UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTETRICIA

INSTRUMENTO DE VALORACIÓN ADULTO

MODELO DE DOROTHEA OREM

Fecha: _______________________________ Servicio:_____________________

Enfermera: ____________________________

1. DATOS GENERALES
Nombre: ____________________________ Edad: _____ Estado civil: _____________
Ocupación: ____________________________ Peso: ____________ Talla: ____________
Grupo Rh: _______ Religión: ___________________ Escolaridad: ___________________
Origen y residencia: ____________________ Teléfono: __________________________
Domicilio: ____________________________________________________________________
Persona responsable: __________________________ Parentesco: ______________________
Pareja: ______ Edad: _____ Padecimiento alguno: ______________________________

2. CARACTERÍSTICAS DE LA FAMILIA
Tipo de familia: Nuclear ________ Extensa ________ Integrada ________ Desintegrada_______
Con quién vive: _____________________________________ Núm. Integrantes ____________
Comunicación con: La pareja B R M N Hijos B R M N
Otros familiares B R M N
Cada cuando se reúne con su familia: ________ Actividades que realiza: ___________________
Quién es el sustento de la familia: __________________ Ingresos: ________________________
*Bueno B, Regular R, Malo M, Nulo N

3. CARACTERÍSTICAS DEL AMBIENTE

Vivienda: Casa ____ Departamento ____ Propia ____ Rentada ____ Otra __________________
Tipo de ventilación ______________________ Tipo de iluminación _______________________
Núm. Cuartos: ____ Cuántas ventanas: ____ Tipo de construcción: Perecedero/durable ____
Mixta ____ Tipo de combustible que usa: Gas ____ Petróleo ____ Leña ____ Otros ___________
Servicios intradomiciliarios: Agua ____ Luz ____ Drenaje ____ Zoonosis ____ Tipo: _______
Fauna nociva: ________ Recolección de basura cada cuando/como: ______________________
Pavimentación: ____ Vigilancia: ____ Teléfono público: ____ Medio de transporte: ____ Centros
educativos: Kínder ____ Primaria ____ Secundaria ____ Preparatoria ____ Universidad ____
Recreativos comerciales: ____ Servicios médicos cercanos ____ Tiempo de traslado aprox: ____

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

1. AIRE
1. HÁBITOS DE SALUD:
Higiene de fosas nasales: ____________ Cada cuando: ____________ Convive con fumadores:
Si ____ No ____ Fuma: Si ____ No ____ Cuántos cigarros al día: ____________ Usa
técnicas que mejores su respiración (técnicas de relajación) _____________________________
Requiere de algún apoyo respiratorio: Si ____ No ____ ¿Cuál? ___________________________

2. REVISIÓN POR SISTEMAS:

Aparato respiratorio: FC ______ FR ______ T/A ______ TEMP ______ Nariz (deformación,
obstrucción, desviación, mucosas, u otra): ___________________________________________
Tórax y pulmones (forma y simetría, auscultación, tos, sibilancias, estertores, u otros):
____________________________________________________________________________
Sistema cardiovascular (inspección, soplos): _________________________________________
Sistema vascular periférico: extremidades superiores y pélvicas (temperatura, color, llenado
capilar, varicosidades, uñas, edema periférico): _______________________________________
____________________________________________________________________________

2. LÍQUIDOS
1. HÁBITOS DE SALUD:
Acostumbra a tomar agua: Si ____ No ____ Líquidos orales en 24 horas (cantidad y tipo):
____________________________________________________________________________
Líquidos que le gustan y/o desagradan: _____________________________________________

2. REVISIÓN POR SISTEMAS:

Hidratación de mucosas: ____________ Líquidos parenterales (tipo): ______________________

3. DATOS GENERALES
1. HÁBITOS DE SALUD:
Cuántas comidas realiza durante el día: ________ Días de la semana en que consume:

Leche Carne Huevo Verduras Frutas Tortillas Pan Quesos Embutidos Sal Azúcar

Alimentos que le gustan/desagradan: _______________________________________________

Variantes dietéticas (culturales, religiosas, médicas): ___________________________________
Suplementos alimenticios (vitaminas, minerales): _____________________________________
Problemas relacionados con la gestión/ingestión: _____________________________________
Que sentido le da a la comida: ____________________________________________________

Desayuno Comida Cena Colación

¿Con quién
come?

¿Dónde?

¿Cuánto tiempo
dispone para
c/comida?

Horarios

Alimentos
2. REVISIÓN POR SISTEMAS:
Boca: (dolores dentarios, sangrado en encía, úlceras en la lengua u otros sitios de la cavidad oral,
pérdida del gusto, halitosis, dificultad para masticar, endodoncia, parcial o total): _____________
____________________________________________________________________________
Utiliza prótesis dental: Si ____ No ____ Caries: Si ____ No ____ Subluxación: Si ____ No ____
Garganta (dolor, disfagia, antecedentes estreptocócicas): _______________________________
____________________________________________________________________________
Aparato digestivo: ______________________________________________________________
Observaciones (ayuno, tipo de dieta hospitalaria, etc.): _________________________________
____________________________________________________________________________

4. DATOS GENERALES
Intestinal (describir características de la eliminación y frecuencia): _______________________
____________________________________________________________________________
Ha presentado problemas en la eliminación intestinal: Si ____ No ____ ¿Cuáles? _____________
Ingiere algo para mejorar su eliminación: Si ____ No ____ ¿Qué? _________________________
Vesical (describir características y frecuencia): ________________________________________
____________________________________________________________________________
Ha presentado problemas en la eliminación vesical: Si ____ No ____ ¿Cuáles? ______________
Ingiere algo para mejorar su eliminación: Si ____ No ____ ¿Qué? _________________________

5. ACTIVIDAD Y REPOSO
1. HÁBITOS DE SALUD:
Tipo de actividad que realiza en: Casa ___________________ Trabajo ____________________
Tiempo libre ____________________ ¿Cuántas horas duerme? _________________________
Sensación al despertar: _________________________________________________________
¿Presenta alguna dificultada para conciliar el sueño? Si ____ No ____ ¿Cómo lo resuelve? _____
____________________________________________________________________________

2. REVISIÓN POR SISTEMAS

Sistema musculo esquelético: Fuerza ___________________ Debilidad ___________________
Tono muscular: ________________________________________ Dolor: Si ____ No ____
Fatiga: Si ____ No ____ Rigidez: Si ____ No ____ Tumefacción o deformación: Si ____ No ____

Sistema neurológico: Estado de conciencia _______________ Entumecimiento Si ____ No ____

Hormigueos: Si ____ No ____ Sensibilidad al: Calor Si ____ No ____ Frío Si ____ No ____ Tacto:
Si ____ No ____ Movimientos anormales: Si ____ No ____ Parálisis Si _____ No ____ Vértigo:
Si ____ No ____ Cefalea: Si ____ No ____ Alteraciones de la memoria: Si ____ No ____ Reflejos
Si ____ No ____

6. INTERACCIÓN SOCIAL
1. HÁBITOS DE SALUD:
Comunicación verbal: Directa _____ Abierta _____ Clara _____ Evasiva _____ Barreras
idiomáticas: ________ Tartamudeos: ____ Comunicación no verbal: ____ Contacto visual: ____
Lenguaje corporal _________________ Tono de voz _________________ Mecanismos de
defensa: Negación ____ Inhibición ____ Agresividad ____ Hostilidad ____ Interacciones sociales
(pertenece a algún grupo social deportivo o cultural): Si ____ No ____ ¿Cuál? _______________

2. REVISIÓN POR SISTEMAS

Oído: Dolor: Si ____ No ____ Secreción: Si ____ No ____ Aumento o disminución de la audición:
Si ____ No ____ Acúfenos: Si ____ No ____
Ojos: Dolor: Si ____ No ____ Lagrimeo: Si ____ No ____ Secreción: Si ____ No ____ Pupilas
______________________________ Edema: Si ____ No ____
Vista: Lentes de corrección: Si ____ No ____ Visión borrosa Si ____ No ____ Daltonismo Si ____
No ____

7. RIESGOS PARA LA VIDA, FUNCIONAMIENTO Y BIENESTAR HUMANO

a) Prácticas de Seguridad Personal: ¿Conoce las medidas de prevención de accidentes?: Si ____
No ____ Trabajo: Si ____ No ____ Casa: Si ____ No ____ Calle: Si ____ No ____
Observaciones: _______________________________________________________________
¿Acostumbra a realizar revisiones de salud periódicas recomendados para cada edad y medidas
terapéuticas? Si ____ No ____ Papanicolau (tiempo y resultado): _________________________
Mamografía (tiempo y resultado): _________________________ Dentista (años y resultados):
_________________________ Oculista: __________________ Médico: __________________
¿Conoce las medidas de autocontrol para prevenir enfermedades?: Si ____ No ____ ¿Cuáles?
_________________________________________ ¿De qué manera maneja las situaciones de
tensión en su vida?: Auto enfado ____ Enfado con los demás ____ Culpa a otros ____ Habla con
las personas ____ Ansiedad ____ Reza ____ Lectura ____ Escucha música ____ Baja
autoestima ____ Sumisión ____ Deportes ____ Otro ____ ¿Ha sufrido algún cambio físico que
haya alterado su auto imagen? Si ____ No ____ ¿Cuál? ________________________________
Consume: Drogas: Si ____ No ____ Alcohol: Si ____ No ____ Tabaco: Si _____ No ____ Café:
Si ____ No ____ Té: Si ____ No _____ Bebidas de cola: Si _____ No ____ Alimentos chatarra:
Si ____ No ____ Medicamentos Si ____ No ____ ¿Cuáles? _____________________________
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8. PROMOCIÓN DE LA NORMALIDAD
1. HÁBITOS DE SALUD:
¿Cada cuándo se baña? ____________________ Cambio de ropa: ____________________
Aseo bucal: ____________________ Aseo perianal: ____________________ ¿Cuándo se lava
las manos?: ____________________ ¿Qué significa para usted la limpieza?: Buena imagen
corporal ____ Buen estado emocional ____ Relación o comunicación con los demás ____
Productos usados para higiene personal: ____________________________________________

2. REVISIÓN POR SISTEMAS

Piel: Erupción Si ____ No _____ Heridas: Si ____ No _____ Turgente: Si ____ No _____
Protuberancias: Si ____ No _____ Masas: Si ____ No _____ Cambio de color: Si ____ No _____
Pelo: Distribución: ______________ Cantidad: ______________ Parásitos: ______________
Uñas: Aspecto general: _________________________________________________________
Mamas: Simetría: ________ Tipo de pezón: ______________ Secreciones: __________
Ganglios: No palpables: ____________ Masas: ____________ Dolor: ___________________
Genitales: Aspecto general: ______________________________________________________

REQUISITOS DE AUTOCUIDADO SEGÚN LAS ETAPAS DE DESARROLLO

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REQUISITOS DE AUTOCUIDADO ANTE UNA DESVIACIÓN DE LA SALUD

A. DESVIACIÓN ACTUAL
1. Percepción de la desviación de la salud
a) Motivo de consulta: ___________________________________________________________
b) Comprensión de la alteración actual: _____________________________________________
c) Sentimientos en relación con su estado actual: ______________________________________
d) Preocupaciones específicas: ___________________________________________________
2. Mecanismos de adaptación
a) Uso previo de mecanismos de adaptación: _________________________________________
b) Repertorio actual de mecanismos de adaptación y de adecuación de estos:
____________________________________________________________________________
c) Factores concomitantes de estrés (hechos cotidianos): _______________________________
3. Efectos de la desviación sobre el estilo de vida
a) Psicológicos: ________________________________________________________________
b) Fisiológicos: ________________________________________________________________
c) Económicos: ________________________________________________________________

B: HISTORIA PREVIA DE DESVIACIONES DE LA SALUD

Enfermedades en la edad adulta: __________________________________________________
Enfermedades de la infancia: _____________________________________________________
Hospitalizaciones: _____________________________________________________________
Medicamentos prescritos o por iniciativa: ____________________________________________

C. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
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D. ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

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