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wuolah-free-Tema-10.-Radiodiagnostico-de-aparato-locomotor-I.-Introduccion.-Variantes-de-la-normalidad.-Semiologia-general. (1) - Gulag-Free
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Tema 10: Radiodiagnóstico de Aparato Locomotor (I) Curso 2022-2023
Como en el resto de las regiones anatómicas, es imprescindible realizar una valoración inicial
de las radiografías, teniendo en cuenta la edad del paciente, la calidad técnica de las
radiografías, y la posibilidad de rotación en las distintas proyecciones. El grado de maduración
del esqueleto óseo es determinante a la hora de una valoración adecuada de las radiografías
óseas.
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1.3. ULTRASONOGRAFÍA
Es una técnica de exploración idónea para la patología de las partes blandas debido a su
disponibilidad, rapidez, inocuidad y economía. La limitación de los ultrasonidos en el
diagnóstico del sistema músculo-esquelético, además de ser una técnica
operadordependiente, es su incapacidad para atravesar el hueso, debido a la marcada
diferencia de impedancia acústica entre éste y los tejidos blandos, por lo que todos los
ultrasonidos se reflejan, dando lugar a una sombra acústica posterior.
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Sin embargo, la cortical ósea tiene una intensidad de señal muy baja en todas las secuencias
de pulso, ya que tiene hueso compacto, sin presencia de hidrogeniones de agua ni de grasa,
origen de la señal en las imágenes de RM.
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2. VARIANTES DE LA NORMALIDAD
En las radiografías del esqueleto óseo pueden detectarse multitud de variantes de la normalidad
anatómica, hallazgos incidentales, o leves anomalías del desarrollo, que con frecuencia inducen
a errores diagnósticos al ser interpretadas como lesiones patológicas. Como siempre, es
fundamental la correlación de los hallazgos radiológicos con la clínica del paciente. Con
frecuencia, la comparación con radiografías previas o la realización de una radiografía de la
extremidad contralateral, ayudan a salir de dudas. Existen libros dedicados sólo a estas variantes.
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Tanto los huesos sesamoideos como los accesorios, a diferencia de las fracturas, son lisos,
bien delimitados, y tienen cortical que se visualiza como una línea blanca (radiodensa) que
los rodea por completo. Suelen ser bilaterales y simétricos y su localización anatómica es
predecible.
3. SEMIOLOGÍA GENERAL
Como en el resto del organismo, el análisis de las radiografías esqueléticas debe ser minucioso y
detallado, y siempre apoyado sobre los datos de la historia clínica del paciente, desde la edad,
sexo, tipo sintomatología, tiempo de evolución, etc. Las anomalías óseas pueden estar
relacionadas con la densidad radiológica, la morfología, textura y tamaño de los huesos, o su
alineación.
• La alteración de la densidad ósea localizada da lugar a lo que conocemos como una lesión
ósea solitaria. ´
• La densidad radiológica del hueso puede estar globalmente disminuida como ocurre en la
osteoporosis, osteomalacia, hiperparatiroidismo y en algunos casos de neoplasia ósea
generalizada.
• La densidad radiológica está globalmente aumentada en casos de osteopetrosis y
mielofibrosis.
El hueso es un órgano vivo con capacidad constante para renovarse, de modo que
continuamente está formándose por los osteoblastos y siendo reabsorbido por los
osteoclastos. Cuando ambos sistemas están en equilibrio, el hueso es normal, pero cuando uno
de estos sistemas se altera por cualquier motivo, se produce bien una disminución de la
densidad radiológica o aumento de la misma. La pérdida de tejido óseo se conoce como
osteopenia (que significa menos hueso) y se caracteriza por una disminución de la masa ósea
por debajo de los índices normales que corresponden a la edad y sexo de un individuo. ´
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de rugby del hiperparatiroidismo, pero con bandas esclerosas mejor definidas. A pesar de
la esclerosis ósea, los huesos son frágiles con tendencia a fracturas.
El estudio de una lesión ósea solitaria requiere de una valoración clínica y radiológica, y, con
frecuencia, histológica tras la realización de una biopsia. Clínicoradiológicamente se debe de
evaluar el grado de agresividad de la misma, muy relacionado con la tasa de crecimiento de la
lesión. La radiografía simple es la técnica con la que se detecta una lesión ósea solitaria, y se
mantiene como la exploración de base sobre la que hay que realizar una valoración radiológica.
En caso de tumores óseos, la TC sirve para completar su valoración radiológica y la RM para la
estadificación local. A veces la angiografía puede ser útil para el diagnóstico diferencial o como
paso previo a la embolización
• En general, los tumores benignos primarios y las lesiones pseudotumorales son mucho
más frecuentes que los malignos primarios, y suelen aparecer en las tres primeras décadas
de la vida. Dentro de los tumores benignos los más frecuentes son: el osteocondroma o
exóstosis (en jóvenes), el condroma, y osteoma osteoide (menos de 30 años). La gran
mayoría de los osteocondromas son lesiones solitarias, situados en la metáfisis distal del
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fémur y proximal de la tibia. De forma típica se visualizan como una lesión exofítica con
continuidad cortical y medular con el hueso adyacente del que surge. La
osteocondromatosis múltiple es una enfermedad hereditaria en la que aparecen múltiples
osteocondromas, con el peligro de poder degenerar a condrosarcoma en un 10% de los
casos. Cuando se sospecha degeneración maligna es necesario realizar RM para valorar el
componente condral de la lesión. El tumor de células gigantes (mayores de 20 años), es un
tumor benigno muy frecuente, pero un 5% de ellos son malignos.
Izda: Osteocondroma en cara posterior de la tibia, en metáfisis proximal. Bordes bien delimitados, con
continuidad de la cortical (signos de benignidad). Centro: osteocondromatosis múltiple (mismas
características que los osteocondromas, pero un paciente presenta varios a la vez). Dcha: Tumor de células
gigantes en metáfisis y epífisis distales del fémur (lesión lítica, bordes bien delimitados y esclerosos, aunque
hay algunas zonas sin esclerosis, sería un patrón IA-B).
• Los tumores malignos primarios más frecuentes son el
osteosarcoma (menores de 25 años), condrosarcoma
(mayores de 35 años) y el tumor de Ewing (menores de
20 años). El mieloma es un tumor óseo multifocal
primario maligno (mayores de 50 años), pero en
ocasiones se descubre como plasmocitoma solitario. Las
metástasis óseas son muy frecuentes, mucha s veces
como lesiones óseas múltiples.
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• Las lesiones osteoblásticas (esclerosas) pueden tener una matriz tumoral calcificada de
tipo osteoide (calcificación algodonosa, densa compacta o heterogénea) como la que
aparece en los osteosarcomas, o matriz tipo condroide (calcificaciones curvilíneas, en
forma de arcos, anillos, puntiformes, palomitas de maíz, lobulada), que aparece en los
tumores de origen condral.
• El hueso afectado, así como su localización en el eje longitudinal y transversal, pueden ser
tremendamente útil en la valoración. Determinados tumores tienen predilección por una
localización en el hueso.
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Osteosarcoma en radiografía
(izda) y RNM (dcha). Se aprecia la
destrucción de la cortical y la
invasión de partes blandas
(criterios de malignidad).
Las lesiones óseas solitarias que son sospechosas de corresponder a lesiones agresivas,
son estudiadas con TC para completar la valoración de las características de la misma. La
RM es muy útil para determinar el grado de extensión de la tumoración, tanto a las partes
blandas adyacentes como dentro del propio hueso.
• La Enfermedad de Paget ósea (osteitis deformante) es una situación especial, que puede
afectar a un solo hueso produciendo una alteración de su estructura, generalmente
acompañado de aumento del tamaño del hueso, con deformidad del mismo, alternado
áreas osteolíticas y osteoblásticas, con trabéculas óseas muy gruesas. En la enfermedad
de Paget monostótica, en ocasiones hay que hacer el diagnóstico diferencial con las
lesiones neoplásicas.
Se trata de una afectación crónica del esqueleto que puede afectar a uno o más huesos.
Puede interesar a cualquier hueso, pero es típica la afectación de la pelvis, vértebras, fémur
proximal y cráneo. La enfermedad tiene varias fases: la fase osteolítica se caracteriza por
una excesiva actividad osteoclástica que produce destrucción del hueso (áreas
osteolíticas), seguida de una fase osteoblástica con formación de hueso anómalo irregular,
dando lugar a áreas esclerosas. Finalmente se produce el característico aumento de
tamaño de los huesos afectados, con deformidad de los mismos, en los que se producen
tanto áreas líticas como esclerosas (fase mixta), con engrosamiento de la cortical ósea y
presencia de trabéculas gruesas y desor ganizadas.
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A pesar del aumento de densidad ósea, el hueso es mecánicamente más frágil que el hueso
normal, es débil, por lo que da lugar a las características deformidades y a una tendencia
a las fracturas patológicas. Por otro lado, en la enfermedad de Paget puede aparecer
tumores secundarios (sarcomas).
• Las malformaciones congénitas óseas y las
osteocondrodisplasias (displasias óseas) representan
una amplia variedad de las alteraciones de la
morfología, el tamaño y la textura ósea del esqueleto.
Las displasias esqueléticas es una patología de origen
genético que interesan al hueso y al cartílago, y que
constituyen una de las causas más frecuentes del
retardo severo del crecimiento, dando lugar la mayor
Osteocondrodisplasia (lo más
parte de las ellas a una talla baja. Se han descrito más
llamativo en esta radiografía es la
de 400 tipos de displasias óseas congénitas, también forma de “8” que presenta el borde de
conocidas como osteocondrodisplasias. La la pelvis, como si las espinas ciáticas
fueran más prominentes).
acondroplasia es la más frecuente de ellas.
La clasificación radiológica se basa en el compromiso de los
diferentes segmentos óseos. Se habla de displasias óseas
metafisiarias, diafisiarias, epifisiarias, según el tipo de
compromiso de los huesos largos, o espondilar cuando
afecta a la columna, y de sus combinaciones (displasia
espondiloepifisiaria, espondilometafisiaria o
espondiloepimetafisiaria). El estudio radiológico permite
detectar la afectación de otros huesos, como los del cráneo,
Displasia espondiloepifisaria (en ya que muchas displasias son craneoespondilometafisiarias
esta radiografía no podemos o craneometafisiarias, o de algunos huesos específicos,
valorar las vértebras, pero si se
como ocurre en la displasia cleidocraneal, afección en la que
observa la morfología alterada de
las epífisis). se observa compromiso de cráneo y de clavículas.
• Una situación diferente es la displasia ósea fibrosa que es una
anomalía del desarrollo de causa desconocida en la que el hueso
normal se reemplaza con una mezcla de tejido fibroso inmaduro y
hueso trabecular inmaduro. Suelen aparecer en la segunda y tercera
década de la vida, de forma monostótica o poliostótica, y
generalmente son asintomáticas. Con frecuencia se asocian a
cambios de la densidad ósea, con áreas líticas y otras esclerosas,
entremezcladas, con adelgazamiento y abombamiento de la cortical
(imagen en pompas de jabón), y deformidades óseas asociadas. Las
lesiones pueden ser puramente líticas de tipo geográfico (bien
delimitadas, a veces con borde escleroso y septos en su interior), o
presentar zonas densas de esclerosis ósea. Un aspecto típico es la
imagen esclerosa “en vidrio esmerilado”
(área ósea de densidad homogéneamente
aumentada sin patrón trabecular en su
interior).
Deformidad del húmero derecho por varias lesiones líticas
bien delimitadas en paciente con displasia fibrosa.
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