Radiología músculo – esquelética.

RADIOLOGÍA MÚSCULO - ESQUELÉTICA

El hueso tiene una composición especial (medular y cortical) envuelto por el periostio, que es fundamental a la hora de valorar el hueso. Es importante también valorar
el músculo y, por supuesto, de la articulación.

TÉCNICAS
La resonancia magnética permite la valoración del
menisco (con las otras técnicas se intuye, pero no se ve),
así como los ligamentos. La patología muscular fina
también es detectable con la resonancia magnética.

La gammagrafía ósea se emplea para la valoración del

enfermo oncológico en el estudio de posibles metástasis
óseas.

La densitometría ósea tiene como única indicación es la

valoración de la masa ósea, es decir, de la osteoporosis;
es la única que valora la densidad del hueso y la pérdida
de masa ósea.

RADIOGRAFÍA SIMPLE
La placa simple es obligatoriamente la primera técnica de elección a la hora de realizar cualquier estudio relacionado con la patología osteoarticular.

Criterios de calidad:
1. Visualizar los dos extremos articulares, observando los bordes y el espacio articular.
2. Diferenciación del hueso cortical y medular (importante, porque alteraciones uno u otro nivel se asocian a patologías diferentes).
3. Definición de partes blandas y diferenciar las estructuras músculo - tendinosas de la grasa, que tienen una apariencia radiológica diferente.

Protocolo de lectura
v Alineación, morfología y densidad óseas.
v Contorno cortical: visualizar la corteza ósea y el periostio, factor importante a la hora de la valoración de tumoraciones óseas que se detectan por alteraciones
del periostio más que por la morfología del hueso.
v Diferenciación de la médula ósea
v Bordes articulares
v Densidad de partes blandas

Alineación, morfología y densidad óseas

En las imágenes radiológicas derechas se observa el contorno medial de la metáfisis del fémur en la que existe
una imagen de adición (“un cuerno”) que altera el contorno cortical. En el músculo tendinoso en su región
lateral hay una zona calcificada del tendón.

La rótula no tiene la cortical íntegra (o está rota o hablamos de una anomalía congénita en el desarrollo de
la rótula); la diferencia la marca la clínica y la integridad de la cortical. Como en este caso está íntegra (no lo
estaría en una fractura), nos informa de que es una rotura bipartita (alteración congénita).

Las imágenes de la izquierda muestran un hueso engrosado en presencia de lesiones líticas con una característica peculiar
en la epífisis del hueso.

Es una lesión típica de quiste óseo con tabiques y septos; estos quistes expanden el hueso (tumor óseo benigno).

La cortical ósea es continua, pero está insuflada.

Contorno cortical
Puede ser que el contorno esté alterado porque haya estructuras adheridas al hueso; por ejemplo, una exóstosis o un
osteocondroma óseo. Esto es un proceso tumoral frecuente y benigno, pero a veces degeneran en condrosarcomas por lo que, si
cambia con el tiempo la sintomatología, es indicación absoluta la cirugía.

La imagen corresponde con una fractura del cuello del húmero; el contorno de la cortical no es seguido en la metáfisis del húmero
y en el troquiter mayor.

Diferenciación cortico - medular

En la imagen radiológica se observa una lesión lítica benigna. En la región superior, la densidad ósea y
medular son normales (apenas se distinguen una de la otra, son ligeramente semejantes); en cambio, en
su región inferior, más distal, la densidad ósea es patológica y se diferencia claramente la cortical de la
medular.

La imagen derecha se corresponde con la radiografía de una rodilla. Podemos observar que el fémur posee
una baja densidad; sería necesario confirmar posible osteoporosis con una densitometría.

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Espacio articular
En la imagen del hombro izquierdo se observa cierta disminución del espacio articular; el espacio articular
disminuye y, en consecuencia, los movimientos articulares estarán igualmente comprometidos y
disminuidos (“hombro congelado”).

La falta de movilidad de la articulación favorece que esta se acabe anquilosando (fusionando), limitando
su función.

Proyecciones básicas
Cada hueso tiene unas proyecciones determinadas para poder observarlo de la mejor forma posible; siempre va
a ser imprescindible el uso de, al menos, dos proyecciones para valorar patología osteomuscular, movilizando el
hueso que quiero ver al menos en dos planos del espacio, a ser posible, perpendiculares entre sí.

La imagen radiológica corresponde a la pierna izquierda; se trata de una fractura lineal del peroné, que se extiende
desde la cara posterior hasta la cara anterior; rompe la cortical en el contorno superior, pero no se distingue bien
en la proyección, por lo que obtendremos otra. En esta última se ve mejor la fractura, el espacio que queda entre
medias, la morfología de los fragmentos…

Además de informarse de que, efectivamente, esté roto el hueso, es importante conocer la angulación de los
fragmentos fracturados, así como la separación entre las líneas de fractura de cada hueso, porque el tratamiento
de una “fractura fragmentada” es distinto al de una fractura lineal (hay que volver a colocar el hueso en la misma
posición).

Indicaciones generales : la radiografía simple es la prueba inicial para realizar ante toda sospecha de patología
ósea. Nos podemos apoyar en ella en situaciones de traumatismos, dolor óseo agudo o crónico, sospecha de proceso inflamatorio y valoración tumoral.

ECOGRAFÍA
La ecografía es una técnica fácil y asequible en cuanto al coste, pero la ecografía osteoarticular es una difícil y en ella se acentúa una de sus principales características: la
subjetividad de la valoración patológica; además, es operador dependiente.

Indicaciones:
• Ecografía cadera: neonatal
• Ecografía de hombro
• Ecografía de posibles masas de partes blandas
• Ecografía post trauma para valorar roturas musculares, afectaciones tendinosas y valoración de derrames articulares.

La ecografía de hombro es una de las más frecuentes. La patología más común valorada con esta técnica es la localizada en el manguito de los rotadores (donde
encontramos los músculos supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor), un estudio con una sensibilidad y especificidad del 90%–95% ante una rotura
parcial o total de dicho grupo muscular.

También valora la inestabilidad del hombro, bursitis, síndromes de atrapamiento nervioso y valoración de masas palpables.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
La tomografía computarizada solo se realiza para la valoración de patologías complejas. Esta técnica nos permite realizar exploraciones
simples con reconstrucciones multiplanares para visualizar fracturas complejas, tumores óseos y evaluación de prótesis. Además, a
través de la artrografía TC podemos estudiar las articulaciones del hombro y la cadera.

La imagen siguiente, reconstruida multiplanarmente, nos muestra una alteración de la cortical de la cabeza del húmero que se
corresponde con una fractura capital, con fragmentos que tienen una separación diferente (unos más alejados y otros menos); el TAC
aporta una imagen 3D interesante en fracturas complejas de cúbito, radio, peroné… (aunque no es tan interesante la reconstrucción
3D). Esta reconstrucción es para estudiar la localización de la fractura y la separación de los fragmentos óseos.

El TC nos permite valorar también el pinzamiento o femoroacetabular, una patología de la articulación de la cadera en la que se produce un pinzamiento entre la cabeza
del fémur y el acetábulo de la pelvis.

RESONANCIA MAGNÉTICA
Las exploraciones con resonancia magnética corresponden con el 30% de todos los estudios de resonancia magnética. La rodilla
y el hombro son las regiones más estudiadas, y el tiempo medio de exploración es de 20 a 25 minutos. La artrorresonancia nos
permite valorar las articulaciones del hombro y la cadera.

Está indicada esta técnica en el estudio de patología traumática (edema óseo, meniscos y patología ligamentaria), así como en
la caracterización de masas, artropatías no degenerativas y valoración tumoral.

La estructura triangular que se ve en el espacio articular entre el cóndilo femoral y el platillo articular es homogénea,
simétrica y oscura se corresponde con el menisco; la resonancia nos permite valorar su morfología.

Esta técnica facilita el estudio de los meniscos, los ligamentos articulares y nuevas áreas (como el cartílago articular
que recubre el hueso, que solo es visible a través de la resonancia).

Una imagen de señal disminuida en T1 y aumentada en T2 es típica para el estudio de fracturas trabeculares o
edema óseo (que no se ve en radiografía simple, pero se identifica en resonancia magnética por alteraciones de la
señal del hueso).

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En la imagen anterior observamos un menisco disminuido de tamaño con densidades diferentes y en

proyección lateral se ve una línea intermeniscal que indica la presencia de una fractura de menisco.

En la imagen siguiente observamos dos proyecciones en T1 y T2 de una rodilla en la que se aprecia una
rotura del asta posterior (línea horizontal oblicua del asta posterior del menisco) con un quiste parameniscal
al asta posterior del menisco. Antes de operar a un paciente hay que explorarle y verle (aunque haya rotura,
si es estable y no hay una reducción importante de la funcionalidad no es imprescindible operar, es decir,
siempre que veamos fractura de menisco, se operará en función de la exploración del paciente).

Con la rotura de los ligamentos ocurre lo mismo, aunque es más fácil que se opere un ligamento que un
menisco.

Patología ligamentaria de la rodilla

También podemos visualizar

alteraciones de la médula ósea

DENSITOMETRÍA
La densitometría ósea (absorciometría con rayos X de doble energía) es una prueba que cuantifica la masa ósea; está indicado en el estudio de la osteoporosis (pérdida
de masa ósea, no de densidad ósea; es decir, si veo el hueso más negro en la técnica no significa que haya osteoporosis). La única técnica orientada a la valoración de la
masa ósea es la densitometría indicada en el estudio de sospecha de osteoporosis o en presencia de esta.

*Se suelen realizar a mujeres postmenopáusicas a modo de prevención de fracturas de cadera.

Esta técnica puede discriminar diferentes estructuras del organismo. Permite cuantificar la densidad mineral ósea (DMO) y, a partir de esos datos, se puede estimar el
riesgo de fractura, tomar decisiones terapéuticas y evaluar la respuesta al tratamiento; se determina la densidad ósea del paciente y se compara con unas tablas estándar
en las que se refleja la media de la población.

Parámetros evaluados en la densitometría:

• CMO: contenido mineral óseo
• DMO: densidad mineral ósea
• DS: desviación estándar
• IMC: índice de masa corporal
• Relación A/G: relación porcentaje grasa pélvica androide y ginoide.

La puntuación T es el número de desviaciones estándar de diferencia entre el valor de DMO del paciente y la media de una población de referencia adulta joven del
mismo sexo; mientras que la puntuación Z es el número de desviaciones estándar de diferencia entre el valor de DMO del paciente y la media de una población de
referencia de la misma raza, sexo y edad.

Se considera osteopenia cunado la puntuación T adquiere valores situados entre -1 y -2,5; y se considera osteoporosis cuando la puntuación se sitúa igual o por debajo
de -2,5.

PATOLOGÍAS
î FRACTURAS
Existe una clasificación para las fracturas del fémur proximal; dependiendo del tipo de fractura el tratamiento se orienta en un sentido u otro.

A. Fracturas intracapsulares
- Cabeza femoral, asociada generalmente a luxación
- Cuello femoral, puede ser:
v Subcapital si es en la unión de la cabeza y el cuello
v Transcervical si es en la mitad cuello femoral
v Basicervical si es en la base del cuello femoral

B. Fracturas extracapsulares
- Fracturas trocantéricas
- Fracturas intertrocantéreas
- Fracturas trocantéreas (afectan ambos trocánteres)
- Fracturas subtrocantéreas
- Fractura avulsión del trocánter mayor
- Fractura avulsión del trocánter mayor

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Las fracturas impactadas son aquellas en las que los fragmentos se aproximan mucho entre sí e impactan; no se separan. En este
sentido, el hueso asciende y el fragmente se impacta en el cuello del hueso (cuesta verlo en radiografía porque no hay alteración
en la alineación). En la imagen, la fractura se encuentra a nivel de la cabeza del húmero.

La fractura luxación es un tipo de fractura en la que el hueso se separa del espacio articular. Es importante diferenciar entre luxación
(todo el hueso se sale por completo de la cavidad articular) y subluxación (el hueso sale parcialmente de la articulación); en general,
depende del grado de congruencia con el espacio articular; también las prótesis se pueden luxar.

La fractura avulsión se refiere a aquella fractura producida en la unión de una estructura muscular, capsuloligamentosa o
tendinosa al hueso, con arrancamiento de parte del mismo; el tendón que se une al hueso hace fuerza sobre el hueso y lo
rompe, lo que conlleva la separación de los fragmentos óseos. En la imagen observamos una fractura de la rótula por fuerza
del tendón del cuádriceps.

Las fracturas de estrés o sobrecarga afectan preferentemente a los huesos metatarsianos (diáfisis media del tercer metatarsiano, frecuente en
bailarinas y deportistas; importante correlacionar la clínica con la vida del paciente) y son las lesiones crónicas del tarso en las que el paciente
tiene dolor (se ven con el paso del tiempo). Es importante valorarlo con una gammagrafía ósea.

Se producen por sobrecarga del hueso que, está sometido a mucho esfuerzo o presión y se acaba fracturando.

Las fracturas subcondrales o contusiones óseas no tienen correlación con la radiología simple (no se ven).

Ante estas contusiones óseas, también llamadas edemas óseos, los pacientes suelen acudir a consulta por
dolor óseo y la placa simple es normal. Se indica reposo y la toma de antiinflamatorios; con el tiempo, el
paciente vuelve con más dolor. Se le hace una resonancia y se ven cambios de intensidad en la masa ósea.

Estas fracturas tienen poca especificidad radiológica y se detectan bien con RM.

En cuanto a las fracturas patológicas, es característica fundamental en clínica que el paciente llega diciendo que no puede andar y que
le duele: “yo iba caminando normal, me tropecé con el bordillo y no puedo mover la pierna”; parece un traumatismo banal.

En placa simple se ve una lesión extensa por debajo del cuello, con bordes irregulares anfractuosos; en las dos proyecciones se ve
igual, con claro caso de impotencia. El paciente dice que no se ha dado ningún golpe, sino que caminaba normal y pasó.

La gran disociación entre la historia clínica y la técnica radiológica se llama fractura patológica (pequeñas cosas causan grandes
fracturas, lo que traduce en patología propia del hueso). Esto es típico de tumores óseos (más frecuente) u osteoporosis.

*La fractura de Maisonneuve es una fractura de peroné weber tipo C y fractura del maléolo tibial posterior.
La fractura aislada del maléolo tibial posterior es muy infrecuente de manera que, ante dicho hallazgo, es
necesario completar el estudio con proyecciones que incluyan el peroné proximal, que pueden pasar
desapercibidas si nos limitamos a las proyecciones que estudian el tobillo.

Protocolo de lectura de fracturas

Localización
-Proximal
- Medial
-Distal

Línea de fractura
-Transversal
-Oblicua
-Espiroidea

Fragmentación
-Conminuta: más de dos fragmentos
-Impactación: un fragmento queda introducido en el otro
-Intraarticular

Deformidad
-Ninguna
-Desplazamiento

Angulación
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î ARTROPATÍAS

Las artritis pueden ser crónicas (artrosis) o agudas (artritis):

Degenerativas (artrosis) Inflamatorias (artritis)

Osteofitos Erosiones marginales
Esclerosis subcondral Estrechamiento uniforme espacio
Estrechamiento asimétrico articular
Aumento partes blandas

Son más frecuentes las degenerativas (artrosis) que las inflamatorias (artritis); es importante valorar la
patología asociada a la clínica, la vida del paciente, etc.

Aun así, hay características morfológicas que orientan en un sentido u otro: la presencia de osteofitos
(excrecencias óseas con contornos espiculados) es lo más característico en el diagnóstico diferencial de la
artropatía que nos ayuda a catalogarlo como artrosis; en cuanto a la disminución del espacio articular, si
es uniforme es indicativo de patología inflamatoria, mientras que si es asimétrica corresponderá a una
artropatía degenerativa; por último, el aumento de partes blandas orienta más a cambios inflamatorios.

Las osteoartritis pueden ser primarias (carácter genético) o secundarias (obesidad, traumas, estrés
ocupacional, artritis o artropatías metabólicas). Las localizaciones más frecuentes son en manos, pies,
cadera, rodillas y columna vertebral.

En cuanto a los hallazgos radiológicos, podemos encontrar:

• Estrechamiento del espacio articular asimétrico.
• Esclerosis
• Osteofitos. Poseen una imagen característica con nódulos de Heberden y de Bouchard. Existen en la placa
cambios hipertróficos del hueso (osteofitos) en los márgenes articulares periféricos que forman el sustrato
morfológico de las deformidades articulares de la mano.
Ocurren asimétricamente, y esa asimetría de afectación tanto en dedos como en falanges es un signo que
indica que esa patología es degenerativa; los cambios sistémicos inflamatorios son más simétricos en cuanto
a su aparición.
• Erosiones óseas
- Articulación acromioclavicular
- Articulaciones sacroilíacas
- Sínfisis del pubis
• Quistes subcondrales: geodas.

En la imagen observamos, en el carpo, un borramiento generalizado de todos los espacios articulares, con una pérdida de
densidad ósea dentro del carpo, se trata de una afectación bilateral de elementos articulares de la mano, es característico de
artritis inflamatoria (sin cambios degenerativos asociados, es decir, sin osteofitos); es típica de afectación inflamatoria, más
frecuente en mujeres, la artritis reumatoide.

Los signos radiológicos indicativos de artritis reumatoide son:

Signos precoces Signos tardíos

• Osteoporosis yuxtaarticular • Anquilosis del carpo
• Erosiones • Osteoporosis generalizada
• Aumento simétrico de partes blandas • Pinzamiento del espacio articular
• Subluxaciones

î TUMORES
Las lesiones tumorales óseas disminuyen la densidad del hueso, por lo que decimos que son lesiones líticas (las lesiones blásticas son contrarias y se corresponden con
el aumento de densidad ósea).

La zona de transición y la edad son factores determinantes sobre la clasificación de los tumores. La radiografía
simple es fundamental en la etiología de los tumores.

La valoración de los tumores se hace con la placa simple conjugándola con la edad del paciente y la localización de
la lesión; en función de ello se pueden clasificar aproximadamente el 60% de las lesiones óseas (si no, se ayuda
con biopsia). Se caracterizan por poseer unos contornos bien definidos y lobulados (lo que es un indicativo de
crecimiento lento).

Con la radiología simple también se pueden valorar tumoraciones de partes blandas .