TRAUMA ABDOMINAL

Edson Ibañez Romero

Diego Herrera
UCIMED
2018
Anatomía externa abdominal
 LAA LAA LAA LAA
ABDOMEN
ANTERIOR

Línea
superior
que pasa
por los
pezones

Líneas que
pasan por
los
ligamentos
inguinales
 LAA LAP

FLANCO

6º EIC

6º EIC

Cresta iliaca

LAP LAA
 LAP LAP

Punta de las
escápulas

Crestas
iliacas

REGIÓN
LUMBAR
Anatomía Interna Abdominal
 - Diafragma
- Hígado
4º EIC - Bazo
- Estómago
- Colon transverso

Cavidad SUPERIOR
peritoneal INFERIOR
- Intestino delgado
- Colon ascendente
Espacio - Colon descendente
- Colon sigmoides
retroperitoneal
- Órganos reproductivos**

- Aorta abdominal
- VCI
- Duodeno (mayor parte)
- Páncreas
- Riñones
- Uréteres
- Colon ascendente (pared posterior)
- Colon descendente (pared posterior)
- Cavidad pélvica

Cavidad
- Recto
pélvica - Vejiga
- Vasos iliacos
- Órganos reproductivos**
TRAUMA ABDOMINAL
 TRAUMATISMO

Lesión orgánica producida por la suma

de la acción de un agente externo junto
a las reacciones (reacción) locales y
generales que provoca el organismo
como respuesta a esta.
• Edad prevalente: < 30 años
• Sexo prevalente: masculino
• Mortalidad: distribución trimodal
• Inmediata: 50%
• Temprana(6h): 30%
• Tardía: 20%
• Modalidad:
• Penetrante
• Cerrado
 Clasificación
del
trauma abdominal

Trauma cerrado Trauma abierto

De la pared De vísceras No penetrante Penetrante

Sin Con
Sin Con
lesión de víscera lesión de víscera
lesión de pared lesión de pared
 1. Trauma cerrado (contusión)

- La contusión en la pared abdominal que origina

compresión y/o lesión por aplastamiento a las vísceras
abdominales.

- En las lesiones por desaceleración se presentan desgarro

y ruptura de los elementos móviles (vísceras) y elementos
fijos (ligamentos) de la cavidad abdominal, respectivamente.
 1. Trauma cerrado (contusión)

• Incidencia (80-90%)

Las condiciones mas frecuentes:

•Accidentes de transito (68%)(automóvil, moto, bicicleta, atropellamiento de
peatones)
•Golpe:
•Borde inferior del volante
•Puerta que se hunde
•Cizallamiento (cinturón)
•Desaceleración
• Caída de alturas
• Asaltos con armas “contundentes”
• Explosiones
 1. Trauma cerrado (contusión)

- Órganos mas frecuentemente lesionados:

• Bazo (40% – 55%)
• Hígado (35 % - 45%)
• Intestino delgado (5% - 10%)

- Adicionalmente, existe un 15% de incidencia de

“hematoma retroperitoneal”
 2. Trauma abierto

- Se define como la solución de continuidad del peritoneo

existiendo contacto entre la cavidad peritoneal y el medio
externo.

- Las causas más comunes son las heridas por arma blanca,
objetos cortocontundente, proyectil de arma de fuego y
esquirlas de granada de fragmentación.
 2. Trauma abierto

- Las heridas por arma blanca y por proyectil de arma

de fuego de “baja velocidad” causan daño por
laceración o corte

- Las vísceras más afectadas por arma blanca son:

• Hígado (40%)
• Intestino delgado (30 %)
• Diafragma (20%)
• Colon (15%)
 2. Trauma abierto
- Las heridas por proyectil de arma de fuego de “alta velocidad”
causan daño por desviación, fragmentación y “efecto
cavitacional”.

Mayor energía cinética  mayor daño lateral (cavitación

temporal)

- Las vísceras más involucradas en heridas por proyectil de arma

de fuego son:
• Intestino delgado (50 %)
• Colon (40%)
• Hígado (30%)
• Estructuras vasculares abdominales (25%)
MANEJO DEL TRAUMA
 MANEJO INICIAL - ABCDE
A: Vía aérea (Airway maintenance)

B: Respiración (Breathing and ventilation)

C: Circulación (Circulation with hemorrhage control)

D: Déficit neurológico (Disability: Neurologic status)

E: Exponer (desvestir) completamente al paciente pero

previniendo la hipotermia (Exposure/Enviromental control)

“Más SNG + Sonda Foley”

 REVISIÓN PRIMARIA
• Intensidad y localización

• Circulación. Posible hemorragia abdominal/pélvica oculta (trauma cerrado).

• Si hay hipotensión se debe determinar si la causa es la lesión abdominal.
• Lesión. Mecanismo, fuerza, ubicación y estado hemodinámico.
• Compromiso concomitante. Alcohol, droga, lesión cerebro-medular, lesión de
estructuras adyacentes.

• TRAUMA ABDOMINAL ES UNA CAUSA DE MUERTE PREVENIBLE LUEGO DE UN

TRAUMA TORÁCICO.
 TRAUMA ABDOMINAL

“ En pacientes hemodinámicamente
inestables, la meta del médico es
determinar rápidamente si existe lesión
abdominal y si esta es o no la causa de la
hipotensión ”

\
Información histórica pertinente
ACCIDENTE AUTOMOTOR
• Velocidad del vehículo
• Tipo de colisión (frontal, lateral, posterior, roce, volcamiento)
• Intrusión vehicular
• Dispositivos de prevención (cinturón, bolsa de aire)
• Posición del paciente
• Estado de demás pasajeros
TRAUMA PENETRANTE - Signos vitales
• Tiempo transcurrido - Lesiones obvias
• Tipo de arma - Respuesta a TTO pre-
• Distancia de disparo (< 3m) hospitalario
• # lesiones/PAF
• Cantidad de sangre en el lugar
• Espacio cerrado (explosión)
 Peculiaridades
• La hemorragia abdominal (incluso en cantidades mayores) puede
presentarse sin aparentar cambios significativos en el abdomen.

• ASUMIR QUE:
• La lesión significativa por golpe directo, desaceleración o herida
penetrante de torso DEBE IMPLICAR herida abdominal visceral o
vascular.
DIAGNÓSTICO
 Diagnóstico
• ABCDE
• A: asegurar vía aérea. Nasocanula, intubación?
• B: Descartar pneumotorax y lesiones de torax, colocar
tubo toracico si es necesario
• C: Control hemorragias, vías perifericas en ambas
extremidades, grupo y RH, reposición de fluídos y manejo
de hipotensión.
• D: Glasgow
• Exposición y revisión secundaria
 Paciente estable
Estudio completo:
• Historia clínica completa
• Examen físico exhaustivo
• Estudios de laboratorio adecuados
• Estudios de imagen pertinentes
 Historia clínica
• Alergias
• Medicamentos
• Patologías previas (Antecedentes)
• Eventos relacionados al trauma
 Examen físico
Inspección
• Paciente desnudo (velocidad de examen)
• Abrasiones, contusiones, laceraciones, heridas penetrantes,
impactación de cuerpos extraños, fractura de últimas costillas,
evisceración, embarazo
• Prevenir hipotermia (mantas térmicas)

Auscultación
• Peristaltismo
• Ausencia (Íleo)  sangre intraperitoneal libre o por lesiones
extraperitoneales
 Examen físico
Percusión
• Signos (sutiles) de peritonitis
• Hemoperitoneo (matidez difusa)
• Timpanismo hepático (signo de Jober)

Palpación
• Defensa muscular voluntaria/involuntaria
• Dolor superficial/profundo
• Masas
Estabilidad pélvica
• Hemorragia
• Movimientos anormales, dolor (fractura)
• *****Rx

Valoración uretral, perineal y rectal

• Desgarro uretral
• Sangre en meato uretral
• Equimosis/hematomas en escroto y periné
• Ruptura uretral
• Posición alta de la próstata
• Tono esfínter anal
• Perforación intestinal
• Sangre evidente
Examen vaginal
• Laceración
• Fragmentos óseos o perforación
• Laceración perineal compleja
• Tacto bimanual

Examen de los glúteos

• Lesiones penetrantes
 Anexos del examen físico
SNG
• Aliviar dilatación gástrica aguda
• Descomprimir estómago antes de LPD Objetivos
• Retirar contenido gástrico (por riesgo de aspiración)

• Valorar sangre

• Colocar la sonda por vía oro-gástrica en casos de:

• Fractura facial severa
• Fractura de base de cráneo
Sonda urinaria
• Aliviar retención de orina
• Descomprimir vejiga antes de LPD Objetivos
• Monitorear gasto urinario (índice de perfusión tisular)
• Hematuria

• Uretrografía retrógrada (antes de colocar la sonda) en casos de:

• Imposibilidad para orinar
• Fractura pélvica inestable
• Sangre en meato
• Hematoma escrotal o equimosis perineal
• Próstata elevada
 Laboratorio
• Hemograma básico
• Amilasemia (trauma pancreático)
• Glicemia
• Potasio (rabdomiolisis) Trauma renal
• Creatinina sérica
• Uroanálisis
• Prueba de embarazo (mujeres fértiles)
• Niveles de alcohol y drogas (medicina legal y SOAT)
Otros estudios CONTRAINDICACIÓN:
- Indicación de laparotomía

• Examen radiológico
• Ultrasonido focalizado (FAST)
• LPD
• TAC
• Estudios contrastados
 Examen radiológico
• No requieren los que tengan lesión penetrante (en emergencia)

• Placa AP de tórax
• De pie  Perforación víscera hueca
• Placa AP de abdomen (supina) con marcadores en orificios de entrada y
salida
• Trayectoria de PAF
• Presencia de aire retroperitoneal

• Placa AP de pelvis
 FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)

• Identificar hemorragia (hemoperitoneo)

Objetivos
• Identificar lesión de víscera hueca

• Sensibilidad y especificidad comparable con LPD y TAC para detectar

líquido en cavidad abdominal
• Método rápido, no invasivo, exacto, barato y se puede repetir con
frecuencia

• Mismas indicaciones que para LPD

• Factores que comprometen: obesidad, aire subcutáneo, cirugías previas
• Imágenes obtenidas:
• Saco pericárdico
• Fosa hepatorrenal (saco de Morrison)
• Fosa esplenorrenal
• Saco de Douglas o Pelvis (suprapúbica)

• Repetir rastreo (control) a los 30 minutos.

 LPD (Lavado Peritoneal diagnóstico)
• Identificar hemorragia (hemoperitoneo)
Objetivos
• Identificar lesión de víscera hueca
con contaminación entérica.
• Sensibilidad 98%
• 2 técnicas: abierta y cerrada
• Aspirado: sangre libre (>10mL), contenido GI, fibras vegetales, bilis 
INDICACIÓN DE LAPAROTOMÍA
• 1000 mL solución cristaloide isotónica tibia (10 mL/Kg en niños).
• Comprimir abdomen, log Rolling, inclinación cabeza abajo y cabeza arriba.
• Líquido a laboratorio.

• Prueba POSITIVA microscópica:

• > 100’000 Gr/mm3
• > 500 leucos/mm3
• Tinción positiva de Gram para bacterias
• Amilasa > 175 U/L
• FA > 10 U/dL

• Falsos positivos: cuando existe

contaminación de la cavidad peritoneal
con sangre de la incisión o punción.
 Lavado peritoneal diagnóstico
(LPD)
Las indicaciones del LPD son:

- Politraumatismo*
- Estado mental alterado (TEC, intoxicación)*
- - Lesión raquimedular*
- Paciente inaccesible a valoraciones repetidas
- Sospecha lesión intra abdominal.
- Fracturas de pelvis*
 CONTRAINDICACIONES de LPD
ABSOLUTA RELATIVAS

- Operaciones abdominales
previas.
- Obesidad mórbida.
Indicación de laparotomía.
- Cirrosis avanzada.
- Coagulopatía preexistente.
- Embarazo (3º trimestre).
 COMPLICACIONES de LPD

Hematomas
Desgarro de fascia
Peritonitis por perforación intestinal
Laceración vesical
Lesión de estructuras que requerirán cirugía
Lesiones vasculares
Lesiones vasculares
Hernias incisionales
TAC (Tomografía axial computarizada)
• Uno de los mejores métodos de diagnóstico en trauma abdominal

• Información relativa a la lesión específica

• Dx de lesiones retroperitoneales y órganos pélvicos no detectados

• Solo en pacientes hemodinámicamente estables o sin indicación de

laparotomía.

• Algunas lesiones GI, frénicas y pancreáticas pueden pasar inadvertidas.

 CONTRAINDICACIONES de TAC

ABSOLUTA RELATIVAS

- Retraso de disponibilidad.
- Paciente no cooperador.
Indicación de laparotomía.
- Alergias al contraste.
- Contraste no disponible.
 EVALUACIÓN DEL TRAUMA CERRADO
LPD FAST TAC
*Trauma cerrado estable
*Trauma cerrado inestable
*Trauma cerrado inestable *Trauma penetrante en
Indicacione *Trauma penetrante
*Documentar líquido si está flanco/espalda
s *Documentar hemorragia si
hipotenso *Documentar lesión orgánica si PA
está hipotenso
es normal
- Dx temprano - Dx temprano
- Rápido - No invasivo - Más específico para
Ventajas - 98% sensible - Rápido lesiones
- Detecta lesiones de - Repetible - 92-98% sensible
intestino - 86-97% sensible
- Operador-dependiente
- Invasivo - Distorsión por gases - Costo y tiempo
- Baja especificidad intestinales y aire - No detecta lesiones de
Desventaja
- No detecta lesiones subcutáneo diafragma, intestino,
s
de diafragma ni - No detecta lesiones de algunas de páncreas
retroperitoneo diafragma, intestino, - Requiere traslado
páncreas, órganos sólidos
 LAPAROTOMÍA
Propósito:

• “Control del daño”: control de la hemorragia,

identificación de las lesiones y el control de la
contaminación.

• La reparación y reconstrucción de los órganos

afectados.
INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA
Trauma abdominal cerrado con hipotensión con FAST positivo o evidencia clínica de
sangrado intraperitoneal.
Trauma abdominal cerrado o penetrante con LPD positivo.

Hipotensión con herida abdominal penetrante.

Heridas de bala que atraviesan la cavidad peritoneal o retroperitoneo visceral/vascular.

Evisceración.
Sangrado de estómago, recto o TGU debido a trauma penetrante.

Peritonitis.
Aire libre, aire retroperitoneal, o ruptura de hemidiafragma.

TC con contraste que demuestras ruptura de TGI, lesión vesical intraperitoneal, lesión del
pedículo renal, o lesión parenquimatosa severa después de trauma abdominal cerrado o
penetrante.
 TRAUMATISMO

PAF Arma blanca

Inestabilidad Estabilidad
hemodinámica hemodinámica
Peritonismo No peritonismo

Herida Herida no
penetrante penetrante

TAC
Laparotomía urgente Observación
LPD
 DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS

Hígado - Perforación víscera hueca Dx dificultosos a los

Bazo - Lesión espino-lumbar que se requiere
Riñones - Ruptura uterina laparotomía
 DIAFRAGMA
• Desgarro
• Izquierdo más frecuente (5-10 cm porción PL)

• Puede ser asintomática a la presentación.

• Rx inicial
• Elevación frénica
• Diafragma “borroso”
• Hemotórax
• Sombra anormal (gas) obscurece el diafragma
• SNG posicionada en tórax
 PANCREAS

-Posicionretroperitoneal, intima relacion,

conveniente manejo conjunto.
-Lesiones combinadas
pancreato-duodenales.
-Mayor muerte es por sepsis.
-Mayoria se da por trauma cerrado en epigastrio,
compresion contra la columna vertebral.
 Clasificación Moore (AAST)
GRAD
O Características de lesión pancreática
I
Hematoma menor
I Contusión sin lesión ductal
Laceración superficial sin lesión ductal
Hematoma mayor II
Contusión sin lesión ductal
II Laceración mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido
glandular
III
Transección distal (a izquierda de vena mesentérica superior)
III O lesión del parénquima con lesión ductal

Transección proximal (a derecha de vena mesentérica

IV
superior)
IV O lesión del parénquima con compromiso de la ampolla de
Vater
V Ruptura masiva de la cabeza del páncreas V
 DIAGNOSTICO
LAVADO PERITONEAL
- Revela presencia de sangre, bilis o contenido
intestinal. Revela la perforacion del duodeno.
- Lesion del pancreas el resultado puede ser
negativo.

TAC
- Visualizar los cambios inflamatorios.
 Tratamiento
GRADO I y II de AAST
• Hemostasia y colocación de drenajes externos

GRADO III de AAST

• Pancreatectomía distal con o sin esplenectomía
• Pancreatoyeyuno anastomosis

GRADO IV y V de AAST
• Pancreatectomía subtotal con pancreatoyeyuno anastomosis en Y de Roux
• Lesión alejada de Wirsung y del colédoco
 Complicaciones

Pseudo
Pancreatitis Fístulas Abscesos
quistes
 Trauma hepático
• Misma incidencia por modalidad de trauma abierto

• Hay pérdida sanguínea y signos de irritación peritoneal

• Evaluar por LPD, TAC, ecografía y laparoscopia

• Mortalidad: 10%
• Equimosis

• Dolor a palpación en CSD

• Fracturas costales o signos de trauma en hemitórax inferior

derecho

• Inestabilidad hemodinámica

• LPD positivo para sangre o bilis

 CLASIFICACION DE LAS HERIDAS
GRADO LESIÓN HEPÁTICA

HematomaHEPATICAS
subcapsular no expansivo < 10% del área; herida capsular no
I sangrante; < 1 cm profundidad

Hematoma subcapsular no expansivo 10-50% del área; hematoma

II intraparenquimatoso no expansivo < 2 cm diámetro; laceración capsular;
sangrado activo; 1-3cm profundidad

Hematoma subcapsular > 50% (o en expansión), roto con sangrado

III activo; hematoma intraparenquimatoso > 2 cm (o en expansión) y; herida
> 3cm profundidad
Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo; lesión
IV compromete 25-75% de un lóbulo
Herida parenquimatosa compromete > 75% de un lóbulo y; herida de
V cava retro hepática
 MANIOBRAS O PROCEDIMIENTOS
PARA EL CONTROL DEL SANGRADO

1. Compresion 2. Maniobra de
manual Pringle

4. Packing 3. Maniobra del

(empaquetamien torniquete
to)perihepatico (Peñalosa)

5. Hepatorrafia con
malla compresiva
 COMPLICACIONES DEL PACKING
Hemorragia persistente (mala aplicación o irregularidad de herida)
Fístulas biliares
Bilomas
Absceso hepático
Sepsis (60%) – neumonía (por ventilación mecánica)

REMOCIÓN
36-72 h  menor índice de sangrado con
similar incidencia de infecciones (<36h)
 Trauma vía biliar extrahepática
• Lesión del árbol biliar: vesícula, colédoco

• Por lo general son traumas abiertos

• Cuando ocurre en la vesícula su manejo es la

colecistectomía
TRAUMA VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA

GRADO LESIÓN VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA

I Contusión o hematoma de la vesícula o la triada portal
Avulsión parcial de la vesícula del lecho hepático, laceración
II o perforación de la vesícula
Avulsión completa de la vesícula, laceración del conducto
III cístico
Laceración parcial o completa de los conductos hepáticos
IV derecho o izquierdo; laceración < 50% del hepático común o
50% del colédoco
V Sección > 50% del hepático común o del colédoco
 TRATAMIENTO
Grado I
• No requiere tratamiento

Grado II
• Colecistectomía

Grado III
• Colecistectomía

Grado IV
• Sutura y tubo en T (conductos hepáticos der e izq.); tubo en T y drenaje (cond. Hepático
común o colédoco)
Grado V
• Hepatoyeyunostomía o coledocoyeyunostomía en Y de Roux
 Trauma esplénico
• Más frecuente en trauma cerrado
• Suspendido por: ligamento frenoespléoesplénico, gastroesplénico,
esplenorrenal y el esplenocólico.
• Ubicado en el hipocondrio izquierdo
• Tiene funciones hematológicas e inmunológicas
• Tiene gran flujo sanguíneo (200 mL/min)
• Sitio principal de depuracion de bacterias
• Evaluar por LPD, TAC, ecografía
 CLASIFICACIÓ N DE LAS HERIDAS
GRADO
ESPLÉ NICASLESION ESPLÉNICA
Hematoma subcapsular no expansivo, < 10% del área, herida capsular, no
I sangrante, < 1 cm profundidad

Hematoma subcapsular no expansivo, 10-50% del área, hematoma

II intraparenquimatoso no expansivo, < 2 cm diámetro, laceración capsular,
sangrado activo, 1-3cm profundidad sin compromiso de vasos trabeculares

Hematoma subcapsular > 50% (o en expansión), roto con sangrado activo,

III hematoma intraparenquimatoso > 2cm, y herida > 3cm profundidad y
compromiso de vasos trabeculares

Hematoma intraparenquimatoso roto con sangrado activo, herida que

IV comprometa > 25% del bazo, compromiso de vasos segmentarios o hiliares

Bazo completamente destruido y lesión vascular hiliar con

V desvascularización del bazo
 PRESERVACIÓN DEL BAZO

Hemorragia < 500 mL

No coagulopatía Lesiones asociadas mínimas

Ruptura esplénica mínima Hilio no herido

 ESPLENECTOMÍA

Hemorragia > 1000 mL

Lesiones asociadas
Coagulopatía

Ruptura esplénica masiva Hilio herido

 COMPLICACIONES

Pancreatitis
Hemorragia postoperatoria.
Abscesos

Desvascularizacio
Fistulas biliares Sepsis
n del estomago.
 Estómago
• Consideraciones anatómicas:
Arterias: (mucho sangrado poca necrosis)
-Gastroepiploicas izq y der Diagnóstico
-Gástricas izq y der
• Sonda nasogástrica
-Gástricas cortas
• Lesiones de grosor completo:
peritonitis
• Golpe contuso, hematoma de
pared gástrica
• TAC, después de trauma
contuso para valorar
integridad gástrica
 Abordaje
• Reparación bien tolerada
• 1 herida: entrada y salida
• Inspección anterior y posterior
• Evaluar y drenar hematomas.
• Identificar contusiones, realizar hemostasia y suturar si es necesario
• Desbridar tejido no viable en heridas por arma de fuego
• Daño de píloro: piloroplastía + gastrectomía parcial
(algunos casos gastrectomía total + esofagoyeyunostomía)
 Duodeno
• Anatomía:
4 Porciones

• Epidemiología:
-Trauma duodenal es raro:
menos del 5%.
-Alta morbimortalidad
-Lesión asociada
 Abordaje
• Lesiones de bajo grado en trauma contuso sin perforación.
• Trauma penetrante: id en laparotomía exploratoria.
Hematomas.
• Inspección quirúrgica(también de estructuras cercanas).
• Reparación de heridas perforantes y en algunos casos
resección segmental y anastomosis. 2da porción no.
• Gastroyeyunostomía o procedimientos aún mas radicales.
• Complicaciones: Fístulas 4-33%
 Colon
Escala de calificación de trauma de colon
(severidad)
-10% de traumas contusos asocian lesión
de colon.
-Estigma de cinturón de seguridad

Diagnóstico:
-Generalmente intraoperatorio
-TAC(+)
-Hematomas
Lesiones no destructivas y destructivas.
 Abordaje
Lesiones Destructivas
-Perdida de mas de 50% de pared intestinal
-Resección segmental colonica
Polémico:
–Colostomía:
o anastomosis?(mayoría)
FR: shock, lesiones asociadas y enfermedad
de fondo.
Balas(rutina) y suturas o grapas.
Lesiones no destructivas
• Reparación primaria sin importar FR.
Complicaciones:
-Sepsis abdominal en 20% de lesiones
intestinales
Fuga de heces(% varían), se maneja con
drenaje percutaneo y normalmente se
cierran solas.
 Recto
• 12-15cm
• Un tercio extraperitoneal
• Irrigación: As Rectales
• Epidemiología: Mayoría por
armas de fuego. Objetos extraños
o endoscopia
• Valoración:
Se utiliza mucho anoscopia,
sigmoidoscopia y tac.
Se puede realizar reparación
transanal.
Los dos tercios intraperitoneales se
manejan igual que colon.
 Bibliografía
-“Abdominal Trauma.” Greenfield's Surgery: Scientific
Principles and Practice, by Lazar J. Greenfield and
Michael W. Mulholland, Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2017.

-¨Trauma.¨Principles of surgery, by Seymour I. Schwartz,

McGraw-Hill, 2015