SECCIN II: MTODOS DE ESTUDIO

CAPTULO

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Densitometra sea
Luis del Ro

INTRODUCCIN
En los ltimos 20 aos la densitometra sea se ha convertido en una tcnica diagnstica esencial para la valoracin indirecta de la resistencia de los huesos y el anlisis del riesgo de fractura individual. Desde las fases ms precoces de su desarrollo, esta fascinante tcnica ha combinado aspectos relacionados con la fsica, el anlisis cuantitativo, la estadstica y la imagen. Como indica su denominacin, la principal aplicacin de este mtodo es la medicin cuantitativa de la densidad de los depsitos minerales de los huesos, que condicionan sus propiedades mecnicas. Las personas que cuentan con una densidad mineral sea (DMO), significativamente ms baja que otras de similar edad y sexo, son ms susceptibles de padecer fracturas. La DMO justifica hasta un 85% de la resistencia efectiva y por este motivo la medicin de la DMO es tan importante para la evaluacin del estado del esqueleto.

TCNICAS DE MEDICIN
Bajo la denominacin de densitometra sea se incluyen varias tcnicas que permiten de forma incruenta el clculo preciso y fiable de la masa sea. En su mayora, estas tcnicas se basan en el uso de los rayos X, pero tambin se utilizan los ultrasonidos. Se ofrece un resumen de estos mtodos de medicin en la tabla I. Desde un punto de vista operativo, estas tcnicas pueden ser clasificadas en dos tipo: a) las que pueden medir la DMO en cualquier regin del esqueleto (o incluso en el esqueleto completo), con aplicacin al anlisis de la comTabla I. Mtodos de medicin in vivo posicin corporal, lo que se conodel contenido mineral ce como densitometra central o A) Contenido mineral del cuerpo entero axial, y b) aquellas que miden la Absorciometra radiolgica de doble masa sea en una nica regin energa (DXA) sea, y localizada en el esqueleto B) Contenido mineral en regiones especficas perifrico (extremidades), que Fotodensitometra radiogrfica son los mtodos de densitometra Absorciometra radiolgica de doble perifrica. La densitometra cenenerga (DXA) tral aventaja a la densitometra perifrica en cuanto al rendimien Ultrasonidos (QUS) to diagnstico, debido a su capa Tomografa computorizada (QCT) cidad para explorar las regiones - Columna de mayor inters clnico. - Antebrazo

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La densitometra central puede realizar las mediciones en las regiones que cuentan con una mayor riqueza de hueso trabecular, que slo constituye el 20% de la masa sea del esqueleto, pero que justifica el 80% del metabolismo seo, debido a su mayor vascularizacin, superficie y proximidad con la mdula sea. Se considera que el hueso trabecular es 10 veces ms activo metablicamente que el componente cortical.

FUNDAMENTOS FSICOS
El propsito de estos mtodos es medir cuantitativamente los depsitos minerales asumiendo que stos mantienen una composicin qumica constante. La tcnica de densitometra sea ms difundida es la absorciometra radiolgica de doble energa (DXA). Esta tcnica se basa en los trabajos de Cameron y Sorensen en 1963, que usaron una fuente emisora de radiacin gamma de una nica energa. La limitacin principal de las fuentes monoenergticas es la presencia de cantidades importantes de tejidos blandos, como se da en la columna, tronco, cadera o esqueleto completo. Esta limitacin se resolvi con el uso de la doble energa, ya que permite la correccin de la variacin del grosor de los tejidos blandos. El paso siguiente fue la sustitucin de las fuentes emisoras isotpicas por generadores de rayos X, lo que dio lugar a la absorciometra de doble energa (DXA). La explicacin bsica de cmo funcionan este tipo de sistemas consiste en que el haz de radiacin de baja energa cede parte de esta energa al interaccionar con la materia que atraviesa; dicho de otra forma, el haz de radiacin experimenta una atenuacin, que depende de la energa de los rayos, de la naturaleza (nmero atmico) de los componentes que atraviesan y del grosor del material.

UNIDADES
Los resultados de las mediciones con DXA se suelen ofrecer en forma de valores absolutos y relativos, es decir, una vez que se han comparado con los valores de referencia. En los resultados absolutos, el contenido mineral (CMO) o masa sea se ofrece en gramos (g) o miligramos (mg) equivalentes de hidroxiapatita, si bien la forma de g/cm2 es la ms difundida cuando se mide la DMO, ya que traslada el contenido mineral en el rea proyectada (en dos dimensiones) por el hueso que es explorado. Con el uso de los ultrasonidos, la informacin se ofrece en forma de modificacin de la velocidad del haz (SOS), atenuacin del mismo (BUA), o una combinacin de ambas, en forma de ndice de calidad.

COMPARACIN CON VALORES DE REFERENCIA

En todas las tcnicas de densitometra, los resultados relativos se ofrecen de forma similar. Se utiliza la puntuacin T y la puntuacin Z. La puntuacin T (conocida tambin como T-score o ndice T) supone la comparacin de la medicin obtenida respecto al valor medio mximo que se alcanza en el momento de mayor madurez del esqueleto (pico de masa sea). Los valores de la poblacin de referencia muestran una dispersin natural, de la que se toma su magnitud mediante la determinacin de la desviacin estndar (DE). La puntuacin T es la diferencia en nmero de DE con respecto al valor del pico de masa sea.

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La puntuacin T permite, gracias a unos criterios diagnsticos aceptados (criterios de la OMS): 1) afirmar o descartar la presencia de la enfermedad, en este caso osteopenia u osteoporosis; 2) graduar la severidad de la desmineralizacin analizando el riesgo de fractura regional y general, pero 3) la puntuacin T no sirve para la monitorizacin de los pacientes. La puntuacin Z (Z-score o ndice Z) es la comparacin con respecto al valor medio de la poblacin de similar sexo y edad que el paciente. De forma anloga, se utiliza como unidad la desviacin estndar del pico de masa sea de la poblacin de referencia. Una alteracin de la puntuacin Z (por debajo de 1 DE) obliga al diagnstico diferencial de la causa de la desmineralizacin. Tambin se utiliza como elemento diagnstico en la poblacin infantil o adolescente, que an no ha alcanzado la madurez de su esqueleto.

REGIONES DE INTERS
La mayor calidad en la capacidad de prediccin de fracturas por la densitometra se obtiene cuando las mediciones se efectan en la misma regin que se desea evaluar [Marshall et al, 1996]. La importancia clnica de las fracturas de columna y fmur proximal, y el hecho de disponer de una mayor proporcin de hueso trabecular, convierten a estas regiones en las preferidas para el diagnstico de osteoporosis [Delmas et al, 2000; Kanis et al, 2000]. Aunque la osteoporosis es una condicin que se asocia con la disminucin generalizada de la masa sea en todo el esqueleto, la tasa de recambio metablico y la prdida sea no es uniforme en todos los componentes del esqueleto [Pouilles et al, 1995]. Los sectores del esqueleto que habitualmente son considerados como patrn oro en el diagnstico de osteoporosis son la columna lumbar y el tercio proximal del fmur.

Columna lumbar
La regin de inters preferida por su mayor reproducibilidad es aquella que abarca las cuatro primeras vrtebras (L1-L4) en la proyeccin postero-anterior. Ocasionalmente pueden darse condiciones que afecten a los resultados de alguna vrtebra. En esta situacin deben ser excluidas de la valoracin global, como ocurre ante los aplastamientos o acuamientos vertebrales, osteoartritis, escoliosis, artefactos de origen quirrgico, etc. Por lo general la exclusin debe hacerse cuando existe una divergencia en los valores regionales superior a 1DE. Una exploracin de columna puede estimarse como vlida si se pueden utilizar al menos dos vrtebras [Hamdy et al, 2002].

Tercio proximal del fmur

Los programas de anlisis permiten la posibilidad de ofrecer las mediciones en varias subregiones (cuello del fmur, trocnter, tringulo de Ward) o globalmente (rea total). El tringulo de Ward es la regin de menor precisin y, adems probablemente requiera un umbral diagnstico de osteoporosis distinto del T < -2,5 porque, utilizando este criterio, la prevalencia de la enfermedad excede al riesgo de fractura de cadera a lo largo de la vida, e incluso al de todas las fracturas osteoporticas combinadas. Hoy se aconseja tambin prescindir del trocnter. Por ello, el diagnstico se establecer a expensas de la presencia de

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un valor patolgico en cualquiera de las otras dos regiones: cuello de fmur o rea total.

Antebrazo
Otra de las regiones estndar es el antebrazo. Esta regin debe ser medida cuando la cadera y la columna no pueden ser medidas con exactitud (escoliosis severa, importante osteoartritis, amplia manipulacin quirrgica, mltiples fracturas, recambio protsico bilateral y obesidad). La medicin del antebrazo est indicada en el hiperparatiroidismo primario, ya que esta enfermedad tiende afectar ms al hueso cortical que al trabecular.

INTERPRETACIN DE LOS RESULTADOS

Densidad sea y riesgo de fractura: la capacidad predictiva de la densidad sea en relacin con el desarrollo de la fractura es comparable en magnitud a la que tiene la presin sangunea en relacin con el accidente vascular cerebral, y es mejor que la del colesterol srico para la enfermedad coronaria [Neaton et al, 1992]. El riesgo relativo de fractura aumenta de 1,5 a 2,5 veces por cada disminucin de una desviacin estndar en la DMO con respecto a controles de la misma edad. Existe una relacin exponencial entre la prdida de DMO y el incremento en el riesgo de fractura. Por tanto, no existe un valor determinado de DMO por debajo del cual aparecen las fracturas y por encima del cual no se den. En 1994, la Organizacin Mundial de la Salud public un informe en el que se recomendaba el uso de la siguiente clasificacin de la poblacin en cuatro categoras, mediante los resultados de la puntuacin T: Normal: cuando la puntuacin T sea superior a -1 DE. Osteopenia: puntuacin T entre -1 DE y -2,5 DE. Osteoporosis: puntuacin T igual o inferior a -2,5 DE. Osteoporosis establecida (severa): puntuacin T igual o inferior a -2,5 DE ms presencia de fractura. Estos criterios diagnsticos han sido diseados para la poblacin de raza blanca postmenopusica. No existen por el momento suficientes datos para aplicar, sin reservas, los mismos criterios diagnsticos de la OMS en la poblacin femenina premenopusica y en hombres. Las recomendaciones actuales aconsejan que se utilice tambin la puntuacin T, tomando en el caso de los hombres el valor de pico de masa sea de la poblacin masculina.

MONITORIZACIN CON DENSITOMETRA

Una de las principales utilidades de la densitometra sea es el seguimiento de los cambios en el contenido mineral de una regin sea. Es posible, por tanto, la cuantificacin en cada paciente de los cambios seos que se dan con el envejecimiento, en enfermedades o ante factores secundarios. Es muy importante tambin su aplicacin para valorar la eficacia de los tratamientos especficos. Cuando se valoren los cambios mediante densitometra sea, la diferencia de DMO encontrada entre dos densitometras debe exceder el mnimo cambio significativo, que es dependiente del equipo de medicin utilizado y el operador

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que lo maneja. Este mnimo cambio significativo se puede calcular, con una significacin del 95%, multiplicando el coeficiente de variacin (error de precisin para el equipo de medicin) por el factor 2,77. En el caso de disponer de un error de precisin del 1%, el mnimo cambio significativo debe ser superior a 2,77 [Bonnick et al, 2001]. En los pacientes que no reciben tratamiento, es importante conocer si existen prdidas de masa sea y su cuanta. En cambio, en aquellos que s reciben una terapia especfica, el objetivo de las mediciones seriadas con densitometra es detectar los pacientes que mantienen una prdida significativa a pesar de la misma. Utilizando la DXA, la mejor regin sea para monitorizacin es la columna lumbar en proyeccin postero-anterior. El rea total del fmur debe utilizarse cuando los resultados de la columna sean tcnicamente invlidos. A excepcin de pacientes que pueden padecer una prdida sea rpida (tratamiento con glucocorticoides), el intervalo entre mediciones debe ser, como mnimo, de 1 ao [Lenchik et al, 2002]. Las mediciones de sectores del esqueleto perifrico no deben ser utilizadas para el control de cambios seos [Miller et al, 2002].

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