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CASO 30

Un hombre de 43 años acude a su gastroenterólogo con síntomas de gastroenteritis

enfermedad ulcerosa. Refiere que tiene un ardor epigástrico medio que se alivia

por comer alimentos y peor con el estómago vacío. El paciente ha estado en

Numerosos medicamentos antiácidos sin alivio. Ha tenido péptica recurrente

úlceras durante los últimos 5 años, y ha tenido un alivio mínimo con los tratamientos habituales.

Se extrae un nivel de gastrina sérica en ayunas y se encuentra extremadamente elevado.

Después de realizar más pruebas, al paciente se le diagnostica una secreción de gastrina.

tumor en el páncreas.

• ¿ Por qué mecanismo los niveles elevados de gastrina pueden causar úlceras?

• ¿ Qué células son estimuladas a secretar ácido por la gastrina?

• ¿ Qué células son responsables de la secreción del factor intrínseco?

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250 EXPEDIENTES: FISIOLOGÍA

RESPUESTAS AL CASO 30: SECRECIÓN GÁSTRICA

Resumen: Un hombre de 43 años tiene úlceras pépticas recurrentes que no responden a la terapia
normal. Tiene niveles elevados de gastrina en ayunas y se le diagnostica
con un tumor pancreático secretor de gastrina (síndrome de Zollinger­Ellison).

• Mecanismo que puede conducir a úlceras pépticas: Secreción continua de ácido

que no está sujeto a retroalimentación negativa y lesiona la mucosa gástrica.

• Células que secretan ácido en respuesta a la gastrina: Células parietales.

• Células responsables de la secreción del factor intrínseco: Células parietales.

CORRELACION CLINICA

La enfermedad de úlcera péptica se ve comúnmente en el consultorio del médico de atención primaria.

Las úlceras pépticas se producen cuando hay una alteración de la integridad de la mucosa del
estómago y/o el duodeno que conduce a la inflamación y el dolor. de un paciente
el dolor generalmente se describe como de localización epigástrica y de naturaleza quemante, con
agravamiento con el ayuno y alivio con la comida. El uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
y la infección por Helicobacter pylori son los dos
Principales causas de la úlcera péptica. El ácido gástrico contribuye a la lesión de la mucosa
pero no siempre juega un papel principal. La producción de ácido gástrico en el estómago está
controlada por una variedad de mecanismos, incluida la hormona gastrina,
la histamina paracrina y la acetilcolina neurocrina (ACh). La producción de gastrina suele estar
estrechamente controlada; sin embargo, para los pacientes con
Síndrome de Zollinger­Ellison, la enfermedad ulcerosa péptica grave resulta de la hipersecreción de
ácido gástrico a partir de una liberación no regulada de gastrina de una célula no β
tumor endocrino. Los pacientes con Zollinger­Ellison a menudo presentan síntomas
de la enfermedad de úlcera péptica. La sospecha de este trastorno debe estar presente cuando
los pacientes tienen úlceras en lugares inusuales, úlceras refractarias al tratamiento médico estándar
tratamiento, recurrencia de úlceras después de cirugía reductora de ácido o úlceras con complicaciones
francas. Un nivel de gastrina en ayunas ayudará a confirmar el diagnóstico, aunque se necesitan más
estudios.

APROXIMACIÓN A LA SECRECIÓN GÁSTRICA

Objetivos
1. Saber sobre la secreción salival, la secreción gástrica y pancreática
secreción.
2. Ser capaz de describir la secreción de bilis.
3. Comprender la función de la vesícula biliar.
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CASOS CLÍNICOS 251

Definiciones

Amilasa: Una enzima secretada por las glándulas salivales y el páncreas que participa en la
digestión del almidón.
Pepsinógeno: una proenzima secretada por el estómago que se convierte en
pepsina que interviene en la digestión de las proteínas.
Tripsinógeno, quimotripsinógeno y profosfolipasas: Proenzimas secretadas por el páncreas que
al activarse participan en la digestión de proteínas y grasas.

Lipasa: Enzima secretada por el páncreas que participa en la digestión de las grasas.

DISCUSIÓN

Las células epiteliales especializadas que recubren los ácinos y los conductos de los órganos que
constituyen el sistema gastrointestinal secretan los componentes orgánicos e inorgánicos que
afectan la digestión y absorción de los materiales que las personas ingieren y protegen los órganos
de los posibles efectos nocivos de muchas de las secreciones. La composición química de la
secreción, así como la regulación de la secreción, varía notablemente de un órgano a otro.

En la cavidad bucal, las actividades de secreción y absorción de las células acinares y ductulares
de las glándulas salivales dan como resultado la producción de un gran volumen, en comparación
con el peso glandular, de solución hipotónica rica en potasio y bicarbonato en comparación con el
plasma. A través de un sistema de transporte activo secundario que implica los canales de cloruro de
la membrana apical, las células acinares secretan una solución de composición inorgánica similar a
la del plasma. A medida que este líquido pasa a través de los conductos, el sodio y el cloruro se
absorben en intercambio parcial por potasio y bicarbonato para dar como resultado la secreción final.
Además de los componentes inorgánicos, varias de las glándulas salivales contienen células que
secretan amilasa y lipasa, que inician el proceso de digestión; lisozima y lactoferrina, que tienen
actividad antimicrobiana; y mucosidad Estos componentes se sintetizan en el retículo endoplásmico
y se almacenan en gránulos secretores hasta su liberación. La regulación de la secreción salival se
realiza casi en su totalidad a través de vías neurocrinas, principalmente parasimpáticas. Sin embargo,
las glándulas salivales se encuentran entre los pocos órganos cuyas secreciones son estimuladas
por divisiones tanto parasimpáticas como simpáticas del sistema nervioso autónomo.

En el cuerpo del estómago, las células parietales (oxínticas), principales (pépticas) y mucosas del
cuello secretan ácido clorhídrico, pepsina y moco soluble, respectivamente. Además, las células
epiteliales superficiales en todas las regiones secretan un moco más viscoso en un líquido alcalino.
Todos estos productos se secretan en la luz gástrica para participar en la digestión de los alimentos
ingeridos y en la protección del estómago. Además de estas secreciones digestivas y protectoras, las
células parietales secretan el factor intrínseco necesario para la absorción de la vitamina B12. En el
antro, hay células endocrinas (G) que secretan gastrina de manera endocrina para estimular las
células parietales, y células endocrinas que secretan somatostatina de manera paracrina para inhibir
la secreción de gastrina por parte de las células G. La secreción de ácido por las células parietales
se logra mediante un transporte activo primario
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252 EXPEDIENTES: FISIOLOGÍA

proceso que implica una hidrógeno­potasio­ATPasa (H+­K+­ATPasa). En las células en reposo, esta
enzima se localiza en un sistema de membranas (tubulovesículas) que reside justo debajo de la
superficie de la membrana apical de las células. En esta ubicación, la enzima está inactiva. Tras la
estimulación de la célula parietal, las tubulovesículas se fusionan con la membrana celular apical,
que contiene canales de potasio. En presencia de estos canales, la H+­K+­ATPasa se activa,
resultando en la secreción de HCl en una concentración de 150 mmol/L. Durante la secreción de
este ácido a la luz gástrica, se produce bicarbonato y se libera a la sangre venosa, produciendo una
marea alcalina. La secreción del pepsinógeno, precursor de la pepsina, por parte de las células
principales se produce a través de la exocitosis de la proteína que se ha sintetizado en el retículo
endoplásmico y se ha almacenado en los gránulos secretores. En presencia de ácido en la luz del
estómago, el pepsinógeno secretado se convierte en la proteasa pepsina activa.

La estimulación de la secreción de ácido ocurre cuando se estimulan los receptores de

acetilcolina (ACh), histamina y gastrina en las membranas basolaterales de las células parietales .
La ocupación de los receptores muscarínicos de ACh y gastrina produce un aumento del calcio libre
intracelular; la ocupación del receptor de histamina H2 da como resultado un aumento del
monofosfato de adenosina cíclico (AMPc). El calcio y el AMPc actúan de forma sinérgica para
provocar la secreción de HCl. La ACh y la gastrina también estimulan la secreción de HCl al actuar
sobre los receptores de las células similares a las enterocromafines (ECL). Estas células, que están
adyacentes a las células parietales, liberan histamina, que a su vez actúa de manera paracrina para
estimular la secreción de ácido. Las células G antrales sintetizan y almacenan gastrina en gránulos
secretores. Tras la estimulación, la gastrina se libera en el torrente sanguíneo y circula de regreso
al estómago para actuar sobre las células parietales. Inicialmente, el ácido que se secreta es
amortiguado por los alimentos ingeridos.
Sin embargo, a medida que se secreta más ácido y el alimento parcialmente digerido se vacía en el
duodeno, el pH cae. Cuando el pH antral cae a alrededor de 3 o menos, se libera somatostatina
para inhibir la secreción de gastrina, lo que reduce aún más la secreción de ácido.
Sin embargo, como en este caso, la gastrina también puede ser producida por tumores en áreas
que no están sujetas a esta retroalimentación negativa. Por lo tanto, hay una secreción continua de
grandes cantidades de ácido. Esto puede causar dolor y daño, especialmente durante los momentos
en que no hay comida en el estómago para amortiguar el ácido.

En el páncreas, las células acinares sintetizan y luego almacenan en gránulos secretores una
gran cantidad de enzimas, como la lipasa y la amilasa, y proenzimas como el tripsinógeno, el
quimotripsinógeno y las profosfolipasas. Estas enzimas son necesarias para la digestión de
carbohidratos complejos, proteínas y lípidos. Las células que recubren los conductos pancreáticos,
por el contrario, secretan un líquido rico en bicarbonato a través de un sistema de transporte activo
secundario que involucra los canales de cloruro de la membrana apical y los intercambiadores de
cloruro­bicarbonato. El bicarbonato neutraliza el ácido que se vacía del estómago para acercar el
pH del quimo a 7 y permitir una actividad óptima de las enzimas pancreáticas. Las células acinares
pancreáticas poseen receptores principalmente para ACh y colecistoquinina (CCK). Cuando están
ocupados, ambos, pero especialmente los receptores CCK, dan como resultado la secreción de
enzimas. Las células ductulares, por el contrario, poseen receptores para secretina, así como para
ACh y CCK. Es principalmente la ocupación del receptor de secretina lo que da como resultado la
estimulación de la secreción dúctil.
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CASOS CLÍNICOS 253

En el hígado, los hepatocitos sintetizan y secretan ácidos biliares conjugados (que a pH

fisiológico existen como sales biliares), fosfolípidos y colesterol necesarios para la digestión y
absorción de lípidos. A estos constituyentes orgánicos se les agrega una solución inorgánica
rica en bicarbonato que es secretada principalmente por las células que recubren los conductos
biliares. Solo una pequeña fracción de los ácidos biliares que se secretan en los canalículos en
un momento dado se sintetiza de novo. La mayoría son resecretados como parte de la circulación
enterohepática. Esta circulación se caracteriza por la secreción de ácidos biliares hacia el duodeno.

Una vez en el intestino delgado superior, los ácidos ayudan en la absorción de materiales
solubles en lípidos. La mayoría de los ácidos biliares se absorben entonces, sobre todo en el
íleon, mediante un proceso mediado por transportadores. Regresan al hígado en la sangre portal
y son extraídos por los hepatocitos mediante otro proceso mediado por transportadores, pasan a
través de la célula y se vuelven a secretar, completando así la circulación. El pequeño porcentaje
perdido durante la circulación se repone mediante síntesis hepática. Parece haber poca regulación
directa de la secreción de bilis de los hepatocitos por vías neurocrinas, endocrinas o paracrinas;
sin embargo, la secretina aumenta la secreción de agua y bicarbonato por los conductos biliares.
La tasa de secreción biliar de los hepatocitos depende principalmente de la tasa de retorno de los
ácidos biliares a través de la circulación enterohepática y en parte de la tasa de síntesis de novo
de ácidos biliares.

Durante el estado interdigestivo, la bilis secretada por el hígado ingresa a la vesícula biliar en
lugar del intestino delgado. Allí, los componentes orgánicos se concentran a medida que se
absorben el agua y los electrolitos. A medida que se concentran los ácidos biliares, los fosfolípidos
y el colesterol, forman micelas mixtas que son solubles en agua y permanecen en solución. Con
la ingestión de una comida, la contracción de la vesícula biliar y la relajación del esfínter de Oddi
logran la expulsión de la bilis hacia el duodeno, aumentando así la circulación enterohepática. La
contracción de la vesícula biliar se inicia durante la fase cefálica de la digestión a través de la
liberación de ACh a través de los nervios extrínsecos, pero la mayor parte de la contracción
ocurre durante la fase intestinal de la digestión a través de la acción de la CCK, que parece
activar los nervios intrínsecos, que a su vez provocan la contracción de la vesícula biliar suave.
músculo y relajación del músculo liso del esfínter de Oddi.

PREGUNTAS DE COMPRENSIÓN
[30.1] A una mujer de 25 años con enfermedad inflamatoria intestinal se le extirpa una gran parte
del íleon. El metabolismo de los ácidos biliares en tal paciente se caracterizaría por
cuál de los siguientes?
A. Disminución de la pérdida de ácidos biliares en las
heces B. Aumento de la síntesis de novo de ácidos
biliares C. Aumento del retorno de ácidos biliares al hígado a través de la sangre
portal D. Aumento de la secreción de ácidos biliares por el hígado
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254 EXPEDIENTES: FISIOLOGÍA

[30.2] Un paciente con úlceras duodenales tiene niveles elevados de gastrina sérica que no disminuyen
con la acidificación del antro gástrico. En tal paciente, ¿cuál de los siguientes es probable
que esté deprimido?

A. Secreción de ácido gástrico B.

Secreción de pepsinógeno gástrico C.

Secreción de bicarbonato pancreático D.

Liberación de gastrina de las células G antrales E.

Niveles de secretina sérica

[30.3] Varón alcohólico de 32 años con pancreatitis crónica en la que se pierde más del 90 % de la
función pancreática. ¿Cuál de los siguientes es más probable que se observe?

A. Disminución de los niveles de secretina

sérica B. Depresión de los niveles de glucosa

en sangre C. Aumento de la formación de micelas de

ácidos biliares D. Aumento de los niveles de

pH duodenal E. Esteatorrea

respuestas

[30.1] B. La extirpación del íleon interrumpirá la circulación enterohepática de las sales biliares al
eliminar el sitio de reabsorción activa. Esto dará como resultado una pérdida de ácidos
biliares en las heces y una disminución en el retorno de ácidos biliares al hígado por la

sangre portal. La disminución del flujo de ácidos biliares a través de los hepatocitos dará
como resultado una regulación al alza de la síntesis de ácidos biliares. Por lo general, la
síntesis no se mantendrá al día con la pérdida, por lo que disminuirá la secreción de ácidos
biliares por parte del hígado.

[30.2] D. Este paciente probablemente tiene un tumor que secreta gastrina de manera no regulada. Esto
dará como resultado un aumento de la secreción de ácido gástrico y un pH gástrico y
duodenal muy bajos. El pH duodenal bajo conducirá a un aumento de los niveles de
secretina sérica y una mayor secreción de bicarbonato pancreático. El pH gástrico bajo
conducirá a un aumento en la secreción de pepsinógeno pero a una disminución en la
secreción de gastrina de las células G antrales.

[30.3] E. Esta gran destrucción del páncreas conducirá a una deficiencia en la secreción de bicarbonato,
enzimas digestivas y hormonas de las células de los islotes.
La disminución del bicarbonato conducirá a una disminución del pH duodenal, lo que a su
vez conduce a un aumento de los niveles de secretina sérica ya una disminución de la

solubilidad de los ácidos biliares en la luz intestinal. La disminución de la secreción de lipasa

junto con la alteración de la formación de micelas dará lugar a mala digestión de las grasas
y esteatorrea. La pérdida de la secreción adecuada de insulina dará como resultado niveles
elevados de glucosa en sangre (diabetes mellitus).
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CASOS CLÍNICOS 255

PERLAS DE FISIOLOGIA
La secreción salival es hipotónica, rica en potasio y se produce en gran
volumen.
La secreción salival se estimula cuando uno o ambos de sus sympa
Se estimulan los nervios téticos y parasimpáticos.
La secreción de ácido por las células parietales gástricas se logra mediante
transporte activo
primario. Los principales estimulantes de la secreción de ácido son la ACh
neurocrina, la hormona gastrina y la histamina
paracrina. La somatostatina inhibe la liberación de gastrina de forma paracrina,
que se libera cuando el pH antral cae por debajo de aproximadamente
3. Las células acinares secretan enzimas pancreáticas, principalmente en
respuesta a ACh y CCK. El bicarbonato pancreático es secretado por
las células de los conductos, principalmente en respuesta a la secretina.
Sin embargo, CCK potencia el efecto de la secretina sobre la
secreción de bicarbonato. La bilis se forma en el hígado y se concentra en la
vesícula biliar. La vesícula biliar expulsa la bilis hacia el duodeno,
principalmente en respuesta a la liberación de CCK en el intestino delgado.
Las sales biliares segregadas en el duodeno participan en la digestión y
absorción de los lípidos y luego son reabsorbidas en el íleon para ser
devueltas al hígado en la sangre portal.

REFERENCIAS

Johnson LR. Fisiología gastrointestinal. En: Johnson LR, ed. Fisiología Médica Esencial. 3ra ed. San
Diego, CA: Elsevier Academic Press; 2003: 465­558.
Johnson LR. Secreción salival, secreción gástrica, secreción pancreática. En: Johnson LR, ed,
Gastrointestinal Physiology, 7ª ed. Filadelfia, Pensilvania: Mosby; 2007:57­95.
Weisbrodt NO. Secreción de bilis y función de la vesícula biliar. En: Johnson LR, ed.
Fisiología Gastrointestinal. 7ª ed. Filadelfia, Pensilvania: Mosby; 2007: 97­106.
Kutchai HC. Sistema digestivo. En: Levy MN, Koeppen BM y Stanton BA, eds.
Berne & Levy, Principios de Fisiología. 4ª ed. Filadelfia, Pensilvania: Mosby; 2006: 429­494.