ATLS CAP 5

NOMBRES:
- MICHAEL GUAMÁN
- ANDRÉS HIDALGO
- DAVID GUEVARA
- Trauma cerrado: detección precoz
de hemorragia oculta
- Prioridad de manejo por:
mecanismo de lesión, localización
de herida, hemodinamia del
paciente
- Son causas de muerte prevenibles
- No son fácil de reconocer
- Cavidad abdominal abarca grandes
cantidades de sangre sin
sintomatología ni signos de
irritación peritoneal
 ANATOMÍA

- Abdomen parte de tórax inferior

- Abdomen ant

1- Reborde costal, lig inguinales,

sínfisis de pubis, líneas axilares
antero-lat

2- Hemorragia: la mayoría de vísceras

- Toraco-abdominal:

1- Inferior a línea mamilar, borde

inferior escápula, rebordes costales

2- Protección ósea: hígado, diafragma,

bazo

3- Diafragma hasta 4to EIC en

espiración

- Flancos

1- Entre líneas axilares ant y post

6to EIC hasta cresta iliaca

- Dorso

1-Entre líneas axilares post

2- Puntas de escápula, cresta iliaca

Aorta abdominal, la vena cava
músculo-esquelético inferior, la mayor parte del
duodeno, el páncreas, los riñones
y uréteres, la parte posterior del
colon ascendente y del colon
- Flanco y dorso: espacio
descendente y los componentes
retroperitoneal retroperitoneales de la cavidad
1- Virtual, lesión difícil de reconocer pélvica

2- No se evalúa por lavado peritoneal y

difícil con eco
- Cavidad pélvica

1- Parte ósea

2- Retroperitoneo inf

3- Organos sexuales
 Mecanismo de lesión

trauma cerrado

- identifica lesiones potenciales

- orienta sobre estudios para Dg

trauma penetrante

trauma por explosion

 Trauma cerrado

Colisión vehicular

- Impacto directo, compresión y

aplastamiento de organos
- Deformidad de huesos y vísceras
- Ruptura y contaminación de
contenido visceral -- peritonitis
Lesión por cizallamiento

- Por aplastamiento por mal uso de

cinturón de seguridad

Por altura

- Lesión por desaceleración

- Diferencia de fuerzas de partes fijas y
móviles
Trauma cerrado

- Los órganos lesionados con mayor

frecuencia incluyen el bazo (40%-
55%), el hígado (35%-45%) y el
intestino delgado (5%- 10%).
- 15% de hematoma retroperitoneal
por laparotomía
 Trauma penetrante

Por arma blanca y arma de fuego

Arma de fuego
- Importante: velocidad, tipo de munición
- Baja velocidad
- Alta velocidad (mayor daño)
- Lesiones por: trayectoria, efecto de cavitación
y fragmentación de bala
- El intestino delgado (50%), el colon (40%), el
hígado (30%) y las estructuras vasculares
abdominales (25%).
Arma blanca

- Hígado (40%), el intestino delgado

(30%), el diafragma (20%) y el
colon (15%)
Trauma por explosión

- Incluye heridas por penetración,

contusión y contusas
- La mayoría ocurren con traumas cerrado
o penetrante
- Pacientes cercanos al origen de la
explosión pueden sufrir lesiones
adicionales en las membranas
timpánicas, los pulmones y el intestino
relacionadas con la sobrepresión de la
explosión
Evaluación y Manejo

Identificar con rapidez hipotensión y

causa

Los pacientes hemodinámicamente

normales sin signos de peritonitis pueden
someterse a una evaluación más
detallada → morbimortalidad tardía
Historia clínica

Colisión vehicular: velocidad, tipo, lado afectado,

deformación, seguridad
caída: la altura
Penetrante: tipo de arma, tiempo, volumen
perdido de sangre, dirección, número, ubicación
Signos vitales, respuesta a tto inmediato
Datos prehospitalarios de seguimiento
Examen físico

Orden: inspección, auscultación,

percusión y palpación.

Orden: pelvis y de los glúteos, al igual que

el examen uretral, perineal y, si está
indicado, el rectal y vaginal.
 Evaluación pélvica
Inspección auscultación percusión
hemorragias pélvicas son graves --
palpación
hipotensión inexplicable
desvestir al paciente - mantas
inspección: contusiones, abrasiones,
dispositivo pélvico de estabilización es una
heridas, cuerpos extraños, evisceración,
prioridad que puede salvar vidas
signos de embarazo, zona genital, fracturas.
Anterior y posterior
signos que sugieren: ruptura de uretra
(hematoma escrotal o sangre uretral),
auscultación: comprometida por sitio
diferencia de largo de extremidades,
deformidad o ausencia de movimientos,
percusión: dolor innecesario
dolor a palpación
palpacion: no fiable por contraccion
evitar manipulación (desplaza coágulo)
muscular voluntaria, determinar utero
gravido
dispositivo o sábanas para disminuir
movimientos
Examen Uretral, Perineal, Rectal,
Vaginal, y de Glúteos

lesión uretral → sangre en meato,

equimosis hematoma escrotal, tacto
prostático → ante cualquier signo no usar
sonda

recto: mucosa, esfínter, sangre (perforación

intestinal)

examen vagina: ante fracturas, laceraciones

region glutea: lesión en este ubicación

asociada hasta 50% de lesiones
intraabdominales hasta 50% de lesiones
intraabdominales
Anexos al examen físico
Sonda Gástrica

● Aliviar una dilatación

gástrica aguda
● Descomprimir el
estómago
● Disminuye el riesgo de
aspiración
● Vómito
Catéter Urinario

● Alivia la retención urinaria

● Monitoriza gasto urinario como
índice de perfusión
● Descomprime la vejiga
ALTO
Objetivos de la cateterización urinaria

● Hematuria evidente
indica traumatismo en el
tracto urinario
● Si no hay hematuria no
se excluye lesión del
tracto genitourinario
ALTO
OTROS ESTUDIOS

● Trauma abdominal por

encima del ombligo, RX
en bipedestación
● Excluir neumotórax y
hemotórax
Evaluación por ecografía especializada en trauma
ECO-FAST

● Saco pericárdico
● Fosa hepatorrenal
● Fosa esplenorrenal
● Pelvis o saco de Douglas
Lavado peritoneal diagnóstico

● Útil en pacientes
hemodinámicamente
inestables, con trauma
abdominal cerrado o con
traumas penetrantes con
múltiples trayectorias
Contraindicaciones relativas
Tomografía computarizada

● Transporte del paciente hasta

el tomógrafo
● Solo en hemodinámicos
compensados
● Informa del órgano afectado
y su extensión
Laparoscopia diagnóstica o Toracoscopia

● Útil en el diagnóstico de una

lesión diafragmática y una
penetración peritoneal
Estudios con Contraste

● Uretrografía
● Cistografía
● Pielograma intravenoso
● Estudios gastrointestinales
con contraste
Uretrografía

● Antes de insertar un catéter

urinario cuando se sospecha de
una lesión uretral
Evaluación de lesiones penetrantes específicas

● Etiología de la lesión
● Ubicación
Heridas Toracoabdominales
Heridas abdominales anteriores: Manejo no quirúrgico

● Solo en pacientes
hemodinámicamente
estables, sin signos
peritoneales ni evisceración.
● examen físico seriado hasta
24 horas, incluir ECO-FAST
seriado
Lesiones de Flanco y Dorso

● Espesor muscular sirve de

protección
● exámenes físicos seriados con
ECO-FAST
● Tomografía con doble o triple
contraste
Indicaciones para laparotomía
Se requiere de criterio quirúrgico para determinar el momento y la necesidad de
laparotomía

Las siguientes son las indicaciones que se utilizan comúnmente para facilitar el
proceso de toma de decisiones a este respecto
•Trauma abdominal cerrado con hipotensión, con FAST positivo o evidencia clínica de hemorragia intraperitoneal, o
sin otra fuente de sangrado

• Hipotensión con una herida abdominal que penetra la fascia anterior • Heridas por arma de fuego que penetran la
cavidad peritoneal

• Evisceración

• Sangrado del estómago, el recto o el tracto genitourinario después de trauma penetrante

• Peritonitis

• Aire libre, aire retroperitoneal o ruptura del hemidiafragma

• TAC con contraste que demuestra ruptura del tracto gastrointestinal, lesión de la vejiga intraperitoneal, lesión del
pedículo renal o lesión severa del parénquima visceral después de un traumatismo cerrado o penetrante

• Traumatismo abdominal cerrado o penetrante con aspiración de contenido gastrointestinal, fibras vegetales o bilis
en el LPD, o aspiración de 10 cc o más de sangre en pacientes hemodinámicamente inestables
EVALUACIÓN DE OTRAS LESIONES ESPECÍFICAS

El hígado, el bazo y el riñón son los órganos

predominantemente implicados tras el
traumatismo cerrado

Perforación de la víscera hueca y las lesiones

de la columna lumbar con el uso incorrecto del
cinturón de seguridad

La mayoría de las lesiones penetrantes se

diagnostican durante la laparotomía
Lesiones Diafragmáticas
Puede producirse en cualquier porción de este, (hemidiafragma
izquierdo mayor frecuencia)

Lesión común es de 5 a 10 cm de longitud

Anormalidades en la radiografía de tórax inicial incluyen :

● elevación o apariencia “borrosa” del hemidiafragma,

● hemotórax,
● sombra de gas anormal que oscurece el hemidiafragma o
un tubo gástrico situado en el tórax

La radiografía de tórax inicial puede ser normal confirmelo a

través de una laparotomía, toracoscopia o laparoscopía
Lesiones Duodenales Lesiones Pancreáticas
consecuencia de un golpe epigástrico
La ruptura duodenal se suele encontrar directo que comprime el páncreas
en conductores sin cinturón de contra la columna vertebral
seguridad involucrados en colisiones
vehiculares con impacto frontal y Una determinación normal inicial de
pacientes con golpes directos al amilasa sérica no excluye traumatismo
abdomen, como el manubrio de la
La TAC con doble contraste (hasta 8
bicicleta
horas)
En pacientes de alto riesgo está
indicado un estudio seriado La exploración quirúrgica del páncreas
gastrointestinal superior, una TAC con puede justificarse después de estudios
doble contraste o una laparotomía de diagnósticos equívocos
urgencia.
 Lesiones Urogenitales
Indicaciones para TAC o pielografía IV

● contusiones
● hematomas
● equimosis del dorso o el flanco
● hematuria macroscópica
● hematuria macroscópica y la hematuria
microscópica en pacientes con un episodio de
shock

Una fractura pélvica anterior suele estar presente

en pacientes con lesiones uretrales
Lesiones de Víscera Hueca
El trauma cerrado al intestino suele ser
causado por una desaceleración súbita
con el consiguiente desgarro cerca de
un punto de fijación, en especial con el
cinturón de seguridad
equimosis transversal y lineal en la
pared abdominal (signo del cinturón de
seguridad)
fractura de distracción lumbar (fractura
de Chance) en la radiografía debe
alertar a los médicos sobre la
posibilidad de lesión intestinal
Lesiones de Órganos Sólidos

Lesiones al hígado, bazo y riñón que

causan shock, inestabilidad o evidencia
de hemorragia continua son
indicaciones para una laparotomía
urgente.
La lesión concomitante de víscera
hueca ocurre en menos del 5% de los
pacientes inicialmente diagnosticados
con lesiones aisladas de órganos
sólidos.
Fracturas Pélvicas y Lesiones Asociadas

Suelen implicar una alteración del complejo ligamentoso óseo posterior

evidenciado por una fractura sacra, una fractura sacroilíaca y/o una dislocación
de la articulación sacroilíaca.
hipotensión + fracturas pélvicas = alta mortalidad
Manejo El manejo inicial del shock hipovolémico asociado a una
disrupción pélvica mayor requiere un control rápido de la
hemorragia y reanimación con líquidos.

estabilización mecánica del anillo

control de la hemorragia
pélvico y la compresión externa
giran externamente la hemipelvis,
la rotación interna de las
establecimientos que no disponen pueden usar técnicas extremidades inferiores
de los recursos necesarios para sencillas para estabilizar
manejar definitivamente la la pelvis antes del
hemorragia traslado del paciente
aplicación de un soporte
directamente sobre la pelvis del
paciente
Se puede lograr una fijación temporal suficiente de la
pelvis inestable con una sábana, un inmovilizador
pélvico u otro dispositivo al nivel de los trocánteres
mayores del fémur
La utilización de inmovilizadores pélvicos externos es un procedimiento de
emergencia temporal.

La aplicación apropiada es obligatoria, y los pacientes con inmovilizadores

pélvicos requieren un monitoreo cuidadoso.
● Se requiere un esfuerzo en equipo de cirujanos de trauma, ortopedistas y
radiólogos intervencionistas o cirujanos vasculares
● La embolización angiográfica se emplea frecuentemente para detener la
hemorragia arterial
● El empaquetamiento preperitoneal es un método alternativo para controlar la
hemorragia pélvica cuando la angioembolización se atrasa o no está
disponible
● Puede requerir más de una técnica para un control exitoso de la hemorragia.
GRACIAS