Dr.

Oscar Manuel Espejo Fernández

Mg. Gestión de Servicios de Salud.
Miembro de la Sociedad de Auditoria Medica del Perú.
Miembro de la Asociación de Calidad en el Perú.
Esquema del Sistema Nacional de Salud
 CONTRIBUCIÓN DE LOS SISTEMAS DE SERVICIOS DE SALUD
A LA REDUCCIÓN DE LAS MUERTES

% reducción muertes % gastos en salud

Biología humana 7
27
1,6
19 Entorno 1,5
¿Atención
Estilos Primaria en
Salud I-II-
43 vida III?

Fuente:
Dever.G.A. Servicios 90
de Salud
11
 OBJETIVOS DEL SISTEMA DE SEGUROS EN SALUD

ASEGURADOR
DE SALUD DEL
BENEFICIARIO ENTIDAD

2do. Contrato
(Representante
1er. Contrato del Asegurado)
(Nace EsSalud)

BENEFICIARIO PRESTADOR DE
(ASEGURADO) SALUD DEL
BENEFICIARIO
 OBJETIVOS DEL SISTEMA DE SEGUROS EN SALUD
1era. PARTE 2da. PARTE
OBJETIVOS DEL ASEGURADO => OBJETIVOS DEL
DA ORIGEN A LOS OBJETIVOS DEL PRESTADOR
ASEGURADOR Objetivos Contrapuestos
Maximizar: Maximizar:

El tiempo de ausencia de enfermedad (Sanos Las prestaciones de salud intermedias

=> Ganancia en Salud => Reducir Riesgo de (Producción No Terminada) => No Casos
Enfermar), o Resueltos

Las intervenciones con efectividad clínica Las intervenciones de salud con enfoque
(Enfermos o Crónicos) recuperativo e hiper-especializado

Minimizar: Los costos de atención al intervenir de

manera sesgada con oferta de III nivel
Los costos de las intervenciones de salud (tecnología en salud y no visión integral)
(Siniestralidad => Reducir Riesgo Financiero)
Minimizar:
Ejemplos:
✓ Turnos de atención concentrado mañanas de L-V de 8 a 12 am Las intervenciones costo-efectivas
✓ Paciente siempre es “Nuevo” al sacar su Cita en Consulta Externa
✓ No existe priorización en la atención (Primero que llega, primero
que se atiende, independientemente de su estado de salud), etc , etc
 OBJETIVOS DEL SISTEMA DE SEGUROS EN SALUD
Equidad y Eficiencia en Seguros de Salud:

Otorgar Prestaciones de
Salud a los Asegurados
1. EQUIDAD
Asignar Recursos de
los Asegurados
ENTIDAD
(VISIÓN Y MISIÓN)

Otorgar Prestaciones de
Salud a los Asegurados
2. EFICIENCIA
Asignar Recursos de
los Asegurados
OBJETIVOS DEL SISTEMA DE SEGUROS EN SALUD

Inequidad e Ineficiencia en el Otorgamiento

de Prestaciones de Salud

Nivel III Nivel III

Nivel II

Nivel I
= Nivel II

Nivel I

Demanda Oferta Invertida

Inequidad e Ineficiencia en la
Asignación de Recursos

Nivel III Nivel III

Nivel II

Nivel I
= Nivel II

Nivel I

Presupuesto Ideal Presupuesto Invertido

 Funciones Estratégicas o Esenciales de Seguros

ASEGURADOR ASEGURADOR ASEGURADOR

ASEGURADO PRESTADOR ASEGURADO ASEGURADO

PRESTADOR PRESTADOR
Función Estratégica 1 Función Estratégica 2 Función Estratégica 3

ASEGURADOR ASEGURADOR ASEGURADOR

ASEGURADO PRESTADOR ASEGURADO PRESTADOR ASEGURADO PRESTADOR

Función Estratégica 4 Función Estratégica 5 Función Estratégica 6

ASEGURADOR

ASEGURADO PRESTADOR

EVALUACIÓN DE LA ATENCIÓN DE SALUD (7)

Función Estratégica 7
 OBJETIVOS DEL SISTEMA DE SEGUROS EN SALUD
Balanced ScoreCard
(Tablero de Mando) PRESTADOR ASEGURADOR

BIEN-ESTAR
✓ Satisfacción del usuario ✓ Elevar el nivel de bien-
Usuario estar en salud

✓ Costos de Productos ✓ Medición de Siniestralidad

COSTOS
Terminados de Salud Financiera
Financiera

EFECTIVIDAD
✓ Elevar la efectividad ✓ Medición de Ganancias
Procesos Internos clínica en Salud
✓ Guías Clínicas y/o ✓ Auditorías de Seguros
Protocolos

✓ Salud Basada en ✓ Experiencias comparadas de

INTERVENCIONES

Aprendizaje y Evidencias Seguros de Salud en ALyC

Conocimientos ✓ Estrategia de Atención ✓ Gestión de Riesgos
(Investigación y Primaria ✓ Diseño de Productos de
Desarrollo) ✓ Gestión de Riesgos de Seguros de Salud
Enfermar
 DEFINICIÓN DE PRODUCCIÓN Y GANANCIAS EN SALUD

ETAPAS DEL PROCESO DE PRESTACIONES

FACTORES ACCIONES DE RESULTADOS EN ESTADO DE SALUD

PRODUCTIVOS SALUD SALUD

Médicos Consultas Egresos Mortalidad

Enfermeras Exámenes Laborat Patología Resuelta Morbilidad
Insumos Exámenes Rx etc Esperanza de Vida
Medicamentos, etc Días Cama, etc etc

Dotación de Factores Número de Prestaciones Número Egresos Valor Tasa de Mortalidad

Gasto Facturación Egresos

Costo Efectividad Impacto

 Elementos Claves de la Prestación de Salud

GESTION

11
Recursos humanos insuficientes?
Importante

AUS = CUS
Subjetivo Objetivo
Aseguramiento Universal en el Perú.
 ASEGURAMIENTO UNIVERSAL

Todos los peruanos tendrán acceso a un seguro de salud , a través del

acceso a un Plan de salud que garantice un conjunto de prestaciones,
independiente del régimen de aseguramiento que elijan.
 CONCEPTOS FUNDAMENTALES

▪ Derecho a la atención en salud con calidad y en forma oportuna que tiene toda la
población residente en el territorio nacional desde su nacimiento hasta su muerte.
▪ Este derecho no estaba consagrado en el país y hacerlo significo marcar un hito
histórico dando al Aseguramiento Universal el carácter de profunda reforma social
hacia una sociedad más justa y equitativa.
▪ La Ley Nª 29344 o de Aseguramiento Universal en Salud, constituye uno de los
acontecimientos más importantes para la salud pública de las últimas décadas.
 Ley N° 29344
Objeto de la Ley

Establecer el marco normativo del aseguramiento universal

en salud, a fin de garantizar el derecho pleno y progresivo de
toda persona a la seguridad social en salud, así como normar
el acceso y las funciones de regulación, financiamiento,
prestación y supervisión del aseguramiento.
• COBERTURA
• PRESTACION
ESTADO • ACCESO - OPORTUNIDAD
GARANTIZA • FINANCIAMIENTO
• SUPERVISION Y CONTROL
 PRINCIPIOS DE LA LEY
PARTICIPATIVO
ejercicio de la ciudadanía, en
la formulación y seguimiento
de políticas de aseguramiento
en salud.
IRREVERSIBILIDAD
Los derechos adquiridos
no deben sufrir ningún
menoscabo.
EQUIDAD
Proveer servicios de salud de
calidad a toda la población
peruana. Se evita la
discriminación en calidad
UNIVERSALIDAD
Garantiza la protección de salud
para todos los asegurados sin
discriminación de acceso
SOLIDARIDAD
PRINCIPIOS Compensación del costo de
DE LA LEY atención de salud a quien la
necesite
UNIDAD
articulación de políticas,
regímenes, instituciones,
INTEGRALIDAD procedimientos, financiamiento y
Otorgar todo lo necesario prestaciones para alcanzar los
para solucionar problemas de objetivos
salud.
 CARACTERISTICAS DE LA LEY

TRANSPARENTE SOSTENIBLE OBLIGATORIA

Aseguran la rendición de es una política de Estado Evita la afiliación sólo de
cuentas a la ciudadanía financiada con garantía de su enfermos
permanencia en el tiempo.

GARANTIZADO PROGRESIVA
Asegura a la población: Proceso gradual y continuo
en acceso y cobertura
• Acceso
• Factor Económico
• Calidad CARACTERISTICAS
DE LA LEY • Fortalecimiento oferta
• Financiamiento
• Mejora de procesos
• Oportunidad institucionales

DESCENTRALIZADO PORTABLE
en niveles nacional, regional y La condición de asegurado
local. REGULADO
lo acompaña en todo el
• Reglas definidas por
Participación activa de los instancias competentes. territorio nacional.
gobiernos regionales • iguales reglas para todos
PLAN ESENCIAL ASEGURAMIENTO EN SALUD
 PLAN ESENCIAL DE ASEGURAMIENTO EN SALUD: PEAS

Instituciones
Prestadoras
Públicas
Instituciones
Listado de Administradoras
condiciones de Fondos del Privadas
Aseguramiento
asegurables (IAFAS)

Mixtas

Asegurados

Es ofertado de manera obligatoria por todas las

instituciones administradoras de fondos….
Art 14 de la Ley 29344
 Elaboración del PEAS
ESTUDIOS DE CARGA DE ENFERMEDAD

PLANES DE BENEFICIOS COMPATIBLES

MANEJO INTEGRAL DE LA PERSONA

PRESTACIONES A LA POBLACION SANA

PROC EFECTIVOS BASADOS EN EVIDENCIAS Y

ANALISIS COSTO EFECTIVIDAD

CAPACIDAD DE OFERTA DEL SISTEMA DE

SALUD PERUANO
SE EVALUA CADA 2 AÑOS PARA
INCLUIR CONDICIONES DE SALUD ANALISIS ACTUARIALES Y ESTIMACIONES
FINANCIERAS
Roles de los Actores en el Sistema de Salud dentro del
Contexto de Aseguramiento Universal en Salud.
DE LOS ACTORES INVOLUCRADOS EN AUS
 Corresponde a la SUSALUD:

Promover, proteger y defender los derechos de las personas al acceso a los servicios de salud,
supervisando que las prestaciones sean otorgadas con calidad, oportunidad, disponibilidad y
aceptabilidad, con independencia de quien las financie, así como los que correspondan en su
relación de consumo con las Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en
Salud (IAFAS) o las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), incluyendo
aquellas previas y derivadas de dicha relación de consumo.
Corresponde a las IAFAS:

• Brindar servicios de cobertura de salud.

• Captar y administrar aportes.
• Promover la afiliación de no asegurados.
• Organizar las formas y mecanismos para acceder a servicios de salud.
• Definir procedimientos para garantizar el libre acceso a las IPRESS.
• Informar a SUSALUD sobre ingresos, egresos de afiliados y beneficiarios,
recaudación y desembolsos.
• Establecer y realizar procedimientos para controlar las prestaciones de salud, en
forma eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por las IPRESS
conforme a las condiciones pactadas.
• Asumir responsabilidad solidaria con las IPRESS por los planes de salud que oferta.
SUSALUD definirá el procedimiento de atención al usuario.

Fuente: Articulo 10° DS N° 008-2010

Las IAFAS se obligan a contar con mecanismos que preserven
los derechos de los asegurados, debiendo para ello:

• Precisar la cobertura en idioma que entienda el asegurado y con letra legible.

• Definir la forma de contratación e inicio de cobertura.
• Precisar los requisitos o condiciones de asegurabilidad, restricciones o
condiciones especiales de cobertura, plazos de carencias, deducibles u otras
limitaciones de cobertura.
• Señalar los documentos o declaraciones que se requieran firmar y su
importancia al momento de pretender una atención de salud.
• Señalar las causales de exclusión.
• La prima, contribución, cotización, aporte o precio a pagar.
• Las demás que determine el MINSA o SUSALUD.

Fuente: Articulo 10° DS N° 008-2010

Las IAFAS deberán proporcionar información suficiente y
oportuna a sus afiliados, respecto a:

• Coberturas,
• Condiciones y limitaciones de sus contratos,
• Planes de salud,
• Condiciones de otorgamiento y de reajuste de aportes,
• Gastos incurridos en la prestación de servicios de salud.

Contratación de prestadores
Las IAFAS tendrán la libertad de contratar con las IPRESS de su elección
para la conformación de sus redes de prestación de servicios de salud.

Fuente: Articulo 16° DS N° 008-2010

FUNCIONES DE LAS IPRESS

• Brindar servicios según nivel resolutivo.

• Principios Fundamentales: Prestación de servicios con calidad y
oportunidad.
• Cumplir con los requisitos normativos.
• Están facultadas para vender servicios a las IAFAS e intercambiar servicios
entre sí.
• Son responsables frente a los usuarios por las prestaciones de salud con
oportunidad y calidad.

Fuente: Artículos 24° y 19° DS N° 008-2010

 CALIDAD Y OPORTUNIDAD

IPRESS se encuentran obligadas a cumplir con estándares de calidad y oportunidad de las

prestaciones de salud que brindan de acuerdo a su nivel resolutivo.

Para tal efecto, deberán velar por que recursos tecnológicos, infraestructura,
humanos, suministros y en general, todos sus parámetros de operación y entrega
de servicios, cumplan permanentemente con los criterios de calidad acordes a los
estándares vigentes.

Fuente: Artículos 25° DS N° 008-2010

Evolución de la Auditoria En el Contexto del
Aseguramiento Universal.
¿ QUE ES CALIDAD
• FUNCIONES.
DEL SERVICIO EN • DIMENSIONES .
SALUD? • CAPACIDAD
FUNCIONAL vs
FISICA.
• INDICADORES DE
PRODUCCION.
¿ QUE ES CALIDAD • GPC, etc.
DE ATENCION EN
SALUD ?
RESPONSABILIDAD DE LA CALIDAD DEL
SERVICIO Y DE LA ATENCION

CALIDAD DEL CALIDAD DE

SERVICIO ATENCION
 IAFAS IPRESS

Procesos de Auditoria de la Calidad de

Validación y Control la Atencion

Auditoria de Auditoria de la Calidad

Facturación de la Atención
PROCESOS DE VALIDACION

PEA PCPP

PRESTACIONES PRESTACIONES PRESTACIONES PRESTACIONES

CONFORMES OBSERVADAS CONFORMES RECHAZADAS

PROCESO DE
RECONSIDERACION

PRESTACIONES PRESTACIONES
CONFORMES RECHAZADAS
PROCESO DE CONTROL PRESENCIAL POSTERIOR

Auditabilidad de la prestación:
existencia física de la H. Clínica.

Evaluación de la Concordancia entre las

conformidad de las fuentes: SIASIS vs FUA vs
prestaciones - ECP Historia Clínica.

Evaluación de la atención de salud

 I FASE:
Evaluación de Formato
Único de Atención
 II FASE
LEY GENERAL DE SALUD

• Auditabilidad de la DS 013-2006- SA
prestación: existencia física RM 597-2006/MINSA
de la H. Clínica
• Evaluación de la atención DS 015-2009-SA
de salud
Seguro Obligatorio Accidentes de Tránsito
(SOAT)
 UNA EPIDEMIA MUNDIAL

• OMS: Cada día alrededor

de 3.500 personas
fallecen en las carreteras.
Decenas de millones
sufren heridas o
discapacidades.

Fuente: OMS, Informe sobre la situación mundial de la seguridad vial 2015

 PERÚ 2016
• Hasta noviembre del 2016 se produjeron 2,604 accidentes en carreteras, la
cifra más alta de los últimos 10 años.

Evolución de accidentes en carreteras

2604
2476
2297 2334
2090 2060 2122
1917 1947
1812
1594
Estos accidentes dejaron
726 muertos y 5,800
heridos.

Fuente: PNP Carreteras

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Existen 5,2 millones de
vehículos registrados en
Perú. El número de
seguros y certificados
obligatorios contra
accidentes debería ser
el mismo.
 OMISIÓN AL SOAT y CAT 2015

SOAT
PARQUE AUTOMOTOR EMITIDOS 2’420, 281 Sólo el
2015*
2015
58%
CAT de lo vehículos
5’244,550 EMITIDOS
2015*
622, 163 cumplía con
tener cobertura
vehículos
42%
TOTAL estaba omiso
SOAT+CAT
3´042,444
Fuente: APESEG, SBS
RECORDEMOS QUE…
El SOAT Fin social para asegurar la atención de
las víctimas.
Es un seguro obligatorio de accidentes
personales, que cubre los riesgos de
muerte y lesiones corporales que sufran
Su cobertura no tiene límite en el
las personas que resultan víctimas de un número de personas afectadas,
accidente de tránsito, sean ocupantes del sin importar las causas.

vehículo asegurado o peatones.

Los beneficiarios cobran las
✓ El SOAT funciona indemnizaciones en un plazo
desde 1º de julio del máximo de 10 días
2002. calendario.
COBERTURAS DEL SOAT

• Gastos de • Indemnización • Gastos de • Indemnización • Incapacidad

atención por fallecimiento sepelio. Se por invalidez temporal. Se
médica, al cónyuge reembolsan o permanente. paga a razón de
hospitalaria, supérstite y otros pagan Cobertura 1/30 RMV por
quirúrgica, beneficiarios en directamente a depende del día hasta la
farmacéutica orden excluyente las empresas grado de recuperación o
y gastos de funerarias. menoscabo hasta agotar la
rehabilitación cobertura

Hasta Hasta Hasta Hasta

4 UIT
5 UIT 1 UIT 4 UIT 1 UIT
INDEMNIZACIÓN POR FALLECIMIENTO

• Las compañías de seguros tienen un plazo máximo de 10 días desde la presentación

de la documentación completa para pagar las indemnizaciones.

• Los derechohabientes tienen un plazo de 2 años,

desde ocurrido el accidente, para solicitar a las
compañías aseguradoras la indemnización
correspondiente.

• Cónyuge o integrante sobreviviente.

• Hijos menores de 18 años, o mayores de edad incapacitados de manera total y
permanente para el trabajo
• Hijos mayores de 18 años -
• Los padres
LAS COBERTURAS PAGADAS
Sepelio
6% Desde el 2002 el
SOAT ha pagado
más de S/. 1 500
Indem. Muerte
millones en gastos
26%
médicos e
indemnizaciones,
Gastos médicos dando alivio
52% económico a
quienes pasan por
Invalidez momentos difíciles
2%
tras un accidente
de tránsito.
Incap. Temporal
14%
Fuente: APESEG
INDEMNIZACIONES NO COBRADAS

• La ley da un plazo de dos años para el cobro de las indemnizaciones, tras el cual el
dinero no cobrado se transfiere al Fondo de Compensación del SOAT, el cual cubre
gastos médicos y de sepelio a las víctimas de accidentes de tránsito en casos de
vehículos que no pudieron identificarse.

• El monto de las indemnizaciones no cobradas en los últimos dos años, equivale al

3.5% de las coberturas otorgadas en el mismo periodo.

• Las compañías de seguros tienen procedimientos adicionales con el fin de no

retener las indemnizaciones como los certificados de depósito judicial, cuando más
de una persona reclama ser el cónyuge supérstite; o las cuentas a nombre de los
menores hasta que un juez determine la tutela.
 ¿QUÉ HACER TRAS UN ACCIDENTE?

1 2
Cualquier persona, involucrada o no en el accidente, Las víctimas serán conducidas a los
puede comunicar la ocurrencia del accidente a la establecimientos de salud públicos o privados
compañía de seguros respectiva. más cercanos, los cuales tienen la obligación de
recibir y estabilizar al paciente.

¡NO SE REQUIERE UN TRAMITADOR!

¿QUÉ HACER TRAS UN ACCIDENTE?
3 4
En caso de muerte, la aseguradora pagará directamente
las facturas a la funeraria que haya atendido a la víctima.
Si el asegurado realizó los gastos de sepelio, la compañía
de seguros realizará el reembolso.
¡NO SE REQUIERE UN TRAMITADOR!
Documentos para solicitar el pago de los gastos
médicos:
• Copia DNI de la víctima y del solicitante
• Copia de la partida que acredite el
parentesco con la víctima, o representación.
• Copia certificado de denuncia policial
• Certificado médico y/o copia de la historia
clínica.
• Copia constancia de autoría médica
• Originales de los comprobantes de pago
TALLER
SEGURO COMPLEMENTARIO DE
TRABAJO DE RIESGO (SCTR)
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO RIESGO – SCTR
RIESGOS DE TRABAJO: PRESTACIONES DEL SCTR
ENTIDADES AUTORIZADAS A CONTRATAR EL SCTR
Cobertura del SCTR Salud
 Cuestionamientos al diseño del SCTR

Limitada cobertura, no es universal.

Afiliación dividida en dos contratos: salud y pensiones.

La Gestión del SCTR es fragmentada y descoordinada:
-Rectoría: Ministerio de Trabajo y Ministerio de Salud.
-Regulación y Supervisión: SBS y SUSALUD. SUNAFIL.
-Gestión: ESSALUD, EPS, ONP y Compañías de Seguros.

Diseño que fomenta la judicialización de casos.

Entorpece el registro y la fiscalización de empresas.

Controversias respecto determinar la calidad de AT y EF.

No incluye el pago del subsidio por incapacidad temporal para AT pues es asumido
por el seguro regular de ESSALUD.

ESSALUD ni MINSA NO cuentan con Comisiones Evaluadoras del AT y EP

PREGUNTAS EN LA MEDICIÓN DE LA CALIDAD...
PROCESOS
Conjunto de actividades
enlazadas entre sí que, partiendo
de uno o más entradas los
transforma, generando un
resultado.

Cuando un paciente solicita un

servicio de salud, se activan los
procesos cuyos resultados
deberán ir encaminados a
satisfacer requisitos.
 SE HABLA DE PROCESOS CUANDO...
Se describen ENTRADAS y SALIDAS.

El Proceso cruza uno o varios límites organizativos

funcionales.

Cruza vertical y horizontalmente la organización.

Se habla de metas y fines, en vez de acciones y medios.

Se responde a la pregunta "QUE", no al "COMO".

Es comprendido por cualquier persona de la

organización.

El nombre asignado a cada proceso debe ser sugerente

de los conceptos y actividades que incluye.
 CALIDAD - EVOLUCIÓN
1. CONTROL DE LA CALIDAD
2. ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
3. GESTIÓN DE LA CALIDAD
 COMPETITIVIDAD
Conjunto de características Calidad
que le dan a la organización la
capacidad para mantener, Costos
incrementar y crear espacios Rapidez
en los mercados con
rentabilidad. Innovación

Relaciones
 EL SISTEMA
Procesos Personas
CONJUNTO DE
ELEMENTOS
MUTUAMENTE
INTERRELACIONADO, O
QUE INTERACTÚAN
Procedimientos Recursos
 LA GESTIÓN

P H
M V

ACTIVIDADES COORDINADAS PARA DIRIGIR,

IMPLEMENTAR, CONTROLAR Y GENERAR MEJORAS
EN UNA ORGANIZACIÓN
 SISTEMA DE GESTIÓN

SISTEMA PARA Procesos Personas

ESTABLECER LA
POLÍTICA Y LOS P H
OBJETIVOS Y PARA M V
LOGRAR DICHOS
OBJETIVOS
Procedimientos Recursos
 PARTES INTERESADAS
CLIENTES CLAVE
Distribuidores
Consumidores
AUTORIDADES
Nacionales e
Internacionales.
PROPIETARIOS

EMPLEADOS
Directivos PROVEEDORES
Administrativos De servicios
Operativos De insumos
Servicio De equipos
MEDIO AMBIENTE De infraestructura
ISO y Objetivos
CLIENTES

ISO 9000
CALIDAD
EMPLEADOS
PROPIETARIOS
SALUD INFORMACIÓN
Y SEGURIDAD TECNOLOGÍA ADMINISTRATIVO
CONOCIMIENTO
OHSAS Y FINANCIERO

18001
PROVEEDORES AMBIENTAL
De servicios
De insumos ISO 14000
De equipos
De infraestructura
MEDIO AMBIENTE
Propósitos de un Sistema de
Gestión de la Calidad
CONCEPTO DE SISTEMA
CONCEPTO DE GESTIÓN
 GESTIÓN DE LA CALIDAD
Orden según dos puntos de vista
• Relación entre la organización y su ámbito de actividad: sus

Beneficios
clientes (actuales y potenciales), sus competidores, sus
proveedores, sus socios estratégicos.
• Mejoramiento de la imagen empresaria
• Prestigio de la organización
EXTERNO • Demostración de la preocupación de la empresa en la
satisfacción del cliente
• Refuerzo de la confianza en clientes los actuales y potenciales
• Aumento de la capacidad de suministrar consistentemente sus
productos y/o servicios contratados
• Apertura de nuevos mercados
• Alcance de las características requeridas por grandes clientes,
Beneficios que establecen como requisito poseer un sistema de gestión de
la calidad certificado en ISO 9001.
• Mejoramiento de la posición competitiva
• Aumento de ingresos y de participación de mercado.
INTERNO • Aumento de la fidelidad de clientes
• Recomendación de la empresa.
Orden según dos puntos de vista GESTIÓN DE LA CALIDAD
• Aumento de la productividad y

Beneficios
• Disminución de los costos de reproceso
• Mejoras en los procesos internos
• Eliminación o reducción de pérdidas de materiales
EXTERNO • Los empleados saben lo que tienen que hacer
• Disminución del manejo de reclamos
• Mejoramiento de la organización interna
• Uso eficaz y eficiente de los recursos.
• Incremento de la comunicación
• Asignación de responsabilidades especificas
• Incremento de la rentabilidad
• Disminución de los costos de producción y servicios
Beneficios •
•
Reducción de los tiempos de ciclos de trabajo
Orientación hacia la mejora continua
• Identificación de nuevas oportunidades para mejorar los
objetivos ya alcanzados.
INTERNO • Mayor capacidad de respuesta
• Flexibilidad en oportunidades cambiantes del mercado.
• Incremento de la motivación y el trabajo en equipo
• Los empleados se focalizan en alcanzar las metas y objetivos de
la organización.
• Mayor habilidad para crear valor, para las partes
Orden según dos puntos de vista GESTIÓN DE LA CALIDAD

Beneficios
EXTERNO “La calidad nunca es un accidente;
siempre es el resultado de un
esfuerzo de la inteligencia”.
John Ruskin

Beneficios “Calidad significa hacer lo correcto

cuando nadie está mirando”.
INTERNO Henry Ford
PRINCIPIOS DE LA CALIDAD
 INICIO Implementación
Revisión, aprobación, distribución y
difusión de los documentos.
Diagnóstico
Ejecución de las actividades de
Conocer la operación del Área con respecto a acuerdo a los documentos
la norma ISO 9000 para definir el alcance del
sistema normalizados
Pre-auditoría
Realización de ajustes finales del
sistema de calidad.
Preparación del personal para la
auditoría de certificación

Planeación Auditoría Interna

Determinación de objetivos y cadena de valor.
Programa de Actividades.
Ejecución de auditorías internas.
Realización de acciones correctivas y
preventivas.
Cambios a la documentación.
Auditorías de Certificación
Cierre efectivo de no conformidades
Seguimiento al desempeño del SGS

Capacitación
Interpretación de las normas ISO 9000.
Negativo
Designación del representante de la Rectoría.
Asesores y auditores internos. Revisión por la Rectoría Decisión Auditoría de
Sensibilización del personal. del Comité seguimiento

Positivo

Documentación Revisión documental en ENTREGA CERTIFICADO

Elaboración de documentos : sitio ISO 9000
Manual de la Calidad.
El manual de la calidad.
Procedimientos del SGC.
Plan de Calidad.
Los resultados de las auditorias
internas.
Instructivos de trabajo. Auditorías de Seguimiento
Los resultados de la revisión por la
Registros de calidad (Anual)
Rectoría
 QUÉ ES ISO ??
• ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL DE NORMALIZACIÓN
• ESTABLECE NORMAS PARA PRODUCTOS Y PARA SISTEMAS
• LA IMPLEMENTACIÓN DE LAS NORMAS ES VOLUNTARIA
• APLICABLES A TODO TIPO DE ORGANIZACIONES
La Organización Internacional de
Normalización - ISO
Nace en la Segunda Guerra Mundial el 23 de febrero de 1947.

Es el organismo encargado de promover el desarrollo de normas

internacionales de fabricación (tanto de productos como de servicios),
comercio y comunicación para todas las ramas industriales.

Su función principal es la de buscar la estandarización de normas de

productos y seguridad para las empresas u organizaciones (públicas o
privadas) a nivel internacional.
ISO
La ISO es una red de los institutos de normas nacionales de 164 países,
con una Secretaría Central en Ginebra Suiza que coordina el sistema.

La Organización Internacional de Normalización (ISO), con sede en

Ginebra, está compuesta por delegaciones subdivididos en una serie de
subcomités encargados de desarrollar las guías que contribuirán al
mejoramiento.
ISO
Las normas desarrolladas por ISO son voluntarias, comprendiendo
que ISO es un organismo no gubernamental y no depende de ningún
otro organismo internacional, por lo tanto, no tiene autoridad para
imponer sus normas a ningún país. El contenido de los estándares
está protegido por derechos de copyright y para acceder ellos el
público corriente debe comprar cada documento.
FAMILIA ISO 9000
FUNDAMENTOS
Y VOCABULARIO

DIRECTRICES
PARA SOSTENIBILIDAD
REQUISITOS DEL SGC
DE LA ORGANIZACIÓN

DIRECTRICES PARA AUDITORÍA

DE LOS SISTEMAS DE GESTIÓN
Principales normas ISO
• ISO 9000 — Sistemas de Gestión de la Calidad
• ISO 9001 — Sistemas de Gestión de la Calidad
• ISO 14001 — Sistemas de Gestión Medioambiental
• ISO 22301 — Sistemas de Gestión de Continuidad de Negocio.
• ISO 20121 — Sistemas de Gestión de Eventos Sostenibles.
• ISO 9004 — Sistemas de Gestión de la Calidad – Directrices para la mejora
del desempeño
• ISO-22000 es una norma de la serie ISO enfocada en la Gestión de la
Inocuidad de los alimentos
DEFINICIONES
• Auditoría: Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias y
evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar el grado de cumplimiento de los
criterios de auditoría.

• Criterio de auditoría: Conjunto de políticas, procedimientos o requisitos usados como

referencia para comparar la evidencia de la auditoría.

• Evidencia de auditoría: Registros, declaraciones de hechos u otra información importante

para el criterio de auditoría y que son verificables. (La evidencia de la auditoría puede ser
cualitativa o cuantitativa.)
• Hallazgos de auditorías: Resultados de la evaluación de la evidencia de auditoría
recopilada frente al criterio de auditoría. (Los hallazgos de auditoría pueden indicar
conformidad o no conformidad con los criterios de auditoría u oportunidades de
mejora).

• Programa de Auditoría: Documento que muestra el conjunto de auditorías planeadas

con un tiempo específico y con un propósito particular.

• Plan de auditoría: Descripción de las actividades y los preparativos de una auditoría.

• Equipo auditor: Uno o más auditores que llevan a cabo una auditoría con el apoyo de
expertos técnicos es necesario. (Un auditor del equipo es designado auditor líder del
equipo). (El equipo auditor puede incluir auditores en formación).

• Competencia: Cualidades personales y capacidad demostrada para aplicar

conocimientos y habilidades.
PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA
• La auditoría depende de varios principios. Estos hacen de la auditoría una
herramienta eficaz y fiable en el apoyo de las políticas y controles de gestión,
proporcionando información sobre la cual una organización puede actuar para
mejorar su desempeño.

• La adhesión a estos principios es un requisito previo para proporcionar conclusiones

de la auditoría que sean pertinentes y suficientes para permitir a los auditores
trabajar independientemente entre sí para alcanzar conclusiones similares en
circunstancias similares.
 PRINCPIOS DE LA AUDITORIA
DE LOS AUDITORES:

Conducta ética - el fundamento de la profesionalidad

La confianza, la integridad, la confidencialidad
y la discreción son esenciales en la auditoría
 PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA
Presentación imparcial – la obligación de informar con veracidad y
exactitud

Los hallazgos, conclusiones e informes de

la auditoría reflejan con veracidad y
exactitud las actividades de la auditoría.
Se informa de los obstáculos significativos
encontrados durante la auditoría y de las
opiniones divergentes sin resolver entre el
equipo auditor y el auditado
 PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA
Debido cuidado profesional – la aplicación de diligencia y juicio al auditar

Los auditores proceden con el debido cuidado,

de acuerdo con la importancia de la tarea que
desempeñan y la confianza depositada en ellos
por el auditado y por otras partes interesadas.

El tener la competencia necesaria es un factor

importante
 PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA
Independencia – la base para la imparcialidad y la objetividad de las
conclusiones

Los auditores son independientes de la

actividad que es auditada y están libre de sesgo
y conflicto de intereses.
Los auditores mantienen una actitud objetiva a
lo largo del proceso de auditoría para
asegurarse de que los hallazgos y conclusiones
de la auditoría estarán basados sólo en la
evidencia de la auditoría.
 PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA
Enfoque basado en la evidencia – el método racional para alcanzar
conclusiones fiables y reproducibles en un proceso de auditoría
sistemático

La evidencia de la auditoría es verificable.

Está basada en muestras de la información
disponible, ya que una auditoría se lleva a cabo
durante un periodo de tiempo delimitado y con
recursos finitos.
Por qué hacer auditorías al sistema de calidad?:
Para obtener evidencia objetiva que permita emitir un juicio acerca del
estado del SGC.

Evidencia Objetiva:

• Información que escuchen, vean o lean.

• Libre de emoción y prejuicio
• Verificable
AUDITORIAS DEL S.G.C.
 PARA QUÉ HACER AUDITORIAS?

• Conocer la capacidad del sistema de gestión de calidad para

cumplir con los requisitos. (Cliente, ISO 9001, legales,
reglamentarios y de la organización).

• Evaluar las fortalezas y debilidades del Sistema de Gestión de

Calidad.

• Detectar oportunidades para la mejora continua.

 EVIDENCIA DE LA AUDITORIA
Declaraciones de hechos o
cualquier otra información, que
REGISTROS sean:

• Pertinentes para los criterios

de la auditoria.

• Verificables.
 EJES DEL PROCESO DE AUDITORIA

SALIDAS
CRITERIOS
- ESPECIFICACIONES / NORMAS
REALIDAD
- REQUISITOS DE: CLIENTE, LEY,
ORGANIZACIÓN D1
- REGLAMENTOS
- MANUAL DE CALIDAD
PROCESOS
- PROCEDIMIENTOS
- PLANES DE CALIDAD
LO QUE SE HACE
LO QUE SE DEBE HACER
ENTRADAS
OBJETIVOS
D2
VISIÓN
PLANES ESTRATEGICOS
D3
ORIENTACIÓN GENERAL
DE LA ORGANIZACIÓN

LO QUE SE QUIERE
LOGRAR
 PRINCIPIOS DE LA AUDITORIA
AUDITORES

CONDUCTA ÉTICA CUIDADO PROFESIONAL

PRESENTACIÓN JUSTA

PROCESO DE AUDITORÍA

INDEPENDENCIA EVIDENCIA
EL AUDITOR INTERNO
• Catalizador: Ayuda al departamento a re-examinar como hacen las cosas para hacer
los cambios pertinentes.

• Instrumento de administración: Evalúa la efectividad del sistema de calidad

establecido.

• Asesor: Puede reconocer soluciones a problemas u oportunidades de mejora no

consideradas por los miembros del departamento.
Calificaciones del Auditor Interno
• ATRIBUTOS PERSONALES: ético, mente abierta, diplomático, observador, perceptivo,
versátil, tenaz, decisivo, autosuficiente.

• CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES: documentos de referencia, contexto de operación

del departamento, leyes, reglamentos aplicables.

• EDUCACIÓN, EXPERIENCIA LABORAL, CAPACITACIÓN: grado de escolaridad,

experiencia en el puesto, capacitación en auditorías
 PLANEACION DE AUDITORIAS INTERNAS
• Es la clave para permanecer
enfocado durante la auditoría.
• Asegura que la auditoría sea
completa.
• Ayuda a que la auditoría sea
efectiva.
• Una cuidadosa planeación es
esencial para una eficiente y
suave ejecución de la auditoría
El Programa de Auditoría
El Programa de auditoría puede incluir una o más auditorías, dependiendo
del tamaño, naturaleza y complejidad de la organización que va a ser
auditada.

Debe contener:
Objetivos
Alcance
Recursos
El Plan de Auditoría
Objetivo

Alcance

Líder y miembros del equipo auditor

Fecha - Duración

Itinerario o agenda de auditoría

El Plan de Auditoría
PROPÓSITO:
Desarrollar una estrategia
Seleccionar muestras representativas
Crear listas de verificación

FUENTES DE INFORMACIÓN
Manual de calidad
Procedimientos
Prioridades administrativas
Información del producto
Auditorías previas
Listas de verificación
• Muestran evidencias de la planeación

• Permite mantenerse enfocado

• Mantiene el ritmo y la dirección

• Minimiza la parcialidad

• Reduce el trabajo durante la auditoría

• Se asegura mejor uso del tiempo

Realización de la Auditoría
Reunión de Apertura

Entrevistas de auditoría

Verificar información recopilada

Notas de auditoría.

Reacciones del auditado

Es el “arranque” oficial de una auditoría.

Aunque puede ser breve e informal es una función importante en la auditoría.

Asegura que el auditor y el auditado comparten un entendimiento común del por qué
la auditoría será realizada.

Es importante incluir una agenda para asegurarse de cubrir todos los puntos
Recolección de evidencia de Auditoría
Se hace a través de:

• Entrevistas con el personal

• Inspección de la documentación
• Observación de Actividades y Condiciones
• Revisión de Registros de Calidad
Evidencia de Auditoría
La evidencia objetiva válida, apoya a las conclusiones del auditor y previene
de “discusiones” innecesarias con el auditado y de la aceptación de sus
hallazgos.

Registros
• Declaraciones de un hecho
• Información que sea relevante al criterio de la auditoría
• Verificable
Evidencia de Auditoría
Algunos ejemplos de evidencia de auditoría:
• Copia de instrucciones de trabajo
• Registros que requieren inspección y prueba

Si un documento no puede ser adquirido con

facilidad, el auditor deberá anotar:
• Fecha.
• Nombre.
• Código.
• Responsable del documento.
El Auditado
El auditor debe estar preparado para enfrentar una gran variedad de
casos que se pueden presentar:

• Auditados agresivos
• Auditados tímidos
• Personas ausentes
• Documentos extraviados
• Documentos preparados con anticipación
• Casos especiales (esporádicos)
• Chantaje emocional
Reacciones comunes
Retará sus observaciones
• Reconozca su error si procede
• Cite los hechos
• Conflicto
• Asegure a los auditados que no se persigue un culpable
• Refuerce los beneficios del proceso de auditoría
Percepción de la autoridad
• Sea cortés y paciente
• Respete su propia autoridad
INFORME DE AUDITORIA
Después de obtener evidencia durante la Auditoría, se deben documentar
y comunicar los hallazgos para que una acción correctiva pueda ser
identificada e implementada

Escribir declaraciones de los hallazgos

• Conducir la reunión de cierre
• Reportar resultados de la auditoría
• Acciones correctivas y seguimiento
• Cerrar la auditoría
Tipos de hallazgos
La determinación de la seriedad de un hallazgo no es un proceso exacto.
En ocasiones es necesario hacer juicios basados en la experiencia en auditorías.
En caso que no sea clara la no conformidad/ observación y no se tenga plena confianza
de la evidencia, es mejor otorgar el beneficio de la duda.
Ponderación de los hallazgos de Auditoría
• No conformidad
– Falla del sistema
– Ausencia de un sistema
– Cúmulo de varias observaciones
• Observación
– Falla aislada
– Fácil o rápidamente resuelta
– Incumplimiento parcial
• Oportunidad de Mejora
– Recomendación
– Se basa en el juicio y experiencia
– Para mejorar el SGC
 No conformidad
Incumplimiento de un requisito
• El sistema de calidad no satisface el estándar(norma ISO 9001:2008)
• La implementación no corresponde al sistema de calidad
• El sistema implementado no es efectivo

Cualquiera de estas tres situaciones

representa una no conformidad.
 Declaraciones de los hallazgos de Auditoría
Es la principal forma de documentación de un hallazgo.
Deberá ser completa y concisa
Anote la no conformidad cuando sea encontrada
Escriba la declaración después.
Deberá dialogar las no conformidades con el auditado al momento en que
sean identificadas
Seguimiento
Identificar y acordar la no conformidad
Especificar las acciones correctivas
Programar pasos clave incluyendo fechas para:
• Identificar la causa raíz
• Desarrollar una solución
• Implementar una solución
• Evaluar su efectividad
• Volver a auditar
SEGUIMIENTO
El reporte de acción correctiva debe ser:
• Rastreable
• Descriptivo de los resultados de la auditoría
Incluye:
• Identificación de la no conformidad
• Plan de acción correctiva
• Cuándo y cómo las acciones fueron tomadas
• Efectividad de las acciones
• Cuándo fueron terminadas las acciones
Qué debe hacer un AUDITOR
Prepararse: Conocer el tema y el material
Aprender: Todo lo posible acerca del proceso
Controlar: La auditoria
Ayuda: En áreas donde existe una falta de entendimiento o mala interpretación
Escuchar: Lo que esta diciendo el auditado
Observar: El entorno en el que se rodea
Obtener: Evidencia objetiva
Ser conciso: Mantenga las preguntas cortas
 Qué debe hacer un AUDITOR
Recolectar evidencia objetiva a través de:
• Entrevistas con el personal de la instalación
• Examen de documentación
• Observación de las actividades y condiciones
• Revisión de los registros
 EL AUDITOR NO DEBE:

• Ser controvertido.
• Ser negativo.
• Ser crítico.
• Discutir tópicos causando disputas.
• Discutir cosas personales.
• Comparar al auditado.
• Ser sarcástico.
• Insultar.
Qué debe hacer un AUDITADO
• Estudiar el manual de calidad
• Estudiar el glosario de términos
• Portar la camisa
• Contestar únicamente las preguntas del auditor Externo
• Atender amablemente al auditor
• Prestar interés en las preguntas
• Ayudarse mutuamente para contestar las preguntas del auditor
• No dudar de lo que dice
• Presentarles las evidencias correspondientes
 Qué NO debe hacer un AUDITADO
• No conocer el SGC
• No mostrar interés en la realización de la auditoria
• Quejarse de los problemas de la Universidad
• No mostrar evidencia
• Poner resistencia a responder
• Mostrar inconformidad del ambiente de trabajo
• Llegar tarde a la cita
• Interrumpir la auditoria con alguna actividad no programada
• Conocer un día antes el SGC
ELEMENTOS

LA ESCUCHA

EL LENGUAJE LAS PREGUNTAS

LOS SILENCIOS
BLOQUEOS DE LA COMUNICACIÓN
IMPACIENCIA

DESCONFIANZA

DOMINIO DE SÍ MISMO Y DE LA AUDITORIA

 PROCESO DE ENTREVISTA
• Ser Detallista,
• Diplomático,
• Respetar al auditado,
• Seguridad: Decidido,
• No polemizar,
• No apartarse del tema,
• Persistente,
• No confundirse
ATRIBUTOS PERSONALES
DE TODO AUDITOR Ético, Justo, Veraz,
Honesto, Discreto

Mente abierta Versátil

Observador

Persistente Perceptivo
Seguro

Diplomático
Decidido
Puntual
TÁCTICAS DEL
AUDITADO Manejar al auditor

Respuestas
Perder tiempo Limitadas

Muy emotivo Situación No usual

Documentar los GENERACIÓN DE HALLAZGOS
Hallazgos

Revisar los hallazgos

Documentar las No
Conformidades

Elaborar
Conclusiones de
Auditoría
Revisar vs.. plan,
Lista
 LO QUE NO DEBE INCLUIR:

• Opiniones subjetivas.
• Información confidencial.
• Crítica a individuos.
• Declaraciones ambiguas.
• Detalles triviales.
• Observaciones, Hallazgos, No conformidades que
no fueron discutidos en la reunión de cierre.
Recordando
AUDITORIA Y GARANTIA DE CALIDAD