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Estudiante de Medicina Humana
Perú
Anatomía externa abdominal
LAA LAA LAA LAA
ABDOMEN
ANTERIOR
Línea
superior
que pasa
por los
pezones
Líneas que
pasan por
los
ligamentos
inguinales
LAA LAP
FLANCO
6º EIC
6º EIC
Cresta iliaca
LAP LAA
LAP LAP
Punta de las
escápulas
Crestas
iliacas
REGIÓN
LUMBAR
Anatomía interna abdominal
- Diafragma
- Hígado
4º EIC - Bazo
- Estómago
- Colon transverso
Cavidad SUPERIOR
peritoneal INFERIOR
- Intestino delgado
- Colon ascendente
Espacio - Colon descendente
retroperitoneal - Colon sigmoides
- Órganos reproductivos**
- Aorta abdominal
- VCI
- Duodeno (mayor parte)
- Páncreas
- Riñones
- Uréteres
- Colon ascendente (pared posterior)
- Colon descendente (pared
posterior)
- Cavidad pélvica
Cavidad
- Recto
pélvica - Vejiga
- Vasos iliacos
- Órganos reproductivos**
TRAUMA ABDOMINAL
TRAUMATISMO
Deformación y ruptura
• Incidencia (80-90%)
• Accidente tránsito (68%) Peritonitis Contaminación Hemorragia
• Golpe:
• Borde inferior del volante
• Puerta que se hunde
• Cizallamiento (cinturón)
• Desaceleración
- Bazo (40-55%)
- Hígado (35-45%)
- Intestino delgado (5-10%)
TRAUMA PENETRANTE
• Incidencia (10-20%) Laceración
• Instrumento punzocortante y corte
Mayor energía cinética
• PAF de baja velocidad mayor daño lateral
(cavitación temporal)
• PAF de alta velocidad
Punzocortante (60%):
- Hígado (40%)
- Intestino Delgado (30%)
- Diafragma (20%)
- Colon (15%)
PAF (20%):
- Intestino Delgado (50%)
- Colon (40%)
- Hígado (30%)
- Vasos (25%)
Magnitud de lesión por PAF:
- Trayectoria
- Energía cinética
- Rebote
- Fragmentación
Dispositivos explosivos
Lanzamiento o
Fragmentos
golpe por el
(esquirlas)
impacto
La distancia es directamente
proporcional a grado de No desviarse del
lesión pulmonar y de vísceras ABC
huecas (presión de explosión)
MANEJO DEL TRAUMA
MANEJO INICIAL - ABCDE
A: Vía aérea (Airway maintenance)
• ASUMIR QUE:
• La lesión significativa por golpe directo, desaceleración o herida
penetrante de torso DEBE IMPLICAR herida abdominal visceral o
vascular.
DIAGNÓSTICO
• Historia clínica completa
• Examen físico exhaustivo
• Estudios de laboratorio adecuados
• Estudios de imagen pertinentes
Historia clínica
Modelo AMPLE (AMAUE)
• Alergias
• Medicamentos
• Patologías previas (Antecedentes)
• Libaciones (Últimas comidas)
• Eventos relacionados al trauma
Examen físico
Inspección
• Paciente desnudo (velocidad de examen)
• Abrasiones, contusiones, laceraciones, heridas penetrantes, impactación de
cuerpos extraños, fractura de últimas costillas, evisceración, embarazo
• Prevenir hipotermia (mantas térmicas)
Auscultación
• Peristaltismo
• Ausencia (Íleo) sangre intraperitoneal libre o contenido GI, lesiones
extraperitoneales
• Valorar cambios en el transcurso del tiempo
• Soplos por fístulas AV traumáticas
Percusión
• Signos (sutiles) de peritonitis
• Hemoperitoneo (matidez difusa)
• Timpanismo hepático (signo de Jober)
Palpación
• Defensa muscular voluntaria/involuntaria
• Rebote
• Dolor superficial/profundo
• Útero grávido
• Edad fetal
Estabilidad pélvica
• Hemorragia masiva
• Compresión/desviación manual de EIAS o crestas iliacas
• Movimientos anormales, dolor (fractura)
• *****Rx
• Valorar sangre
• Hematuria
• Examen radiológico
• Ultrasonido focalizado (FAST)
• LPD
• TAC
• Estudios contrastados
Examen radiológico
• No requieren los que tengan lesión penetrante (en emergencia)
• Placa AP de tórax
• De pie hemodinámica normal y lesión penetrante por encima de
ombligo (hemotórax/neumotórax/aire libre cavidad peritoneal)
• Placa AP de pelvis
FAST (Focused Assessment Sonography in Trauma)
• Identificar hemorragia (hemoperitoneo)
Objetivos
• Identificar lesión de víscera hueca
• Sensibilidad 98%
• Método rápido e invasivo que modifica las evaluaciones subsiguientes del
paciente
• Prueba POSITIVA:
• > 100’000 eritrocitos/mm3
• > 500 células blancas/mm3
• Tinción positiva de Gram para bacterias
• Amilasa > 175 U/L
• FA > 10 U/dL
- Operaciones abdominales
previas.
- Obesidad mórbida.
Indicación de laparotomía.
- Cirrosis avanzada.
- Coagulopatía preexistente.
- Embarazo (3º trimestre).
COMPLICACIONES de LPD
Hemorragias que den falsos positivos.
Hematomas
Desgarro de fascia
Peritonitis por perforación intestinal
Laceración vesical
Lesión de estructuras que requerirán cirugía
ISO (tardío)
Lesiones vasculares
Hernias incisionales
LPD – técnica abierta
1 Obtener consentimiento informado si el tiempo lo permite.
2 Descomprimir vejiga y estómago insertando sonda vesical y SNG.
3 Preparar abdomen quirúrgicamente (márgenes).
4 Anestesia local en LM justo debajo del ombligo (lidocaína con epinefrina).
5 Incisión vertical hasta llegar a fascia.
6 Levantar bordes de fascia y cortar hasta ver peritoneo. Cortar y entrar.
7 Insertar catéter de diálisis dentro de cavidad peritoneal.
8 Avanzar catéter hacia la pelvis.
9 Conectar catéter a una jeringa. Aspirar.
10 Si no se aspira sangre: infundir NaCl 0.9% 1 L (10 mL/Kg en niños)
11 Agitar suavemente abdomen (distribución y mezcla).
Paciente estable: dejar unos minutos. Dejar envase abierto en el suelo. Drenar. Es adecuado el retorno >
12
20% del volumen de líquido infundido.
13 Muestra a laboratorio (tinción de Gram, recuento RBC y WBC).
LPD – técnica cerrada
1
2
Mismos procedimientos que en la técnica abierta.
3
ABSOLUTA RELATIVAS
- Retraso de disponibilidad.
- Paciente no cooperador.
Indicación de laparotomía.
- Alergias al contraste.
- Contraste no iónico no disponible.
Laparotomía
Propósito:
- Operador-dependiente
- Invasivo - Costo y tiempo
- Distorsión por gases
- Baja especificidad - No detecta lesiones de
intestinales y aire subcutáneo
Desventajas - No detecta lesiones de diafragma, intestino, algunas
- No detecta lesiones de
diafragma ni de páncreas
diafragma, intestino,
retroperitoneo - Requiere traslado
páncreas, órganos sólidos
EVALUACIÓN DEL TRAUMA PENETRANTE
• La mayoría de las heridas de bala en el abdomen son manejadas por
laparotomía exploratoria, ya que la incidencia de lesión
intraperitoneal significativa se acerca al 98% cuando la penetración
peritoneal está presente.
• LAPAROTOMÍA:
• Paciente hemodinámicamente inestable
• Herida de bala con trayectoria transperitoneal
• Signos de irritación peritoneal
• Signos de penetración de fascia
• Heridas penetrantes superficiales exploración local
• Salvo proximidad a arcos costales o peritonitis o hipotensión
por lesión intraabdominal sospechada
Inestabilidad Estabilidad
hemodinámica hemodinámica
Peritonismo No peritonismo
Herida Herida no
penetrante penetrante
TAC
Laparotomía urgente Observación
LPD
DIAGNÓSTICOS ESPECÍFICOS
• Rx inicial
• Elevación frénica
• Diafragma “borroso”
• Hemotórax
• Sombra anormal (gas) obscurece el diafragma
• SNG posicionada en tórax
DUODENO
• Golpe directo
• Cinturón de seguridad, volante
• Manubrio de bicicleta
• Traumatismo penetrante (más frecuente).
• Traumatismo cerrado:
• Aplastamiento, cizallamiento, rotura de asa cerrada
• LPD
• Aspirado gástrico sanguinolento
• Rx simple abdomen o TAC abdominal Dx
• Aire retroperitoneal
• Amilasa
• Normal (no excluye diagnóstico)
• Elevación persistente EVALUACIÓN DE OTRAS ESTRUCTURAS
Hematoma mayor II
II Contusión sin lesión ductal
Laceración mayor sin lesión ductal ni pérdida de tejido glandular
III
Transección distal (a izquierda de vena mesentérica superior)
III O lesión del parénquima con lesión ductal
GRADO IV y V de AAST
• Pancreatectomía subtotal con pancreatoyeyuno anastomosis en Y de Roux
• Lesión alejada de Wirsung y del colédoco
Pseudoquistes
Abscesos
Fístulas
Pancreatitis
INTESTINO DELGADO
• Mal uso de cinturón de seguridad
• Desaceleración repentina con desgarro en puntos de fijación
• Equimosis lineal/transversal
• Fractura lumbar por distracción (fractura de Chance)
• Dolor abdominal temprano
• Sensibilidad abdominal
• Sangrado mínimo
COMPLICACIONES:
• Absceso intraabdominal
• Sepsis
• Fuga anastomótica
• ISO
• Fístula entérica
• Obstrucción intestinal
LESIÓN GÁSTRICA
• Traumatismo cerrado (<1%)
• Traumatismo penetrante
• Tratamiento:
• Debridamiento de los bordes de la herida y cierre primario por las capas
• Resección gástrica
• Dx:
• Lavado peritoneal
• TC
• Laparotomía
• Rx
Sistema de escala para el traumatismo de colon (Colon Organ Injury Scale) de la
Asociación Americana para la Cirugía del Traumatismo (AAST)
GRADO LESIÓN DESCRIPCIÓN
IV Laceración Laceración total del espesor de la pared con sección del colon
• COMPLICACIONES:
• Absceso
• Fuga anastomótica
• Hernia periestomal
GENITOURINARIO
• Golpe en espalda/flancos
• Mortalidad: 10%
• Equimosis
• Inestabilidad hemodinámica
REMOCIÓN
36-72 h menor índice de sangrado con
similar incidencia de infecciones (<36h)
Trauma vía biliar extrahepática
• Lesión del árbol biliar: vesícula, colédoco
Grado II Colecistectomía