Tema 19.

- Radiología Vascular e
Intervencionista.
Introducción: Generalidades. Técnicas diagnósticas. Sala de vascular.
Técnica de punción y materiales básicos.

* Procedimientos vasculares: Revascularización. Embolización. Cateteres

centrales.Filtros de cava. Varices gástricas (TIPS ,BRTO) terapia celular.

* Procedimientos no vasculares: Drenaje y esclerosis de colecciones. Drenaje

biliar. Nefrostomía. Ablacion tumoral. Tubo digestivo.

Introducción a la Radiología vascular e

intervencionista

La Radiología Vascular e Intervencionista (RI), es una subespecialidad dentro de la

radiología que, mediante el uso de técnicas percutáneas guiadas por la imagen, permite
el tratamiento de distintas enfermedades minimizando el riesgo del paciente y
disminuyendo el tiempo de recuperación. Los radiólogos intervencionistas son médicos
especialistas en radiodiagnóstico formados en técnicas mínimamente invasivas y
guiadas por la imagen, lo que les permite el manejo de pequeños catéteres y guías
conductoras a través de vasos sanguíneos u otras vías para tratar distintas enfermedades.

Los actuales métodos de imagen, ultrasonidos, Tomografía Computerizada (TC) y

Resonancia Magnética (RM), facilita el estudio de los vasos sanguíneos con medios
poco agresivos y no invasivos, proporcionando alta calidad en las imágenes y datos
funcionales muy precisos. Aunque la angiografía queda relegada en su papel
diagnóstico, la aplicación del método angiográfico de cateterización en el abordaje de
las lesiones y su tratamiento in situ, permite multitud de procedimientos terapéuticos
(embolizaciones, dilataciones, drenajes, etc.) que hoy constituyen lo que se conoce
como Radiología Intervencionista.

La RI nace con Seldinger, radiólogo sueco que en la década de los 50 desarrolla una
técnica para canalización arterial de forma percutánea. Desde entonces se abre un
abanico de posibilidades para el diagnóstico y la terapia tanto en el campo de la
patología vascular como no vascular. La RI ofrece una alternativa menos invasiva que la
cirugía abierta en múltiples patologías siendo además una alternativa como tratamiento
paliativo en algunas circunstancias. Las actuaciones terapéuticas en RI tiene como
característica primordial el abordaje a través de la piel, sin apertura del campo
quirúrgico, comportando menor riesgo y una recuperación más rápida del paciente, con
una reducción de la estancia hospitalaria.

Técnicas diagnósticas en patología vascular

El gran desarrollo experimentado por los procedimientos de diagnóstico por imágenes
como el ultrasonido, eco-doppler, tomografía axial computada y resonancia magnética
nos permite hacer un diagnóstico no invasivo en la mayor parte de las lesiones
vasculares. La angiografía digital sigue siendo útil en aquellos casos en los que a pesar
de otros estudios de imagen, persisten dudas diagnósticas.

Los estudios angiográficos se realizan con substracción digital. La sustracción digital,

consiste en obtener dos radiografías del sistema vascular, una antes y otra después de
inyectar el contraste y efectuar la sustracción de ambas imágenes digitalmente. Con esta
sustracción se eliminan las estructuras óseas y los tejidos blandos de tal manera que
sólo se ven los vasos sanguíneos llenos de contraste.

La ecografía-Doppler es una técnica útil y ampliamente usada en el estudio de la

enfermedad vascular tanto arterial como venosa. Permite la visualización dinámica de la
pared y la luz arteriales e identificar fácilmente calcificaciones y/o dilataciones.
Combinándola con el estudio con Doppler podemos realizar el estudio de gradientes
para objetivar la severidad de la obstrucción.

AngioTac y AngioResonancia. - Con ambas técnicas pueden obtenerse imágenes de

alta resolución con estudios muy precisos de la anatomía vascular y excelente
correlación con la angiografía de sustracción digital.

Sala de Radiologı́a Vascular

La sala de vascular debe ser amplia, teniendo en cuenta que debe incluir el equipo
radiológico y material de soporte vital y reanimación y equipos de anestesia, facilitando una
movilidad adecuada alrededor del aparato del personal que realiza la intervención y del personal
auxiliar.

El equipo angiográfico debe ser un equipo de angiografía digital de altas prestaciones

con todos los programas de tipo vascular como sustracción digital o road-mapping.
Asimismo, deben proporcionar una imagen de calidad suficiente emitiendo la mínima
radiación tanto al paciente como a los profesionales. El arco deberá poseer giro
isocéntrico y multidireccional. Para la administración del contraste se dispondrá de un
sistema de inyección automatizada y sincronizada, con soporte para jeringas
desechables y capacidad de configurar diferentes volúmenes, flujos y presiones de
inyección.

En cuanto a Radioprotección, la sala de exploración tendrá blindajes de protección de

rayos X adecuados en paredes, puertas y ventanas, así como pantalla plomada
transparente acoplada a un soporte de techo. También se requieren mamparas plomadas
de protección y delantales plomados adosados a la mesa de exploración. El tubo estará
situado en la parte inferior (bajo la mesa) y el intensificador en la superior ya que esta
disposición disminuye la cantidad de radiación para el operador.
El personal deberá ponerse delantal plomado, protector de tiroides y gafas plomadas,
recomendándose el uso de guantes plomados específicos para intervencionismo.

Técnica de Punción y Materiales básicos

Valoración preprocedimiento.- Antes de realizar una angiografía y, en general

cualquier procedimiento intervencionista, es esencial tener una información pre-
angiográfica que incluya historia de hipersensibilidad al medio de contraste, presencia
de coagulopatías o uso de tratamiento anticoagulante, así como la presencia o no de
insuficiencia renal o cardiaca. El paciente debe estar bien hidratado, para evitar o
prevenir la disfunción renal inducida por el medio de contraste.

Técnica de punción (técnica Seldinger).

La arteria femoral común es el sitio más seguro y simple para acceder al sistema
arterial, ya que es una arteria amplia, superficial y que se puede comprimir contra la
cabeza femoral para cerrar el sitio de punción. Clásicamente se utiliza el pliegue
inguinal como referencia para la punción, palpándose el pulso cefálico al pliegue.
Después de palpar el pulso se limpia la piel y se esteriliza con povidona yodada, y se
infiltra con anestesia local (Lidocaína al 2%) por encima y rodeando la arteria,
realizándose una pequeña incisión que favorece la entrada del abbocath y
posteriormente del catéter. Una vez puncionada la arteria, cuando estemos seguros de
estar dentro de la luz arterial, retiramos la aguja interna del abbocath e introducimos la
guía por dentro de la vaina .Una vez confirmada por fluoroscopia que la guía está dentro
de la arteria retiramos la vaina dejando la guía en su posición, y por su extremo libre y
mas rígido introducimos el introductor o el catéter. Al acabar el procedimiento se extrae
el material y comprimimos manualmente el sitio de punción durante unos 10 minutos
para evitar hematoma local. Aunque la arteria femoral común sigue siendo la arteria
preferida para el acceso y punción, cada vez se utiliza mas el acceso por la arteria radial,
con la ventaja de una recuperación mas rápida, buen control en la zona de punción y la
posibilidad de evitar el ingreso del paciente, permitiendo dar el alta a las pocas horas de
la intervención.

Materiales básicos.-

Las guías .

Son instrumentos que nos permite avanzar con seguridad dentro de un vaso
sanguíneo u otro tipo de conductos como uréter o vía biliar. Su punta, el extremo
dentro del vaso, es flexible y blando para no lesionar, y su forma puede ser recta o
curva. El extremo posterior de la guía es rígido para facilitar el avance de los
catéteres. Las guías convencionales están compuestas de alambre de acero,
recubierto y protegido con una capa de teflón. Las guías hidrofílicas (terumo) están
recubiertas de ciertos polímeros que las hacen muy manejables, requiriendo una
hidratación constante.

Los catéteres

Son pequeños tubos huecos preformados que se utilizan para rellenar de contraste vasos
y cavidades y sirven como guía para el paso de otros instrumentos. Están hechos de
polyethylene, polyurethane, teflón o nylon. Habitualmente utilizamos catéteres con un
diámetro externo entre 4 o 5 F (3 french equivalen a 1 mm) y, al igual que sucede con
las guías, la forma de su extremo distal dependerá del procedimiento que se va a realizar
y del vaso que se quiere cateterizar (pigtail, cobra, Simmons etc…).
Introductores.

Son catéteres premontados en un dilatador y con una válvula en su extremo. Son mas
cortos y anchos que los catéteres tradicionales y su misión es mantener y proteger el
acceso vascular para permitir recambio de material durante el procedimiento.

Materiales embolizantes.

Los diferentes mecanismos de acción de los agentes embolizantes varían según su

efecto trombogénico, forma de administración y control terapeútico, por lo que es muy
importante su conocimiento para evitar complicaciones. La elección del agente
embolizador dependerá de si es preciso realizar una oclusión proximal o distal, del tipo
de anatomía y tamaño del vaso, de la seguridad con que la lesión puede ser tratada y del
tipo de lesión a tratar.
Según su composición se pueden clasificar en sólidos/ líquidos. Los sólidos a su vez se
dividen en reabsorbibles y no reabsorbibles;

SOLIDOS
*Sólidos Reabsorbible; Esponja de gelatina (gelfoam) y Coágulo autólogo. Provocan
una oclusión temporal del vaso tratado y su mecanismo de acción es la disminución del
sangrado por reducción del aporte de flujo. Tiene el inconveniente de la posible
recurrencia del sangrado al repermeabilizarse, con el tiempo, el vaso ocluido.

* Solidos No reabsorbible - Partículas de alcohol polivinílico (PVA), Microesferas y los

coils (espirales metálicas). Los coils pueden ser empujables con una guía o de
liberación controlada. Tienen diferentes morfologías; rectos, espirales, con forma de
ocho etc. También pueden llevar adheridas fibras de diversos materiales para reforzar el
efecto trombótico. Su uso está indicado en la embolización definitiva de tumores
hipervasculares, malformaciones arteriovenosas, ablación de órganos, miomas uterinos
y en hemorragias.

LIQUIDOS
Los más importantes son los pegamentos (cianoacrilatos, Bucrilato), y el Onyx.®. En la
embolización venosa es más usado el Etoxisclerol (polidocanol). Los Cianoacrilatos
(histoacril) son utilizados como método de oclusión instantáneo, ya que cuando se pone
en contacto con fluidos orgánicos, se solidifica rápidamente. Al no ser radiopaco, este
pegamento se utiliza en combinación con un medio de contraste liposoluble que,
además, aumenta su densidad. Se debe inyectar sólo después de lavar el catéter con
solución glucosada ya que, al contacto con una solución salina, la mezcla radiopaca se
solidifica. Es importante retirar el catéter antes de que la mezcla se polimerice
completamente ya que englobaría al catéter.

El Onyx® es un material embolizante cuya composición química se basa en:

Copolímero de alcohol etilen-vinílico (EVOH), Solvente Dimetilsulfóxido (DMSO) y
Tantalio micronizado (Ta). Tiene múltiples indicaciones. Embolización de ;
malformaciones y fístulas periféricas, Endofugas de Aneurismas de aorta tratadas
mediante endoprótesis , hemorragias digestivas o postraumáticas etc.. Tiene la ventaja, a
diferencia de los plásticos como el cianoacrilato, de no ser adhesivo, y es no degradable.
Debe ser inyectado lentamente y de manera controlable hacia la zona a tratar.
Procedimientos vasculares

Recanalización vascular

La recanalización vascular se define como la restauración del flujo sanguíneo en un

vaso arterial o venoso con estenosis u oclusión. Antes de realizar un procedimiento
debemos realizar una valoración inicial previa con técnicas de diagnóstico por la
imagen, que deberían incluir un TC multicorte y/o AngioRM o , en su defecto o si hay
imágenes dudosas, una angiografía diagnóstica. Estos estudios de imagen serán útiles
para una buena planificación del tratamiento y para la elección del material más
adecuado (tamaño y longitud de balones y prótesis).

Las técnicas de revascularización más utilizadas son:

- Angioplastia- Consiste en el paso de la estenosis u oclusión con la guía para

posteriormente dilatar la lesión estenótica u oclusiva con un catéter-balón. Los balones
pueden estar impregnados con sustancias como el placitoxel que inhiben la hiperplasia
intimal evitando las reestenosis arteriales.

- Implante de prótesis (stent) vasculares .- Pueden ser balón expandibles o

autoexpandibles. También pueden ser no recubiertos y recubiertos empleándose uno u
otro tipo dependiendo de la patología a tratar. Los no recubiertos son los mas utilizados
en casos de estenosis y los recubiertos para tratar aneurismas. Los stents suelen ser de
acero, titanio o Nitinol. Los stent derivadores de flujo e stán compuestos por diferentes
capas superpuestas que permiten que el flujo pase por su interior a la vez que favorecen la
oclusión del aneurisma. Especialmente útiles en algunos aneurismas de arterias viscerales

- Fibrinólisis y tromboaspiración de trombos. La fibrinólisis en RI se realiza

administrando “in situ” (intratrombo) agentes fibrinolíticos como la urokinasa o
estreptoquinasa. Los fibrinolíticos son proteasas que actúan como activadores directos
o indirectos del plasminógeno, dando lugar a la conversión de esta proenzima en su
forma activa (plasmina), que a su vez cataliza la degradación del fibrinógeno y la fibrina
y consecuentemente provoca la disolución del coágulo. El tromboaspirado de trombos
puede realizarse con dispositivos de trombectomia mecánicos que fragmentan el trombo
o con un sistema de aspirado por succión como el “angiojet”.
TECNICA DE REVASCULARIZACION.-

En primer lugar y mediante la técnica Seldinger se realizará la punción arterial

(anterógrada o retrógrada) y se coloca un introductor valvulado. Posteriormente, por
dentro del introductor y a través de una guía se introduce un catéter situando su punta
multiperforada en el lugar seleccionado donde realizaremos un inyección de contraste
con series de arteriografía general y selectiva de la zona patológica a tratar. Finalmente
se hacen mediciones para saber el grado de estenosis y el diámetro del balón o
endoprótesis que implantaremos. Se pasará con guía a través de la estenosis u
obstrucción una guía y posteriormente situamos en el centro de la lesión un catéter
balón de angioplastia que se inflará a la presión adecuada. Concluida la angioplastia (o
la liberación de la prótesis), se realiza una angiografía de control. Si no ha habido
ninguna complicación y el resultado es bueno, se retira la guía y el introductor y se
concluye el procedimiento .

Embolización vascular.

La embolización transcateter es una herramienta terapeútica indicada, entre otros , para

el tratamiento de sangrados, malformaciones arterio-venosas, tumores etc .. Antes de
efectuar el procedimiento debemos tener claro el objetivo del mismo, si queremos una
embolización transitoria o definitiva y el nivel en que vamos a embolizar. Como
principio general, el agente utilizado debe ser depositado lo más selectivamente posible
y cerca de la lesión.

En los casos de hemorragias estas pueden ser de origen traumático, gastrointestinal,

árbol traqueobronquial (hemoptisis), iatrogénicas, secundarias a pancreatitis y postparto.
La primera técnica de imagen a utilizar en casos de sospecha de sangrado activo es al
Angiotac con fases arterial y venosa. Si se confirma el sangrado activo se procederá a
realizar una angiografía selectiva con un objetivo fundamentalmente terapeútico.
Las hemorragias de origen traumático suelen ser secundarias a traumatismos pélvicos y
las extravasaciones proceden habitualmente de ramas de la arteria iliaca interna. Las
hemorragias gástricas debidas a ulceras sangrantes o tumores tienen su origen más
frecuente en la arteria gástrica izquierda. Las hemorragias digestivas con sangrados
por ramas de arterias mesentérica superior o inferior tienen el riesgo al ser embolizadas
de provocar un infarto intestinal por lo que en estos casos la embolizacion debe ser lo
mas selectiva posible. La hemoptisis es otra indicación frecuente de embolización y su
etiología son bronquiectasias, tuberculosis o neoplasias pulmonares. Su origen suele
estar en las arterias bronquiales, ramas directas de la aorta torácica.

La embolización de los tumores puede ser paliativa o preoperatoria (por ej, tumores
hipervascularizados). Después de la embolización el tumor puede disminuir de tamaño
haciendo que la quimioterapia o la cirugía sea una opción más eficaz o de menor riesgo
de sangrado intraoperatorio.

La quimioembolización hepática es un procedimiento terapéutico paliativo para los

pacientes que presentan enfermedad neoplásica hepática. Esto incluye el carcinoma
hepatocelular (CHC) y otras neoplasias que presentan principalmente metástasis
hepáticas como son el carcinoma colorrectal, tumores neuroendocrinos o el melanoma
ocular. Consiste en la infusión intraarterial de agentes quimioterápicos (por ej.
Doxorubicina, iridotecan..) asociada a la embolización de las arterias nutricias de la
tumoración hepática. La quimioterapia puede administrarse emulsionada en lipiodol o
incorporada a las partículas de embolización.
Otra alternativa es la radioembolización con microesferas, que consiste en la
administración de radiación directamente al tumor, respetando el hígado sano. Esta
radiación la emiten esferas radiactivas de tamaño microscópico que van cargadas de
Ytrio-90, emisor de radiación de escasa penetración.

•Otras indicaciónes son el tratamiento de malformaciones o fístulas arteriovenosas

(FAV), tratamiento de aneurismas, embolización de varicoceles y embolización de
miomas uterinos.
Otros procedimientos vasculares
* Catéteres venosos centrales
La colocación percutánea de accesos venosos centrales con control de imagen se define
como el implante de un catéter ubicando su punta en la región cavo-atrial o en la
aurícula derecha utilizando el control de imagen en tiempo real. La unión cavo-atrial
viene definida como el espacio intervertebral situado inmediatamente por debajo de la
carina. Las técnicas de imagen mas utilizadas durante su posicionamiento son los
ultrasonidos y la fluoroscopia.

Los catéteres pueden dividirse de forma general en tunelizados o no tunelizados. Un

catéter tunelizado es aquel con un trayecto subcutáneo antes de su salida exterior a
través de una pequeña incisión realizada en la piel. Los Reservorios subcutáneos tienen
un dispositivo que, situado bajo la piel , se utiliza para la punción y administración de
diferentes tratamientos, conectando directamente con el catéter.

La colocación del acceso se realiza mediante la punción de una vena central (venas
yugular interna, subclavia y femoral común) siendo la más utilizada la vena Yugular
Interna Derecha. Existe un dispositivo llamado “ PICC” que utiliza una vena periférica
del brazo para la inserción del catéter.

El objetivo del procedimiento es conseguir introducir un catéter dentro del sistema

venoso con la punta en la localización deseada y en correcto funcionamiento.

Las indicaciones terapeúticas más frecuentes son la Administración de quimioterapia,

nutrición parenteral, plasmaferesis y Hemodiálisis.
* Filtros de vena cava inferior

El tromboembolismo pulmonar (TEP) continúa siendo una causa mayor de morbilidad y

mortalidad. El 85-95% de los émbolos pulmonares se originan en el territorio venoso
iliofemoral o femoropopliteo en miembros inferiores. Sin tratamiento, la trombosis
venosa proximal o el embolismo pulmonar tienen una posibilidad de recurrencia del 30-
50%, con una mortalidad del 18-26%.

El tratamiento indicado para la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar es

la anticoagulación. Sin embargo, al menos el 20% de estos pacientes tendrán un
episodio recurrente de TEP. Las Indicaciones del filtro surgen en pacientes con
evidencia de TEP junto con trombos en VCI, sectores venosos ilíaco, femoro-poplíteo e
infrapopliteo y contraindicación para la anticoagulación (por ejemplo Traumatismo
craneoencefálico o neurocirugía reciente <2 meses, cirugía o traumatismo mayor
reciente < 2 semanas, sangrado activo etc…). La finalidad de los filtros es prevenir o
impedir la llegada de nuevos trombos a la circulación pulmonar. Se suelen implantar en
vena cava inferior (VCI) infrarrenal y pueden ser Temporales o definitivos.

a) Temporales. Indicados cuando los factores que han originado el TEP son
transitorios o reversibles, especialmente en pacientes jóvenes.

b) Definitivos. Cuando existe riesgo de un nuevo episodio de TEP que ponga en

peligro la vida del paciente, especialmente en pacientes de edad avanzada o en
pacientes oncológicos con tumores irresecables.

* Extracción de cuerpos extraños

El empleo cada vez mayor de procedimientos intervencionistas ha supuesto que, con cierta
frecuencia, fragmentos de los materiales utilizados se rompan y permanezcan retenidos en el
organismo, tanto en el órgano donde se está interviniendo como a distancia (por embolización
de dicho fragmento); En otras ocasiones se trata de materiales que han sido mal implantados.

Estos “cuerpos extraños” pueden estar localizados en el territorio vascular (fragmentos de

catéteres, stents vasculares, coils de embolización, filtros de vena cava, guías, etc.,) o en
territorios no vasculares como la vía biliar, vía urinaria, tracto gastrointestinal, cavidad
abdominal, etc. Deben ser retirados con control fluoroscópico utilizando diferentes sistemas de
recuperación como lazos recuperadores (en diferentes configuraciones y diámetros), fórceps,
cestas, catéteres-balón, etc.

* Hipertensión Portal. TTº Varices Gástricas

Derivación porto-cava transyugular percutánea (TIPS)

Las siglas TIPS corresponden a las siglas en Ingles de la técnica radiológica
denominada “transyugular intrahepatic portosystemic shunt” indicada en casos de
hipertensión portal (cirrosis hepática), y consiste en crear una comunicación
intrahepática entre la vena porta y una vena suprahepática con el objetivo de reducir la
hipertensión portal.

Técnicamente es un procedimiento complejo (precisa anestesia general) en el que el

acceso se realiza por la vena yugular interna derecha para cateterizar selectivamente
una vena suprahepatica. Posteriormente, una vez en la suprahepática, se introduce una
aguja tipo trocar con una parte metálica interna que será la encargada de conectar
mediante punción con una rama portal. En el tracto de conexión intrahepatico se
procede a angioplastiar con un catéter balón para finalmente implantar una prótesis, no
recubierta en los primeros 2 cms dentro de la porta y recubierta en el tracto
intrahepático y en la suprahepática hacia la cava inferior.

La indicación mas frecuentes del TIPS es el sangrado por varices no controlado medica
ni endoscópicamente.

Ballon-ocluded Retrograde Transvenous Obliteration

(BRTO)
Mediante esta técnica, y con un acceso venoso yugular o por la vena femoral, se
cateteriza la vena renal izquierda y posteriormente la vena eferente del shunt gastro
renal con el objetivo de esclerosar las varices gástricas con distintos materiales
esclerosantes. Se realiza inflado de un balón para mantener “atrapadas” en las varices
las sustancias esclerosantes y para impedir el paso de este material a la circulación
sistémica.
Procedimientos no vasculares

Drenaje de Colecciones
El drenaje percutáneo consiste en, a través de la piel y con una mínima incisión, vaciar
una colección líquida con fines diagnósticos o terapéuticos. Implantaremos un catéter en
el interior de la colección, guiando su colocación con técnicas de imagen. El objetivo de
la técnica puede ser diagnóstica, obteniendo líquido suficiente para su análisis, con el
fin de determinar su naturaleza o el tipo de gérmenes contenidos en ella (en caso de que
sea infecciosa) y terapéutica, drenando la colección y acelerando su curación.

En ocasiones es necesario introducir sustancias en la colección, bien para tratamiento o

para esclerosar la cavidad. Se han utilizado numerosas sustancias, entre las más
utilizadas: alcohol absoluto, ácido acético, povidona yodada, tetraciclina, doxiciclina,
bleomicina. La esclerosis de cavidades se realiza en cavidades quísticas benignas
(quistes simples, quiste hidatídico, linfocele, linfangioma quístico) tratándose solo
aquellas que producen síntomas. La sintomatología puede ser debida a hemorragia o
infección dentro de la cavidad o bien, por su localización o tamaño, a la compresión de
estructuras vecinas. En ocasiones los hematomas se tabican y es difícil vaciarlos por
completo. En estos caso los lavados con uroquinasa sirven para romper los tabiques y
facilitar su evacuación total,

La elección de la modalidad de imagen como guía para el procedimiento depende de la

localización y las características de la colección, la habilidad y preferencias del
radiologo intevencionista así como de la disponibilidad de cada centro. Se suelen
emplear el ecógrafo, TC, y el equipo de radioscopia.

Los catéteres se pueden colocar mediante técnica Seldinger (ya descrita ) o trocar.

El trocar es un sistema formado por un catéter con punta con varios agujeros
( habitualmente en forma de “pigtail” ) montado sobre una guía rígida metálica hueca,
con un estilete metálico en su interior. Este sistema se introduce en la colección por
punción directa desde la piel y al llegar a la colección se retira el estilete y se desliza el
catéter sobre la guía metálica hasta colocar la parte con los agujeros en el interior de la
colección. Se utiliza para drenar colecciones con fácil acceso.
Drenaje Biliar Percutaneo

Es un método para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades que producen

obstrucción de la vía biliar. Pueden identificarse la causa y el lugar de la obstrucción
resolviéndola en el mismo procedimiento.

La patología neoplásica que afecta a la vía biliar se evidencia clinicamente por

sintomatología de ictericia obstructiva al comprimir o invadir la luz de los conductos
biliares. Dependiendo de la localización de la estenosis, podríamos hablar de lesiones
distales, que afectan a la papila y /o el colédoco próximo a ella y de lesiones proximales
o que afectan al hepático común y su subdivisión hiliar (tumores de Klatskin o del hilio
hepático).

En cuanto a patología benigna, la estenosis benigna de la vía biliar suele ser

consecuencia de lesiones iatrogénica que con el tiempo causan fibrosis y estenosis de la
vía biliar o de origen postquirúrgico a nivel de la anastomosis biliodigestiva. Otra
indicación es el tratamiento percutáneo de la coledocolitiasis. La expulsión de los
cálculos al duodeno es una alternativa con indudables ventajas sobre otras técnicas mas
invasivas como la cirugía.

Técnicamente el drenaje biliar se realiza mediante una punción con aguja fina (21-
23 G) a través de un acceso lateral, eligiendo el punto de punción entre las líneas
axilares media y posterior aunque también se puede acceder al lóbulo hepático izquierdo
desde una ruta anterior. Una vez aspirada la bilis se realiza una colangiografía
transhepática, que servirá para elegir y guiar el acceso a un conducto biliar para el
implante del catéter. Este debe tener un calibre adecuado y un recorrido por el interior
de la vía biliar lo más largo posible, asegurando una mayor estabilidad. Hay tres tipos
de drenaje.

* Los drenajes externos son drenajes que se implantan cuando no se puede

pasar una obstrucción. El extremo “intrabiliar” queda situado próximo a la oclusión,
drenando la bilis hacia el exterior por el otro extremo del catéter, adherido por un
apósito o cosido a la piel del paciente y conectado a una bolsa por donde drenará la
bilis. En ocasiones es un procedimiento que se realiza de forma urgente en colangitis
aguda grave y en casos de fracaso del drenaje biliar endoscópico.
* Los drenajes externos/interno son aquellos que se colocan traspasando las
obstrucciones. Llegan al intestino y, por lo tanto, son más fisiológicos (la bilis recorre
su camino normal) y, con un dispositivo especial, pueden cerrarse otorgando mayor
confort. En los casos de estenosis benignas se puede realizar una angioplastia y si
morfológica y funcionalmente el resultado es bueno finalmente se puede retirar el
catéter de drenaje. En casos de obstrucción o estenosis de origen malignos durante el
mismo procedimiento o pasados unos días se planteara la colocación de una prótesis
biliar.

* Los drenajes internos son prótesis metálicas, que pueden colocarse desde el
comienzo o después de un drenaje como los descritos anteriormente, según cada
paciente. Indicadas en estenosis malignas y en las benignas en que fracasa la dilatación
neumática. En los tumores que ocasionan oclusiones altas (Klatskin) se pueden colocar
dos prótesis, una para cada lóbulo y con diferentes configuraciones. Las prótesis pueden
ser cubiertas y no cubiertas. Las más utilizadas son las no cubiertas autoexpandibles
(tipo wallsten) con una alta fuerza radial de expansión, para evitar reestenosis o
reoclusiones.

Indicaciones
1.- Descompresión urgente de la vía biliar obstruida en colangitis aguda y/o sepsis

2.- Como drenaje biliar prequirúrgico (como mapa biliar y para mejorar las condiciones
basales del paciente en cirugía diferida)

3- Drenaje biliar paliativo en patología maligna y como paso previo a prótesis en

paciente no quirúrgico

4- Acceso biliar como paso previo a tratamiento de lesiones benignas y /o litiasis del
árbol biliar

3- Drenaje biliar tras fallo, imposibilidad o no disponibilidad de drenaje endoscópico

(CPRE fallida)
 Nefrostomía Percutanea

Es una técnica descompresiva de la uropatía obstructiva aguda o crónica que asegura la

función renal y además permite posteriores manipulaciones en la vía urinaria como la
colocación de catéter “doble o monojota”, dilatación de estenosis de uréter, extracción
de cálculos etc.

Sus indicaciones más frecuentes son: hidronefrosis de etiología benigna como las
secundarias a litiasis o estenosis postquirúrgica; hidronefrosis de etiología maligna
secundarias a neoplasias vesical, neoplasia ginecológica, fibrosis o neoplasia
retroperitoneal. La hidronefrosis con orina infectada o purulenta se denomina
pionefrosis y en estos casos la realización de una nefrostomía se considera de
urgencias.

Técnicamente el procedimiento se realiza con el paciente en decúbito prono. Con

control ecográfico y fluoroscópico seleccionamos en la piel el punto de entrada y
realizamos una punción con aguja intentando puncionar el polo inferior del riñón para
poder entrar por el cáliz posteroinferior que es la zona menos vascularizada. Una vez
obtengamos orina pasamos una guía hacia la pelvis renal y a través de la guía y tras
varias dilataciones del “tracto” de entrada implantamos en la pelvis renal un catéter
multiperforado tipo “pigtail”

Ablación Tumoral.
Muchas neoplasias responden mal a la quimioterapia sistémica o a la radioterapia local.
Con las técnicas de ablación se puede evitar la administración de fármacos con efectos
secundarios severos o intervenciones quirúrgicas a veces muy agresivas y con
potenciales complicaciones.

Las clasificamos en dos grupos fundamentales:

Ablación Química.- El agente mas usado es el etanol mediante inyección percutánea.

Ablación Termal; Frio mediante Crioablación o calor con Radiofrecuencia,
Microondas o HIFU ( Ultrasonidos Focalizados de Alta Intensidad ).

Termoablación por radiofrecuencia .-

Actualmente es la técnica mas empleada; Se basa en la capacidad de las ondas de

radiofrecuencia, conducidas a través de una aguja aislada excepto en su extremo distal,
de producir mediante el movimiento de los iones adyacentes a la punta de la aguja, calor
y necrosis coagulativa del tejido. Las ondas de RF se emiten mediante un generador de
60 a 250 W y el objetivo es conseguir temperaturas en un rango de 60 a 100 grados, ya
que con menos de 50 grados no se induce necrosis celular.

Termoablación con Microondas .-

Se utiliza cada vez más. Se basa en le generación de calor mediante un aparato emisor de ondas
electromagnéticas con una frecuencia entre 900 y 2.450 MHz. Las oscilaciones de las moléculas
de agua inducidas por estas ondas causan calor y finalmente necrosis celular. Frente a la RF
tiene la ventaja de conseguir temperaturas optimas en menor tiempo, así como actuar sobre una
mayor zona de tejido. Su principal desventaja es su alto coste económico.

Las técnicas de ablación pueden estar indicadas en pacientes no candidatos a la cirugía

en casos de tumores hepáticos, pulmonares primarios (excepto el de células pequeñas) o
metastásicos, renales, mama, osteoma osteoide, nódulos tiroideos, etc..

Crioablación - Con control con ecografía o TAC, se aplica un frio extremo a través
de una aguja ( criosonda) se administra un gas ( argón o nitrogeno líquido) que congela
y necrosa la lesión a tratar. Se está utilizando en algunos casos de metastasis oseas,
tumores de partes blandas o cáncer de mama.

Hifu.- Bajo control ecografico se esta utilizando en casos indicados de miomas, cáncer
de próstata o de mama. También es muy eficaz en el tratamiento del temblor esencial.
Aquí se trata, bajo control con resonancia magnética, de aplicar ultrasonidos focalizados
sobre el tálamo. Al converger los haces producen aumento focal de la temperatura sin
dañar los tejidos circundantes.
Tubo Digestivo.
Las estenosis y obstrucciones en el tubo digestivo dificultan o impiden la alimentación
oral. El propósito de las técnicas intervencionistas es recuperar el calibre del tubo
digestivo.

Aunque la mayor porción del tubo digestivo la constituye el intestino delgado que es,
precisamente, donde menos capacidad de actuación existe, la patología del tubo
digestivo afecta fundamentalmente a las áreas de más fácil acceso como son el esófago
y el colon. Por ello, describiremos a continuación alguna de las técnicas de RI más
utilizadas en estas zonas anatómicas del tubo digestivo.

* Esófago

- Dilatación esofágica. Sus indicaciones más frecuentes son el Tratamiento de

las estenosis benignas secundarias a ingesta de cáusticos, cicatriciales post-cirugía,
esofagitis por reflujo, compresión extrínseca, tratamiento de la Acalasia etc.

. Previamente al procedimiento evaluamos las imágenes (esofagograma, TC) que nos

informaran del tipo de lesión a tratar. El procedimiento se realiza con el paciente en
decúbito supino o en posición lateral. Con control fluoroscópico introducimos por vía
oral un catéter tipo multipropósito conjuntamente con una guía hidrofílica con la que
debemos pasar por la zona patológica hacia la zona sana. Posteriormente, sobre la guía
se lleva el catéter balón hasta centrarlo en la lesión y ya iniciar la dilatación. El balón
debe sobrepasar la longitud de la lesión en ambos extremos. Debe mantenerse la presión
en el balón durante un periodo entre 30 segundos y 2 minutos si se tolera bien. Pueden
ser necesarios varios inflados del balón en cada porción tratada.

- Prótesis esofágica. Su indicación suele ser Disfagia secundaria a estenosis y/o

obstrucciones de etiología maligna como Cáncer esofágico. También en el Cáncer de
esófago con fístula traqueal o bronquial, que provoca aspiraciones repetidas y en
compresiones extrínsecas por tumores mediastínicos primarios o secundarios.

Con control fluoroscópico introducimos por vía oral un catéter tipo multipropósito
conjuntamente con una guía hidrofílica. Localizaremos y obtendremos imagen de la
zona a tratar mediante la introducción de contraste a través del catéter, que permite
también colocar marcas radio-opacas externas sobre el paciente lo que facilitará la
correcta ubicación del stent. Se centrará el stent en relación a la lesión con margen
suficiente en sus extremos (al menos dos centímetros) para evitar que el crecimiento
tumoral pueda llegar a ocluirlos. Puede ser necesaria una dilatación final con catéter
balón si el stent no presenta un calibre mínimamente aceptable tras su liberación.

* Gastrostomía percutánea.

Se implantan tubos de gastrostomía con control radioscópico y está indicado como

soporte nutricional en pacientes con desordenes de la deglución o lesiones esofágicas
que le impiden alimentación oral.

* Colon

Prótesis colónica

Se implanta como tratamiento de la obstrucción intestinal aguda de etiología neoplásica.

Este procedimiento se utiliza bien como puente a la cirugía programada, o bien como
tratamiento paliativo definitivo si el paciente no es candidato a cirugía.

La aparición en el mercado de las prótesis reabsorbibles, abre una posible nueva

indicación para el tratamiento de lesiones obstructivas benignas.

Con el paciente en decúbito lateral y bajo control fluoroscópico, introduciremos el

catéter multipropósito conjuntamente con la guía hidrofílica, progresando hacia la zona
tumoral. El paso por el territorio estenótico /obstructivo debe realizarse siempre con la
guía hidrofílica. Una vez nos situemos en el lado sano con el catéter se sustituirá la guía
hidrofílica por una rígida o superrígida sobre la cual se implantará el stent.

José García – Revillo García

Profesor Asociado facultad de Medicina de Còrdoba
Medico Adjunto Facultativo Especialista Rx
Radiología Vascular e Intervencionista.
HURS Córdoba. Marzo 2024