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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCIN DE PRESTACIONES MDICAS UNIDAD DE ATENCION MDICA COORDINACION DE UNIDADES MDICAS DE ALTA

ESPECIALIDAD

PLACE

IMSS

FORMATOS

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS UNIDAD DE ATENCION MDICA COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

NIVEL:

ESPECIALIDAD:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE


CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA

PROBLEMA COLABORACIN (P. E.S) Hipertermia s/a proceso infeccioso m/p piel enrojecida y caliente al tacto.

Se har una primera valoracin 1.- Desviacin grave previa a la intervencin de Temperatura del rango normal. enfermera y una segunda corporal 2.- Desviacin valoracin basada en lo sustancial del rango obtenido post intervencin de enfermera, registrado en la CLASE: I Frecuencia de normal. seccin de respuesta y regulacin pulso apical 3.- Desviacin evolucin de la hoja de registros metablica moderada del rango clnicos normal. RESULTADO: 4.- Desviacin leve Signos vitales del rango normal. 5.- Sin desviacin del rango normal. CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CAMPO: 2 Fisiolgico complejo CLASE : M Termorregulacin CAMPO: 2 Fisiolgico complejo CLASE: M Termorregulacin INTERVENCION : Regulacin de la temperatura INTERVENCION: Tratamiento de la fiebre

DOMINIO: II Salud Fisiolgica

Actividades: Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, si procede. Instaurar un dispositivo de monitorizacin de temperatura central continua, si es preciso Controlar la presin sangunea, el pulso y la respiracin, Observar el color y la temperatura de la piel. Observar y registrar si hay signos y sntomas de hipotermia e hipertermia. Favorecer una ingesta nutricional y de lquidos

Actividades: Tomar la temperatura lo ms frecuentemente que sea oportuno. Vigilar por si hubiera prdida imperceptible de lquidos. Establecer un dispositivo de monitorizacin de temperatura central continua, si procede. Observar el color de la piel y la temperatura. Comprobar la presin sangunea, el pulso y la respiracin, si procede. Vigilar por si hubiera descenso de los niveles de consciencia. Vigilar por si hubiera actividad de ataques.

adecuada. Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente. Administrar la medicacin adecuada para evitar o controlar (os escalofros. Administrar medicamentos antipirticos, si est indicado. Utilizar colchn refrigerante y baos tibios para ajustar la temperatura corporal alterada, si procede.

ELABORO: REVISO:

COORDINO:

Comprobar los valores de recuento de leucocitos, Hgb y Hct. Controlar ingresos y egresos. Monitorizar por si hubiera anormalidades en los electrlitos. Monitorizar por si hubiera desequilibrios cido-base. Monitorizar por si hubiera presencia de arritmias cardacas. Administrar medicacin antipirtica, si procede. Administrar medicamentos para tratar la causa de la fiebre, si procede. Cubrir al paciente con una sbana, si procede. Administrar un bao tibio con una esponja, si procede. Fomentar el aumento de la toma de lquidos orales, si procede. Administrar lquidos intra venosos si procede. Aplicar bolsas de hielo cubiertas con una toalla en las ingles y las axilas, si procede. Aumentar la circulacin de aire mediante un ventilador. Facilitar o administrar la higiene bucal, si procede. Administrar la medicacin adecuada para evitar o controlar los temblores de fro. Administrar oxgeno, si procede. Controlar la temperatura de manera continuada para evitar hipotermias inducidas por el tratamiento. FECHA DE ELABORACION FECHA DE REVISION

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS UNIDAD DE ATENCION MDICA COORDINACION DE UNIADADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

NIVEL:

ESPECIALIDAD:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL


CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA ( NANDA) (ED. FR .CD)


DOMINIO: 2 Nutricin CLASE: 5 Hidratacin PATRON: 2: Nutricional - metablico

(NOC)

RESULTADO

INDICADORES Hidratacin cutnea Humedad de membranas mucosas

ESCALA DE MEDICION

PUNTUACION DIANA
Se har una primera valoracin previa a la intervencin de enfermera y una segunda valoracin basada en lo obtenido post intervencin de enfermera, registrado en la seccin de respuesta y evolucin de la hoja de registros clnicos

Riesgo de dficit de volumen de lquidos. r/c situaciones que afectan la ingesta de lquidos

DOMINIO: II Salud fisiolgica CLASE: Glquidos y electrlitos RESULTADO: Equilibrio hdrico

1.- Gravemente comprometido 2.- Sustancialmente comprometido 3.Moderadamente comprometido 4.-Levemente comprometido 5.-No comprometido 1. Nunca demostrado 2. Raramente demostrado comprometido 3. A veces demostrado comprometido 4.- Frecuentemente demostrado 5. Siempre demostrado

PROBLEMA COLABORACIN (P. E.S) Dolor s/a agentes lesivos, postura para evitar el dolor e informe verbal m/p cambios de la frecuencia respiratoria y

Dominio V: Salud percibida CLASE VSintomatologa


RESULTADO:

Reconoce el comienzo del dolor Refiere dolor controlado

Control del dolor

diaforesis.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)


CAMPO: 1 Fisiolgico complejo CLASE: N Control de la perfusi6n tisular CAMPO: 1 Fisiolgico bsico CLASE: E: Fomento de la comodidad fsica INTERVENCION: Manejo de lquidos INTERVENCION : Manejo del dolor

Actividades:
Determinar la cantidad y tipo de ingesta de lquidos y hbitos de eliminacin. Identificar posibles factores de riesgo de desequilibrio de lquidos (p. ej. hipertermia,-terapia diurtica, patologas renales, insuficiencia cardiaca, diaforesis. disfuncin heptica, ejercicio intenso, exposicin al calor, infeccin, poliuria, vmitos, diarrea). Vigilar el peso. Vigilar ingresos y egresos. Comprobar los niveles de electrlitos en suero y orina, si procede. Valorar niveles de albmina y protena total en suero. Observar niveles de osmolalidad de orina y suero. Vigilar presin sangunea, frecuencia cardiaca y estado de la respiracin. Observar presin sangunea ortosttica y cambios del ritmo cardaco, si resulta oportuno. Llevar un registro preciso de ingresos y egresos. Observar las mucosas, la turgencia de la piel y la sed. Observar color, cantidad y gravedad especfica de la orina. Observar si las venas del cuello estn distendidas, si hay crepitacin pulmonar, edema perifrico y ganancia de peso Observar si hay signos y sntomas de ascitis. Tomar nota de si 'hay presencia o ausencia de vrtigo al levantarse. Administrar lquidos, si procede. Restringir y repartir la ingesta de lquidos, si procede. Administrar agentes farmacolgicos para aumentar la diuresis, cuando est prescrito.

Actividades: VALORACIN: Realizar una valoracin exhaustiva del dolor que incluya la localizacin, caractersticas, aparicin/duracin, frecuencia, calidad, intensidad o severidad y factores desencadenantes. Observar datos no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente. Explorar el conocimiento y las creencias del paciente sobre el dolor. Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgsicos correspondientes. Determinar la frecuencia necesaria para la realizacin de una valoracin de la comodidad del paciente y poner en prctica un plan de seguimiento. Utilizar un mtodo de valoracin adecuado que permitan el seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales. Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia. Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueo, apetito, actividad, funcin cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles). EDUCACIN: Proporcionar informacin acerca del dolor, tal como causas del mismo, el tiempo que durara, incomodidades que se esperan debido a los procedimientos. . FECHA DE ELABORACION FECHA DE REVISION

ELABORO: REVISO:

COORDINO:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DIRECCION DE PRESTACIONES MDICAS UNIDAD DE ATENCION MDICA COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

NIVEL:

ESPECIALIDAD:

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA


CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
Se har una primera valoracin previa a la intervencin de enfermera y una segunda valoracin basada en lo obtenido post intervencin de enfermera, registrado en la seccin de respuesta y evolucin de la hoja de registros clnicos

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) (ED. FR.CD) DOMINIO: 4 Actividad/reposo CLASE: 2: Actividad/ejercicio PATRON: 4: Actividad - ejercicio

DOMINIO: II.Salud funcional CLASE: AMantenimiento De la energa.

Intolerancia a la actividad r/c Desequilibrio entre aporte y demanda de 0 2, Debilidad generalizada m/p: Malestar, disnea de esfuerzo.

Saturacin de oxgeno en respuesta a la actividad

RESULTADO Tolerancia a la actividad

Frecuencia respiratoria en respuesta a la actividad

1. Gravemente comprometido 2. Sustancialmente comprometido 3. Moderadamente comprometido 4. Levemente comprometido 5. No comprometido

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) CLASE: A Control de actividad y ejercicio CAMPO: 1 Fisiolgico bsico CLASE: A Control de actividad y ejercicio INTERVENCION : Manejo de energa INTERVENCION : Terapia de ejercicios: ambulacin
CAMPO: 1 Fisiolgico bsico

Actividades: Determinar el dficit en el estado fisiolgico del paciente que produce fatiga segn el contexto de la edad y el desarrollo. . Animar a la verbalizacin de los sentimientos sobre las limitaciones. Determinar qu actividad y en qu medida es necesaria para aumentar la resistencia. Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energticos adecuados. Consultar con el dietista posibles modos de aumentar la ingesta de alimentos con alto contenido energtico. Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga fsica y emocional. . Vigilar la respuesta Cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, otras disritmias, disnea, diaforesis, palidez, presiones hemodinmicas y frecuencia respiratoria).

Actividades: Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad. Alentar la independencia, pero interviniendo si el paciente no puede realizar la accin dada. Establecer una rutina de actividades de auto cuidados. Comprobar la tolerancia del paciente a la actividad. Mantener el programa de deambulacin, segn se tolere. Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad/ejercicio prescrito., Informar al paciente del propsito y los beneficios de la actividad/ejercicio prescrito. Ensear al paciente a realizar la actividad/ejercicio prescrito. Ensear al paciente cmo controlar la tolerancia a la actividad/ejercicio. Ensear al paciente a llevar un diario de ejercicios, si resulta posible. Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en funcin del estado fsico. Instruir al paciente para avanzar de forma segura en la actividad/ejercicio. Advertir al paciente acerca de los peligros de sobrestimar sus posibilidades. Advertir al paciente sobre los efectos del calor y fro extremos. Ayudar al paciente a incorporar la actividad/ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida. Ayudar al paciente a alternar correctamente los perodos de descanso y actividad. FECHA DE ELABORACION

ELABORO:

COORDINO:

REVISO:

FECHA DE REVISION