Conceptos básicos en Dispraxia

Pregunta: ¿Las apraxias son adquiridas por lesiones cerebrales?

Hay un grupos de chicos y chicas con apraxia o dispraxia del desarrollo, es decir, una
condición congénita adquirida producto de un accidente cerebral (TEC, meningitis, asfixia
por inmersión, etc) durante el NEURODESARROLLO. Sin embargo, hay un grupo de adultos
que, producto de un ACV o injuria cerebral, adquieren apraxias o dispraxias secundarias a
estas lesiones cerebrales, después del cerebro en desarrollo.

Por ejemplo:
➢ Los chicos y chicas autistas no verbales, congénitamente no desarrollan la
capacidad del habla, por lo que presentan apraxias.
➢ Hay chicos y chicas con trastorno del desarrollo del lenguaje que fenologicamente
presentan una condición llamada dispraxia, donde se altera severamente la
capacidad para secuenciar sílabas en palabras y palabras en frases y oraciones.
➢ Otro grupo de chicos y chicas que tienen injurias cerebrales debido a accidentes
por inmersión, donde resultan con parálisis cerebral que corresponde a un daño
motor afectando la capacidad para secuenciar el habla (apraxia o dispraxia
adquirida durante el neurodesarrollo, es decir, cuando el cerebro esta en
formacion).

→ Es muy importante ubicar neurológicamente el lugar de la lesión, ya que cuando las

lesiones son jerárquicamente altas nos encontramos con chicos y chicas que son
dispráxicos o apráxicos, mientras que cuando las lesiones son más bajas (de 1era y 2da
motoneurona, placa, músculo) estamos en presencia de disartrias o anartrias.

Movimiento voluntario: planificación, programación y ejecución.

Planificación:
formulación de la Programación: adaptación del movimiento a
estrategia de acción las condiciones específicas (coarticulación,
mediante la condiciones especiales, etc)
definición de
objetivos motores.

Obj Obj
temporale espaciale Velocidad Fuerza Tono Rango
s s
Principalmente debemos verificar jerárquicamente estas dimensiones del habla que
afectan la inteligibilidad y la fluidez.

La planificación y programación del habla tienen relación con examinar los objetivos
motores temporales (si es que se pueden secuenciar movimientos motores orales en
función del tiempo) y los objetivos motores espaciales (que se use esta producción silábica
con las estructuras que deberían usarse en función del tiempo).

En las dispraxias y apraxias, lo que ocurre es que los niños y niñas podrían mantener los
objetivos temporales, es decir, hablar con una prosodia relativamente adecuada, pero
utilizarían otras estrategias para poder producir el habla, como por ejemplo la gestualidad
de las manos, exagerar la gestualidad de la cara, etc. Muchos niñes reemplazan los
movimientos del habla por onomatopeyas, por ejemplo en vez de decir “auto” dice “el prrr”.
→ Los niñes dispráxicos y apráxicos no tienen el mismo patrón de habla
que los niñes con trastornos fonético o fonológicos, ya que presentan
muchas dificultades producto de una jerarquía motora alterada en la
porción más alta, donde tanto los objetivos temporales como espaciales se
ven afectados.

AyudA MEMORIA TSH

TSH fonético TSH fonológico

Distorsión, sustitución, omisión Estructura silábica, asimilación, sustitución

- No dice el fonema de manera - Sí dice el fonema de manera

aislada.
- Se genera un distorsión, sustitución
u omisión constante/ estable/
invariable del fonema en todas las
palabras, independiente de la
posición en la que se encuentre
dicho fonema, ya sea en sílaba
inicial, media, final o trabante.
- Es decir, estará alterado tanto en:
- Aislada
- Sílaba
- Palabra
- Conversación
aislada.
- Se genera un proceso de estructura
silábica, asimilación o sustitución de
manera inconsistente/ inestable/
variable dependiendo de en qué
palabra se encuentre inserto el
fonema, ya sea en sílaba inicial,
media, final o trabante y de qué
forma será articulado
- Es decir, se mantendrá conservado
de manera aislada, pero se
presentaran errores variables e
inestables en contextos de:
- Sílaba
- Palabra
- Conversación

La causa puede ser de origen morfológico, Puede estar asociado a una alteración
es decir, en relación a las estructuras cognitiva-lingüística, etc
anatómicas del habla
 eJEMPLO:
Palabra: Astronauta
Pregunta: ¿Al pensar en la palabra astronauta se les viene a la cabeza una imagen de la
palabra?
Sí.
Pregunta: ¿Si no supiéramos leer ni escribir podríamos acústicamente imaginarnos la
palabra astronauta?
No, no tendríamos con que asociarlo. El loop fonológico nos puede ayudar a representar la
palabra astronauta. Lo que hace nuestro cerebro, específicamente una estructura que se
encuentra en el giro temporal medio, en el plano temporal, nos ayudará a recordar la
palabra a través del loop. En algún momento recordaremos esa palabra, como suena y
cómo se produce con la boca, los cuales corresponden a los objetivos temporales y
espaciales de la palabra que queremos producir.

En relación a la planificación, las personas con dispraxia y apraxia tienen etimológicamente

dificultades alrededor de esa jerarquía motora, la que tiene relación con la representación
verbomotriz de la palabra. Además, es importante destacar que las personas con esta
condición NO tienen dificultades para producir movimientos orales, es decir, pueden mover
la boca, lengua, fonar, producir rasgos distintivos, sonidos, sin embargo, cuando llega la
hora de organizar los sonidos en sílabas de tipo verbal o praxias verbales, presentan
mayores dificultades.

Asimismo, cuando queremos programar los movimientos planificados mediante la ideación

verbomotriz, estamos pensando todo el tiempo en esa palabra a través del loop fonológico.

Pregunta: ¿El loop fonológico es similar al habla interna de una persona?

No, ya que el habla interna es un proceso más complejo, mientras que el loop fonológico
es un instrumento de la memoria de trabajo (innato).

Esto es un proceso netamente mnésico, es decir, guarda una relación directa con el proceso
de memoria y aprendizaje. Cuando un niñe está poco expuesto al lenguaje y, además, es
dispráxico o apráxico, tiene muy pocas posibilidades de desarrollar el lenguaje. Entonces,
una de las tareas es enlentecer el proceso de habla del hablante, para que el niñe tenga más
oportunidades de representar la forma de las palabras; por ejemplo, existe una terapia de
apraxia y dispraxia que se llama “Rapid syllable transport” o cambio rápido de sílabas. En
este, el niñe se entrena solamente en esa habilidad de cambiar sílabas, por ejemplo:
“ma/me/mo - ma/me/mi - ma/me/mo/ni - etc.” con logotomas. Esta actividad se realiza con
el sólo fin de entrenar esa habilidad de representación en objetivos espaciales y
temporales.

Lo anterior ocurre en el ámbito de la representación o planificación motora, la cual guarda

relación con la ideación verbomotriz. Después, procede la parte que se considera la más
sencilla de todas, la programación del movimiento. La programación se encuentra
relacionada con factores que tienen que ver con la ejecución, entre los que se encuentran:
● Velocidad
 ● Fuerza
● Tono
● Rango

Pregunta: ¿Cómo es que a pesar de poder realizar todos los movimientos orales, no pueden
generar habla?
A pesar de poder realizar todos los movimientos relacionados con la velocidad, fuerza,
tono y rango, ya que toda la estructura orofacial involucrada y el sistema estomatognático
se encuentran funcionando óptimamente producto de una indemnidad total del sistema
de ejecución, incluso de la primera y segunda motoneurona (ausencia de reflejos
patológicos, a diferencia de la disartria,; donde se altera la unidad neuromuscular de la
primera y segunda motoneurona dando origen a la generación de reflejos patológicos).

Entonces, cuando queremos acceder a una ideación verbomotriz, no tenemos el

entrenamiento de producir sílabas en palabras ni palabras en oraciones; y como no se
tiene ese entrenamiento producto de una incapacidad innata de producir el habla. Ellos
son niñes que protruyen, estiran, inflan, soplan, vocalizan, etc. siendo capaces de realizar
todos los movimientos relacionados a la articulación de fonemas de forma aislada, sin
embargo, no logran incorporarlos a una sílaba, debido a que las estructuras cerebrales
asociadas a los objetivos temporales y espaciales, que básicamente son: el Giro temporal
medio, en su plano temporal, se ven alterados en su capacidad para reunir esa
información silábica y producirla de manera adecuada, en síntesis, hay un error innato en
la planificación del habla.

Una analogía para esta alteración sería el lanzamiento de la bala, tal como lo vimos en los
Juegos Olímpicos. Si bien, la mayoría de nosotras nunca lo ha hecho, nos podemos
imaginar realizando el movimiento de tomar la bala, movernos y lanzarla, pero al momento
de arrojarla, nos daremos cuenta que no tenemos ni la coordinación para realizar la tarea
(objetivos temporales) ni conocemos la espacialidad de nuestro cuerpo para realizar la
fuerza necesaria con el fin de desplazar esa bala todo lo que se necesite (objetivos
espaciales). Entonces, es donde nos daremos cuenta que no tenemos: velocidad, fuerza,
tono ni rango para poder ejecutar la tarea; a pesar de poder mover los brazos, imaginar la
bala y su lanzamiento, etc. Llevando el ejemplo a un caso de habla, si un niñe quiere decir
“mamá, quiero agua” piensa y planifica esas palabras, pero al momento de decirlas, se da
cuenta que no tiene las habilidades temporales ni espaciales para poder manifestar
verbalmente esa oración.

Ejecución: Puesta en marcha de planes y programas → MOVIMIENTO.

Ejecución:
Planificación: Programación:
Las rutas que tienen los movimientos orales no verbales son muy diferentes a las rutas
cerebrales que tienen los movimientos orales verbales. La sincronía que requiere un
movimiento oral verbal respecto a uno que no lo es, es totalmente diferente a pesar de que
se pueda decir uno y otro no, por ejemplo, no es lo mismo decir “pa” que “papá” o “pala”.
Esto se debe a que las vías o estructuras asociadas a poner en marcha estos programas en
la planificación y programación del movimiento son diferentes dependiendo del origen de
la tarea, es decir, si es verbal o no lo es.

Circuitos neurales responsables del control del movimiento

Planificación y
programación
Apraxias o dispraxias

Ejecución
Disartrias o anartrias
➔ Todo lo que ocurre en la corteza cerebral → APRAXIA O DISPRAXIA
➔ Todo lo que ocurre en la vía motora (incluido el cerebelo) → DISARTRIAS O
ANARTRIAS

Organización somatotópica de la corteza

Homúnculo motor o mapa motor

● La representación motora de la musculatura
contralateral resulta en un mapa ordenado, con los
pies representados medialmente y manos y cara
lateralmente.
● La estimulación de estas áreas con pequeños
niveles de corriente eléctrica da lugar a
contracciones (W. Penfield).
● Otras áreas corticales (como la corteza
somatosensorial) también dan origen a
contracciones, pero con estímulos de mayor
intensidad.

Esquema de Hayden
Los cuadros celestes en la parte superior izquierda son parte de la jerarquía de la
planificación del habla. Primero, se encuentran los elementos cognitivos de la producción
del habla, lo que corresponde a la ideación de lo que se quiere decir; incluye la memoria, el
loop fonológico, estado de alerta, motivación social, etc.; componentes de lenguaje, en este
punto hay un factor que es muy importante para la apraxia y dispraxia, la disponibilidad
léxica. Esto es muy importante, ya que uno habla mejor de cosas que le son conocidas, y lo
hace peor frente a situaciones o cosas que no. En el nivel del lenguaje, también se encuentra
el mapeo fonológico o la ideación verbomotriz, relacionadas con las experiencias
lingüísticas. Por la capacidad de mapear fonológicamente podemos representar
verbomotrizmente las palabras nuevas/nunca antes dichas.

En el planeamiento sensoriomotor están las configuraciones espaciales -con qué- y

temporales de la articulación -en qué tiempos- (Spatial configuration acoustic goal); y el
control de los movimientos articulatorios dinámicos (Articulatory Movement Dynamics).
Jerárquicamente se tiene a las áreas frontales, particularmente la pars triangularis, donde
empezamos a imaginar cómo hacer los movimientos articulatorios de forma dinámica, y es
donde se hace la diferencia entre los movimientos orales verbales y no verbales, porque
aquí es donde se genera la producción dinámica del habla. Es en este nivel del proceso
sensoriomotor donde pertenecen las apraxias. El flg entrena praxias verbales.
- Movimientos isométricos (movimientos orales no verbales) (NO PRAXIA): inflar
cachetes, estirar los labios, sacar la lengua, etc.

Cuando hablamos tenemos la capacidad de automonitorear nuestra habla, a través de la vía

dorsal y de la vía ventral, una auditiva y otra visual. Lo anterior nos ayuda a programar
sensoriomotormente lo que decimos, y en cualquiera de las alturas de la jerarquía motora
nos encontraremos con dispraxias o apraxia.
La calidad del habla de una persona con dispraxia va a cambiar dependiendo de la tarea que
realice: si repite fonemas lo va a hacer bien con todos; si repite sílabas posiblemente repita
algunas, pero no todas; y cuando repita palabras, lo va a hacer mal; cuando nombre palabras
lo va a hacer peor; cuando describa palabras lo va a hacer peor todavía; y si se le pide que
utilice verbos o pronombre, sencillamente no los va a usar: ya que ese tipo de tareas son
muy complejas y requiere de un procesamiento alto, con varias cortezas cerebrales
funcionando simultáneamente.

Pregunta del profesor: ¿Alguno ha escuchado a alguna persona que hable

“extraordinariamente mal”?
Cami comparte la historia del compañero de su hermano quien habla como “chino”,
puesto que no se le entiende nada, pero dice fonemas aisladamente; además él se frustra
mucho porque la gente no le entiende y se enoja finalmente. El profe entonces comenta un
fenómeno que ocurre particularmente en la dispraxia, donde les niñes producen fonemas
que no existen en la lengua materna, el niñe comienza a utilizar el sistema de producción
oral de manera caótica. Este sería un signo positivo de la dispraxia, que descarta que sea
un TSH de tipo fonético, que sea un trastorno fonológico.
Nuestro rol en el tratamiento de la dispraxia es ordenar la producción fonémica, silábica
en palabras, ocupando todos los inputs posibles para producir el habla de manera
ordenada. Muchas veces es mejor que el niñe hable menos y se le entienda más, a que
hable más y no se le entienda.

La Cami pregunta si las personas con dispraxia están conscientes de que tienen dispraxia.
Sí.
/Inserte historia del profe/: Conoció y le hizo terapia a un niño, Joaquín, apráxico de 3 años
que no producía ni una sola palabra; muy frustrado y “rabietoso”; quien fue estudiado para
ver si era autista, pero el profe estaba seguro de que no lo era, sino que tenía un trastorno
del lenguaje expresivo y comprensivo y además una dispraxia severa.
El profe le hizo terapia con PROMPT (Estrategias propioceptivas multidimensionales y
jerárquicamente ordenadas) y con esto logró a los 5 años producir lenguaje oral de
manera inteligible, fluida, pero con un trastorno del lenguaje asociado que incorporaba
elementos gramaticales y otros; luego a los 6 años ingresó a primero básico y adquirió
lecto-escritura, pero la profesora insistía en que el niño necesitaba más tratamiento
fonoaudiológico, ante esto, el profe consideró y decidió que no necesitaba más, no porque
hablara perfecto, sino porque este niño ya sopesaba la efectividad del tratamiento
después de 3 años de tratamiento y cumplía con el objetivo primero de
tratamiento/terapéutico, que es que el niño disfrute la comunicación oral, que se
comunique con otras personas, que socialmente lo pase bien y que no se quede callado, y
Joaquín hablaba con todos y mucho, mal, pero harto.
En su tratamiento, en la jerarquía motora, primero hicieron que el niño ordenara el
discurso, la sintaxis, que hiciera el mapeo fonológico y que después, en el segundo año
de tratamiento, empezaron a trabajar específicamente la producción inteligible del habla.
En el caso de Joaquín utilizaron durante el primer año el sistema JASPER (Joint Attention
Symbolic Play Engagement and Regulation) que se practica con personas con TEA y
 apunta a hacer atención conjunta, disfrute compartido y usos divertidos del lenguaje
oral.
CONCLUSIÓN: Las cosas más importantes en el tratamiento es no producir frustración y
no exponer a un niñe a un lugar donde va a odiar hablar, donde no va a querer
comunicarse. Todos los esfuerzos que nosotres podríamos hacer con un niñe que está
bloqueado para la comunicación, serán inútiles. A veces, en la jerarquía motora los
elementos afectivos y sociales son más importantes que los sensoriomotores, que los
lingüísticos y cognitivos son más importantes que los de producción del habla.

/Inserte otra historia del profe/: El profe conoció a Germán de 31 años con dispraxia,
programador de computación, excelente en su área, quien tuvo una entrevista de trabajo y
fue contratado, pero a quien la empresa le dijo que fuera al fonoaudiólogo para mejorar su
inteligibilidad del habla (porque hablaba mal). En la terapia, Germán le contó al profe que
su mamá reconocía que hablaba mal desde que nació, el profe pidió videos (de
cumpleaños y relacionados) y allí se dio cuenta de que tenía una “dispraxia de libro” que
nunca fue tratada. Esto le afectó en el colegio, en la universidad, y como profesional para
encontrar trabajo, para hacer amigos, etc.

A veces se piensa que si la dispraxia se manifiesta de esa manera como que “le niñe habla
mal”, pero es multidimensional. Por esto se habla de elementos relacionados con la
jerarquía motora la cual parte desde lo ideacional, de la construcción de palabras verbo
motriz, en la planificación sensoriomotora, el monitoreo sensoriomotor, etc.
Análisis fonético acústico [video de un niñe de 4 años, 3 meses]
«Muestra un niñe que saca y luego encaja las piezas de un rompecabezas, se le pregunta
dónde están estos elementos, Luis responde “ahí tan”. Luego se le consulta “qué cosas
ve/qué es eso”, Luis contesta “ta, ahí ta” y algunas emisiones ininteligibles. Seguido de esto,
la evaluadora le pregunta cómo se llama el objeto, a lo que Luis contesta haciendo varios

gestos y emitiendo onomatopeyas. »

¿Qué les pareció curioso?
- Tenía una palabra pivote (ahí).
- Reemplaza las palabras por gestualidad y onomatopeyas.
A esta edad le niñe debería tener aprox 5000 palabras y poder entre 80 y 120 por minuto.

¿Se escuchó una palabra durante el video?

Porque “ahí” en este caso no funcionaba como una palabra, no era un pronombre
demostrativo, era más bien como una interjección, como un ruido que acompaña al gesto.
Quizás Luis fue asociando que ese sonido se podía entender cómo que él podía estar
haciendo algo, sin entender que “ahí” significaba el lugar.
No hubo ninguna palabra, no habían problemas motores propiamente porque movía
perfectamente la cara y el cuerpo, no había un trastorno motor de por medio, había una
producción, resonancia y prosodia normal, pero la producción del habla era completamente
dispráxica.
Hay un fenómeno dispráxico que se conoce como la canonización del habla, en esta el
sujeto elige una estructura consonante vocal + consonante vocal o una estructura de tipo
interjección y la utiliza para todo. Por ejemplo, hay personas que emiten “dididididi”
utilizando solo esa estructura para producir todas las emisiones del habla porque:
● es una estructura que les parece conocida
● la aprendieron rápidamente
● es la única que las personas son capaces de entender.

Análisis fonético acústico de grabación

Tenemos un niñe, Mijael, cursa kinder, se le aplica una tarea de repetición de palabras con
estructura canónica (cv+cv).
Identifiquen la calidad de la producción, ¿cómo se escucharon esas palabras?
Buena, pocos errores, el habla es inteligible, pero recordar que las tareas de repetición
jerárquicamente son las más fáciles, donde el habla es de mejor calidad, sin embargo, este
niñe es dispráxico.
Ahora se le pide otra tarea, que es nombrar verbos.
Recordemos que los verbos no están en los polos temporales, sino que se encuentran en
los polos frontales “ahí viven”, es una representación más compleja que un objeto. El niñe
canoniza el habla, toma una sílaba que le es fácil de reproducir y la incorpora.

★ el niñe dice “no ando toa toanto atua” = canonización compleja, misma estructura
para decir una oración completa, existe una perseveración.
★ DUDA: Entonces ¿una canonización es como una perseveración? Exactamente, pero las
perseveraciones tienen otro origen, porque las perseveraciones son de las apraxias
en los adultos, no hablamos de perseveraciones en los niñes. ¿POR QUÉ? el adulto
tiene pocas probabilidades de modificar la perservación y el mecanismo neurológico
es diferente. El mecanismo neurológico de una perseveración es que se interrumpe
un circuito entonces el cerebro del adulto elige otro circuito para poder producir el
habla.
★ Lo que quiere hacer este niñe es la experimentación con el habla, entonces no se le
dice perseveración, sino que canonización. OJO → porque el cerebro de un niñe es
diferente al del adulto, el del niñe es de dominio general y no está especializado, y como
no lo está el niñe no puede realizar una perseveración porque tiene un loop
neurológico.
★ Escuchamos nuevamente “to nato atotina toalla”, empezó a decir palabras en clave,
y si logra decir esa palabra, el niñe se vuelve más comprensible para el otro.
*Ahí el profe realiza el modelado y la expansión hacía el niñe*
★ “ta tomieto taina” (está comiendo sandía), se observa nuevamente esta estructura
canónica,sin embargo esta oración se hace comprensible.
★ Claudia plantea que quizás se escucha como una sustitución, el profesor aclara y
agrega:

En el clínico se hace una diferencia para el plan de intervención de sustitución y

asimilaciones, pues son fenómenos que tienen que ver con la memoria y la
discriminación auditiva, entonces la eleccion del tratamiento va a ser diferente. Hay
 chiques que han sido tratados como trastornos fonológicos o TSH (trastornos de
los sonidos del habla) de tipo fonológico y tienen malos resultados, es por esto
que existen tratamientos específicos para estas condiciones.

★ En el siguiente audio, el niñe realiza una estructura canónica “cha cha cha”. Lo
importante no es si ocupa un fonema u otro, lo importante es ver en qué momento el
niñe de la planificación temporal y espacial de su producción verbal oral, eligió una
estructura canónica en vez de una palabra. Ese es el análisis que debemos hacer,
pues el error está en la planificación temporal y espacial de la producción verbal. En
ese momento el sistema tenía economía de recursos, eligió una estructura canónica
y la ocupó para decir todo lo que tenía que decir. Ese es el signo positivo de la
dispraxia y apraxia.