HISTORIA CLÍNICA

Datos Personales

Nombre del paciente:

Dante
Fecha de nacimiento
:________________________30/11/2016__________
Edad:_______________ Años: __6_____ Meses:
___2__________
Diagnóstico preexistente: _______________________________

Dirección:
____________________________________________________
_____
_________________________________________________
Nombre de la mamá:
_Cynthia
Márquez______________________________________________
37______Edad: _______ ___________________Profesión:
____/lic. Artes_________ Cel:
_3311166483__________________________
Casa:________________ Nombre del papá:
____Francisco
González______________________________________________
___Edad:40
__________________________ Profesión:
____Ingeniero_________
Cel: _3312987801__________________________
Casa:________________
Datos en caso de emergencia

Nombre:
____________________________________________________
Parentesco:
__________________________________________________
Teléfonos:
___________________________________________________
Segundo contacto de emergencia:
Nombre:
___________________________________________________
Parentesco:
___________________________________________________
Teléfonos:
www.lenguajeintegral.com

___________________________________________________
Situaciones de emergencia

Situación de emergencia a la que pudiera estar expuesto el paciente durante

la terapia:
Tipo Descripción Procedimiento de
atención
Alergias
Enfermedad

Reacción a algún
medicamento
Trastorno

Situación médica
de control

Descripción clínica

Motivo de la consulta

Descripción
Posible causa de la
dificultad
Cuándo fue detectado

Asistencia a algún tipo de apoyo

terapéutico
Dinámica familiar

Número de 0
hermanos

Nombre Edad Escuela Grado Descripción de la relación

Escolar con su hermano (a)

Descripción de la convivencia con su hermano (a)

Otras personas con las que convive en casa

Actividades que realizan los fines de semana:

__________________________________________________________
____ir a visitar a los abuelos y salir a alguna plaza parque o restaurante
__________________________________________________________
____
__________________________________________________________
____
www.lenguajeintegral.com

_________________________________________________________
_____
_________________________________________________________
_____
_________________________________________________________
_____
___________________________

Circula o subraya según corresponda

• ¿Existe algún cambio reciente en la dinámica familiar:

Embarazo, mudanza, luto, trabajo otro: _________________________

• Deportes que practica:

Natación, karate, futbol, gimnasia, basquetbol, atletismo, danza,

baseball, otro:
______________basquetbol_______________________________

• ¿Con qué frecuencia los practica?

Diario, una vez por semana, dos veces por semana, tres veces por
semana, otro: __1___________________________________________

• Pasatiempos:

Dibujo, arte, coleccionar, deporte, videojuegos, videos, ajedrez,

robótica, idiomas, otro: ______________jugar con Play
doh________________________

Situación actual:
Marca con una X
Alimentación

Apetito Bueno ______ Regular ____x_ Malo _____

Forzado
Describe: ______

Dieta especial SI NO
Describe:

Alergia alimenticia SI
Describe: NO

Tipo de alimentos que come

Desayuno Comida Cena

Hotcakes de avena
Plátano, huevo, Quesadillas,frijoles,carne Los mismos
manzana, zanahoria, Molida,brocoli hotcakes o 1 o 2
Nuez,almendra, tacos de carnaza
arandanos

Hora: 3:00pm Hora:9pm

Hora: 6:40am

Sueño

Nocturno ____10pm a 6:40am____________ Diurno

___________________

Horarios de sueño:
_________________________________________________________
www.lenguajeintegral.com

Marque con una X

• Lugar en el que duerme:

Cama, cuna, sillón, variable

x

• ¿Con quién duerme?

Solo en su cuarto

Solo, mamá, papá, papás, hermano, abuelo, abuela

otros: ___________

• ¿Tiene alguna rutina para dormir?, descríbala:

_____mamá o papá lo acompaña a la cama, (previo pijama y
lavada de dientes) y abrazo y beso de cerca y de lejos (es un
juego)
___________________________________________________
_____________________________________________________
____
_____________________________________________
• ¿Presenta alguna dificultad durante el sueño?
Pesadillas, sueño inquieto, orina en la cama, se despierta
recurrentemente, sonambulismo, llanto, insomnio.
Otro:___a veces hace pipí
encima__________________________________________________
Antecedentes heredofamiliares

Subraye

¿Algunas de las siguientes condiciones se han manifestado o siguen

presentes en la familia del paciente? De ser así especifique cual.
Malformaciones, enfermedades crónicas, enfermedades agudas
recurrentes, alergias, obesidad, alteración del lenguaje, aprendizaje,
dificultades cardiovasculares, epilepsia, trastorno del desarrollo,
enfermedades psiquiátricas, retraso intelectual, autismo, hipoacusia,
adicciones.

Especifique:
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Antecedentes del Desarrollo

Embarazo
Semanas de gestación
Mamá sufrió abortos SI NO

Embarazo planeado SI NO

Embarazo de alto riego SI NO

Embarazo por tratamiento de SI NO
fertilidad
Especifique:
¿Presentó enfermedades durante el embarazo? Describa:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
Mencione los medicamentos tomados durante el embarazo:

_________________________________________________________
_________________________________________________________
Marque con una X

¿Se presentó alguna de las condiciones siguientes?

Traumatismo _________ Sangrados

___________

Problemas por ingerir alcohol o tabaco _________________

Preclampsia _________________
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Estrés ________________ Vómito o

náuseas ________________

Información adicional:
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Parto

Natural, cesárea

Peso al nacer: ______3.560kg__

Talla: ____52cm_____

Sufrimiento fetal: SÍ NO

APGAR: _8.5___________

Lloró al nacer: SÍ NO

Antecedentes peri-pos natales

Ictericia ____ Anoxia_____ Reflujo ______ Hemorragia ________

Dificultad respiratoria_______ Transfusiones _____ Dificultad de
deglución_____

Otro:____taquipnea transitoria del recien

nacido_________________________________________________
_________________________________________________________
Lenguaje

Habilidad Edad Ejemplos

Balbuceo 3 meses Ma,na,da
Primeras palabras 9 meses Mamá
Frases de dos palabras 1 y 1/2 Más tete (sin la s)
Oraciones completas 2 años Vamos a abrirlo
(Omo ei ou)
Sigue instrucciones 1 año Tomar su peluche
simples
Sigue instrucciones 2 años Ordenar las letras
complejas del alfabeto
Mantiene un diálogo 4 años

Marque con una X

Las siguientes personas entienden lo que dice:

Padres x_____ hermanos _x______ amigos __x_____ maestros

___x___

Desconocidos x_______

Comportamiento lingüístico

¿Emplea palabras extrañas o en otro idioma al hablar? Mencione un

ejemplo:
SI x NO
____________canta canciones e inventa
idiomas__________________________________________________
____________________________________________________

¿Comenzó a hablar y dejó de hacerlo? SÍ NO

De ser así ¿A qué edad sucedió? _______________________________

Habla en tercera persona: SÍ NO

Presenta ecolalia (Repite lo mismo que se le dijo): SÍ NO

Manifiesta movimientos estereotipados: Sí NO

Presenta comportamientos obsesivos y/o repetitivos : SÍ NO

Hipersensibilidades sensoriales SÍ NO (auditivas,

gustativas , visuales)Describa:
__________sobre todo el tacto pero tambien el tacto
_______________________________________________
_________________________________________________________

¿Realiza sonidos extraños o pronuncia de manera incorrecta algunas

palabras? SÍ NO Describa:
Aún no tiene el fonema R
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¿Tartamudea al hablar? SÍ NO

Voz

Timbre: adecuado x____ ronca _______ nasal _____ otro: ______

Intensidad: adecuado __x___fuerte______ débil________ otro:

_______

Tono: adecuado _______desplazado al agudo__x____ desplazado al

grave_____

Audición
¿Comprende lo que se le dice? Si
¿Mira los labios de quien habla? Si
¿Se orienta bien ante el sonido? Si
¿Debe repetirle varias veces un A veces
pedido o llamado?
¿Parece estar siempre distraído? A veces
¿Tiende a ser callado o conversador? Conversador
¿Se ha realizado audiometría? No
¿Ha acudido a consultas con otorrino No
laringólogo

Dónde: ______________________Cuándo: ________________

Médico: _____________________Audiólogo: ______________

Motricidad

Alimentación y hábitos orales

Habilidad Edad Observaciones
Alimentación materna 3 años
Biberón No
Inició semisólidos 6 meses
Inició con sólidos 9 meses
Uso de vaso entrenador 6m
Uso de cuchara, vaso, popote 6m
Usó chupón No

Succión dedo No

Primer diente 1 año

Problemas masticación, No
rechazo, vómitos, babeo

Habilidad Edad Observaciones

Control de cabeza 4m

Rodó por primera vez 5m

Se quedó sentado solo 4m

Gateó 9m

Se paró solo 10 m

Caminó solo 1 año

Control de esfínteres 3 años

10 meses

Enfermedades Edad Enfermedades Edad

infantiles infantiles
Varicela, , Hepatitis, Respiratorias
Roséola Sarampión, (Adenoides, rinitis,
Rubéola, Sinusitis, Amigdalitis)
Viruela
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Anemia Intestinales

Alergias Alteraciones de piel

Convulsiones Dolor de cabeza

Reflujo Problemas visuales

Dolor oídos Obstrucción tubaria,

Supuración oídos,
otitis
Cirugías:

_________________________________________________________

Tratamiento y medicamentos previos o actuales:

_________________________________________________________
_________________________________________________________

¿Le han realizado estudios neurológicos? Especifique:

_________________________________________________________
_________________________________________________________

Juego y Socialización

Muestra dificultad para socializar con otros niños: SÍ NO

Presenta juego simbólico: SÍ NO

Su juego es mayormente solitario: SÍ NO

Se integra a juego de reglas y turnos: SÍ NO más de 24 meses

Baja tolerancia a la frustración: SÍ NO

Toma turnos: SÍ NO

Usa lenguaje verbal mientras juega: SÍ NO

Describa brevemente cómo juega normalmente:

____en su mesita haciendo figuras de
playdoh___________________________________________________
__
_________________________________________________________
_________________________________________________________

Situación Escolar

¿A qué escuela acude? _____instituto nelson

mandela_________________________________ ¿En qué grado se

encuentra?____1 primaria______________________________

¿Ha repetido grado escolar?

____________________________________no____________________

_ ¿Ha cambiado constantemente de centros escolares? ¿Sí, no por qué?

_______________________________________________no_________
_

¿Cómo es su relación con sus

compañeros?________buena__________________________________
_____ _________

¿Cómo describiría su rendimiento académico?

________muy
bueno_________________________________________________

¿Presenta dificultades de conducta y/ socialización en la escuela?

____________________no____________________________________

¿Requiere de la realización de adecuaciones curriculares?

______________________________________________no__________

_ ¿Requiere de apoyo de un monitor o sombra?

________________________no________________________________
_
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¿Cuáles son sus mayores retos dentro del centro escolar?

________________________________las actividades físicas y

adaptarse a los juegos con sus
compañeros_________________________

Otros comentarios:
_________________________________________________________
________________________________________________________

Características Individuales y relación afectiva

Describa brevemente la personalidad de su hijo

___platicador, alegre, entusiasta, sensible, noble pero muy

terci______________________________________________________
_________________________________________________________

Mencione 3 de sus fortalezas

____________inteligencia, creatividad,
empatico_____________________________________________
_________________________________________________________

Mencione 3 de sus áreas de oportunidad

__paciencia, escucha, trabajo en equipo

_______________________________________________________
_________________________________________________________

¿Considera que su hijo le presta atención y sigue instrucciones?

____________________casi

siempre____________________________________

Mi hijo es:

Marcar con X
Agresivo Desobediente
Inquieto x Cariñoso x
Tímido Divertido x
Berrinchudo x Tranquilo x
Gustos y pasatiempos del paciente:
Color
favorito:________morado_____________________________________

Caricatura preferida:________________rainbow
friends_______________________

Deporte preferido:
___futbol______________________________________

Canción favorita:_____rainbow

friends______________________________________ Pasatiempo jugar

playdoh preferido:_______________________________________

Animal
favorito:___perro_________________________________________

Miedos: ___________________a estar sin

papás_______________________________

Dinámica familiar

Describa brevemente la dinámica familiar habitual en: (Horarios,

actividad, personas involucradas)
Día entre semana Fin de semana
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Despertar 6:30 am desayuno e ir

A la escuela
Salida 2:30 comer 3pm Despertar 9:30 am
Jugar en la tarde Desayunar
A veces ir a algún parque o al club Baño 11 am
De ciencias los miércoles Psicóloga 2pm
8:00 baño 4pm comida con abuelos o en la
9pm cena Calle
Dormir 9 pm cena
Dormir

Hago constar que lo que aquí se revela es verídico y no he omitido información

relevante para el tratamiento en curso. Estoy enterado que lo que aquí expuesto es
confidencial y para uso exclusivo del profesional competente:

_cynthia Marquez ________________

Nombre y firma