Módulo Sistema Músculo – Esquelético

Docente responsable: Profesor Dr. Carlos Alfredo Capiel

Presentación

A continuación vamos a desarrollar el módulo de Diagnóstico por Imágenes en

el sistema músculo-esquelético destacando la importancia de los diferentes
métodos en el estudio de las patologías que comprometen a los huesos,
músculos, articulaciones y tejidos blandos.

Los exámenes del sistema músculo esquelético representan un importante

caudal de trabajo dentro de un servicio de diagnóstico. Se estima que el 25%
de los pacientes que realizan una primera consulta médica se debe a
problemas en el sistema músculo esquelético.
Los estudios por imagen constituyen una importante herramienta para arribar a
un diagnóstico correcto y definir la terapéutica adecuada.
El médico radiólogo o especialista en Diagnóstico por Imágenes debe:
- conocer, analizar e interpretar la anatomía normal y patológica en las distintas
modalidades diagnósticas,
- estar familiarizado con las indicaciones y limitaciones de los métodos,
- indicar el estudio o estudios adecuados y su secuencia para llegar al
diagnóstico de una manera rápida y precisa,
- conocer las contraindicaciones de las diferentes modalidades.

El módulo va a estar compuesto de numerosas actividades teórico – prácticas

con el fin de garantizar la comprensión de los distintos temas.
Se incluyen foros de discusión, actividades en el aula virtual, presentaciones en
power point con audio, artículos científicos, lecturas recomendadas y
actividades prácticas con presentación de casos clínicos.
En la confección de este módulo participaron numerosos médicos especialistas
en Diagnóstico por Imágenes con gran dedicación a la patología músculo
esquelética a quienes agradecemos mucho su colaboración.

Objetivos

- Remarcar la importancia del Diagnostico por Imágenes en el estudio de

la patología músculo esquelética.
- Reconocer en las imágenes la anatomía normal y patológica de los
huesos, articulaciones y partes blandas.
- Caracterizar y diagnosticar en las imágenes las alteraciones que
comprometen al sistema musculo esquelético.
- Conocer la utilidad y limitaciones de cada uno de los métodos por
imágenes en el estudio de los huesos, articulaciones y partes blandas.

Temario

1) Unidad didáctica 1: Técnicas por Imagen en el estudio de la Patología

músculo esquelética.
2) Unidad didáctica 2: Traumatismos y fracturas.
3) Unidad didáctica 3: Lesiones óseas solitarias.
4) Unidad didáctica 4: Infecciones del sistema musculo esquelético.
5) Unidad didáctica 5: Enfermedad articular.
6) Unidad didáctica 6: Enfermedades metabólicas y endocrinas de los
huesos.
7) Unidad didáctica 7: Osteonecrosis, osteocondritis, osteocondrosis.
8) Unidad didáctica 8: Trastornos articulares del hombro.
9) Unidad didáctica 9: Trastornos articulares del codo.
10) Unidad didáctica 10: Trastornos articulares de la muñeca.
11) Unidad didáctica 11: Trastornos articulares de la cadera.
12) Unidad didáctica 12: Trastornos articulares de la rodilla.
13) Unidad didáctica 13: Trastornos articulares del Tobillo.
Unidad didáctica 1: Técnicas de imagen en el estudio de la
patología músculo esquelética.

Autores: Prof. Dr. Carlos Capiel

Dr. Leopoldo Martin Gigena, Jefe del Servicio de Diagnostico por
Imágenes de la Clínica Universitaria Privada Reina Fabiola de la ciudad de
Córdoba.

Introducción

Los grandes avances tecnológicos han hecho del Diagnostico por imágenes
una herramienta fundamental para el diagnostico de las enfermedades y de las
afecciones que comprometen al sistema musculo esquelético.
La introducción y las mejoras de las nuevas modalidades de imagen como
radiografía digital, ecografía 3D, tomografía computada multislice y PET, entre
otras, han facilitado la tarea del radiólogo.
El especialista dispone, hoy en día, de todos los estudios por imagen para
arribar a un diagnostico correcto. Para un mejor aprovechamiento de las
imágenes debe estar familiarizado con la anatomía, la biología, fisiología y pato
fisiología de los órganos del sistema musculo esquelético.
En esta unidad didáctica evaluaremos la utilidad y las limitaciones de cada uno
de los métodos en el diagnóstico de las distintas enfermedades del sistema
músculo esquelético.

Objetivos

- Remarcar la importancia del Diagnostico por Imágenes para el

diagnostico de la patología músculo esquelética.
- Conocer la utilidad y limitaciones de cada uno de los métodos por
imágenes en el estudio de los huesos, articulaciones y partes blandas.

Temario

- Introducción a las técnicas de Imagen.

- Radiología
- Ecografía
- Tomografía Computada
- Resonancia Magnética
- Medicina Nuclear

Desarrollo

Introducción a las técnicas de Imagen

La comprensión de las bases de los métodos de imagen para diagnosticar los

trastornos de los huesos y articulaciones es de fundamental importancia ya que
nos ayuda a determinar la técnica más apropiada de acuerdo con el contexto
clínico del paciente.
Es importante conocer las indicaciones para utilizar cada técnica, las
limitaciones de cada método y los estudios de imagen apropiados para las
anomalías de las localizaciones específicas.
Si bien existen algoritmos diagnósticos, cuando nos preguntamos qué método
por imágenes debemos utilizar para evaluar una situación clínica determinada,
no siempre se puede establecer una respuesta con claridad. La elección de las
técnicas de imagen no solo va a depender de la presentación clínica sino
también de la disponibilidad del equipamiento, de la experiencia y del costo.
Existen además ciertas situaciones que pueden generar limitaciones como la
presencia de un marcapaso que prohibiría la realización de una Resonancia
Magnética o ciertas situaciones fisiológicas como el embarazo que no permitiría
el empleo de radiación ionizante.
El método que inicia el algoritmo diagnostico en la patología musculo
esquelética es la Radiografía convencional ya que continua siendo el estudio
más efectivo cuando se sospecha una anomalía ósea o articular.
La elección de la técnica de imagen viene dada por el tipo de anomalía que se
sospeche. Por ejemplo si se sospecha una osteonecrosis luego de la
Radiografía convencional la siguiente exploración debería ser una Resonancia
Magnética que detecta los cambios necróticos en el hueso antes que las
Radiografías, Tomografías o Medicina Nuclear. Si se desea evaluar la
consolidación de una fractura del carpo, la Tomografía Computada es el
método de elección debido a la alta resolución espacial que posee.

Radiología

La radiología es un método muy efectivo y continúa siendo la técnica por

imagen más empleada para la valoración de las alteraciones de los huesos y
articulaciones. Muestra con gran detalle la anatomía del esqueleto y permite
diagnosticar anomalías óseas o del sistema articular.
La radiografía del sistema musculo esquelético debe realizarse con una técnica
adecuada que permita proporcionar un buen detalle de la medula ósea y de la
cortical y al mismo tiempo debe tener suficiente contraste de partes blandas
para poder separar la densidad agua de la densidad grasa.
Como podemos apreciar en esta radiografía de rodilla en posición frente y perfil
es posible evaluar el hueso y las articulaciones y tener una visión indirecta de
los tejidos blandos.

Al examinar una radiografia es preciso seguir una sistematica;

- Huesos: es importante delimitar los contornos óseos detectando

cualquier deformidad o irregularidad, solución de continuidad, presencia
de zonas de menor densidad (osteopenia, quistes) o mayor densidad
(esclerosis).
- Articulaciones: incluye los hueso, las superficies articulares y el espacio
articular, que no es un verdadero espacio ya que va a estar ocupado por
cartílago y liquido articular. Es importante observar cualquier
pinzamiento o separación excesiva.
- Cartílagos de crecimiento: en niños deben examinarse los cartílagos de
crecimiento y centros de osificación secundarios.
- Tejidos blandos: es importante buscar cambios morfológicos
(tumefacción, atrofia) o de densidad (calcificaciones).

La Radiología es el método que inicia el protocolo diagnostico. Otorga una

visión panorámica de la zona de estudio y se utiliza para evaluar traumatismos,
lesiones neoplásicas, infecciones óseas o afecciones degenerativas del hueso
o articulaciones.
Se deben obtener por lo menos dos proyecciones del hueso, preferentemente
con una diferencia de 90 grados entre ellas (generalmente frente y perfil) para
poder ubicar una imagen en los tres planos del espacio.
Para entender mejor este concepto vamos a ejemplificarlo con esta radiografía
de tercio distal de pierna y tobillo.
En la radiografía de frente se observan imágenes de densidad cálcica que se
proyectan sobre las partes blandas y los huesos peroné y tibia que están
señalizadas con una flecha. Es imprescindible completar con la incidencia de
perfil ya que sería imposible determinar si las calcificaciones están ubicadas en
los huesos o en los tejidos blandos anteriores o posteriores con una sola
incidencia. La RX en posición perfil nos confirma que las calcificaciones se
localizan en los tejidos blandos posteriores. Este caso correspondió a un
hematoma calcificado en un paciente con antecedente traumático. Recuerde
siempre que es muy importante obtener por lo menos dos proyecciones.

La radiología convencional comprende generalmente las proyecciones antero

posterior y lateral. Sin embargo en ocasiones es necesario recurrir a
proyecciones oblicuas o especiales para evaluar estructuras complejas como el
codo, la muñeca, el tobillo o la pelvis. Estas proyecciones especiales pueden
ser útiles para demostrar una anomalía del hueso o de la articulación de forma
más ventajosa.
Como ejemplo le mostramos una RX de muñeca frente con desviación cubital.
Esta incidencia desplega al hueso escafoides y permite que lo evaluemos con
mayor detalle.

En traumatología pediátrica es aconsejable obtener Radiografias del miembro

contra lateral para poder comparar. Ello tiene un valor especial para evaluar los
centros de osificación epifisarios, especialmente en la extremidad superior
incluyendo codo y muñeca, donde las variantes de la normalidad pueden
inducir a errores de interpretación.
Observe en el siguiente cuadro algunas ventajas y desventajas de la radiología.

Ventajas
- Permiten evaluar de una manera rápida y con gran detalle los huesos y
las articulaciones.
- Es relativamente económico y se encuentra ampliamente disponible.
- Es de especial utilidad en los casos de diagnostico en urgencia.
Desventajas
- Proporciona poca información sobre las partes blandas, los músculos,
los ligamentos y tendones.

Es importante para su proceso de aprendizaje que intente elaborar un resumen

de lo visto hasta aquí.

Actividades

1. Investigue que es una radiografía en estrés y ante que patología se

solicita.

Una vez finalizada la actividad continúe con la lectura

Ecografía o Ultrasonografia

En los últimos años la ecografía se ha convertido en una herramienta

diagnostica de gran valor para el estudio de las afecciones del sistema musculo
esquelético.
Debido a la excelente resolución espacial y a la alta definición de las
estructuras musculares, tendinosas y de partes blandas constituye el método
de elección cuando se sospecha patología de los tejidos blandos.

Tiene numerosas ventajas:

- Bajo costo,
- Permite comparaciones con el lado opuesto sano,
- No emplea radiaciones ionizantes,
- La palpación por ecografía es una herramienta importante con el fin de
detectar el punto de más dolor.
- La ecografía dinámica es muy útil para el correcto diagnostico (por
ejemplo hernia muscular durante la contracción)
- Puede realizarse en la cabecera del paciente o quirófano.
- Permite guiar biopsias y aspiraciones por imágenes.

A continuación le mostramos un ejemplo de un estudio ecográfico en un

paciente deportista con sospecha de lesión del tendón de Aquiles. A la derecha
observamos un grafico donde se muestra la zona del tendón evaluada y a la
izquierda la ecografía del tendón que revela un marcado engrosamiento con
pérdida de su concavidad anterior en un paciente portador de una tendinitis
aquiliana
.

El Doppler color permite de una forma no invasiva evaluar el flujo vascular de

las estructuras anatómicas y de las lesiones. En pacientes con tendinosis el
incremento del flujo vascular se correlaciona con los síntomas clínicos.

Observe aquí otros dos ejemplos de la importancia de la ecografía para el

estudio de las lesiones tendinosas.
En la primera imagen se observa una calcificación (imagen hiperecogenica
lineal o blanca que tiene cono de sombra posterior) en el espesor del tendón
del supraespinoso en un paciente portador de una tendinosis calcificada. La
segunda ecografía corresponde a un paciente con una rotura del tendón
patelar. El efecto doppler muestra un incremento del flujo vascular

A continuación le acercamos un cuadro con las principales indicaciones de la

ecografía

Entre las desventajas hay que considerar que es una prueba que requiere una
larga curva de aprendizaje y que los pacientes obesos o muy musculosos
ofrecen dificultades para realizar el estudio.

Tomografía Computada

Los continuos avances tecnológicos han llevado al desarrollo de nuevas

generaciones de escáneres cada uno con mayor capacidad de rendimiento y
resolución. Hoy en día los Tomógrafos Computados multislice o multicorte son
una excelente herramienta diagnostica que permiten evaluar con gran detalle
las lesiones óseas.
Es posible adquirir en pocos segundos imágenes sub milimétricas del cuerpo y
mediante software específicos obtener reconstrucciones multiplanares (planos
coronal, sagital y axial) o tridimensionales (3D) para demostrar con mayor
detalle la anatomía y las estructuras patológicas.
La Tomografía Computada resulta muy útil para la evaluación de alteraciones
traumáticas y para el estudio de tumores óseos por su capacidad de obtener
imágenes en el plano transversal.

A continuación vemos un estudio de Tomografía Computada en un paciente

con un antecedente traumático con una fractura en la epífisis distal del radio.
Los cortes axiales y la reconstrucción multiplanar en el plano sagital
demuestran con gran detalle el trazo oblicuo que compromete a la superficie
articular. Las imágenes 3D ilustran claramente la lesión.
Otro ejemplo de Tomografía Computada en un paciente con una fractura
avulsión de las espinas tibiales. Vemos los cortes axiales, las reconstrucciones
multiplanares en los planos coronal y sagital y abajo la imagen 3D.

Si bien la radiografía simple es la prueba de elección para el diagnostico inicial

de los tumores óseos, la Tomografía juega un rol importante en la
caracterización y estadiaje del tumor. Determina mejor los márgenes de la
lesión y la presencia o no de matriz tumoral calcificada.

Permite evaluar con mejor detalle interfaces horizontales como el techo

acetabular y es particularmente útil en regiones anatómicas como la pelvis y el
codo donde la interpretación es difícil en la radiología.

La Tomografía Computada es también un método útil para guiar agujas y

realizar punciones percutáneas diagnosticas o terapéuticas.
Resonancia Magnética

Debido a la capacidad multiplanar, es decir la posibilidad de obtener imágenes

en los tres planos, y a la alta resolución de contraste (superior a cualquier otra
técnica de imagen) es un excelente método para el estudio del sistema
musculo esquelético.

La Resonancia es un método que permite evaluar estructuras invisibles a las

otras modalidades diagnosticas como el cartílago y los meniscos. Puede
visualizar erosiones o fisuras del cartílago y diagnosticar y clasificar las
lesiones osteocondrales.
Es muy útil además para evaluar tendones, ligamentos y músculos.

La mayoría de las exploraciones de Resonancia utilizan la técnica de espin-eco

que produce imágenes potenciadas en T1 y T2.
La grasa tiene una intensidad alta en T1 y el líquido tiene una señal baja en T1
y alta en T2. Las estructuras con poco agua se verán oscuras en todas las
secuencias. Para suprimir la intensidad de señal de la grasa se puede emplear
la técnica de supresión grasa o la técnica STIR. El tipo de técnica a utilizar va a
depender de la sospecha clínica.

A continuación lea en el siguiente cuadro el comportamiento del hueso en

Resonancia Magnética y su importancia para el estudio de lesiones óseas.

Resonancia y hueso: la medula ósea roja está formada por un 40% de grasa
y un 40% de agua por lo que tiene una intensidad de señal intermedia tanto en
T1 como en T2 mientras que la medula ósea grasa está formada por un 80%
de grasa por lo que la intensidad de señal es alta en T1 e intermedia en T2.
Cuando se asocia la técnica de supresión grasa ambas se vuelven más
oscuras. En la asociación de T2 y supresión grasa se pueden detectar más
fácilmente los procesos que sustituyen una medula normal.
La Resonancia es muy sensible para detectar contusiones óseas que reflejan
microfracturas de trabeculas y que se manifiestan por edema óseo. Estas no
pueden ser diagnosticadas ni por Radiología ni por Tomografía Computada. Es
también capaz de diagnosticar fracturas no desplazadas o fracturas de estrés
no visualizadas en Radiografias simples, necrosis ósea avascular, infartos
óseos, etc.
Es muy sensible para el diagnostico precoz de osteomielitis y cumple un rol
importante en el manejo de los tumores óseos.

En este estudio de Resonancia se indica con flechas negras los cuernos

anterior y posterior del menisco externo que solo pueden observarse por este
método.
En este estudio de la articulación patelo femoral de la rodilla destacamos la
importancia de la Resonancia para estudiar el cartílago. En el lado izquierdo
vemos una imagen de un cartílago rotuliano normal mientras que en el lado
izquierdo se observa irregularidad del cartílago en un paciente con
condromalacia indicado con una flecha

Medicina Nuclear

La Gamagrafía o Medicina Nuclear es una técnica que detecta la distribución

en el cuerpo de un agente radioactivo inyectado en el sistema vascular. Una
ventaja de este examen sobre las demás técnicas de imagen radica en su
capacidad para obtener de una sola vez una imagen de todo el esqueleto.
El rastreo óseo puede confirmar la presencia de la enfermedad, demostrar la
distribución de la lesión y ayudar a valorar el proceso patológico.
La Medicina Nuclear es una técnica de imagen muy sensible, sin embargo, no
es muy específica, y con frecuencia resulta imposible distinguir entre varios
procesos que causen una captación aumentada.
En ocasiones, sin embargo, el rastreo óseo puede proporcionar información
muy específica y sugerir el diagnostico de mieloma múltiple u osteoma
osteoide.

En el siguiente cuadro se encuentran las indicaciones de la Medicina Nuclear

 Diagnostico temprano de osteomielitis
Detección de metástasis esqueléticas
Detección de fracturas ocultas o por estrés
Detección de complicaciones en artroplastias totales
Evaluación de pseudoartrosis
Detección de osteoma osteoide

Para comprender la utilidad de la Medicina Nuclear en el estudio de la

patología musculo esquelética le sugerimos la lectura de un artículo científico
publicado en la revista Radiographics. Es una puesta al día del tema que, con
ejemplos claros, muestra las indicaciones de este método de diagnostico. Si
bien es del año 2003 los conceptos vertidos continúan vigentes

Artículo: Charito Love, MD et al. Radionuclide Bone Imaging: An llustrative

Review. Radiographics; March 2003, 23, 341-358.

http://radiographics.rsna.org/content/23/2/341.full?sid=6c57f30c-ed14-4d62-
b9c0-38905edc20dc

Como resumen del modulo le recomendamos la lectura de otro artículo

científico publicado en la revista Radiology que muestra la evolución de los
métodos por imágenes para el estudio de la patología musculo esquelética.
Destaca el papel del médico especialista en Diagnostico por imágenes y
remarca la complementariedad de los métodos y la importancia de la
correlación clínica.

Artículo: Frieda Feldman,MD. Then and Now, Radiology; 216:309-316.

http://radiology.rsna.org/content/216/2/309.full

A continuación lo invitamos a ingresar al siguiente enlace………………En el

encontrará una conferencia en Power Point con audio del Doctor Leopoldo
Gigena donde con claros ejemplos nos muestra la utilidad de cada uno de los
métodos por imágenes.
Una vez que haya escuchado la disertación le solicitamos que por favor
responda el cuestionario Múltiple Choice. Cualquier duda o consulta hable con
el tutor o ingrese al foro que estaremos conectados.

Resumen

- Los estudios por imágenes juegan un rol muy importante para el

diagnostico de las afecciones del sistema musculo esquelético.
- La elección del método a utilizar va a depender de diversos factores
entre los cuales se destacan el tipo y mecanismo de la lesión, la
sospecha clínica y las ventajas y limitaciones de cada método.
- La radiología sigue siendo la primera modalidad diagnóstica para la
evaluación del esqueleto y las articulaciones.
- En términos generales se puede afirmar que la US y la RM son los
métodos más precisos para evaluar lesiones de partes blandas mientras
que la RX y la RM se utilizan para lesiones óseas.
- La ecografía es el estudio de elección para el diagnóstico de lesiones
musculares y tendinosas. La TC se utiliza para una mejor evaluación de
las fracturas complejas.
- La RM es el método de elección para las alteraciones articulares.
- Si la RX o la ecografía son negativas o muestran hallazgos no
concluyentes se debe efectuar una RM.