Principios en neuroplasticidad para la rehabilitación

Contenidos generales:
● Mecanismos celulares de neuroplasticidad
● Neuroplasticidad después de stroke
● Neuroplasticidad y Afasia
● Bases de neurociencia para la rehabilitación de la Afasia

Definición:
“La neuroplasticidad es tanto un sustrato del aprendizaje y la memoria como un mediador
de las respuestas al desgaste y lesión de las células neuronales (donde hay plasticidad
compensatoria). Es un proceso continuo en reacción a la actividad neuronal, que implica la
modulación de los procesos estructurales y funcionales de axones, dendritas y sinapsis”
(Kaiser et al. 2008).

Mecanismos celulares

Potencial de largo término (LTP)

Sinaptogénesis

Neuritogénesis y neurogénesis

Potencial de largo término (LTP)

★ Es un proceso involucrado en aprendizaje a través de la habituación.
★ Un breve tiempo de estimulación de alta frecuencia resulta en una potenciación de la
transmisión que puede durar varios días.
★ Es un potencial que implica cambios en la eficiencia de la transmisión sináptica.
★ Puede ser encontrado en otras regiones además del hipocampo (memoria a largo
plazo).

Siguiendo con el potencial de largo término:

➔ A bajas tasas normales (bajas) de disparo, el bloque de Mg2 del receptor NMDA
(NMDA-R) evita cualquier entrada de Ca2 en la espina postsináptica.
➔ La transmisión sináptica está mediada por la influencia de Na+ a través de los
receptores AMPA (AMPA-R)
➔ Las tasas de disparo más altas producen desbloqueo de Mg2 y la consiguiente
afluencia de CA2 a través del receptor de NMDA activa las enzimas dependientes de
Calcio en la columna para alterar las propiedad sinápticas. Este mecanismo se
presenta en la región CA1 del hipocampo.
➔ Es importante destacar: la inducción de LTP no depende de la activación de los
receptores NMDA, sino de receptores de Glutamato (metabotrópicos y Kainatos),
además de receptores opioides. Mecanismos presentes en región CA3 del
hipocampo.

Fases del LTP

 Fase temprana (1 a 3 horas): activación de NMDAR, entrada de Ca2 en la célula
postsináptica y un conjunto de segundo mensajero. Este componente temprano no
requiere síntesis de proteínas.

Fase tardía (Al menos 24 horas): inducida por 4 o más trenes de estímulos. Requiere
nueva síntesis de proteínas (a diferencia del anterior) y ARN y recluta la vía de
señalización cAMPPKA-MAPK-CREB, en donde hay reclutamiento de enzimas que
fosforilan proteínas CREB.
Se destaca la proteína CREB activa objetivos que cree que conducen a cambios a
cambios estructurales (el crecimiento de nuevas conexiones sinápticas)

Ahora, con respecto al potencial de largo término (LTP) y depresión de largo término (LDP).
● Hay frecuencias de estímulos baja que disminuyen las concentraciones de calcio.
● Activación fosfatasa calcineurina que provoca depresión sináptica.
● Desprendimiento de receptores AMPA, potencial postsináptico menor

Destacan también el Spike Timine Dependent Plasticity (STDP), la cual se refiere a la

plasticidad dependiente del tiempo de los picks. La potenciación o depresión depende
crucialmente de la relación temporal entre la entrada sináptica y la salida de picks.

Sinaptogénesis (2do mecanismo)

● Implica la formación y mantención de la sinapsis
● Ocurre durante toda la vida de un organismo
● Más predominante en etapas de neurodesarrollo

→ En la sinaptogénesis hay membranas pre y

postsinápticas que se identifican y combinan e
implican un factor de crecimiento epidérmico (EGF)
y pares Neurexin-Neuroligin que corresponde a
proteínas neuronales transmembrana. Además,
existen otros tipos de proteínas neuronales como:
leucinerich-repeat y Eph-efrinas, SymCAM y
cadherinas.
→ Los componentes del citoesqueleto forman
señales iniciales para conferir cierta avidez a los
andamios nacientes (conexiones entre membranas
pre y postsinápticas) y proporcionan un punto de
convergencia para las señales diferenciales desde
la superficie de la célula hasta el complejo de
ensamblaje (donde se conectan).
→ El ensamblaje del andamio citoplasmático y la señalización transináptica
parecen ser mutuamente dependientes y concomitantes. Podrían establecer colectivamente
un punto de control para la maduración de montajes iniciales e inestables en sinapsis
estables.

Siguiendo con la sinaptogénesis, el “Wiring together to firing together” que significa

“cableado junto para disparar junto” que responde al principio Hebbiano de
neuroplasticidad. Este corresponde a una forma de plasticidad mediada por
retroalimentación positiva en la que se fortalecen las sinapsis entre neuronas presinápticas
y postsinápticas que son coincidentemente activas.

Neuritogénesis
● Corresponde a cambios morfológicos en dendritas
○ Aumento de espinas dendríticas
○ Aumento de tamaño en cabezas de espinas
○ Cuellos de espinas más cortos y anchos

⭐En la neurogénesis es importante destacar 2 estructuras: zona

subventricular (SVZ) y circunvolución dentada (DG).

→ Las células progenitoras neuronales se generan en la zona subventricular (SVZ) y en la

circunvolución dentada (DG) de la formación del hipocampo (importante en los procesos de
neuroplasticidad).
→ En la SVZ se generan células progenitoras neuroepiteliales que migran a través de la
corriente migratoria rostral al bulbo olfatorio (OB), se diferencian a las neuronas de la
materia y se integran como elementos funcionales en el circuito olfativo neuronal.

→ En la DG, en los progenitores neuronales

quiescentes, es decir, neuronas inactivas que frente a
diferentes cambios y adaptaciones pueden volver al
ciclo celular y duplicarse, ocurre lo siguiente:
- (a) se amplifican.
- (b) se diferencian primero a los neuroblastos.
- (c) luego a las neuronas inmaduras.
- (d) finalmente a las neuronas granulares
funcionalmente maduras.

En la imagen se observan en el hipocampo descrita

las estructuras de DG, SVZ y OB (bulbo olfatorio), se
describe el camino que hace y las funciones que
desarrollan estas estructuras.

Neuroplasticidad después de Stroke (daño neurológico post ACV)

Factores que influyen en recuperación:

1. Conectividad Difusa
➔ Conexiones redundantes y ampliamente distribuidas
favorecen las reconexiones.
➔ Activación bilateral hemisférica como fallo en
compensación neural. Ej: Hemisferio Derecho compensa
dificultades del Hemisferio Izquierdo cuando hay Afasia.
 2. Reasignaciones de áreas vecinas

➔ Penumbra Isquémica (zona vecina al daño

neurológico).
➔ Región peri-infarto
➔ Tejido sano:
➢ Actividad y Competencia
➢ ACV Pequeños: Tejido peri-infartos
➢ ACV Grandes: Sitios distantes o
contralaterales.

➔ Mecanismos genéticos, moleculares

y metabólicos.
➔ Rewiring (recableado) solo en corteza pre-
infarto

Períodos críticos de recuperación:

Plasticidad Homeostática y Plasticidad Hebbiana

En este gráfico se habla de los períodos críticos de recuperación que es clave entre los 5 y
14 días después del Stroke o ACV. Se puede observar un alza en la regulación de los
factores que promueven el crecimiento neuronal, y con ello implica que también existen
otros factores que se inhiben, y por tanto, inhiben el crecimiento de esta alza en la
recuperación.
Existe una recuperación producto de la plasticidad, por un lado existen factores que
promueven el crecimiento y el aumento de la regulación del crecimiento; por otro lado hay
un aumento en la regulación de factores que inhiben el crecimiento de la neuroplasticidad.
Se conjugan los factores que activan y que inhiben, y esa combinación se observa en la
gráfica.
Cuando hablamos de los factores que aumentan el crecimiento de esta plasticidad hay un
sostenimiento basado en los 14 días, incluso llegando a los 30 días. Para el caso de los
factores que inhiben este crecimiento hay una baja donde hay una disminución que se
observa en los últimos días, porque el periodo crítico de recuperación es el que está más
favorecido y se sostiene. Por lo tanto, son fundamentales los primeros 30 días después del
stroke por toda la plasticidad neuronal que ocurre, producto de esta plasticidad
homeostática y hebbiana.

Neuroplasticidad después de Stroke

Plasticidad homeostática
Mediada por retroalimentación negativa
(escala sináptica), que sirve para mantener la
actividad de la red en un punto establecido
deseado. Durante el desarrollo, los
mecanismos basados en la retroalimentación
negativa alteran globalmente la fuerza
sináptica para garantizar que determinadas
clases de neuronas exhiban el número, tamaño
y la función apropiados de las conexiones
sinápticas.

Plasticidad homeostática podría ser importante después del

accidente cerebrovascular para establecer vías de
movimiento que restablezcan la actividad sináptica.

Ya habíamos hablado del “wiring together to firing together”

(cableado junto para disparar juntos) que corresponde a la
plasticidad hebbiana, la cual es una forma de plasticidad
mediada por retroalimentación positiva en la que se
fortalecen las sinapsis entre neuronas presinápticas y
postsinápticas que son coincidentemente activas.
★
Cuando la presináptica y postsináptica están
coincidentemente activas, disparan juntas

Diasquisis
Focal
Esta puede explicar la evolución de la neuroplasticidad
después de un ACV. Se trata del daño que ocurre en
zonas alejadas del foco lesional.

Hay zonas que se alteran metabólica o funcionalmente

que están lejanas a la zona focal del daño pero que se alteran por las vías eferentes que
conectan la zona del daño con zonas lejanas. Este concepto explica la neuro cognitividad
que hay entre las redes neuronales y cómo zonas lejanas al daño focal también se ven
afectadas.

★ Hay lesiones subcorticales y diasquisis corticales que tienen un patrón similar a la

lesión cortical y lesiones corticales con diasquisis subcortical que generan patrones
difusos.

Conexiones
Hay conexiones donde existen alteraciones en el nodo de una
conectividad funcional. Se resuelven completamente en el tiempo
(aproximadamente 40 semanas), entonces ahí se ve como zonas
lejanas producto de la diasquisis se ven alteradas pero también
empieza a haber una reactivación.

● Horas después del Stroke: Neuronas en el núcleo isquémico

mueren (gris) mientras que las que están cerca del borde de esta región pueden
sobrevivir pero pierden las espinas dendríticas. Las neuronas amarillas y las
regiones en la columna izquierda muestran áreas de especificidad sensorial
reducida. Los patrones normales de actividad se interrumpen y la actividad en las
neuronas supervivientes se reduce.

● 1
a
4

semanas después del stroke: Los procesos de promoción del crecimiento son
elevados, parte de los procesos homeostáticos que establecen la conectividad. Se
incrementan las proyecciones axónicas corticales horizontales y aumenta el
recambio de la columna dendrítica peri-infarto y sinaptogénesis. Las neuronas se
vuelven cada vez más excitables y carecen de especificidad sensorial. La
hiperexcitabilidad y las respuestas prolongadas a la estimulación sensorial pueden
facilitar la actividad en otras entradas, lo que conduce a una actividad presináptica y
 postsináptica fortuita y al fortalecimiento sináptico de Hebb (Murphy & Cobett, 2009;
Caleo, 2015)

● Luego de 4 a 8 semanas del Stroke, se produce un refinamiento de las conexiones

sinápticas, con una mayor especificidad en las respuestas sensoriales. En este
punto, algunas neuronas sHL se han reconectado para procesar información que
previamente estaba mediada por la región afectada por el infarto, las neuronas sHL
ahora son selectivas para sFL (las cuales son las más cercanas al stroke). Esto se
muestra en la figura por el cambio de color de una neurona de rojo a verde.

Neuroplasticidad y afasia
➔ Mismatch Negativity (MMN)
Es importante destacar estudios que se han visto en potenciales, como el Mismatch
Negativity (MMN) y su relación con la rehabilitación de la afasia. El MMN es un potencial
que se activa cuando se producen palabras conocidas v/s pseudopalabras y se produce
este potencial incluso cuando la persona está inconsciente. Los estímulos pueden ser
auditivos o visuales, y esta herramienta es de suma utilidad para mapear la neuroplasticidad
que ocurre después de un ACV, ya que si aumenta este potencial, sugiere mejoras en el
procesamiento del lenguaje.

CIALT y discriminación auditiva (Lucchesse et al., 2017). Hay estudios que mencionan que
si hay una terapia de lenguaje, los resultados se correlacionan con una mejora de lenguaje
sólo si es que se activa el potencial MMN.

➔ N400
Otro estudio menciona al paradigma N400, relacionado con la
rehabilitación de la afasia. Esta consiste en la presentación de
oraciones semánticamente congruentes e incongruentes, el
cual se activa cuando aparecen oraciones incongruentes.
Cuando aumenta la amplitud del N400, se correlaciona con
una mejoría en el lenguaje. En cuanto a la lateralidad, por
ejemplo, existieron estudios que comparaban personas con
afasia antes de la terapia, donde lateralizaban su respuesta al
HD, sin embargo, después de la terapia, este N400 lateralizaba
a izquierda.
Eso no implica mejoras, pero sí podría implicar
compensaciones, lo cual también es positivo.
Tareas de discriminación auditiva (Wilson et al., 2012).

➔ Resonancia magnética funcional (fMRI) y

rehabilitación de afasia
A través de exámenes imagenológicos se puede observar el
avance post terapia, tras la aplicación de programa como el
CIALT (Mohr et al., 2014) o CIALT PLUS, basados en la
restricción de la afasia, donde al paciente se le exige que
entregue respuestas verbales en contexto de terapias
grupales, sin tener que compensar sus respuestas con
lenguaje gestual o de otra manera.

Además, se encuentra la terapia de análisis fonológico

para denominación (Marcotte et al., 2018) la cual puede
visualizar cómo se van activando las zonas del HI y cómo
genera efecto positivos en la rehabilitación de la afasia.
 ➔ Magnetoencefalografía y rehabilitación de afasia
El programa CIAT (basado en terapia grupal) y la tarea de
lectura de palabras (Meinzer et al., 2008), generaban una
activación cerebral visualizada en la prueba MGE.

Bases de Neurociencia para la Rehabilitación de la

Afasia:
1. Principios de aprendizaje asociacionista
2. Interconectividad del lenguaje con otros sistemas cognitivos
3. Importancia del no uso aprendido en la persistencia de déficits conductuales
después de una lesión cerebral.

Principios de aprendizaje asociacionista:

- Hebbian Learning: las células nerviosas que disparan juntas también se conectan
entre sí. Este es un aprendizaje de coincidencia, donde se habla de estrategias de
aprendizaje sin error y práctica masiva, que se refiere a intervención sistemática y
continua para rehabilitación de la
afasia.
- Aprendizaje sin error: al paciente
se genera estimulación con
facilitadores, tratando de evitar
que el paciente presente errores
en sus respuesta, que sea lo
más correcta posible. Por
ejemplo: repito la palabra, se la
presento, la presento en imagen,
le digo que inicia con tal sílaba,
claves fonéticas, dar
características, y repetir el
estímulo finalmente.
- Práctica masiva: Nuevamente hablamos del CIAT terapia grupal de afasia,
este programa tiene respaldo bibliográfico de avances considerables, efectos
positivos en la rehabilitación de la afasia, son en contexto de terapia grupal.
Está basado en terapias de restricción (de modalidad no verbal) donde el
paciente tiene que expresarse verbalmente y evitar respuestas no verbales.
Tiene que decir una, dos o más palabras para responder a las preguntas que
se realizan. Se basa en que cada paciente tiene láminas que debe describir a
los demás adivinen el estímulo que tiene ahí y no puede mostrarla. Estos
programas se aplican de forma contínua y sistemática, casi todos los días.
Ya en dos semanas hay avances considerables en el lenguaje.
Interconectividad con otros sistemas cognitivos: por medio de redes neuronales.
- Sistema Sensorial
- Atención
- Funciones ejecutivas
- Memoria
- Habilidades Visuoespaciales
Interconectividad con Sistema sensorio-motor:
Se visualizan las conexiones neuronales en palabras de acción, con movimientos (canta,
corre), (zonas sensoriomotoras) que se activan. Berthier & Pulvermüller (2008; 2011).
Aphasia therapy on a neuroscience basis; Neuroscience insights improve neurorehabilitation
of poststroke aphasia.

Interconectividad con Funciones ejecutivas

Control semántico:
● Activación de información semántica
● Recuperación controlada de información semántica, donde también influyen las
funciones ejecutivas y las conexiones que hay entre el lóbulo temporal y lóbulo
frontal.

En lo que respecta a las funciones ejecutivas, hay una gráfica donde se habla del
procesamiento de palabras en la subcorteza y con la actividad intencionada, por ejemplo
comunicativa.
Las 4 gráficas hablan de:
 ● Compromiso selectivo frontal de áreas corticales en estado “atento” para el
rendimiento de una tarea.
● Transferencia de la información, cambiando la atención según sea necesario.
● Optimizar el enfoque en la información relevante a través de mecanismos de
retroalimentación. Esta se relaciona con “Sharpening the focus” donde hay que
focalizarse en lo más importante de la expresión verbal que ha escuchado o necesita
expresar.
● Aumentar la relación señal/ruido alrededor de una selección de palabras, como en
la última gráfica que dice “Lexical Selection”.

Interconectividad con Funciones ejecutivas

Discurso:
● Integración de información contextual.
● Interpretación adecuada con la configuración comunicativa.
● Coherencia de texto.

Interconectividad con Atención

● Actividades de asignación de roles sintácticos.
● Detección de errores
● Anaphora resolution
● Lectura
● Atención auditiva
Son ejercicios que ayudarán en esta conexión con la atención.

Interconectividad con Memoria

● Memoria de trabajo y procesamiento de oraciones complejas.
Por ejemplo: “mientras montaba, el caballo fue robado del establo”
 ➔ El hecho de conectar el lenguaje con la memoria de trabajo va a ayudar al
procesamiento de oraciones complejas en que si cambia su orden, cambia
significado totalmente.

Interconectividad con Habilidades visoespaciales

● Diferencias entre denominación por confrontación visual y respuesta a una
definición.
● Participación de redes subcorticales.
● Lectura labiofacial.

Importancia del no uso aprendido en la persistencia de déficits conductuales después de

una lesión cerebral
➔ Es ventajoso enfocar a los pacientes en sus habilidades lingüísticas restantes,
especialmente en aquellas que evitan usar.
➔ Ese no uso aprendido (el paciente no ocupa ciertas funciones porque no las puede
realizar), si esas funciones se modifican y desbloquean, trabajando con actividades
lingüísticas se puede optimizar la rehabilitación.