Anamnesis

Nombre y Apellidos: ________________________________________________

F.N. ______________ E.C.A. _________ Fecha:
________________
Dirección particular: ________________________________________________
Institución de procedencia: ___________________________________________
Nombre de la madre: ____________________________ Edad:
________
Escolaridad: _________________ Ocupación: ____________________
Dirección particular: ______________________________ Teléf. ___________
Nombre del padre: ______________________________ Edad:
_________
Escolaridad: _________________ Ocupación: _____________________
Dirección particular: ______________________________ Teléf. ___________
Nombre del tutor: ______________________________ Edad: __________
Escolaridad: _________________ Ocupación: _____________________
Dirección particular: ______________________________ Teléf. ___________
Motivo de la evaluación:

Historia de vida:
ð Embarazo:
Edad en la gestación: ______ Embarazo deseado ____sí ___no
Duración: _____________
Número de orden de las gestaciones:
Abortos clínicos _______________ Abortos espontáneos ________________
Grupo sanguíneo _______ factor Rh _____
Algún hijo ha nacido muerto o ha fallecido al nacer? ______ Causa
________________
Atención médica a partir de _____ meses
Enfermedades padecidas:
Albuminuria ____ Hipertensión arterial ____
Enfermedades infecciosas ______________________________________________
Estados gripales ____ mes __________ tto. ___________________
Intoxicaciones ____ mes __________ tto. ____________________
Anemia _____ mes ________ tipo de tto. _________
Fenilcetonuria ____
Diabetes gestacional ____
Rubéola _____
Varicela _____
Sarampión _____
Parotiditis _____
Sífilis _____
Tuberculosis _____
Citomegalovirus (herpes) _____
Hiper o hipo tiroidismo _____
Toxoplasmosis _____
Medicación comprobada con: (en caso de uso de uno de ellos explicar causa y
tiempo)
- Quinina
- Gentamicina
- Amikacina
- Estreptomicina
- Kanamicina
- Neomicina

Hiperemesis gravídea ____, Deshidratación _____ tto. _____________

Se practicó Rayos X _____, en qué mes ______
Medicamentos ingeridos: _________________
Alimentación Buena ____ Regular _____ Mala ______ Causas

Caídas _____ (___meses) Atención médica _____, complicaciones ____

Amenaza de aborto _____ Mes _________ tto. médico ________
Amenaza de parto inmaduro ____ Mes ________ tto. médico ________
Amenaza de parto prematuro _____ Mes ______ tto. médico ________
 Hábitos tóxicos
Café ______ Cigarros _______ Alcohol ______ Drogas _______
En qué periodo de la gestación?
Estrés emocional: ______ Período gestacional ___________
Causa: _____________________________
Otras observaciones:
ð Parto:
A término: _______ Fisiológico _______
Maniobrado por fórceps ______
khristeller _____
Espátulas _____
Hospitalario ______ Domiciliario ______ atendido por
_____________
Cesárea planificada _____ de urgencia _____ (causa)
Duración _________________
Placenta previa _____ Presentación del feto: cefálico, podálico,
transverso
Circulares de cordón umbilical ______ cuántas _______
Otras observaciones:
ð Recién nacido:
Peso: ___________ Talla: __________ Apgar ______
Llanto espontáneo _____, estimulado ______ (nalgada, oxígeno)
Coloración: ____________ Requirió de incubadora ____, fototerapia ____
Estado general: ___________________________________________
Presentó íctero fisiológico ____, agravado ____ (a qué tiempo de nacido)
Se le practicó exsanguíneo-transfusión? _____ Reacción __________________
Necesidad de medicación ______ cuál ______________________________
Causas ______________________________
Otras observaciones:

ð Lactancia:
Tiempo de lactancia materna: __________ en caso contrario especificar causa
__________
Calidad de la alimentación de la madre en esta etapa:
Presentó buen reflejo de succión ______
Conducta del menor en esta etapa:

Uso de biberón _________ (tiempo) Chupete ____ (tiempo) succión de dedos

____ (tiempo) ____________
Ablactación ______ A partir de qué mes? ________
Alimentación posterior ______ buena___ regular___
mala___
Por qué?
Otras observaciones:
ð Desarrollo psicomotor y del lenguaje:
Desarrollo psicomotor Desarrollo del lenguaje
Sostén cefálico Gorjeo
Sentarse Balbuceo
Pararse Primeras palabras
Gateo Frases
Marcha Lenguaje oracional
Se le entendió
Uso de mímica
Presentó tartamudez
Agarre palmar _________ Agarre en pinza ________
Conducta en la primera etapa: (tranquilo, irritable, llorón, etc. Describirla)
Observaciones:
ð Enfermedades:
De 0 a 3 años: (señalar por orden de aparición, edad, medicamentos usados,
destacar hospitalizaciones, duración de las mismas y estados en que fue
reportado) (fiebres altas, caídas, pérdidas de conocimiento, convulsiones, etc)

Posterior a los 3 años: (padece alguna enfermedad?)

Mantiene atención médica? (privada o pública) (frecuencia de los chequeos
médicos)
Algún tratamiento médico en la actualidad? _____ Causa
Características del sueño: (tranquilo, intranquilo, miedos, llantos,
sonambulismos, pesadillas, somniloquios, terrores nocturnos, bruxismo) Horas
de sueño.

Control de esfínteres:
Vesical diurno ____ nocturno _____
Anal diurno _____ nocturno _____
Ha tenido alguna regresión? Posibles causas.
Validismo:
Biológico (come solo, se baña, se viste, se calza, se peina, se arregla a sí mismo)
Social (sabe defenderse, conoce el valor del dinero, hace mandados, conoce el
peligro, cuidado de sus cosas)
ð Escolaridad:
Edad en la que comenzó a asistir a institución educativa en la etapa preescolar:
Características de la institución (señalar si privada o pública):
Adaptación:
Relación con docentes y compañeros:
Formación de hábitos y habilidades:
Opinión que daban de él/ella los docentes
Edad en que comenzó la escuela primaria (señalar si privada o pública):
Adaptación:
Conducta dentro y fuera del salón de clases:
Relación con sus compañeros y maestros:
Asistencia y puntualidad:
Aprendizaje:
Repitencia escolar:
Cambios de escuelas (motivos):
Cambios de maestros (motivos):
Cómo se desenvuelve en la actualidad:
Referencias de los maestros:
Criterio de los padres acerca de los maestros:
Mano que usa:
Otras observaciones:
ð Conducta:
Describir al menor dentro de su medio, relaciones con sus padres, hermanos,
amigos, otros familiares, cómo se comporta en los juegos, cuáles prefiere, acata
reglas en los mismos. Presencia de onicofagia. Tipo de actividades que prefiere
en su tiempo de ocio.
Estilo de comunicación existente en el hogar entre los miembros y con el menor.
Cumplimiento de horario de vida y normas del grupo familiar.
Quién ejerce la autoridad sobre el menor.
Cómo se favorece el desarrollo de la autonomía y quién lo hace en el hogar con
el menor.
Estimulación cultural (medios de difusión en el hogar, tipo de programas que
ve en la tv y tiempo, se le compran libros, revistas, uso de computadora,
videojuegos, frecuencia, conversan los padres con él/ella acerca de lo vivido en
el día)
Estimulación recreativa (lugares que visita el menor de paseo, frecuencia, con
quién lo hace)
Métodos correctivos que se emplean.
Régimen de vida en el hogar: (si cumple un horario para realizar las actividades
en el hogar)
Cuenta con un lugar para sus cosas, para estudiar. Es organizado.
ð Antecedentes Patológicos Familiares:
Preguntar tanto de la vía materna como paterna las siguientes patologías, edad
en que la tuvo o que comenzó:
Patologías Vía Materna Vía Paterna
tuberculosis
sífilis
diabetes
epilepsia
 enfermos mentales
sordos (causas)
ciegos
paralíticos
cardíacos
hipertensos
cefaleas, migrañas
familiares casados entre sí
dificultades en el lenguaje
dificultades para
aprender
alcoholismo
malformaciones
congénitas
cáncer
otras de interés
ð Ambiente familiar:
Personas que viven en el hogar con el menor, relaciones entre ellos, estilo de
comunicación, con quién duerme, creencias religiosas, conducta de los
miembros del núcleo familiar. Atmósfera familiar. Satisfacción de las
necesidades afectivas del menor.

Unión estable sí______ no_____

Tiempo de convivencia ________
Relaciones conyugales: buena_____ regular_____ mala_____

Estado de la vivienda: buena_____ regular_____ mala_____

en construcción_____
Cantidad de habitaciones _________
Estado de higiene ___________
Economía familiar:
Ingresos que genera el padre:
Ingresos que genera la madre:
Otros ingresos:
Satisfacción de las necesidades materiales del menor:
Condiciones de la barriada:
Relaciones entre los vecinos:

Aspectos que más les preocupan con respecto a la evolución de su hijo:

Aspectos que consideran más positivos en su hijo:
Causas a las que les atribuyen las dificultades del menor:
Expectativas de los padres en relación al menor:
Comentar un día común del menor: