FICHA TÉCNICA FACIAL

FECHA:___________________________________________________ 1. DATOS PERSONALES

Nombres y Apellidos:_________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento:_____________________ Edad:______ # Hijos :_____ EPS:_______________________
Dirección:__________________________________________________ E- mail:_________________________
Ocupación:________________________________ Teléfonos:________________________________________

2. MOTIVO DE LA CONSULTA
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

3. DATOS CLÍNICOS
a. ENFERMEDADES FAMILIARES
Diabetes Asma Hipertensión Cáncer Otro
Cuál__________________________________ b.
ENFERMEDADES PERSONALES
Enfermedades que ha padecido:_______________________________________________________________
Enfermedades que padece actualmente:________________________________________________________
Medicamentos que esté tomando:_____________________________________________________________
Método de planificación (mujeres)____________________________________________________________
Uso de prótesis: Dentales Lentes de contacto Ninguno

4. DATOS ESTÉTICOS
a. IMPLANTES O INJERTOS
Mentón Mejillas Nariz Ninguno
b. CIRUGÍAS ESTÉTICAS Y TRATAMIENTOS ESTÉTICOS
Blefaroplastia Rinoplastia Bichectomía Ninguna

Otoplastia Lifting Septoplastia

c. PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS
Aplicación Acido Plasma Vitamina Ninguno de Botox
Hialurónico Autólogo C
Hace cuánto tiempo?_______________________________________________

5. Análisis Estético
a. COLOR DE PIEL__________________________________________________________________________
b. TIPOLOGÍA CUTÁNEA____________________________________________________________________
Piel Normal Piel Mixta Piel Seca Piel Grasa Piel
Asfixiada Piel desvitalizada Piel Hidratada
c. GRADO DE DESHIDRATACIÓN
Leve Medio Alto
d. GROSOR DE LA PIEL
Fina Media Fina Media Media Gruesa Gruesa
e. PATOLOGIAS CUTÁNEAS
Eritema Telangiectasias Pápulas Melasma Hiperpigmentaciones
Ampollas Couperosis Pústulas Arrugas Estrellas Vasculares
Vesículas Cicatrices Quistes Micosis Dermatitis de
Berloque
Angiomas Costra Millium Efélides Hirsutismo
Comedones Verruga Nevus Queratosis Urticaria

[Escriba aquí]
 Eczema Nódulos Vitiligo
f. TENDENCIA ACNÉICA SÍ NO Tipo de

Acné__________________________________

g. ALERGIA A PRODUCTOS
Maquillaje Crema Humectante Crema Nutritiva Otro Ninguna
Cuál?____________________________________________________________________________________
Compuestos activos específicos: miel fresa uva almendras Otro Ninguno
Cuál?____________________________________________________________________________________
h. PROCEDIMIENTO A REALIZAR
_________________________________________________________________________________________
6. OBSERVACIONES GENERALES
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

7. COMPROMISO LEGAL
Yo ____________________________________________________________ identificado(a) con cédula de
ciudadanía N°_____________________ certifico que la información consignada aquí es verdadera; autorizo
a la esteticista para realizar el siguiente tratamiento
______________________________________________________________.Conozco todos sus efectos y
contraindicaciones, acepto las recomendaciones sugeridas y eximo de toda responsabilidad a
____________________________________________________ por cualquier alteración que se pueda
presentar debido al tratamiento a realizar.

FIRMA USUARIO FIRMA ESTETICISTA

CC N° CC N°

8. ANEXOS

[Escriba aquí]
FECHA:__________________________

TRATAMIENTO A REALIZAR_______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

TRATAMIENTO REALIZADO________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

FIRMA USUARIO FIRMA ESTETICISTA

CC N° CC N°

g. ALERGIA A PRODUCTOS

[Escriba aquí]
 Maquillaje Crema Humectante Crema
Nutritiva Otro
Cuál?
____________________________________________________________________________________
Compuestos activos específicos: miel fresa uva almendras Otro
Cuál?____________________________________________________________________________________ h.
PROCEDIMIENTO A REALIZAR
_________________________________________________________________________________________
6. OBSERVACIONES GENERALES
__________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
7. COMPROMISO LEGAL
Yo ____________________________________________________________ identificado(a) con cédula de
ciudadanía N°_____________________ certifico que la información consignada aquí es verdadera; autorizo
a la esteticista para realizar el siguiente tratamiento
______________________________________________________________.Conozco todos sus efectos y
contraindicaciones, acepto las recomendaciones sugeridas y eximo de toda responsabilidad a
____________________________________________________ por cualquier alteración que se pueda
presentar debido al tratamiento a realizar.

FIRMA USUARIO FIRMA ESTETICISTA

CC N° CC N°

[Escriba aquí]