Fecha:

DATOS PERSONALES

Nombre:
___________________________ Apellido: _________________________________________________
Dirección:__________________________________ Teléfono:_________________________________
Trabajo (horario): _________________ Teléfono:__________ celular: _______________
Correo electrónico: _____________________________________________________________
Recomendado por:
Edad:_________________ No. De hijos: __________ Posible embarazo/menopausia:_____
¿Padece alguna enfermedad? Sí __ No__ ¿Cuál? _____________________________________________
Medicamentos que toma habitualmente
Corticoides ____ Diuréticos ____ Antibióticos ____ Analgésicos ____ Somníferos_____
Reguladores del apetito ____ Anticonceptivos _____ Insulina _____
Reacciones especiales a algún medicamento: ___________________________________________________

OTROS DATOS DE INTERÉS

¿Fuma? Sí __ No___ ¿Hace ejercicio? Sí__ No __
¿Toma el sol? Sí___ No _ ¿Utiliza Protector Solar? Sí __ No__
Cantidades de líquido que toma por día (vasos) agua: ____ soda: ___ jugos embotellados: ____
te: ___ Café: ___ vino: ___
Reacciones especiales a algún alimento: _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

¿Sufre epilepsia? Sí ___ No__ ¿Sufre claustrofobia? Sí __ No__ ¿Tiene algún implante metálico? Si___ No___

¿Tiene marcapasos? Sí __ No ___ ¿Tiene algún implante estético? Sí ___ No___

DATOS DE INTERÉS ESTÉTICO:

¿Asiste con regularidad a una Clínica de belleza, SPA o SPA médico? Si __No ___
¿Qué tratamientos le han dado mejor resultado? Limpieza facial ___ Peeling __ Dermoabrasión __
Luz Pulsada ___ Radiofrecuencia ___ Mesoterapia ___ Cirugía Cosmética ___ Micropuntura ____
¿Qué reacciones adversas observó?_____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Ha tenido intolerancia o alergia a algún producto cosmético? Sí ___ No ___ ¿Qué Producto? ______________
__________________________________________________________________________________________
¿Cuál es el problema estético que más le preocupa?________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
¿Desde cuándo lo padece? __________
Para el cuidado de su piel utiliza: Leche limpiadora o jabón ___ Tónico ___ Crema de día ___ Crema de noche _____

Suero de día____ Suero de noche___ Hidratante de ojos__ Protector solar ___ Exfoliante ____ Mascarilla ___

Declaro la veracidad de los datos proporcionados por mi persona en este documento:

Firma:

FIG.1 HISTORIAL ESTETICO

Instituto de Cosmetología y Cosmiatría Científica Aplicada Leticia Monroy 1

 DATOS PERSONALES
Nombre: _________________________ Apellido: _____________________________________
Dirección:__________________________________ Teléfono:__________________________
Trabajo (horario): _________________ Teléfono:__________ celular: ________________
Correo electrónico: _____________________________________________________________
Recomendado por:
DATOS TECNICOS

Coloración: Normal_____ Amarillenta______ Rojiza _______ Grisácea _______

Textura: Normal_____ Fina _____ Gruesa _____ Áspera _____ Suave _____

Brillo: Zonas brillantes _______________ Zonas mates ______________

Aspecto del poro: Normal _____ Dilatado _____ Ocluido _____ Milium ______

Grado de hidratación: Normal ___ Deshidratada ___ Muy deshidratada __ Hiperhidratada:___

Observaciones:__________________________________________________________________

Secreción sebácea: Normal _____ Alípica ____ Seborreica _____

Observaciones:_________________________________________________________________

Acné: 1. Lesiones: comedones __________ Pápulas __________ Pústulas _______________

2. Causas y tipos: a) hormonales: comedogénico/juvenil__________ Otros: ___________
b) Aplicación de cosméticos inadecuados ( Inducido): _____________
Observaciones:__________________________________________________________________
Pigmentación: Efélides _____ Hipercromías por fotosensibilización_____ Melasma _______
Nevus ______ Léntigos ___________ Acromías _________
Observaciones:____________________________________________________________________

Vascularización: Eritrosis/eritemas ________ Telangiectasias _______ Caparrosa ________

Observaciones:____________________________________________________________________

OTRAS ALTERACIONES ESTÉTICAS

cicatrices: Atróficas __________ Hipertróficas _________ Queloides __________

Arrugas: De expresión __________ De envejecimiento cutáneo __________
Flacidez cutánea: Párpados ____ Mentón ____ Óvalo ____ Mejillas _____ Otros _____
Tono muscular: Hipotonía __________ Hipertonía __________
Bolsas palpebrales: Edema __________ Grasa __________
Observaciones:____________________________________________________________________
Otros datos de interés: _____________________________________________________________
Firma Cosmetóloga:

FIG 2 FICHA PARA EL ANALISIS DE LA PIEL

Instituto de Cosmetología y Cosmiatría Científica Aplicada Leticia Monroy 2

 DIAGNOSTICO

CARACTERISTICAS DE LA PIEL (Uso por la esteticista)

Tipo de piel:
Espesor: Gruesa ______ Fina ________
Biotipo cutáneo: Normal ___ Seca___ Grasa____ Mixta ____
Foto tipo cutáneo: I ___ II___ III___ IV___ V___ VI___

Alteraciones:
Hidratación: Deshidratación Superficial_____ Deshidratación Profunda______
Sensibilidad: Ligera ____ Alta_____ Reactiva _____

Envejecimiento:
I Medio (20 -30 sin arrugas) __
II Moderado (30-40 arrugas con movimiento) __
III Avanzado (50-o más arrugas sin movimiento) __
IV Severo (60-70 arrugas sin movimiento por todo el rostro) __

Secreción Sebácea:
Alípica _____ Seborreica Normal ______ Seborreica deshidratada ____
Acné: I superficial ___ II moderado ___ III profundo ___ IV severo ____
Observaciones: _______________

Circulación Facial: Cuperosis ___ Rosácea ____

Pigmentación: Hiperpigmentación ___ Leucodermias ____ Nevus: _____________

OBSERVACIONES EN PUNTOS LOCALIZADOS:

1___________________________________
3___________________________________
5___________________________________
7___________________________________
9__________________________________
11 _________________________________
2 _____________________________________
4 _____________________________________
6 _____________________________________
8 _____________________________________
10 _____________________________________
12 _____________________________________

Fig. 4 Ficha técnica para diagnóstico

Instituto de Cosmetología y Cosmiatría Científica Aplicada Leticia Monroy 3

 DATOS PERSONALES
Nombre: _________________________ Apellido: _____________________________________
Dirección:__________________________________ Teléfono:__________________________
Trabajo (horario): _________________ Teléfono:__________ celular: ________________
Correo electrónico: _____________________________________________________________
Recomendado por:

TRATAMIENTOS

Fecha Procedimiento Facial y Productos utilizados Firma Cliente Firma Cosmet.

Fig. 4 Ficha técnica para seguimiento de tratamientos

Instituto de Cosmetología y Cosmiatría Científica Aplicada Leticia Monroy 4

 Nombre: ________________________ Apellido: ___________________________________

Aplicación de los cosméticos para apoyo en casa

Uso diario

Mañana:
Leche limpiadora ____________________________________________________
Tónico _____________________________________________________________
Suero ______________________________________________________________
Crema _____________________________________________________________
Protector solar_______________________________________________________
Hidratante de ojos ___________________________________________________

Noche:
Leche limpiadora ____________________________________________________
Tónico _____________________________________________________________
Suero ______________________________________________________________
Crema Noche _____________________________________________________
Hidratante de ojos ___________________________________________________

Uso semanal:

Exfoliante___________________________________________________________
Mascarilla___________________________________________________________

Citas:

Medidas generales:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Firma Cosmetóloga:

Fig. 5 Ficha técnica para la aplicación de los dermocosméticos de uso en casa

Instituto de Cosmetología y Cosmiatría Científica Aplicada Leticia Monroy 5