FACULTAD DE SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERÍA
ENFERMERÍA III
EL CUIDADO DE ENFERMERÍA EN LA PREVENCIÓN
DE LA ENFERMEDAD

GUIA PARA ANAMNESIS POR DOMINIOS

IDENTIFICACIÓN PERSONAL:
a. Fecha: _________
b. Nombre y apellidos completo: ____________________
c. Documento: _____________
d. Edad: _____________
e. Estado civil. ______________________
f. Etnia: _______________
g. Nivel educativo: __________
h. Ocupación: ____________
i. Preferencia religiosa: __________
j. Procedencia. __________
k. Residencia: _________________
l. Tipo de afiliación al servicio de salud: _________
m. EPS: __________
n. Nombre de quien realiza la Anamnesis: ______________

ENFERMEDAD ACTUAL:
 Causa de consulta: _____________________________________________________
 Inicio de la enfermedad.
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
________________________________________________

DOMINIO 1 Promoción de la Salud

 Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud. Como ha sido su salud en
general y en los últimos meses, asiste a controles médicos.
Actividades que realiza para mantener su salud. ______________________________

Consume:
Alcohol Cigarrillos
Desde cuándo____________ Con qué frecuencia
_____________________________
Su médico le ha recomendado el uso de algún
medicamento__________________________________________________________
Con que frecuencia ____________________________________________________
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Conocimiento del daño que ocasiona_______________________________________

Hábitos higiénicos personales. _________________Se auto medica
_______________
Inmunizaciones. (vacunas)_______________________________________________
Convive con algún animal________________________________________________
Cuantas personas viven en la casa_________________________________________
Antecedentes personales y familiares_______________________________________
Día típico: ____________________________________________________________

DOMINIO 2 Nutrición
 Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios _______________________Dieta especial__________________
Tipo de dieta_____________________________ Numero de comidas por
día_______
Apetito____________________________ Aumento/pérdida de peso______________
¿Desde hace cuánto? ____________________
Trastornos alimenticios: (bulimia, anorexia) Si No
Cuáles?:_____________________________________________________________
Obesidad Si No
Desnutrición Si No
Estado de la mucosa
oral_________________________________________________
Estado dental_______________________ Prótesis dental______________________
Presencia de caries, ______________ Endodoncia total o parcial_________________
Encías: Gingivitis_____________________ Gingivorragia ______________________
Faneras: Cabello: ¿Siente que el cabello se le
cae?,______________________________________________________________
¿Ha tenido alteraciones en la textura o color del cabello? ___________
Uñas: ¿Ha tenido hongos en las uñas? (Onicomicosis): ________________________
¿Tiene el hábito de comerse las uñas? (Onicofagia) :________________________
¿Tiene desprendimiento del borde de las uñas? (Onicoquicia): __________________
Presencia de:
Vómito Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal Localización: ____________________________________
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Problemas cutáneos (descripción y localización)

Edema __________________________ Heridas _____________________
Drenajes ___________________________
Cantidad de líquidos que toma al día ______________________________________

DOMINIO 3 Eliminación
 Clase 1 Sistema Urinario
Características de la orina: Color_________________ Olor _______________
Cantidad _________ en 24 horas. Hábitos de eliminación urinaria _______________
Medidas para facilitar la micción __________________________________________

Presencia de:
Urgencias para orinar Polaquiuria Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción
Glucosuria

Infección de V. Urinarias Nicturia Incontinencia

 Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor _______________ Color ______________
Consistencia _________________________________________________________
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas ________________________________
Medidas para facilitar la defecación ______________________________________
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomías

Actividad física insuficiente_______________________________________________

Debilidad de los músculos abdominales_____________________________________
Inadecuados hábitos alimenticios__________________________________________

 Clase 3 Sistema integumentario

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Temperatura _______________ Perdidas insensibles (sudoración)_______________

 Clase 4 Sistema pulmonar

Uso de inhaladores _____________________ Cual___________________________

Con que frecuencia. ____________________
Sufre de asma u otra enfermedad respiratoria________________________________
Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar

DOMINIO 4 Actividad y reposo

 Clase 1 Reposo y sueño
Cuantas horas duerme al día_____ Tiempo que tarda en conciliar el sueno ________
Despierta durante el sueño __________ Frecuencia __________________________
Como se encuentra al despertar __________________________________________
Acostumbra algún método para conciliar el sueño_____________________________
Usa algún medicamento para conciliar el
sueño_______________________________
Presencia de:
Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas
Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis
Factores interrumpan su descanso y sueño:

 Clase 2 Actividad / ejercicio

Hábitos de actividad y ejercicio___________________________________________

Realizar algún ejercicio ________________ Con qué frecuencia ________________
Actividades recreativas__________________________________________________
Limitaciones para el movimiento__________________________________________
Actividades que realizar para su auto cuidado________________________________
 Clase 3 Equilibrio de la energía
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¿Se ha sentido cansado, agotado, en los últimos días? ________________________

___________________________________________________________________

Presencia de:
Disnea Estertores Arritmias
Cianosis Fatiga Espasmos

 Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras Características
Frecuencia cardiaca____________________________________________________
Frecuencia respiratoria__________________________________________________
Pulso________________________________________________________________
Llenado capilar________________________________________________________
Tensión arterial________________________________________________________
Pulsos perifericos______________________________________________________

DOMINIO 5 Percepción / Cognición

 Clase 1 Atención
Refiere Falta de atención a los estímulos________________________________
Refiere Alteración de las capacidades perceptuales__________________________

Refiere Presencia de:

Hemiplejia Ceguera unilateral
Enfermedad Neurológica Traumatismos
 Clase 2 Orientación - Refiere
Interpretación del entorno________________________________________________
Refiere Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona

Desorientación en ambientes conocidos________ Desconocidos________________

Refiere Presencia de:

Cefalea Vértigo alteración en el lenguaje
Paresias Dolor Movimientos coordinados
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Refiere Alteración en la atención_________________________________________

 Clase 3 Sensación / percepción

Refiere Presencia de alucinaciones
Visuales______________________________ Ayuda__________________________
Auditivos_____________________________ Ayuda__________________________
Olfatorios_____________________________ Ayuda__________________________
Gustativos____________________________ Ayuda__________________________
Táctiles______________________________ Ayuda__________________________
Entumecimiento________________________ Ayuda__________________________

Refiere presentar:
Falta de concentración__________________ Agitación_______________________
Cambios en el patrón de conducta______________ Irritabilidad_________________
Alteración de los patrones de comunicación_________________________________

 Clase 4 Cognición
Refiere:
Confusión aguda__________________ Cambios transitorios____________________
Actitud psicomotora____________________ Escala de Glasgow________________
Incapacidad para aprender_________ Retener__________ Recordar_____________
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos______________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones___________________________________
Interpretación inexacta del entorno___________ Facilidad para distraerse_________

 Clase 5 Comunicación - Refiere

Atención a mensajes verbales____________________________________________
Percepción correcta de mensajes verbales__________________________________
Incapacidad para hablar_______________ Negativa voluntaria para hablar________
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6 Auto Percepción

Auto descripción ______________________________________________________
Opinión de sí mismo____________________________________________________
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Factores que afecten su autoestima________________________________________

Alteraciones sensoperceptivas____________________________________________
Estado de animo_______________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario__________________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado___________________________
Habilidad emocional: Llanto_________ Tristeza_________ Emoción______________
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo______________

DOMINIO 7 Rol / Relaciones

Personas con las que convive diariamente__________________________________
Descripción del ambiente familiar__________________________________________
Lugar que ocupa en la familia_____________________________________________
Características de la relación con sus familiares______________________________
Ocupación (rol)________________________________________________________

DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia_____________ Días por ciclo_____________ FUM__________________
Telarquia_______________________________Pubarquia_____________________
Sexarca____________________
Prácticas sexuales_____________________ No. De parejas____________________
Uso de algún método de planificación familiar_________ ¿Cuál? ________________
Fecha de la última toma de citología vaginal _________________________________
Auto exploración de mamas______________________________________________
No. de embarazos__________ Partos__________ Cesáreas_______ Abortos______
Ectópicos_______
No. de hijos_______
Resumen de embarazos
anteriores____________________________________________________________
____________________________________________________________________
Presencia de dismenorrea_______

Hombre
Desarrollo de los genitales externos________________________________________
Pubarquia_________________________ Cambios en el timbre de voz____________
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Prácticas sexuales_____________________________________________________
Problemas de identidad sexual____________________________________________
¿Usa algún método de protección? __________________________________
¿cuántas parejas sexuales? _______________________________________

DOMINIO 9 Afrontamiento / Tolerancia al estrés

 Clase 1 Respuesta postraumática
Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza
Culpa Temor Negatividad

Respuesta física:
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueno
Cambio del rol social Cansancio

 Clase 2 Respuesta de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo
Negación Ansiedad

Familiar:
Aceptación familiar Integración familiar

 Clase 3 Estrés neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados
Contracciones Movimientos descoordinados
Bradicardia Taquicardia Arritmias
Bradipnea Taquipnea Apnea
Color pálido Cianótico Moteado Enrojecido
Cefalea Escalofríos Sabor metálico en la boca
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DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su
tratamiento___________________________________________________________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia_______________________________

DOMINIO 11 Seguridad / protección

Vivienda: Vive en casa propia Rentada Prestada

Como es el entorno donde se

encuentra_____________________________________
____________________________________________________________________
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:
Mucosa oral______________________Integridad
cutánea______________________
Dentición________________________ Integridad tisular_______________________

Presencia de riesgos de sufrir:

Asfixia__________________________ Limpieza de vías aéreas_________________
Caída___________________________ Sangrado____________________________
Traumatismo__________________________________________________________

Protección:
Efectiva_________________________ Inefectiva_____________________________

DOMINIO 12 Confort
 Clase 1 Confort físico
Dolor: Agudo Crónico
Localizacion__________________________________________________________
Caracteristicas________________________________________________________

Presencia de:
Diaforesis Agitación Gemidos Náuseas
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
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Posición antálgica para evitar el dolor

 Clase 2 Confort ambiental

Características: Opinión del usuario
Ventilación_________________________
Iluminación_________________________
Amplitud___________________________
Privacidad__________________________
Opinión del entrevistador
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________

 Clase 3 Confort Social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Si No
Retraimiento Mutismo Prefiere estar solo
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

DOMINIO 13 Crecimiento / Desarrollo

 Clase 1 Crecimiento
Peso____________________ Talla_____________ Edad________________
Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si No
Trastornos congénitos o genéticos Si No Obesidad Si No
Enfermedades crónicas Si No
Prematuridad Si No

 Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si No

Presencia de:
Violencia Signos de maltrato

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