Preferimos reparar las hernias inguinales o femorales bilaterales por vía

• Preferimos reparar una hernia inguinal recurrente con un abordaje laparoscópico si

● Para los pacientes con hernias inguinales y femorales no complicadas, recomendamos