HISTORIA CLÍNICA INFANTIL Y ADOLESCENTE

1. Datos de Identificación
A. Datos del niño, niña o adolescente
Nombre: ______________________________________________________________________
Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________________________
Edad:_______ Escuela: __________________________________ Grado: __________________
Dirección de su Domicilio Familiar: _________________________________________________

B. Datos de Identificación de la familia

Datos de Mamá Papá Otro cuidador
Identificación
Nombre
Teléfono
Edad
Nivel de Escolaridad
Ocupación y Horarios

Estado Civil

Estado de Salud

Datos de Hermanos(as) Hermanos(as) Hermanos(as)

Identificación
Nombre
Edad
Nivel de Escolaridad
Ocupación y Horarios
Estado Civil
Estado de Salud
Relación

C. Enfermedades Familiares
Enfermedades SI NO
Epilepsia
Alcoholismo
Problemas de Lenguaje
Enfermedad Mental
Suicidio o intento del mismo
Diabetes
Deficiencia Mental
Internamiento
Otros
 2. Motivo de Consulta (Descripción, qué se han tratado de hacer, qué esperan conseguir)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

A. Sintomatología presentada (expresiones del problema)

Conductuales

Emocionales

Orgánicos

Social

Escolar

Familiar

Personal

3. Historia del Desarrollo

Embarazo

No. Hijo: No. Embarazo: ¿Fue planeado? ¿Fue deseado?

Previo al embarazo Durante el embarazo
Peso de la madre Estado de salud
Estado de salud de la Consumo de alcohol,
madre drogas o cigarro
Consumo de alcohol Tratamiento
de la madre farmacológico
Consumo de drogas Estado emocional
de la madre
Tratamiento médico Alergia y/o
de la madre Intoxicaciones
Estado emocional de Edad de la pareja Papá:
la pareja Mamá:
Alergia y/o Situaciones físicas
Intoxicaciones durante el embarazo
 Parto

Gestación: Tiempo parto: Peso al nacer: Media al nacer:

Edades de los padres en el momento del parto: Papá: _____ Mamá: ____
Embarazos previos (edad de cada uno): ________________________________________________
Abortos (edad en que pudieron ocurrir):
________________________________________________
Hijos previos (edad en que los tuvo):
___________________________________________________
Hijos posteriores (edad en que se tuvo):
________________________________________________
El parto fue: espontáneo____ provocado____ cesárea___
¿Tuvo el niño alguna de las siguientes complicaciones posterior o en el momento de su
nacimiento?
Problemática Respuesta Observaciones
Hospitalización Sí (___) No (___) ¿Qué tiempo?
Trasfusión de sangres Sí (___) No (___) ¿Cuántas?
Convulsiones Sí (___) No (___) ¿Cuántas?
Infecciones Sí (___) No (___) ¿Medicamento usado?
Condón umbilical enredado Sí (___) No (___)
Intervención Quirúrgica Sí (___) No (___) ¿Qué razón?
Uso de antibióticos Sí (___) No (___) ¿Qué razón?

Lactancia y Destete
¿Succionaba adecuadamente el niño(a)? Sí (___) No (___)
¿Qué tiempo duró la lactancia materna?
________________________________________________
¿A qué edad introdujo otros tipos de leche en su dieta?
____________________________________
¿A qué edad incorporó alimentos sólidos a su dieta?
______________________________________
¿A qué edad comenzó a masticar adecuadamente?
_______________________________________
¿Tuvo el niño(a) alguna alteración nutricional, o enfermedad, como consecuencia de los cambios
de alimentos durante su primer año de vida? Sí (___) No (___) ¿Cuáles? _____________________
________________________________________________________________________________

Hábitos de sueño y alimentación.

Sueño y descanso (horario, con quién duerme, conducta al dormir, proceso para ir a dormir):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Alimentación (cantidad, calidad, qué hace cuando no quiere comer, acepta y rechaza alimentos,
requisitos para comer)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Control de Esfínteres.
Proceso para empezar a avisar (edad, qué se hizo)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Uso de bacinica (edad, proceso para usarla, sentimientos)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Problemas de control (día o noche)

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Relación con Figuras Parentales

Actividades entre papás e hijo (tiempo, circunstancias que rodean a las actividades)
Reforzador y castigo (qué se hace ante una travesura, qué se hace ante un logro)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Actividades en las que participa el niño (actividades del hogar, qué le gusta hacer en familia)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

4. Antecedentes Escolares
Proceso de adaptación en el maternal (edad, circunstancias, le gustaba o disgustaba)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Proceso de adaptación en el preescolar (edad, comportamiento, grado, le gustaba o disgustaba)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Proceso de adaptación en la primaria (edad, comportamiento, grado, le gustaba o disgustaba)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué le gusta más y menos de la escuela?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Realización de tareas (le gusta o no, facilidad, ritual para la realización de las tareas)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Problemas escolares (académicos o conductuales)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Especifique si su hijo(a) muestra alguna de las siguientes características de comportamiento en

las interacciones sociales que realiza frecuentemente (X).

Tipo de reacción Con adultos Con niños Con niños menores Con miembros de
 mayores la familia

Miedo

Timidez

Afecto

Rechazo

Agresividad

Indiferencia

Otros

5. Relaciones con sus pares y pasatiempos

Amistades (cuántos, de qué edades, cómo se lleva con ellos, qué hacen)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Pasatiempo (qué le gusta hacer en su tiempo libre, cuando está solo)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

6. Carácter, personalidad y vida afectiva

¿Qué lo hace sentir feliz? (qué hace y cómo lo expresa)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué lo hace sentir triste? (qué hace y cómo lo expresa)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué lo hace sentir asustado? (qué hace y cómo lo expresa)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué lo hace sentir enojado? (qué hace y cómo lo expresa)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Qué lo hace sentir preocupado? (qué hace y cómo lo expresa)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿De qué tipo de cosas pregunta?
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Amigos imaginarios (qué hace con él, qué cuenta sobre él, cuánto tiempo)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
¿Cómo se comporta con personas externas a la familia? (vecinos, maestros, etc)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Carácter o personalidad (describe cómo es, áreas de fortaleza y de oportunidad)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Estado de Salud

Marque con una (x) las enfermedades que el niño padece o ha padecido desde su nacimiento:

Enfermedad Sí No Frecuencia Edad Medicamento Usado

Infecciones en los oídos

Infecciones en los ojos

Infecciones de garganta

Trastornos digestivos

Diarreas

Vómitos

Estreñimiento

Anemia

Desnutrición

Pérdida de peso

Obesidad

Fracturas de huesos

Infecciones urinarias

Convulsiones

Cirugías

Diabetes

Asma bronquial

Enfermedades de la piel

Trastornos de la visión

Enrojecimiento de los ojos

Comezón en los ojos

Manchas en la piel

Dolores musculares

Retraso en el crecimiento

Otras

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Lic. Psic. Constanza Gamba Moreno Nombre y Firma de Padre, Madre o Tutor