Radiodiagnóstico del Aparato Locomotor

 Introducción. Técnicas e indicaciones

 Variantes de la normalidad
 Semiología general
o Alteración generalizada de la densidad ósea
o Lesiones óseas solitarias
o Alteraciones de la morfología y tamaño
 Malformaciones y displasias óseas
 Enfermedad de Paget
 Traumatismos: fracturas y luxaciones
 Osteomielitis
 Osteonecrosis
 Osteocondritis disecante
 Artropatías: artrosis y artritis
 Neoplasias de las Partes Blandas

 Introducción. Técnicas e indicaciones

Desde que Roentgen radiografió la mano de su mujer en 1895, se han desarrollado

múltiples modalidades y técnicas de imagen que permiten valorar los tejidos blandos,
los huesos y las articulaciones del sistema músculo-esquelético: tomografía
convencional, artrografía, ecografía, TC, RM, artro-TC, artro-RM, angiografía, etc. Sin
embargo, la radiología convencional sigue jugando un papel fundamental en patología
del sistema músculo-esquelético.

Radiología Convencional

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Dentro de la misma disponemos de varios subtipos:

- Las Telerradiografías se emplean para la medición de los miembros inferiores,

sobre todo en casos de dismetría de los mismos (telemetría). Consiste en la
realización de una radiografía en bipedestación de ambas extremidades inferiores,
incluyendo la pelvis, obtenida a una distancia foco-placa superior a la habitualmente
empleada para las radiografías simples normales (entre 2 y 3 m).

- La Radioscopia consiste en la adquisición consecutiva de imágenes de un área

concreta, cuya mayor finalidad en la actualidad consiste en servir como guía para
intervenciones.

- Las Radiografías Simples son las más usadas en la práctica clínica actual.
Constituyen la exploración inicial básica ante la mayoría de entidades patológicas del
sistema locomotor. Existen innumerables proyecciones radiológicas de las distintas
regiones anatómicas del aparato locomotor, de modo que se realiza una serie de
proyecciones estandarizadas según las distintas áreas anatómicas, en función de la
patología sospechada y de la situación clínica de los pacientes. En todo caso,
cualquier exploración requiere al menos de dos proyecciones centradas en la zona
anatómica que se evalúa. Las proyecciones básicas son la anteroposterior y lateral
(AP y L), pero con frecuencia se requieren proyecciones complementarias como
proyecciones oblicuas, axiales y algunas específicas de determinados huesos.
Permiten evitar superposición de estructuras, obtener una perspectiva diferente de los
distintos componentes del hueso y las articulaciones así como examinar zonas no
visibles en AP y L. A veces se emplean proyecciones dinámicas de las articulaciones
(proyecciones forzadas), para la valoración de roturas de ligamentos y de la
estabilidad articular.

Como en el resto de las regiones anatómicas, es imprescindible realizar una

valoración inicial de las radiografías, teniendo en cuenta la edad del paciente, la
calidad técnica de las radiografías, y la posibilidad de rotación en las distintas
proyecciones. El grado de maduración del esqueleto óseo es determinante a la hora
de una valoración adecuada de las radiografías óseas.

La valoración anatómica del esquelético incluye un análisis de la morfología, el

tamaño y la alineación de los huesos, así como de la densidad radiológica, tanto de la
cortical como del hueso trabecular. Siempre hay que tener en cuenta que estas
características dependen fuertemente de la edad del paciente, ya que es muy diferente
en un niño, en un adulto joven y en un anciano.

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El conocimiento de la anatomía es tan importante como en otras regiones anatómicas.
Con frecuencia se superponen distintas estructuras anatómicas complejas, por lo que
tenemos que hacernos una idea de imagen tridimensional. El esqueleto está
compuesto por hueso cortical (compacto) y hueso medular (esponjoso). Aunque la
estructura histológica básica es la misma, el hueso cortical tiene una arquitectura
continua, sólida y compacta, mientras que el hueso esponjoso o medular está formado
por trabéculas separadas por médula ósea grasa y hematopoyética. Por ello, la cortical
presenta una mayor densidad radiológica, al estar el hueso más compacto. La cortical
es más gruesa en la diáfisis de los huesos largos, y más fina en las extremidades de
los mismos, así como en los huesos pequeños como los del carpo y del tarso. La
cortical puede presentar áreas de engrosamiento normal en las zonas de inserción de
los tendones y ligamentos, y zonas de interrupción normal de la misma en las zonas
de entrada de las arterias nutricias (agujeros nutricios). Las trabéculas óseas del
hueso esponjoso son visibles en las radiografías como líneas finas y blancas, que
siguen una determinada dirección en función de su localización y del peso que tienen
que soportar. El periostio y los cartílagos no se visualizan en condiciones normales.
Sólo se visualizan si están calcificados.

Las articulaciones sinoviales clásicas están formadas por las extremidades óseas que
se articulan, rodeadas por una cápsula articular revestida internamente por la sinovial
(ambas radiotransparentes). El hueso normal está limitado por la cortical y está
recubierto por el periostio (no visible en condiciones normales en una radiografía). Las
superficies articulares están revestidas por cartílago articular hialino. En las
radiografías se observa una separación normal entre los huesos, el espacio articular,
donde se encuentra el cartílago articular, el líquido articular y, en algunas
articulaciones, los meniscos articulares. Estas estructuras no se visualizan
habitualmente en las radiografías simples, salvo que estén calcificadas. Las
articulaciones están reforzadas externamente por ligamentos y estructuras músculo-
tendinosas, estructuras igualmente radiotransparentes.

Tomografía Computarizada

La TC permite una excelente evaluación de las estructuras óseas, pudiendo delimitar

perfectamente la cortical ósea del hueso esponjoso, así como las diferentes
características morfológicas de los huesos.

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Entre las indicaciones de esta exploración se encuentra la valoración de determinados
Traumatismos. La TC se utiliza con excelentes resultados como técnica
complementaria a la radiografía simple en el estudio de determinados casos de
fracturas complejas, debido a la mayor resolución de la TC con respecto a la
radiografía convencional y su capacidad para realizar reconstrucciones multiplanares
de los elementos anatómicos en cualquier plano, así como reconstrucciones
tridimensionales. La TC permite una evaluación completa de los extremos óseos de la
fractura, de la posición de los fragmentos óseos, luxaciones asociadas, etc. La
decisión de utilizar TC en un paciente con un traumatismo se debe basar en que el
estudio vaya a cambiar el tipo de tratamiento, o bien que pueda ayudar de forma
significativa a la planificación de la cirugía. En caso contrario, se somete al paciente a
una radiación innecesaria.

La TC está indicada en casos de Tumores óseos y lesiones pseudotumorales, ya que

permite analizar determinadas características de las lesiones, como la presencia de
calcificaciones, el tipo de destrucción ósea, la valoración del periostio… datos muy
importantes a la hora de determinar el grado de agresividad de los tumores óseos.
Con frecuencia, la valoración completa de la extensión de los tumores requiere una
exploración con RM.

Igualmente, la TC es el procedimiento empleado como guía para realizar las biopsias

óseas.

Una variante de la TC es la artro-TC, que consiste en la realización de una TC

después de la inyección de contraste yodado en la articulación. Su empleo está
limitado a determinadas situaciones clínicas muy concretas, ya que los componentes
internos de las articulaciones se estudian con RM.

Ultrasonografía / Ecografía

Es una técnica de exploración idónea para la patología de las partes blandas debido a
su disponibilidad, rapidez, inocuidad y economía. El uso de transductores de alta
frecuencia permite obtener imágenes de alta resolución, en especial para lesiones
superficiales. La limitación de los ultrasonidos en el diagnóstico del sistema músculo-
esquelético, además de ser una técnica operador-dependiente, es su incapacidad para
atravesar el hueso, debido a la marcada diferencia de impedancia acústica entre éste
y los tejidos blandos, por lo que todos los ultrasonidos se reflejan, dando lugar a una
sombra acústica posterior.
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La indicación fundamental de la ecografía es el estudio de lesiones de los tejidos
blandos en las extremidades, gracias a la accesibilidad ecográfica de los mismos,
tanto para la valoración de lesiones traumáticas músculo-tendinosas, lesiones
tumorales e infecciosas.

Por otro lado, la ecografía se utiliza como guía para procedimientos intervencionistas
como la toma de biopsias.

La ecografía es muy útil para la valoración de determinadas patologías articulares y

periarticulares, como son el estudio de la luxación congénita de cadera en los niños, la
patología degenerativa del manguito de los rotadores, valoración de tendones,
ligamentos, bursitis, etc.

Resonancia Magnética

La mayor ventaja de la RM es su extraordinaria capacidad para definir los contrastes

de los tejidos blandos. Esto permite diferenciar estructuras que tienen una densidad
radiológica similar, pero una intensidad de señal diferente en RM. Así, los trastornos
que afectan a los músculos, tendones, ligamentos, los cartílagos y las estructuras
intraarticulares se definen mal con radiografía simple y precisan de otros medios como
la RM, gracias a su mayor capacidad de contraste entre las diferentes estructuras
musculo-esqueléticas. Sin embargo, hay que recordar que son exploraciones
costosas, que requieren largo tiempo de exploración, y no es posible realizar en
pacientes claustrofóbicos o portadores de algunos marcapasos u otros dispositivos.

Buena parte de los trastornos que afectan a las estructuras intraarticulares sólo se
visualizan con RM. En ocasiones puede ser necesario la administración de contraste
paramagnético intraarticular para valorar de forma más completa determinados
componentes de la articulación (artro-RM).

Por otro lado, la gran resolución de contraste de la RM permite una excelente

valoración de la médula ósea. En condiciones de normalidad, la mayor abundancia de
médula ósea amarilla sobre la médula ósea roja, hace que el hueso esponjoso se
visualice con alta intensidad de señal en imágenes potenciadas en T1, y muy
hipointenso en las secuencias de imágenes con supresión de la grasa. Esto permite
evaluar con gran sensibilidad alteraciones de la médula ósea, incluyendo la infiltración
tumoral de la misma, osteomielitis o fracturas que no se visualizan en las radiografías
simples (fracturas ocultas). Así mismo, la RM es la técnica más sensible para detectar

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la necrosis ósea. Hay que tener en cuenta que muchas enfermedades que afectan a la
médula ósea producen alteraciones de la señal muy similares, por lo que siempre es
imprescindible su correlación con la historia clínica del paciente.

Sin embargo, la cortical ósea tiene una intensidad de señal muy baja en todas las
secuencias de pulso, ya que tiene hueso compacto, sin presencia de hidrogeniones de
agua ni de grasa, origen de la señal en las imágenes de RM.

Radiología Vascular e Intervencionista

Como en otras regiones anatómicas, la angiografía con catéter se emplea para el

estudio de patología vascular, para su diagnóstico y tratamiento endoluminal. En
ocasiones se realiza angiografía para la valoración de lesiones tumorales, con
frecuencia de forma previa a la embolización de las mismas.

 Variantes de la normalidad

En las técnicas de imagen del esqueleto óseo pueden detectarse multitud de variantes
de la normalidad anatómica, hallazgos incidentales, o anomalías del desarrollo, que
con frecuencia inducen a errores diagnósticos al ser interpretadas como lesiones
patológicas. Como siempre, es fundamental la correlación de los hallazgos
radiológicos con la clínica del paciente. Con frecuencia, la comparación con
radiografías previas o la realización de una radiografía de la extremidad contralateral,
ayudan a salir de dudas.

Un hallazgo incidental relativamente frecuente son los islotes óseos (enostosis), que
corresponden a pequeñas áreas redondeadas de hueso compacto dentro del hueso
trabecular. Suele afectar a huesos planos (pelvis), mostrándose en la radiografía como
una o varias lesiones ovoides o circulares, que en ocasiones pude ser confundidas con
metástasis osteoblásticas.

Los huesos accesorios son centros de osificación epifisarios o apofisarios accesorios

que no llegan a fusionarse con el hueso de origen. Tienen importancia médico-legal,
ya que pueden confundirse con fragmentos óseo producidos en las fracturas con
avulsión ósea. Suelen ser bilaterales y de contornos lisos. Los más frecuentes son el

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hueso accesorio escafoideo (el situado en el margen medial del escafoides del pie), el
hueso trigonal (adyacente al proceso posterior astragalino con el que se articula
mediante una sincondrosis), y hueso peroneal, de forma redondeada u oval (suele
estar incluido en el tendón del peroneo largo).

Los huesos sesamoideos se desarrollan en los tendones, con una morfología

redondeada u ovalada, en general relacionados con articulaciones. Son muy
abundantes en diferentes localizaciones. En la extremidad superior son frecuentes en
la superficie palmar de la mano, junto a las articulaciones metacarpo-falángicas, sobre
todo la del pulgar, y en las articulaciones interfalángicas. También pueden aparecer en
el espesor del tendón del bíceps braquial. En la extremidad inferior del hueso
sesamoideo más grande de las articulaciones es la rótula, desarrollado en el tendón
del cuádriceps femoral. La fabela se localiza en el espesor del tendón del gemelo
externo, y es importante no confundirlo con un cuerpo libre intraarticular. También son
frecuentes huesos sesamoideos en la cara plantar del pie, junto a las articulaciones
metatarso-falángicas (sobre todo del primer dedo) y en las interfalángicas. Los huesos
sesamoideos son también asiento de patología; en ocasiones se produce inflamación
(sesamoiditis) e incluso osteonecrosis de estos huesecillos, principalmente en la base
del primer dedo del pie.

Tanto los huesos sesamoideos como los accesorios, a diferencia de las fracturas, son
lisos, bien delimitados, y tienen cortical que se visualiza como una línea blanca
(radiodensa) que los rodea por completo. Suelen ser bilaterales y simétricos y su
localización anatómica es predecible.

 Semiología general en radiología convencional

Como en el resto del organismo, el análisis de las radiografías esqueléticas debe ser
minucioso y detallado, y siempre apoyado sobre los datos de la historia clínica del
paciente, desde la edad, sexo, tipo sintomatología, tiempo de evolución, etc. Las
anomalías óseas pueden estar relacionadas con la densidad radiológica, la morfología
y tamaño de los huesos, o su alineación.

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 o Alteración generalizada de la densidad ósea

Especial interés tiene la valoración de la densidad ósea de los huesos, que podrá estar
aumentada o disminuida, de forma localizada o generalizada. La alteración de la
densidad ósea localizada da lugar a lo que conocemos como una lesión ósea solitaria.
La densidad radiológica del hueso puede estar globalmente disminuida como ocurre
en la osteoporosis, osteomalacia, hiperparatiroidismo y en algunos casos de neoplasia
ósea generalizada. La densidad radiológica está aumentada en casos de osteopetrosis
y mielofibrosis.

DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD ÓSEA GENERALIZADA

El hueso es un órgano vivo con capacidad constante para renovarse, de modo que
continuamente está formándose por los osteoblastos y siendo reabsorbido por los
osteoclastos. Cuando ambos sistemas están en equilibrio, el hueso es normal, pero
cuando uno de estos sistemas se altera por cualquier motivo, se produce bien una
disminución de la densidad radiológica o aumento de la misma.

La pérdida de tejido óseo se conoce como osteopenia (menos hueso) y se caracteriza

por una disminución de la masa ósea por debajo de los índices normales que
corresponden a la edad y sexo de un individuo. La osteoporosis es un grado más
avanzado de osteopenia, lo que se traduce en una disminución generalizada de la
densidad de los huesos en las radiografías, con adelgazamiento de las corticales
óseas, disminución de trabéculas óseas, y mayor tendencia a la aparición de fracturas
óseas. En la osteoporosis la composición del hueso es normal, pero está disminuida la
cantidad de matriz ósea (el hueso es cualitativamente normal pero cuantitativamente
está disminuido). En ocasiones podemos encontrar que el término osteopenia se
utiliza de forma genérica para describir una disminución generalizada de la densidad
ósea en una radiografía, independientemente de la causa de dicha disminución de la
densidad radiológica ósea (osteoporosis, osteomalacia, hiperparatiroidismo…).

Para que la osteoporosis sea detectable radiológicamente se requiere de una pérdida

mayor al 30% de la masa ósea. Hay que tener cuidado de no diagnosticar

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osteoporosis en radiografías técnicamente incorrectas, muy penetradas, debido a un
uso inadecuado de los datos técnicos para su realización (Kilovoltaje y Miliamperaje).

La osteoporosis generalizada es frecuente en las mujeres postmenopáusicas y como

resultado de la edad del paciente (osteoporosis senil), pero también se puede producir
en pacientes malnutridos y alcohólicos, o ser secundaria a alteraciones endocrinas
como la enfermedad de Cushing e hiperparatiroidismo. En enfermedades neoplásicas
como el mieloma múltiple y la leucemia es posible encontrar una disminución
generalizada de la densidad ósea.

La osteoporosis se pone de manifiesto radiológicamente como una disminución

generalizada de la densidad ósea, con adelgazamiento de la cortical ósea, y
alteraciones del patrón trabecular de la médula ósea. El córtex de los huesos
osteoporóticos, aunque más finos, presenta en la radiografía un relativo aumento de la
densidad en comparación con el hueso trabecular, debido a una relativamente mayor
pérdida de hueso esponjoso que cortical. En la osteoporosis también se produce una
pérdida de las trabéculas óseas transversales, con acentuación de las trabéculas
verticales y las que siguen líneas de tensión del hueso, lo que se pone de manifiesto
sobre todo en los huesos que soportan peso.

La consecuencia clínica de la osteoporosis es la alta probabilidad de fracturas. Las

fracturas osteoporóticas son frecuentes en los cuerpos vertebrales, anillo pélvico,
cuello femoral y región intertrocantérea, así como áreas expuestas a traumatismos
como porción distal del radio, cuello humeral y costillas.

En el caso de la osteomalacia el hueso es cualitativamente anormal, existiendo una

inadecuada mineralización del tejido osteoide del hueso y siendo la causa más común
la osteodistrofia renal. La osteomalacia es difícil de diagnosticar radiológicamente. Se
produce habitualmente una disminución de la densidad radiológica. Lo característico
son las pseudofracturas de Looser, que se orientan de forma perpendicular a la
cortical ósea. Con frecuencia son bilaterales y presentan esclerosis de los márgenes
intraóseos de la fractura. En realidad, son consideradas una fractura de estrés por
insuficiencia. Aparecen de forma típica en el borde axilar de la escápula, costillas,
rama pubiana y borde medial de los extremos proximales de los fémures y de los
cúbitos. A veces se produce en la osteomalacia deformidad ósea, sobre todo en niños
con raquitismo.

El raquitismo es secundario a una gran variedad de trastornos relacionados con el

metabolismo de la vitamina D, cuyo resultado final es una inadecuada mineralización

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del tejido osteoide del hueso. Esto se pone de manifiesto especialmente en las zonas
de máximo crecimiento de los huesos, de modo que en las radiografías se observa un
deflecamiento y deformidad “en copa” de las metáfisis de los huesos largos, así como
arqueamiento del fémur o la tibia.

En el hiperparatiroidismo se produce un aumento de la actividad osteoclástica con

osteoporosis y reabsorción ósea subperióstica, típicas en el borde radial de las
primeras y segundas falanges de las manos y borde medial de la tibia, así como
reabsorción subcondral en margen lateral de la clavícula. En el cráneo la combinación
de imágenes líticas en sacabocados junto con áreas de esclerosis da lugar a la
imagen de sal y pimienta. Los tumores pardos son lesiones líticas a veces expansivas,
de difícil diagnóstico diferencial con lesiones agresivas, pero generalmente se
acompañan de otros hallazgos de hiperparatiroidismo como la reabsorción
subperióstica.

Un hallazgo radiológico en el hiperparatiroidismo por osteoesclerosis de la columna

vertebral es la típica imagen en camiseta de rugby, donde se ven bandas esclerosas
junto a los platillos vertebrales y bandas de menor densidad en el centro de los
mismos.

El mieloma múltiple y las metástasis osteolíticas generalizadas pueden dar

osteopenia generalizada

AUMENTO DE LA DENSIDAD ÓSEA GENERALIZADA

El aumento generalizado de la densidad ósea (esclerosis ósea generalizada) es

infrecuente. La sustitución de la médula ósea por elementos productores de hueso da
lugar a una pérdida difusa de la visualización de la trama normal de las trabéculas
óseas, así como a una pérdida de la delimitación entre cortical y medula ósea.

Entre sus causas se encuentran los tumores óseos metastásicos que producen
lesiones osteoblásticas diseminadas, sobre todo el carcinoma de próstata y de mama,
y menos frecuentemente el linfoma de Hodgkin, así como la enfermedad de Paget
poliostótica.

La osteopetrosis es una enfermedad hereditaria rara con huesos densos en todo el

esqueleto. De forma característica da lugar a una imagen de hueso dentro del hueso
en los cuerpos vertebrales (copia de la propia vértebra dentro de ella misma). También

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puede aparecer imagen de vértebras en sándwich, similar a la columna en jersey de
rugby del hiperparatiroidismo, pero con bandas esclerosas mejor definidas. A pesar de
la esclerosis ósea, los huesos son frágiles con tendencia a fracturas.

La Mielofibrosis es la fibrosis progresiva de la médula ósea con anemia,

esplenomegalia y hematopoyesis extramedular, que provoca aumento generalizado de
la densidad radiológica de los huesos.

o Lesión ósea solitaria

Una lesión ósea solitaria se define como una alteración de la densidad radiológica
focal única localizada en un hueso. Cuando la lesión es destructiva con disminución de
la densidad ósea se dice que es osteolítica (destructora de hueso), mientras que
aquella lesión que aumenta la densidad ósea se denomina osteoblástica o esclerosa
(generadora de hueso). Con frecuencia las lesiones óseas solitarias son mixtas, con
un componente osteolítico y otro escleroso. La importancia de una adecuada
valoración radiológica de estas lesiones estriba en que con frecuencia son producidas
por tumores óseos. Sin embargo, las lesiones óseas solitarias no siempre
corresponden a tumores óseos, ya que pueden estar producidas por lesiones
pseudotumorales (defecto óseo cortical, quistes óseos, granuloma eosinófilo, displasia
fibrosa, enfermedad de Paget), así como osteomielitis, lesiones postraumáticas, etc.

El estudio de una lesión ósea solitaria requiere de una valoración clínica y

radiológica, y, con frecuencia, histológica tras la realización de una biopsia. Clínico-
radiológicamente se debe de evaluar el grado de agresividad de la misma, muy
relacionado con la tasa de crecimiento de la lesión. La radiografía simple es la técnica
con la que se detecta una lesión ósea solitaria, y se mantiene como la exploración de
base sobre la que hay que realizar una valoración radiológica. En caso de tumores
óseos, la TC y la RM sirven para completar su valoración radiológica así como su
estadificación local. A veces la angiografía puede ser útil para el diagnóstico diferencial
o como paso previo a la embolización.

El tipo de tumor sospechado dependerá de las características radiológicas (que

analizaremos a continuación) y de aspectos clínicos, como edad del paciente y la
rapidez de aparición de los síntomas, teniendo siempre en cuenta la frecuencia de
aparición de los tumores según la edad de los pacientes.

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En general, los tumores benignos primarios y las lesiones pseudotumorales son
mucho más frecuentes que los malignos primarios, y suelen aparecer en las tres
primeras décadas de la vida. Dentro de los tumores benignos los más frecuentes
son: el osteocondroma o exóstosis (en jóvenes), el condroma, y osteoma osteoide
(menos de 30 años). La gran mayoría de los osteocondromas son lesiones solitarias,
situados en la metáfisis distal del fémur y proximal de la tibia. De forma típica se
visualizan como una lesión exofítica con continuidad cortical y medular con el hueso
adyacente del que surge. La osteocondromatosis múltiple es una enfermedad
hereditaria en la que aparecen múltiples osteocondromas, con el peligro de poder
degenerar a condrosarcoma en un 10% de los casos. Cuando se sospecha
degeneración maligna es necesario realizar RM para valorar el componente condral de
la lesión. El tumor de células gigantes (mayores de 20 años) es un tumor benigno,
pero en torno a un 5% de ellos son malignos.

Los tumores malignos primarios más frecuentes son el osteosarcoma (menores de

25 años), condrosarcoma (mayores de 35 años) y el tumor de Ewing (menores de 20
años). El mieloma es un tumor óseo multifocal primario maligno (mayores de 50 años),
pero en ocasiones se descubre como plasmocitoma solitario. Las metástasis óseas
son muy frecuentes, muchas veces como lesiones óseas múltiples.

Las lesiones pseudotumorales son muy frecuentes, entre ellas el defecto óseo
cortical y el fibroma no osificante (en menores de 15 años, de forma característica), las
lesiones quísticas (quiste óseo simple en menores de 20 años, y quiste óseo
aneurismático, menores de 25 años), la displasia fibrosa, y el granuloma eosinófilo.

Valoración radiológica de una lesión ósea solitaria.

Desde el punto de vista radiológico lo primero es definir la lesión como

osteolítica (destrucción de hueso sin tejido tumoral calcificado u osificado), o lesión
osteoblástica (con presencia de tejido calcificado u osificado).

Las lesiones osteoblásticas (esclerosas) pueden tener una matriz tumoral calcificada
de tipo osteoide (calcificación algodonosa, densa compacta o heterogénea) como la
que aparece en los osteosarcomas, o matriz tipo condroide (calcificaciones curvilíneas,
en forma de arcos, anillos, puntiformes, palomitas de maíz, lobulada), que aparecen
los tumores de origen condral.

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El hueso afectado, así como su localización en el eje longitudinal y transversal,
pueden ser tremendamente útil en la valoración. Determinados tumores tienen
predilección por una localización en el hueso. Muchos tumores son de localización
metafisaria, como el osteosarcoma. El condroblastoma es típicamente epifisario y el
tumor de células gigantes es metáfiso-epifisario, mientras que el sarcoma de Ewing es
predominantemente diafisario. El fibroma no osificante y el osteoma osteoide son
corticales y los quistes simples suelen ser centrales. Los osteocondromas crecen
desde la cortical ósea hacia afuera (exóstosis). Los hemangiomas aparecen sobre
todo en las vértebras, como imágenes de trabeculación vertical engrosada. En la
calota son más infrecuentes, y dan lugar a la típica “imagen en rueda de carro”. Otras
localizaciones tumorales características es la del osteoblastoma en el arco neural
posterior de las vértebras.

La agresividad de la lesión depende del ritmo de crecimiento. Las lesiones malignas

crecen más rápidamente que las benignas, pero también crecen rápidamente algunas
lesiones de etiologías no tumorales como la osteomielitis. Así, podemos evaluar
radiológicamente la agresividad de la lesión, pero el que una lesión sea agresiva no
implica necesariamente que corresponda a etiología neoplásica maligna.

Un ritmo de crecimiento lento permite una buena delimitación de la lesión, con zona
de transición corta entre la lesión y el hueso sano, lo que ocurre en tumores poco
agresivos, mientras que un crecimiento rápido suele implicar un borde mal definido con
zona de transición amplia, característico de tumores agresivos. Desde el punto de
vista radiológico se definen tres tipos de patrones en función de los márgenes de la
lesión. El patrón Tipo I (patrón geográfico) representa un área focal de destrucción
del hueso, que puede tener una zona de transición estrecha, con borde bien definido
escleroso (Tipo IA), una zona de transición estrecha, con borde bien definido no
escleroso (Tipo IB), o zona de transición más amplia con un borde mal definido (Tipo
IC). Las lesiones Tipo IA y el IB indican lento crecimiento, de menor agresividad,
mientras que el tipo IC orienta a lesiones de crecimiento más rápido, más agresivas. El
patrón Tipo II (patrón apolillado) y el Tipo III (patrón permeativo) se caracterizan por
la presencia de múltiples pequeñas aéreas de destrucción ósea, de tamaño variable, y
aparece en lesiones de rápido crecimiento, con una zona de transición amplia, mal
definida, con un margen casi imperceptible con el hueso sano, y sugieren tumores
malignos, aunque la osteomielitis puede presentarse de forma similar, ya que también
tiene un comportamiento agresivo de destrucción del hueso.

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De la misma forma, una reacción perióstica homogénea, sólida, es un signo de lento
crecimiento, mientras que las reacciones periósticas interrumpidas indican agresividad.
Respecto a su morfología, encontramos diversas variantes como laminares, en capa
de cebolla, complejas, en rayos de sol, espiculadas y el triángulo de Codman, siendo
estas últimas las más agresivas.

Por último, la destrucción de la cortical ósea y la invasión de partes blandas

indican igualmente agresividad.

Las lesiones óseas solitarias que son sospechosas de corresponder a lesiones

agresivas son estudiadas con TC para completar la valoración de las características
de la misma. La RM es muy útil para determinar el grado de extensión de la
tumoración, tanto a las partes blandas adyacentes como dentro del propio hueso.

o Alteraciones de la morfología y tamaño del hueso

En principio, hay que tener en cuenta que existen multitud de “variantes de la

normalidad” que no llegan a constituir una malformación ósea, y que no deben ser
confundidas con patología.

La Enfermedad de Paget ósea (osteitis deformante) es una situación especial, que

puede afectar a un solo hueso produciendo una alteración de su estructura,
generalmente acompañado de aumento del tamaño del hueso, con deformidad del
mismo, alternado áreas osteolíticas y osteoblásticas, con trabéculas óseas muy
gruesas. En la enfermedad de Paget monostótica, en ocasiones hay que hacer el
diagnóstico diferencial con las lesiones neoplásicas.

Se trata de una afectación crónica del esqueleto que puede afectar a uno o más
huesos. Puede interesar a cualquier hueso, pero es típica la afectación de la pelvis,
vértebras, fémur proximal y cráneo. La enfermedad tiene varias fases: la fase
osteolítica se caracteriza por una excesiva actividad osteoclástica que produce
destrucción del hueso (áreas osteolíticas), seguida de una fase osteoblástica con
formación de hueso anómalo irregular, dando lugar a áreas esclerosas. Finalmente se
produce el característico aumento de tamaño de los huesos afectados, con deformidad
de los mismos, en los que se producen tanto áreas líticas como esclerosas (fase
mixta), con engrosamiento de la cortical ósea y presencia de trabéculas gruesas y
desorganizadas.

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A pesar del aumento de densidad ósea, el hueso es mecánicamente más frágil que el
hueso normal, es débil, por lo que da lugar a las características deformidades y a una
tendencia a las fracturas patológicas. Por otro lado, en la enfermedad de Paget puede
aparecer tumores secundarios (sarcomas).

Las malformaciones congénitas óseas y las osteocondrodisplasias (displasias

óseas) representan una amplia variedad de las alteraciones de la morfología, el
tamaño y la textura ósea del esqueleto. Las displasias esqueléticas es una patología
de origen genético que interesan al hueso y al cartílago, y que constituyen una de las
causas más frecuentes del retardo severo del crecimiento, dando lugar la mayor parte
de las ellas a una talla baja. Se han descrito más de 400 tipos de displasias óseas
congénitas, también conocidas como osteocondrodisplasias. La acondroplasia es la
más frecuente de ellas. La clasificación radiológica se basa en el compromiso de los
diferentes segmentos óseos. Se habla de displasias óseas metafisiarias, diafisiarias,
epifisiarias, según el tipo de compromiso de los huesos largos, o espondilar cuando
afecta a la columna, y de sus combinaciones (displasia espondiloepifisiaria,
espondilometafisiaria o espondiloepimetafisiaria). El estudio radiológico permite
detectar la afectación de otros huesos, como los del cráneo, ya que muchas displasias
son craneoespondilometafisiarias o craneometafisiarias, o de algunos huesos
específicos, como ocurre en la displasia cleidocraneal, afección en la que se observa
compromiso de cráneo y de clavículas.

Una situación diferente es la displasia ósea fibrosa que es una anomalía del
desarrollo de causa desconocida en la que el hueso normal se reemplaza con una
mezcla de tejido fibroso inmaduro y hueso trabecular inmaduro. Suelen aparecer en la
segunda y tercera década de la vida, de forma monostótica o poliostótica, y
generalmente son asintomáticas. Con frecuencia se asocian a cambios de la densidad
ósea, con áreas líticas y otras esclerosas, entremezcladas, con adelgazamiento y
abombamiento de la cortical (imagen en pompas de jabón), y deformidades óseas
asociadas. Las lesiones pueden ser puramente líticas de tipo geográfico (bien
delimitadas, a veces con borde escleroso y septos en su interior), o presentar zonas
densas de esclerosis ósea. Un aspecto típico es la imagen esclerosa “en vidrio
esmerilado” (área ósea de densidad homogéneamente aumentada sin patrón
trabecular en su interior).

15
 Traumatismos: fracturas y luxaciones

- Fracturas óseas

Las fracturas son soluciones de continuidad en los huesos que se manifiestan

radiológicamente bien como líneas radiotransparentes, como superposición de hueso
cortical y esponjoso, o como fragmentos óseos inexplicables. Su estudio se basa
fundamentalmente en las radiografías simples, debiéndose realizar al menos dos
proyecciones, usualmente AP y L, incluyendo las articulaciones adyacentes al hueso
traumatizado, con objeto de valorar posibles luxaciones. Con frecuencia se emplean
también proyecciones oblicuas y tangenciales, para una mejor visualización de todas
las estructuras óseas. A veces es necesario comparar con el hueso contralateral
normal para salir de dudas de si hay o no fractura.

Cuando no se identifica una fractura en la radiografía y existe fuerte sospecha clínica,

como ocurre a veces con las fracturas costales, se puede repetir la radiografía tras 7-
10 días. En ocasiones, aunque se identifica una fractura en la placa simple, es
necesaria más información para una adecuada actitud terapéutica, la TC es útil para
determinar determinados aspectos de la fractura como la presencia de fragmentos,
desplazamiento de los mismos, presencia y tipo de luxaciones asociadas, etc., lo cual
pude determinar el tipo de tratamiento a realizar. La RM es útil a veces para detectar
fracturas ocultas y fracturas de estrés en determinadas localizaciones.

Como se ha dicho más arriba, en una radiografía son indicadores de fractura: la

presencia de una Solución de la continuidad en cortical, Líneas radiotransparentes,
Superposición de hueso cortical y esponjoso con creación de zona anormalmente
blanca, presencia de Fragmentos óseos inexplicables, o Áreas densas donde se ha
producido el impacto.

Una vez reconocida una fractura hay que realizar una completa valoración
radiográfica, que incluye:

Punto anatómico y extensión

Tipo: Completa, cuando afectan a todo el espesor de la cortical ósea, o incompleta,

cuando afecta sólo a una parte de la cortical. Las fracturas incompletas se observan
típicamente en los niños, donde el hueso es más blando (fracturas “en tallo verde” y
“en rodete”).

16
Alineamiento-desplazamiento de los extremos óseos.

Dirección: longitudinal, transversa, oblicua, espiral.

Número de fragmentos: simple o conminuta (múltiples fragmentos).

Anomalías asociadas: luxación, alteración de los tejidos blandos adyacentes.

Otros hallazgos: impactada, abierta, etc.

El tipo de fractura, así como el desplazamiento de los fragmentos depende

fundamentalmente de la magnitud y dirección de la fuerza agresora, así como del
estado previo del hueso y de los músculos de la zona.

Las fracturas por avulsión son aquellas en las que el fragmento de la fractura ha sido
separado del hueso original por una tracción de un tendón o un ligamento. Son más
frecuentes en los jóvenes que practican actividades deportivas. Suelen localizarse
sobre todo en las espinas iliacas anterosuperior y anteroinferior, en la tuberosidad
isquiática y en el trocánter menor del fémur.

Desde el punto de vista de su etiología se clasifican en

- Fractura acorde: causada por un traumatismo brusco en un hueso previamente

sano, de modo que existe una concordancia entre la intensidad del traumatismo y la
fractura a la que ha dado lugar.

- Fractura de estrés: incluyen las que están causadas por microtraumatismos

repetidos sobre una zona en un hueso normal (fractura por fatiga). Se producen en
bailarines de danza y en atletas. Cuando el hueso es anormal y el estrés es normal,
como caminar, de denomina fractura por insuficiencia. Las fracturas por insuficiencia
ósea aparecen sobre un hueso frágil, como en el caso de la osteoporosis, de la que
pueden ser la primera manifestación. Las fracturas de estrés se manifiestan
radiológicamente como una línea radiotransparente en dirección transversa,
perpendicular a la cortical ósea, sin fragmentos ni desplazamiento, con zona densa
alrededor del foco de fractura. Estas fracturas pueden pasar desapercibidas en las
radiografías durante un tiempo, hasta que se produzca una zona radiodensa de
esclerosis delimitando la fractura, o una reacción perióstica esclerosa. La TC y sobre
todo la resonancia magnética son mucho más técnicas mucho más sensibles para su
diagnóstico.

17
Fractura patológica: sobre un hueso patológico de base (con tumores primarios,
metástasis, osteogénesis imperfecta, mieloma, etc.), tras un traumatismo mínimo e
incluso sin antecedente traumático claro, se produce una fractura.

Consolidación de las fracturas y complicaciones.

La evolución de la consolidación de una fractura depende de muchos factores como la

edad del paciente, localización, tipo de fractura, calidad de la inmovilización,
complicaciones, etc.

La consolidación de una fractura se realiza en distintas fases:

- Fase Inflamatoria (entre 2-7 días)

- Fase Reparadora (30 días aproximadamente) en la que se forma el callo

perióstico y endóstico por proliferación de osteoblastos

- Fase de remodelación (de 3 meses hasta un año, incluso más) en la que se

produce un remodelado del contorno original del hueso y de su estructura interna.

El indicador principal en la evaluación radiológica de la consolidación de una fractura

es la evidencia radiológica de formación de callo perióstico y endóstico. El callo es en
principio radiotransparente, pero posteriormente forma hueso maduro que se visualiza
como un puente radiodenso en la zona de la fractura.

Las complicaciones que pueden aparecer durante este proceso son

- Un retraso en la consolidación (más allá de 16-24 semanas, según edad del

paciente y tipo de fractura)

- Pseudoartrosis (fractura que no consigue consolidación)

- Consolidación defectuosa (consolidación de los fragmentos óseos en una

posición defectuosa, que requiere intervención quirúrgica).

- Otras: Osteoporosis, síndrome dolor complejo regional, etc.

Una pseudoartrosis estrictamente es una ausencia de la consolidación y formación de

una falsa cavidad articular, con una cápsula pseudosinovial e incluso líquido sinovial
en su interior. Sin embargo, a veces se denomina pseudoartrosis a cualquier fractura
que no ha consolidado en 9 meses y no muestra progreso a consolidación en los 3
últimos meses. Las causas de las pseudoartrosis incluyen una movilidad excesiva, una

18
separación grande entre los fragmentos, una pérdida del suministro sanguíneo, o una
infección.

Radiológicamente la pseudoartrosis se caracteriza por esclerosis de los bordes de los

extremos óseos de la fractura, que aparecen alisados y redondeados, y separados por
un espacio que le permite movilidad entre ellos, lo que se puede comprobar con
radioscopia o con radiografías forzadas. Se pueden distinguir varios tipos de
pseudoartrosis.

Otras complicaciones de las fracturas son la osteoporosis por inactividad, el síndrome

de dolor complejo regional, la miositis osificante (masa muscular dolorosa calcificada,
que termina osificándose) y la osteonecrosis. El síndrome de dolor complejo regional
(clásicamente denominada distrofia simpático refleja o atrofia de Sudeck) es un
síndrome doloroso postraumático, en ocasiones tras traumatismos de intensidad. El
paciente presenta dolor espontáneo y a la palpación, y cambios distróficos cutáneos.

En pruebas de imagen su presentación es variable, siendo algunos hallazgos

característicos la osteopenia regional en radiografía convencional y áreas de edema
óseo parcheado en resonancia magnética.

- Luxaciones

Una luxación consiste en una separación permanente de los extremos óseos de una
articulación. Se acompañan de lesiones de cápsula y ligamentos (elongamiento,
ruptura o desinserción). Las luxaciones pueden ser completas, cuando la separación
es total, o incompletas (parciales o subluxaciones), cuando una porción de las
superficies articulares sigue en contacto, aunque de una forma patológica y anormal.

Las luxaciones del hombro suelen ser anteriores, causadas por una combinación de
abducción, rotación externa y extensión. Se pueden asociar a fracturas de la cabeza
del húmero (lesión de Hill-Sachs) o del rodete y la cavidad glenoidea (lesión de
Bankart). En la cadera la luxación más frecuente es la posterior y superior, a menudo
producidas en los accidentes de tráfico, debidas a golpe de la rodilla con el salpicadero
del coche, con transmisión de la fuerza a la cadera, y asociadas a fracturas del borde
posterior del acetábulo.

19
 Osteomielitis

La osteomielitis consiste en una infección del hueso y de la médula ósea que conduce
a una necrosis y destrucción focal ósea. Habitualmente es de origen bacteriano,
producida con frecuencia por el estafilococo aureus, y puede cursar clínicamente de
forma aguda, subaguda o crónica. En los niños suele producirse en las metáfisis,
debido a mayor vascularización sanguínea. En los adultos la infección tiende a afectar
a la articulación lo que origina una artritis séptica.

Los cambios radiológicos en la radiografía simple aparecen 7-14 días después de la

infección como una lesión lítica focal mal definida, con tumefacción y borramiento de
los planos grasos de las partes blandas adyacentes. Más adelante la destrucción ósea
es más patente, dando lugar a un patrón geográfico, moteado o permeativo, con áreas
de esclerosis ósea (por aposición de nuevo tejido óseo) y reacción perióstica, que
puede confundirse con una lesión neoplásica.

En las infecciones subagudas y crónicas se forma una cavidad en el hueso que

contiene en su interior un fragmento óseo necrótico desprovisto de circulación
(secuestro), rodeado por hueso viable (involucro) y que drena pus a través de
perforaciones óseas (cloaca) a las partes blandas, con formación de abscesos en
estas últimas.

La ecografía es útil para valorar los abscesos subperiósticos y las colecciones

infecciosas en las partes blandas y sirve de guía para la obtención de material para su
análisis microbiológico. La TC ayuda a la valoración de posibles secuestros óseos. La
RM permite un diagnóstico precoz y establece claramente la extensión del proceso,
con una sensibilidad del 100% y una especificidad algo menor y más variable
(aproximadamente 80%). Como hallazgos más relevantes en esta última, se aprecia
edema óseo, destrucción ósea y realce tras la administración de contraste, así como
posibles complicaciones como abscesos intraóseos o extensión a partes blandas
adyacentes. La gammagrafía ósea es una técnica que permite también un diagnóstico,
pero puede dar falsos positivos.

El absceso de Brodie es un tipo de osteomielitis subaguda hematógena localizada,

que afecta a niños o adolescentes, de localización frecuentemente metafisaria en los
huesos largos. Con frecuencia su diagnóstico está dificultado por la ausencia de un
síndrome infeccioso general, a la normalidad en las pruebas de laboratorio y a la

20
dificultad en la interpretación radiológica. La infección ósea produce una cavidad con
necrosis supurativa y rodeada de un tejido fibroso que radiológicamente se manifiesta
como una lesión lítica con margen escleroso bien delimitado. El diagnóstico diferencial
incluye determinados tumores óseos, y la RM es muy útil para su diferenciación, al
poner de manifiesto el “signo de la penumbra”.

La infección del hueso en el pie diabético generalmente es por contigüidad, es decir

diseminación desde tejidos blandos adyacentes. Debemos diferenciar el término
osteítis referido a la afectación sólo de hueso cortical, de osteomielitis que engloba a la
afectación infecciosa de médula ósea. Se pueden observar cambios por
desmineralización ósea, que aparecerán una vez transcurridos aproximadamente 10
días desde la invasión y proliferación de gérmenes. En el pie diabético, además de la
osteomielitis, podemos detectar alteraciones en partes blandas (gas en el espacio
tisular, aumento de partes blandas, calcificaciones arteriales). El diagnóstico
diferencial con osteopatía diabética y artropatía neuropática puede ser difícil, donde se
produce un aumento de la reabsorción ósea con áreas de destrucción ósea, sobre
todo teniendo en cuenta que la infección puede coexistir con estas entidades.

 Osteonecrosis

La osteonecrosis, también conocida como necrosis avascular, isquémica o aséptica,

es la consecuencia de la muerte celular del tejido óseo y de la médula ósea
secundaria a un infarto óseo. Las causas pueden ser intravasculares (anemia,
policitemia vera), y vasculares (vasculitis), pero son más frecuentes las idiopáticas, los
traumatismos, y las asociadas a tratamiento corticoideo, enfermedad de Cushing y
consumo abusivo de alcohol. La enfermedad de Legg-Calvé-Perthes es la necrosis
avascular idiopática de la cabeza femoral que aparece en niños y adolescentes.

La osteonecrosis presenta diferentes fases histológicas que radiológicamente se

manifiestan desde la normalidad hasta un colapso completo del hueso necrosado.
Puede afectar a prácticamente cualquier hueso, con características similares aunque
algo diferenciadas en función de la estructura afectada:

21
- La osteonecrosis epifisaria afecta sobre todo a la cabeza del fémur y los cóndilos
femorales (en estos afectando habitualmente a la zona que soporta más peso). Con
menos frecuencia interesan a la cabeza del húmero y a los metatarsianos.

En dichos infartos epifisarios, los signos radiológicos pueden tardar hasta meses en
aparecer. En los huesos de las grandes articulaciones, en principio se visualiza un
área radiolucente por osteopenia. Cuando se produce fractura subcondral se pone de
manifiesto como una depresión en el hueso subcondral o bien como una línea
radiolucente en forma de media luna paralela al hueso subcondral (signo de la media
luna). Después alternarán zonas de menor densidad con otras de mayor densidad
radiológica, que reflejan la aposición de hueso nuevo sobre trabéculas de hueso
necrótico. En fases tardías aparecen alteraciones mixtas de la densidad radiológica del
hueso necrótico, con colapso del mismo, aplanamiento de la superficie articular y, de
forma secundaria, pérdida del espacio articular y artrosis progresiva.

Dada la baja sensibilidad de las radiografías para el diagnóstico de osteonecrosis, la

RM es la prueba de elección para el diagnóstico temprano ante una radiografía normal
y sospecha clínica. De forma característica la RM pone de manifiesto el hueso
subcondral necrosado delimitado por una banda hipointensa en T1 y una doble banda
hipointensa e hiperintensa en T2 (signo de la doble línea). El interés de la RM en esta
patología es que se considera la técnica más sensible y específica para su
diagnóstico.

- Las osteonecrosis postraumáticas afectan frecuentemente a un grupo de huesos

en los que su especial distribución de la vascularización les hace más susceptibles de
desarrollar zonas infartadas después de un traumatismo. Esto ocurre en la cabeza
femoral, pero también en el astrágalo, navicular, semilunar, escafoides y los cuerpos
vertebrales.

- La necrosis de los huesos carpianos y tarsianos se visualiza como áreas de

fractura subcondral con colapso y fragmentación del hueso necrótico y finalmente,
subluxación y artrosis secundaria.

- Los infartos óseos medulares interesan a la región diáfiso-metafisaria y la

mayoría de ellos son asintomáticos, por lo que se descubren con frecuencia
casualmente. Los factores predisponentes son los mismos que se han mencionado
anteriormente, siendo típicos en la anemia falciforme. Las radiografías son inicialmente
normales. Posteriormente se puede detectar una zona de osteopenia mal definida, y
en fases tardías se produce un depósito de calcio que le confiere un aspecto

22
característico de lesión geográfica, con márgenes serpiginosos de esclerosis
ondulante. A veces son difíciles de diferenciar de los condromas en la radiografía. La
RM en fases precoces muestra hallazgos inespecíficos por edema óseo, para más
tarde aparecer la lesión característica bien delimitada por un borde serpiginoso con el
signo de la doble línea en imágenes potenciadas en T2.

 Osteocondritis disecante

La osteocondritis disecante representa una forma especial de lesión osteocondral

que afecta a las epífisis óseas, en las que un fragmento osteocondral puede llegar a
desprenderse parcial o totalmente, dando lugar a un cuerpo libre intraarticular. La
lesión condral permitiría el paso de líquido sinovial interponiéndose entre el fragmento
óseo necrótico y el hueso sano, disecando el fragmento osteocondral afecto, que
acabaría desprendiéndose. La etiología exacta es desconocida, se han postulado
factores genéticos, microtraumas repetidos e isquemia del fragmento osteocondral.

La localización más frecuente es la cara medial del cóndilo femoral interno, la cúpula
del astrágalo y el cóndilo humeral. Los pacientes pueden ser asintomáticos u
oligosintomáticos, pero la presencia de un cuerpo libre intraarticular produce dolor,
derrame articular y bloqueos. Aunque puede afectar a adultos, suele aparecer en niños
y adolescentes.

Las radiografías pueden ser normales al principio. Clásicamente se visualizan como

una imagen lineal radiolúcida subcondral en forma de semiluna que delimita a un
pequeño fragmento óseo de densidad normal. En fases avanzadas el fragmento óseo
se separa del hueso y aparece una línea esclerosa delimitando el defecto óseo que se
ha producido en la superficie articular.

Aunque la TC permite ver con más detalle los hallazgos que se producen en la
radiografía, la RM muestra de forma más completa la lesión, su localización exacta,
tamaño y estado del cartílago articular. La RM es la única exploración que permite
establecer el pronóstico en base a la estabilidad del fragmento entre el hueso
subcondral afectado y el lecho de la lesión (fragmento estable) o potencial separación
en forma de cuerpo libre intraarticular (fragmento inestable).

El principal diagnóstico diferencial en los cóndilos femorales es la osteonecrosis

espontánea de los mismos, que suele aparecer en personas de mayor edad, asociada

23
a dolor súbito y prácticamente siempre afecta a la porción del cóndilo femoral que
soporta más peso. Por el contrario, la osteocondritis disecante suele afectar a una
porción del cóndilo (característicamente la cara medial del cóndilo interno) en la que
no se soporta peso de forma tan directa.

 Artropatías

Recordemos que los componentes de la articulación son los extremos óseos, el

cartílago articular, el hueso subcondral, la membrana sinovial, el líquido sinovial, el
espacio articular y la cápsula articular. Las articulaciones están reforzadas por los
ligamentos y músculos que las rodean.

Las artropatías deben ser estudiadas en primer lugar con RX simple. La TC se emplea
en casos seleccionados, para valorar lesiones óseas, y la RM para patología de las
partes blandas intraarticulares. La ecografía es útil sobre todo para el estudio de las
partes blandas extraarticulares.

Las artropatías pueden ser de origen degenerativo, inflamatorio, metabólico, infeccioso

o neuropático. En general, las artropatías pueden manifestarse en una radiografía
mediante Tumefacción de partes blandas, Osteoporosis periarticular, Osteofitos,
Esclerosis subcondral, Erosión subcondral, Quistes subcondrales, Alteración del
espacio articular, Derrame articular y Alteración alineación. En función de la causa de
la artropatía y el tiempo de evolución, habrá un predominio de unos hallazgos sobre
otros.

El diagnóstico del tipo de artropatía se va a establecer en función del tipo y grado de

afectación radiológica y de la distribución esquelética de la misma, junto con la historia
clínica del paciente y los datos de laboratorio. Los signos radiológicos de una
enfermedad articular dependen del tipo de patología de que se trate.

Osteoartritis degenerativa (artrosis)

Es la artropatía más prevalente, afectando a la mayor parte de la población sobre todo

a partir de los 65 años. La artrosis se puede definir como un síndrome clínico-
radiológico consistente en 1) una pérdida progresiva del cartílago articular, que

24
provoca una reducción del espacio interarticular y una alteración de la biomecánica
con 2) una remodelación de las epífisis y metáfisis ósea con formación de nuevo
hueso (osteofitos), esclerosis subcondral y quistes subcondrales, y 3) una sinovitis
secundaria que puede provocar una fibrosis capsular. La artrosis es realidad un
fenómeno reparativo articular en el que intervienen factores genéticos, traumáticos,
metabólicos, inflamatorios e infecciosos, así como la edad, género, obesidad, etc.

Clásicamente la artrosis se ha clasificado en Artrosis primarias o idiopáticas, donde no

aparecen factores desencadenantes en la degeneración del cartílago articular, y
Artrosis secundarias, donde existen alteraciones morfológicas previas: traumáticas
congénitas, metabólicas, etc. La afectación suele ser unilateral o bilateral asimétrica, e
interesa sobre todo a: rodillas, caderas, hombros, manos (interfalángicas, trapecio-
metacarpiana) y pies (metatarsofalángicas), así como a la columna cervical y
lumbosacra.

En estadios tempranos, la radiografía puede ser normal. Es importante recordar que

en sujetos asintomáticos la radiografía puede mostrar signos radiológicos de artrosis,
en particular osteofitos (más del 40% de los que tienen signos radiológicos de artrosis
no tienen clínica).

Los signos radiológicos característicos son:

- Disminución asimétrica de la interlínea o espacio articular, como reflejo de la pérdida

del cartílago.

- Osteofitos en los márgenes de la articulación, clásicamente descritos como con

forma de “picos de loro", que son el resultado de la proliferación reactiva del hueso
subcondral a la destrucción cartilaginosa; están recubiertos de fibrocartílago.

- Esclerosis del hueso subcondral.

- Geodas o quistes subcondrales que se originan a consecuencia de la hiperpresión

intraarticular que escapa a través de pequeñas fallas de la cortical.

- Como signo negativo, no hay osteoporosis regional.

- En las artrosis avanzadas son comunes grandes deformidades y subluxaciones.

Artritis inflamatorias

25
El término artritis indica la existencia de inflamación en una articulación. En las artritis
inflamatorias el proceso inflamatorio tiende a producir erosión e incluso destrucción de
las estructuras óseas con predominio de osteopenia periarticular en general.

Existen numerosas enfermedades y síndromes que pueden producir artritis, entre ellos
la Artritis por microcristales (gota, condrocalcinosis, etc.), Artritis reumatoide y sus
variantes, Artritis secundarias a otras enfermedades (psoriásica, enfermedad
inflamatoria intestinal, lupus eritematoso sistémico, etc.), Artritis reactiva (síndrome de
Reiter) y Artritis infecciosa.

La artritis reumatoide afecta originariamente a la sinovial afectando múltiples

articulaciones. Característicamente la enfermedad tiene una distribución bilateral y
simétrica afectando predominantemente a pequeñas articulaciones de manos y pies y
a la columna cervical.

En etapas tempranas de la artritis reumatoide, las radiografías no muestran cambios,

aunque puede detectarse una tumefacción de las partes blandas que rodean a la
articulación afectada. Posteriormente podemos encontrar Osteopenia yuxtaarticular
(generalizada en estadios avanzado), Erosiones óseas marginales, Estrechamiento
uniforme del espacio articular (con escasa esclerosis subcondral y osteofitos
ausentes), y en fase tardías Subluxaciones, artrosis secundaria y anquilosis ósea. Las
características erosiones marginales se producen en las áreas del hueso articular
marginal, no recubierto por cartílago, en contacto íntimo con la sinovial inflamada
hipertrófica. Estas áreas son más significativas en las cabezas de los metatarsianos y
metacarpianos y en las falanges proximales.

La ecografía puede ser útil en artritis reumatoide de reciente comienzo, cuando las
radiografías son aún normales, mostrando el engrosamiento patológico de la sinovial
con aumento de la vascularización en la ecografía doppler. La RM detecta así mismo
de forma precoz la hipertrofia sinovial, las erosiones óseas y el edema óseo
subcondral.

En la artritis gotosa los hallazgos radiológicos característicos ocurren en la fase

crónica con erosiones en el hueso subcondral con margen escleroso conocidas como
erosiones en sacabocados clásicamente localizados en la primera articulación
metatarsofalángica. No presentan afectación significativa del espacio articular, lo que
lo diferencia de la artritis reumatoide. En ocasiones se aprecian en radiografía simple
calcificaciones de partes blandas adyacentes a la articulación.

26
La condrocalcinosis (calcificación del cartílago articular) habitualmente es debida al
depósito de cristales de pirofosfato cálcico en el cartílago hialino y el fibrocartílago, que
producen calcificaciones radiográficas típicas, asociadas a fenómenos degenerativos
articulares. Sin embargo, un enfermo puede sufrir un episodio de artritis por pirofosfato
cálcico y tener una radiografía normal, sin calcificaciones, quizá porque todavía no se
hayan formado o sean difíciles de apreciar. También puede ocurrir que el enfermo
tenga una condrocalcinosis visible en la radiografía pero padezca una artritis por
depósito de otros microcristales. Por todo ello es útil realizar un análisis de líquido
sinovial para determinar la presencia de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado.

Clínicamente se puede manifestar como una artritis aguda muy parecida a la gota
(pseudogota) afectando a grandes articulaciones, sobre todo a la rodilla, pero también
a articulaciones de las manos y pies. Sin embargo, la forma crónica es más frecuente,
como un cuadro poliarticular crónico parecido a la artrosis.

Las localizaciones típicas son las rodillas, seguidas de la sínfisis púbica, muñecas
codos y caderas, de forma bilateral y simétrica, así como los discos intervertebrales.
La morfología de las calcificaciones dibuja el cartílago hialino como una línea fina
paralela a la superficie articular ósea, o el fibrocartílago afecto (meniscos de las
rodillas, sínfisis púbica, ligamento triangular del carpo, etc.). Con menos frecuencia
calcifica la sinovial, cápsulas y tendones.

Las artritis infecciosas pueden ser de origen hematógeno (lo más frecuente) o
secundarias a extensión articular de una osteomielitis o una infección de partes
blandas. La radiografía mostrará destrucción del espacio articular, derrame,
osteoporosis y tumefacción de partes blandas. La RM tiene una sensibilidad cercana al
100% para el diagnóstico de artritis séptica, pero con menor especificidad. La
ecografía determina la presencia de líquido intraarticular, pero no puede establecer la
presencia de infección o no, siendo una de sus mayores ventajas la posibilidad de
guiar procedimientos como artrocentesis para su análisis, prueba básica en el
diagnóstico.

 Neoplasias de las Partes Blandas

27
Las llamadas partes blandas incluyen la piel, el tejido subcutáneo, los músculos, las
fascias, los tendones, los ligamentos, el cartílago, las bursas, los vasos y los nervios.

Las masas de partes blandas forman un grupo heterogéneo de alteraciones que

pueden ser congénitas, traumáticas, inflamatorias, vasculares o metabólicas. Los
tumores benignos más frecuentes son el lipoma, el histiocitoma fibroso, fascitis
nodular, hemangioma y fibromatosis. Los malignos más frecuentes son el
fibrohistiocitoma maligno, liposarcoma y leiomiosarcoma.

A pesar del avance en las técnicas diagnósticas, no siempre es posible diferenciar

lesiones benignas de malignas. La ecografía debe ser la primera exploración a realizar
y permite confirmar la presencia de una lesión, identificar su tamaño y contornos,
valorar la naturaleza quística o sólida y realizar biopsia por punción cuando sea
necesario. La radiografía simple permite identificar la afectación ósea por contigüidad,
destrucción ósea y reacción perióstica, así como la detección y caracterización de
calcificaciones si existen. La TC permite valorar de forma más completa su densidad y
relación con el hueso. La RM es la técnica de elección para la valoración de la
extensión de las neoplasias de partes blandas, así como para su seguimiento
terapéutico, pero tiene limitaciones, como que no es capaz de diferenciar el calcio.

En general los tumores benignos son de menor tamaño, homogéneos, bien

delimitados, con márgenes bien definidos, mientras que los malignos tienen morfología
irregular, son más heterogéneos, con tabiques gruesos en su interior y áreas de
necrosis, márgenes mal definidos y tienden a producir invasión ósea y vascular.

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