FICHA TÉCNICA MICROPIGMENTACIÓN

Fecha: ____________________________

Datos Personales:

Nombres y Apellidos___________________________________________________________ Edad_____ Fecha de

Nacimiento_____________ RH_______ Estado Civil__________ Género: F____ M____ EPS___________ Tel
fijo___________ Celular_________________ Dirección________________________
Email______________________________________
Acompañante________________________________________________________________________________Pare
ntesco____________________________________________________________________________________

PROCEDIMIENTO A REALIZAR: Cejas___ Iluminación___ Línea Superior___ Línea Inferior___ Retoque___

Corrección___ Realce___ Primera vez___

DATOS CLÍNICOS *Antecedentes Familiares___ Alergias___ Epilepsia___ Hepatitis___ Hipertensión___

Diabetes___ Cardiovascular___ Hipoglicemia___ Lupus___ Hemofilia___ Herpes___ Cáncer ___ *Tabaquismo___
Alcoholismo___ Antidepresivos___ Drogas___ *Embarazo___ Lactancia___ Último periodo_______ Nº de
Partos_____ Planifica______ Método __________________ Menopausia_____ *Acné___ Vitíligo___ Lunares___
Manchas___ Pecas___ Póstulas___ Dermatitis___ Cáncer de piel___ *Orzuelo ___ Conjuntivitis___ Lentes de
Contacto___ Cirugías en el área___ Tratamientos Internos___ Cuáles?________________________________
*Cicatrización Hipertrófica___ Atrófica____ Queloide ___

VISAJISMO Tipo de Ojos Almendrados_____ Redondos_____ Profundos_____ Pequeños_____ Maduros_____

Prominentes_____ Rasgados_____ Tipo de Cejas Arqueadas_____ Angulares_____ Rectas_____ Ascendentes_____
Descendentes_____ Lineales_____ Pigmentos: Marca_______________ Color______________
Mezcla________________ Agujas: 1 Pta_____ 2 Ptas _____

RECOMENDACIONES

1. Poner bolsas frías o hielo en el área de la micropigmentación durante 2 o 3 horas después del procedimiento.

2. No quitar o remover la costra que se forma, porque se retira el pigmento implantado.

3. Limpiar los párpados con un algodón limpio con agua tibia.

4. Aplicar la Vitamina A varias veces al día para evitar deshidratación 5 veces al día.

5. No permita que el agua caiga directamente.

6. No fumar o exponerse al humo del cigarrillo o al vapor de los alimentos puede alterar el color final. Procurar no
exponerse al sol directamente, usar gafas oscuras (Tratamiento en el área de los ojos).

7. Evitar el maquillaje en la zona tratada durante 1 Semana.

8. Disminuir el trabajo normal, Evitar la sudoración, no realizar ejercicio pesado durante 3 días, evitar mar, piscina,
turco, etc.
9. Si ocurre aclaramiento es NORMAL, si desaparece el pigmento será necesario retoque.

10. El resultado final se ve 1 MES DESPUÉS del procedimiento, la intensidad del pigmento se atenuará cuando caiga
la costra, a las 3 SEMANAS aumentará en un 50%. Si en este período observa que es necesario modificaciones es el
momento de hacerlo.

SI DURANTE EL MES SIGUIENTE AL PROCEDIMIENTO USTED NO SE COMUNICA, ENTENDEREMOS QUE EL TRABAJO ESTÁ FINALIZADO Y
ESTÁ CONFORME CON EL RESULTADO FINAL. SI TIENE ALGUNA INQUIETUD, NO DUDE EN COMUNICARSE.

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo_________________________________________________________________________ Identificado(a) con C.C

N°__________________ de ________________ Obrando en nombre propio, o con autorización de mi representante
legal________________________________________ Identificado(a) con C.C Nº __________________de
________________. Por medio de la presente, manifiesto de manera clara, consiente, libre y espontánea, autorizo a
PAO RESTREPO COSMETÓLOGA, para que me sean realizados los tratamientos y procedimientos que he
solicitado además de los indicados y recomendados adicionalmente, sean estos superficiales, a título oneroso y los
demás procedimientos de cualquier naturaleza enunciados o descritos en el plan de tratamiento contenido en mi ficha
técnica de servicios. Manifiesto que me han sido explicados los tratamientos y procedimientos a realizarme y la forma
cómo se me practicarán, así como su naturaleza, mecanismos de aplicación, de acción, efectos secundarios,
contraindicaciones e incapacidades, como de los productos suministrados, aplicados y de los productos indicados para
uso en casa. También reconozco, acepto y declaro expresamente que en todo caso y en virtud de la naturaleza del
servicio prestado la obligación de PAO RESTREPO COSMETÓLOGA, que participe de mi atención en desarrollo de
los procedimientos establecidos en este plan de tratamiento, consulta, orientación, solicitado por mi u ofrecido a
cualquier título, será siempre de medios y no de resultados. En todo caso declaro que la información suministrada por
mí para efectos de la historia es verdadera y entiendo y acepto la responsabilidad civil y penal que me asiste por la
omisión o manifestación herrada sobre mi estado real de salud. Para constancia de lo anterior se firma a los ____días
del mes de __________ del 20____

_______________________________ _______________________________

Firma Cosmetóloga Firma Usuario

FICHA TÉCNICA FACIAL

Fecha: ____________________________

Datos Personales:

Nombres y Apellidos___________________________________________________________ Edad_____ Fecha de

Nacimiento_____________ RH_______ Estado Civil__________ Género: F____ M____ EPS___________ Tel
fijo___________ Celular_________________ Dirección________________________
Email______________________________________
Acompañante________________________________________________________________________________Pare
ntesco____________________________________________________________________________________

DATOS CLÍNICOS *Antecedentes Familiares___ Alergias___ Epilepsia___ Hepatitis___ Hipertensión___

Diabetes___ Cardiovascular___ Hipoglicemia___ Lupus___ Hemofilia___ Herpes___ Cáncer ___ *Tabaquismo___
Alcoholismo___ Antidepresivos___ Drogas___ *Embarazo___ Lactancia___ Último periodo_______ Nº de
Partos_____ Planifica______ Método __________________ Menopausia_____ *Acné___ Vitíligo___ Lunares___
Manchas___ Pecas___ Póstulas___ Dermatitis___ Cáncer de piel___ Cirugías en el área___ Tratamientos Internos___
Cuáles?____________________________________ *Cicatrización Hipertrófica ____ Atrófica ___ Queloide ___

*Antecedentes Personales

Enfermedades que ha padecido: ______________________________________________________________

Enfermedades que padece actualmente: ______________________________________________________

Medicamentos que esté tomando: _____________________________________________________________

Es alérgico: _____ a qué? _______________________________________________________________________

Utiliza protector solar: ____ Usa prótesis Dentales ______ Lentes de contacto ______

DATOS ESTÉTICOS

IMPLANTES O INJERTOS: Mentón ___ Mejillas ___ Nariz ____ Ninguno ____

CIRUGÍAS ESTÉTICAS: ____ cuales ________________________________________________

PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS

Aplicación: Ácido Hialurónico ____Plasma _____Vitamina ____ Botox ____ Ninguno ____

Hace cuánto tiempo: _______________________________________________________________________

ANÁLISIS ESTÉTICO

a. FOTOTIPO DE PIEL: I _____ II _____ III _____ IV ______ V _____ VI _____

b. CLASIFICACIÓN GLOGAU: I (25 a 35años): _____ II (36 a 40años): _____ III (50 o más): _____

c. BIOTIPO CUTANEO: Piel Normal ____ Piel Mixta ___ Piel Seca ____ Piel Grasa ___ Piel Sensible ___

Piel desvitalizada ____ Piel Hidratada _____ Piel Senil ____ Piel Acnéica ____ Piel masculina___

DESHIDRATACIÓN: Leve___ Medio ___ Alto___ GROSOR DE LA PIEL: Fina___ Media ___ Gruesa ___

PATOLOGIAS CUTÁNEAS: Eritema ___ Telangiectasias___ Pápulas____ Melasma____ Nevus ____

Hiperpigmentaciones ____ Ampollas___ Demodicidosis _____ Rosácea _____ Couperosis ____ Pústulas
____Vesículas ___ Cicatrices ____ Quistes ____ Dermatitis ____ Millium ____ Efélides ____ Hirsutismo ___
Comedones ___ Verruga ____ Queratosis ____ Eczema ___ Nódulos_____ Vitíligo ____

TENDENCIA ACNÉICA: SÍ____ NO ____ Tipo de Acné: ____________________________________________

PROCEDIMIENTO:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES:__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo _________________________________________ con CC: ____________________ de: _________________

Por este medio Autorizo a PAO RESTREPO COSMETÓLOGA y la exonero de toda causa, demanda y reclamo que
pudiera suceder en el momento y/o después de dicho procedimiento realizado por ella. Observo que realiza el
procedimiento con una impecable orden y limpieza, con equipos adecuados y materiales desechables; soy consciente
de que la cosmetóloga me informo que este procedimiento me puede causar irritación e hiperemia.

Para constancia de lo anterior se firma a los ____días del mes de __________ del 20____

_______________________________ _______________________________

Firma Cosmetóloga Firma Usuario

FICHA TÉCNICA CORPORAL

Fecha: ____________________________

Datos Personales:

Nombres y Apellidos___________________________________________________________ Edad_____ Fecha de

Nacimiento_____________ RH_______ Estado Civil__________ Género: F____ M____ EPS___________ Tel
fijo___________ Celular_________________ Dirección________________________
Email______________________________________
Acompañante________________________________________________________________________________Pare
ntesco____________________________________________________________________________________

DATOS CLÍNICOS *Antecedentes Familiares___ Alergias___ Epilepsia___ Hepatitis___ Hipertensión___

Diabetes___ Cardiovascular___ Hipoglicemia___ Lupus___ Hemofilia___ Herpes___ Cáncer ___ *Tabaquismo___
Alcoholismo___ Antidepresivos___ Drogas___ *Embarazo___ Lactancia___ Último periodo_______ Nº de
Partos_____ Planifica______ Método __________________ Menopausia_____ *Acné___ Vitíligo___ Lunares___
Manchas___ Pecas___ Póstulas___ Dermatitis___ Cáncer de piel___ Cirugías en el área___ Tratamientos Internos___
Cuáles?____________________________________ *Cicatrización Hipertrófica ____ Atrófica ___ Queloide ___

*Antecedentes Personales

Enfermedades que ha padecido: ______________________________________________________________

Enfermedades que padece actualmente: ______________________________________________________

Medicamentos que esté tomando: _____________________________________________________________

Es alérgico: _____ a qué? _______________________________________________________________________

DATOS ESTÉTICOS

CIRUGÍAS ESTÉTICAS: ____ cuales ______________________________________________________________

PROCEDIMIENTOS ESTÉTICOS

Aplicación: Ácido Hialurónico ____Plasma _____Vitamina ____ Botox ____ Ninguno ____

En qué parte del cuerpo: ______________________________________________________________________

Hace cuánto tiempo: _________________________________________________________________________

ANÁLISIS ESTÉTICO

a. FOTOTIPO DE PIEL: I _____ II _____ III _____ IV ______ V _____ VI _____

b. CLASIFICACIÓN GLOGAU: I (25 a 35años): _____ II (36 a 40años): _____ III (50 o más): _____

c. BIOTIPO CUTANEO: Piel Normal ____ Piel Mixta ___ Piel Seca ____ Piel Grasa ___ Piel Sensible ___

Piel desvitalizada ____ Piel Hidratada _____ Piel Senil ____ Piel Acnéica ____ Piel masculina___

DESHIDRATACIÓN: Leve___ Medio ___ Alto___ GROSOR DE LA PIEL: Fina___ Media ___ Gruesa ___

PATOLOGIAS CUTÁNEAS: Eritema ___ Telangiectasias___ Pápulas____ Melasma____ Nevus ____

Hiperpigmentaciones ____ Ampollas___ Demodicidosis _____ Rosácea _____ Couperosis ____ Pústulas
____Vesículas ___ Cicatrices ____ Quistes ____ Dermatitis ____ Millium ____ Efélides ____ Hirsutismo ___
Comedones ___ Verruga ____ Queratosis ____ Eczema ___ Nódulos_____ Vitíligo ____

PROCEDIMIENTO:______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

RECOMENDACIONES:__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo _________________________________________ con CC: ____________________ de: _________________

Por este medio Autorizo a PAO RESTREPO COSMETÓLOGA y la exonero de toda causa, demanda y reclamo que
pudiera suceder en el momento y/o después de dicho procedimiento realizado por ella. Observo que realiza el
procedimiento con una impecable orden y limpieza, con equipos adecuados y materiales desechables; soy consciente
de que la cosmetóloga me informo que este procedimiento me puede causar irritación, hiperemia, equimosis, fiebre,
dolor etc.

Para constancia de lo anterior se firma a los ____días del mes de __________ del 20____

_______________________________ _______________________________

Firma Cosmetóloga Firma Usuario