FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CASO CLINICO

NOMBRE DE LA ASIGNATURA
ENFERMERIA EN SALUD DEL ADULTO

PRESENTADO POR:

ARROYO PARHUAYO, ANAI DIANE

DOCENTE:

IRMA SOTO ALVAREZ

LIMA – PERÚ
2023

1
 CASO CLINICO

Paciente adulto mayor de 76 años de edad natural del Callao procedente de La

perla, Departamento de Lima que se encuentra en el servicio de Emergencia;
Observación II, permanece en compañía de su hija, ella refiere que antes del
ingreso presentaba malestar general, orina hematúrica en la sonda vesical,
apetito disminuido, disminución de peso (5 kilos hace 2 meses), gastroenteritis,
trastorno del procesamiento sensorial y ánimo distímico.

Como antecedentes refería diagnóstico de hipertensión arterial hace 20 años,

con hemiplejia izquierda, niega tratamiento, refiere vacunación contra COV19 y
además negaba hábitos nocivos.

En el examen físico al ingreso tenía una presión arterial de 135/88 mmHg,

frecuencia cardiaca 70 latidos/min, frecuencia respiratoria 20 respiraciones por
minuto, saturación de 90%, peso 55 kg e IMC de 18 kg/m2.

Hospitalizado por infección del tracto urinario

DX Medico: Hematuria

A la valoración hoy, paciente somnolienta, en compañía del hijo, quien refiere

que está muy adormecido duerme mucho y hay momentos donde se levanta e
inicia a jalar toda la frazada, ya no tiene fiebre, pero sigue muy caliente de rato
en rato, no está comiendo bien ya que solo quiere dormir, extraña mucho a su
hija.
T° 37 ° C, FC: 80 X´, FR: 22 x, Sat 92% Fio2, permanece con sonda vesical

NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA

NECESIDAD DE COMUNICARSE CON LOS DEMÁS, EXPRESAR SUS
EMOCIONES, NECESIDADES, MIEDOS Y OPINIONES

NANDA [00095] Deterioro del patrón de sueño

Estado en el que la persona presenta una desorganización de la cantidad y

calidad de las horas de sueño que origina malestar o interfiere en el estilo de
vida deseado.

NOC

Descanso [0003]

NIC

Fomentar el sueño [1850]

2
ACTIVIDADES

Animar al paciente a que establezca una rutina antes de irse a la cama para
facilitar la transición del estado de vigilia al sueño
Manejo de la energía
Determinar el esquema sueño-vigilia del paciente

NANDA [00016] Deterioro de la eliminación urinaria

Estado en que el individuo experimenta un trastorno en la emisión de orina.

NOC

Eliminación urinaria [0503]

NIC

Manejo de la eliminación urinaria [0590]

ACTIVIDADES

Proporcionar dispositivos de ayuda, si procede

Disponer intimidad durante la eliminación
Ayudar al paciente en el aseo a intervalos específicos

NANDA [00206] Riesgo de sangrado NOC

Conocimiento: Manejo de la enfermedad aguda [1844]

Control del riesgo [1902]

NIC

Vigilancia [6650]
Monitorización de signos vitales [6680]

ACTIVIDADES

Valorar posibles complicaciones

Toma de constantes
Observar signos y síntomas de sangrado

1. NANDA (00016) Deterioro de la eliminación urinaria r/c multicausalidad m/p

disuria.

Dominio 3: Eliminación e intercambio.

Clase 1: Función urinaria.

NOC (0503) Eliminación urinaria.

3
Indicadores:

(50301) Patrón de eliminación.

(50304) Color de la orina.

(50303) Cantidad de orina.

(50305) Partículas visibles en la orina.

(50306) Claridad de la orina.

(50309) Dolor al orinar.

(50329) Sangre visible en la orina.

(50330) Quemazón al orinar.

NIC (0590) Manejo de la eliminación urinaria.

Actividades:

Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia,

olor, volumen y color, según corresponda.
Obtener una muestra a mitad de la micción para el análisis de orina, según
corresponda.
Enseñar al paciente a beber 250 ml de líquido con las comidas, entre las
comidas y al anochecer.
Enseñar al paciente a observar los signos y síntomas de infección del tracto
urinario.

A. ORGANIZACIÓN DE DATOS SEGÚN DOMINIOS Y CLASES:

Datos Objetivos Datos Dominio alterado

Subjetivos

Hipertensión =140/88 DOMINIO 11: Seguridad y

mmHg protección
Sangrado activo = 100cc Clase 2: Lesion física
Hematuria Etiqueta:( 00205)
Expansor plasmático Riesgo de shock
(Haemacel)

4
B. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

Lista De Diagnósticos

1.
2.
3.

Priorización de Diagnósticos
1.
2.
3.
4.

C. PLANIFICACION

1.- RESULTADO NOC INDICADORES RES DIANA

D. INTERVENCIONES
INTERVENCIONES ACTIVIDADES

5
E. EVALUACION

REFERENCIA BIBLIOGRAFICA