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LA ECOGRAFIA EN EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DEL DOLOR MUSCULOESQUELETICO

Dr. Andrs C. Florin Florin


Medico Especialista en Medicina Fsica y Rehabilitacin

Dr. Andrs C. Florin Florin


Especialidad en Medicina Fsica y Rehabilitacin. UNMSM- Instituto Nacional de Rehabilitacin.

Diplomado en Salud Ocupacional. Univ. Ricardo Palma.


Curso de Ecografa Musculoesqueltica. Soc. Peruana de Reumatologa Mdico Asistente del Departamento de Unidad Motora y Dolor del Instituto Nacional de Rehabilitacin.

Miembro Asociado de la Sociedad Peruana de Medicina de Rehabilitacin. Miembro Titular de la Asociacin Peruana para el Estudio del Dolor. Miembro de la Sociedad Peruana de Ozonoterapia. Consultor, Ponente y coautor de libros en Temas de Rehabilitacin y

Dolor Musculoesqueltico Ex Profesor de Anatoma Musculoesqueltica - UIGV. Mdico de la Clnica Espec. en Dolor Muscular y del Hueso (CEDOMUH).

DOLOR MUSCULOESQUELETICO
El dolor musculoesqueltico crnico es un problema de salud pblica, con una elevada prevalencia y significativa carga econmica y social. Mayor parte del dolor se siente en msculos, fascias, tendones, ligamentos y partes blandas.

Como documentar el dolor msculoesqueltico?


Documentar diagnstico por cuestiones medico legales y para un mejor tratamiento. Documentar el origen del dolor musculoesqueltico no siempre es fcil pues existen enfermedades (Fibromialgia, sndrome miofascial, miositis) en las cuales los estudios de imagen son normales. Sin embargo la mayora de patologas del sistema musculoesqueltico pueden ser documentadas con estudios de imagen (RX, TAC, RMN, ecografa, gammagrafa, etc).

La ecografa como herramienta diagnstica


Gracias a los equipos de alta resolucin que permiten obtener imgenes de partes blandas con una gran definicin, lo que junto a su inocuidad, portatibilidad, capacidad de examen dinmico y comparativo, ha convertido a este mtodo de imagen en una herramienta fundamental para el estudio de la patologa musculoesqueltica y para guiar procedimientos.

Principales Indicaciones de la Ecografa Msculoesqueltica


Lesiones Musculares, Tendinosas, Ligamentosas, Bursa y Cpsula sinovial. Estructuras intraarticulares normales y patolgicas como Cartlago hialino articular, Fibrocartlago, Cortical sea, Cuerpos libres, Cuerpos extraos, Sinovitis, Derrames, Hematomas, Roturas... Lesiones articulares de Hombro, Rodilla, Tobillo y pie, Codo, Mueca y mano, Cadera.

Principales Indicaciones de la Ecografa Msculoesqueltica


Patologa de partes blandas periarticulares. Otras articulaciones, pared de trax y abdomen, tumores de partes blandas y localizacin de cuerpos extraos no palpables y radiotransparentes. Y en general en Patologa Deportiva, Laboral, Traumatolgica, Reumatolgica.

Indicaciones especficas de la ecografa musculoesqueltica


Roturas, parciales o totales, de Tendones, Msculos, Ligamentos... Lesiones de partes blandas intra y periarticulares: sinovitis, derrames, tenosinovitis... Lesiones artrsicas: alteracin del cartlago articular. Lesiones seas del periostio y de la cortical. Ecografa Intraarticular, para el estudio de sinovitis y derrames, cartlago.

Ventajas de la ecografa musculoesqueltica


Tcnica no invasiva. No emite radiaciones. El patrn fibrilar tendinoso y muscular se observa mejor en la ecografa que en la resonancia. Costo RMN vs Ecografa: 6-10 /1 Tiempo del estudio:
R.M.N: 30 a 45 min

Ecografa: 15 a 20 min

No contraindicaciones conocidas para la ecografa.

Ventajas de la ecografa musculoesqueltica


Fcilmente disponible. Exploraciones a ras de campo con equipos portlites Como opcin a RMN en pacientes con marcapasos, claustrofobia o implantes metlicos. Identifica mejor que la RMN el calcio intratendinoso o a nivel de cartlago articular. Permite realizar exploraciones dinmicas, que aportan ms informacin. Puede repetirse con facilidad para seguimiento y deteccin de posibles complicaciones
Econmica, incua, accesible, rpida, fiable y repetible las veces que fuese necesario.

Ventajas de la ecografa musculoesqueltica


Permite realizar punciones ecoguiadas:
Ecografa Intervencionista: para infiltraciones, punciones evacuadoras intraarticulares o de colecciones extraarticulares (bursitis, abscesos...), biopsia sinovial o de partes blandas, bloqueos de nervios, extraccin de cuerpos extraos, etc.
El observar el avance de la aguja permite una ms fcil localizacin de la lesin a la vez que permite asegurarnos que la punta de la aguja se localiza en el lugar exacto de la lesin.

El Doppler color da una importante informacin fisiolgica.


Es un importante complemento a la escala de grises. El flujo doppler aumentado es un hallazgo real y puede ser la causa del dolor.

Es til en malformaciones vasculares superficiales.


Masas de tejidos blandos,confirmar la naturaleza solida. Caracterizacion en Artritis Reumatoidea. Bursitis, tendinopatias, infecciones.

La ecografa muestra la presencia de sinovitis subclnica en un alto % de pacientes con AR tratada considerados en remisin desde el punto de vista clnico analtico.

Este hecho confiere a la US un valor aadido sobre la evaluacin clnica que justifica y apoya su empleo de rutina en la valoracin de actividad inflamatoria sinovial de las artropatas inflamatorias.

Sinovitis con seal de Doppler en el receso dorsal de una articulacin metacarpofalngica (escala de grises y power Doppler, sonda en posicin longitudinal).

La ecografa musculoesqueltica en la evaluacin de las erosiones seas de la AR


La deteccin de erosin articular en la RX simples es el criterio diagnstico clave y una medida de evaluacin de la AR. Sin embargo, la ecografa es capaz de detectar hasta 7 veces ms erosiones que la Rx simple en la AR precoz, por lo que se ha propuesto que la deteccin de erosiones mediante US sea incluida como criterio diagnstico en esta etapa de la enfermedad.

Erosin en cabeza de metacarpiano en longitudinal y transversal.

La ecografa musculoesqueltica en la evaluacin de las artropatas por microcristales

A: Signo del doble contorno en el margen superficial o condrosinovial del cartlago articular de la articulacin metacarpo falngica en un paciente con gota (urato monosdico). B: Mltiples depsitos de calcio (pirofosfato de calcio ) en el interior del cartlago hialino que no generan sombra posterior, en el cartlago femoral de ambas rodillas en un paciente con condrocalcinosis.

Desventajas de la ecografa musculoesqueltica


Es operador dependiente. Su fiabilidad, como tcnica diagnstica, depende en gran medida de la experiencia del Ecografista. Larga curva de aprendizaje. Difcil de aprender. La limitacin para visualizar el hueso subcortical, con lo que slo permite observar lesiones de la cortical sea y periostio. Existen zonas no accesibles o de difcil acceso, por interposicin de estructuras seas en el corte de estudio ( ej. Meniscos, lig cruzados, columna)

La ecografa y la RMN no son tcnicas antagnicas sino complementarias


La RMN es superior a la ecografa si la presuncin diagnstica no es clara y requiere una valoracin global de la articulacin. El fibrocartlago en hombro y cadera debe ser evaluado por RMN. Las masas qusticas deber ser evaluadas complementariamente con ecografa para posibilidad de aspiracin y detectar seal doppler o ecos internos.

La ecografa msculoesqueltica en el hombro


La US del hombro es, con mucho, la exploracin ms demandada dentro de la ecografa musculoesqueltica. Alta prevalencia de patologa de hombro, sobre todo del manguito rotador. Adems las bursitis, tendinitis bicipital, artritis, inestabilidad glenohumeral, tumores; son susceptibles de valoracin ecogrfica.

La ecografa msculoesqueltica en el hombro doloroso


Las rupturas de tendn y las tendinitis se observan mas claramente en la ecografia. Uso de la resolucin de contraste, para detectar mejor microcalcificaciones, y cuerpos extraos,que no se ven en R.M. El transductor se puede colocar exactamente sobre el sitio de dolor. La ecografia permite examenes dinmicos en tiempo real; Ej. Pinzamiento subacromial.

Tenosinovitis bicipital derecha

Tendn supraespinoso normal

Desgarro parcial del tendn supraespinoso

Desgarro de espesor total del tendn supraespinoso

Desgarro del tendn supraespinoso de espesor total (imagen longitudinal). ausencia del tendn) dicho espacio es ocupado por lquido), cortical irregular.

Bursitis subacromiosubdeltoidea

Aumento de la cantidad de liquido que proporciona imagen anecoica en el espacio bursal, el cual aparece distendido.

Articulacin acromioclavicular

Cpsula articular distendida. Cambios degenerativos en el borde articular.

Tendinopata calcificante.

A: Calcificacin compacta con sombra posterior en el tendn infraespinoso.


B: Calcificaciones dispersas sin sombra posterior que se extienden desde el tendn supraespinos a la bursa subdeltoidea.

Ecografa de codo
El dolor y la limitacin funcional del codo tiene 3 posibles orgenes:
Patologa osteoarticular Patologa inflamatoria y degenerativa musculotendinosa y de sus entesis o inserciones seas (lo ms comn es la epicondilitis) Afectacin de estructuras nerviosas.

Regin lateral del codo, corte longitudinal en sujeto normal

Epicondilitis

Fig.1

Fig.2

Fig.3

Fig.4

Cortes longitudinales del tendn extensor comn con hallazgos de epicondilitis: reas anecoicas que representan desgarros parciales (Fig. 1 y 2), reas de desgarro parcial y lquido peritendinoso (flechas, Fig. 3) y marcada irregularidad cortical del epicndilo (flechas, Fig.4).

La ecografa en la mueca y mano:


Indicaciones:

Piel y TCSC: Celulitis, abscesos, edemas, cuerpo extrao, gua de intevencionismo. Msculos: patologa traumtica, inflamatoria o tumoral, variantes anatmicas. Tendones: Patologa traumtica, degenerativa, dislocaciones, roturas, tenosinovitis, tumores. Ligamentos: Esguinces. Fibrocartilago: Lesiones de la placa volar y del fibrocarilago triangular (utilidad limitada) Retinculos, fascias: Retinculo flexor y extensor de la mueca, poleas flexoras, bandas sagitales. Nervios y vasos: patologa traumtica, inflamtoria, compresiones, dislocaciones Hueos/articulaciones: fx ocultas, patologa inflamatoria, cambios precoes de actividad inflamatoria, artrocentesis, sinovitis, derrames articulares, evolucin de fracturas, gangliones. Ua y lecho ungueal. Masas de tejidos blandos.

La ecografa en la mueca

La ecografa en la mueca

Tenosinovitis de De Quervain
A: Corte transversal que muestra un septo y multiplicidad de tendones. B: Corte transversal power doppler con hiperemia y engrosamiento de la vaina. C: Corte longitudinal con engrosamiento de la vaina y edema tendinoso.

Ganglin de la mueca

Ganglin en receso dorsal de la mueca:imagen clnica y ecogrfica.

Tendinitis de los flexores de mueca

Tendinitis de los flexores de mueca

Sndrome del tnel del carpo

Ecografa del muslo y la cadera


La principal indicacin de ecografa del muslo son las lesiones musculotendinosas (distensiones , roturas musculares, avulsiones tendinosas. En la cadera el elemento de mayor relevancia es la articulacin coxofemoral. En este caso el papel de la ecografa es limitado, pro de mucha utilidad para valorar patologa periarticular (bursitis, sinfisis pbica)

Hematoma en la cara interna del muslo

Ecografa de rodilla. Indicaciones


Medicina Deportiva y Laboral
Dolor articular.

Aumento de volumen de la rodilla Bloqueos Artritis Liquido articular Estado de tendones y bursas y del cartlago articular. Deteccin de pannus sinovial
Valorar respuesta teraputica

Reumatologa

Otras
Confirmacin de masa palpable Complementar RMN Complicaciones postquirrgicas (hematoma, absceso, seroma) Control postoperatorio. Recurrencia tumoral Gua de puncin terapeutica o diagnstica.

Ecografa de rodilla en traumatismos

A: Fx con avulsin de la insercin distal del tendn rotuliano. B: Ecografa del plano longitudinal del tendn con fragmento seo desprendido (avulsin de la tuberosidad de la tibia.

Ecografa de rodilla en derrame articular

Derrame articular, plano longitudinal de la bursa suprapatelar, profundo al tendn del cudriceps, con lquido en su interior.

Tendinosis rotuliana

A: Tendinosis rotulina proximal (rodilla del saltador). Se evidencia engrosameitno del tendn con rea hipoecognica en el margen profundo del tendn asociada a calcificacin. B: Hiperevascularidad, con rea hipoecognica y aumento de seal en el estudio doppler, en otro paciente

Rotura del ligamento colateral medial

Rotura del ligamento colateral interno, Grado III, con interrupcin de las fibras, irreguralidad del contorno (doble flecha) y hematoma asociado.

Quiste del menisco interno


.

Imagen qustica en intima relacin con el margen capsular del menisco (M) donde se aprecia la continuidad de lnea de rotura horizontal (flechas)

Meniscopata degenerativa

Rotura degenerativa del menisco externo

Artrosis de rodilla

Excrecencias seas en bordes femoral y tibial que corresponden a osteofitos. Abombamiento del ligamento colateral medial. Imagen heterognea del menisco medial compatible con meniscopata medial.

Ecografa de tobillo y pie


Los tejidos blandos que rodean y/o atraviesan el tobillo (msculos, tendones, ligamentos, cpsula, bursas, vasos y nervios) tienen una trayectoria muy superficial lo que permite estudiarlos con US de alta frecuencia obtenindose imgenes con muy alta resolucin. Es una herramienta muy eficaz de las enfermedades del tobillo, dada la baja especificidad de la exploracin clnica.

Tenosinovitis del tendn tibial anterior

Tenosinovitis del tendn tibial anterior. A: Corte transversal. B: Cortel longitudinal.

Desgarro del tendn de Aquiles

Desgarro de espesor completo del tendn de Aquiles, visto en corte longitudinal con solucin de continuidad completa con material interpuesto (*) y retraccin de los segmentos desgarrados proximal (SP) y distal (SD)

Desgarro del tendn de Aquiles

Ausencia de visualizacin del tendn de Aquiles por rotura completa, ocupado su espacio por el tendn plantar delgado intacto (flechas)

Fracturas y esguinces

Avulsin sea del maleolo externo. Interrupcin focal puntiforme de la lnea hiperecoica de la cortical anterior del maleolo externo (flecha) que asocia desgarro del ligamento peroneo astragalino anterior y tendinosis de los peroneos.

Fascitis plantar

Corte longitudinal de la insercin calcnea (C) de la fascia plantar (flecha), con espesor y patrn fibrilar noraml (A), y prdida de este patrn con marcado engrosamiento hiperecognico en un caso de fascitis plantar(B).

MUCHAS GRACIAS

andresflorian@gmail.com

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