Direccin de Salud Lima V Ciudad Ao de la Diversificacin productiva y del

Direccin de Red de salud Rimas SMP - LO

Fortalecimiento de la Educacin

CENTRO DE SALUD Virgen del Pilar del

Naranjal
FICHA DE INTERVENCION PSICOLOGICA EN PACIENTES CON TBC

1.- DATOS

NOMBRE: __________________________________________________________ EDAD: __________ SEXO: M

F
F. DE NACIMIENTO: ___/___/___ LUGAR DE NACIMIENTO:_________________ T. DE
RESIDENCIA:__________________
G. DE INSTRUCCIN __________ OCUPACION:_______________ RELIGION :____________ ESTADO CIVIL:
___________
DIRECCION: _________________________________________________________________________________________
CONSULTA PSICOLOGICA : 1era vez - Continuador - Reingreso REFERIDO POR:
_______________________

2.- ASPECTOS A TRATAR

Aspecto Cognitivo
A) Que sabe usted sobre esta enfermedad?
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B) Que sabe usted de la posibilidad de recuperarse a travs del tratamiento?

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Aspecto Afectivo
C) Al tener conocimiento de la enfermedad, como se sinti usted?
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D) Al saber de la enfermedad, ha observado cambio en su persona?

Carcter: ________________________________________________________________________________
Alimentacin: ____________________________________________________________________________
Sueo: __________________________________________________________________________________
Visa sexual: ______________________________________________________________________________
Otros: ___________________________________________________________________________________

Aspecto Socio familiar

E) Con quien o quienes vive?
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F) Como reaccionaron sus familiares frente a esta enfermedad?
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G) Cuenta con el apoyo de la familia / quien o quienes?
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H) En que consiste la ayuda?
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Aspecto de socializacin
I) Otra persona (fuera de la familia) tiene conocimiento de la enfermedad?
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J) Que reaccin observ?
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K) Que actitud tom usted frente a esta reaccin?
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Hbitos y costumbres
L) Alguna vez ha fumado? Si ( ) No ( ) , con qu frecuencia lo haca?
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M) Fuma actualmente? , con qu frecuencia?
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N) Consume bebidas alcohlicas? Si ( ) No ( ) , con qu frecuencia lo hace?
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O) Consume drogas? Si ( ) No ( ) , con qu frecuencia lo hace, con quien lo hace y que

consume?
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P) Que hace en su tiempo libre?

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Aspecto Laboral
Q) En su centro de trabajo estn informados de su enfermedad? Si ( ) No ( ), quienes?
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R) Cmo se lograron enterar?
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S) Cmo reaccionaron?
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RESPONZABILIDAD FRENTE A L A ENFERMEDAD

Que importante es para usted el tratamiento?

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Qu expectativas tiene frente a su recuperacin?

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