EXPEDIENTE

CLINICO
L.E. LUZ DEL CARMEN BECERRA MUÑOZ
 INDICACIONES MÉDICAS
a) Tipo de alimentación: fórmula, dieta, nutrición parenteral, ayuno.
b) Soluciones.
c) Medicamentos (para antibióticos anotar vía e intervalo de administración, día
de tratamiento y dilución para la vía IV)
d) Cuidados generales (balance de líquidos, peso, medición de perímetros
cefálico y/o abdominal, aspiración de secreciones, glucosa semicuantitativa,
entre otros)
e) Exámenes de laboratorio y gabinete solicitado
f) Solicitud de interconsultas
g) Indicaciones para otros departamentos (Trabajo social, asistentes médicas,
Nutrición y dietética, etc.)

En el margen izquierdo anotar

1. Fecha y hora de elaboración de la nota
2. Estado de salud
3. Signos vitales
 JUANA BAUTISTA LOPEZ
21.01.2024
7:00HRS
IDX: EPOC EXACERBADO
CAMA: 6A

INDICACIONES MÉDICAS

1. DIETA
• BLANDA HIPOSODICA
Ejemplo
2. MEDIDAS GENERALES
• SVPT Y CGE
• MONITOREO CARDIACO Y OXIMETRIA DE PULSO CONTINUO
• MOVILIZACION DE CAMA DE ACUERDO A PROTOCOLO
• POSICION SEMIFOWLER ESTRICTO CABECERA A 45GRADOS
• CAMA CON BARANDALES EN ALTO
• RIESGO DE CAIDAS ALTO
• CURVA TERMICA Y CONTROL CON MEDIOS FISICOS
• VIGILANCIA HEMODINAMICA, RESPIRATORIA Y NEUROLOGICA
• GLICEMIA CAPILAR POR TURNO Y REPORTAR SI <80 O >180MG/DL
• REPORTAR EVENTUALIDADES
3. METABOLICO
GLICEMIA CAPILAR CADA 8 HRS CON EIRSC: 180-240:2UI , 241-300:4UI, 301-350:6UI, 351-
400:8UI 401-450:10UI, >451:12UI
4. INHALOTERAPIA
• MASCARILLA FACIAL A 5 LTS X MIN SAT O2 > 90%
5. SOLUCIONES E INFUSIONES
• SOLUCION GLUCOSALINA 0.5% Y 0.9% 1000 ML PARA 24 HRS
6. ANTIMICROBIANOS
• MOXIFLOXACINO 400 MG IV CADA 24 HRS(3)
7. MEDICAMENTOS
• METILPREDNISOLONA 75 MG IV CADA 8 HRS
• MNB O.5ML SALBUTAMOL + 1 ML IPATROPIO + 1 ML SOL NACL 0.9%CADA 6 HRS
• SALMETEROL SPRAY APLICAR 1 DISPARO CADA 12 HRS
• LORATADINA 10 MG VO CADA 12 HRS
• FLUTICASONA 2 INHALACIONES CADA 8 HRS
• SALMETEROL 1 INHALACION CADA 12 HRS
• ENOXAPARINA 40 MG SC CADA 24 HRS

GRAVE

INGRESO A NEUMOLOGIA
Historia clinica
 HISTORIA CLÍNICA
● Documento médico-legal que surge del
contacto entre el profesional de la salud y el
paciente donde se recoge la información
necesaria para la correcta atención a los
pacientes.
● Documento válido desde el punto de vista
clínico y legal, que recoge información de tipo
asistencial, preventivo y social. Importante
reiterar el valor legal.
 HISTORIA CLÍNICA

“es el arma básica del médico”

“es el arte de ver, oír, entender y describir la
enfermedad humana”
“el camino del progreso de la medicina está
empedrado de historias clínicas”
“documento fundamental y elemental del
saber médico”
HISTORIA CLÍNICA.
Caracteristicas

● Confidencialidad
● Seguridad
● Disponibilidad
● Única
● Legible
Datos clave

El acceso a la historia clínica sin autorización, en

perjuicio de un tercero, está tipificado como delito
grave y está castigado con penas de prisión.
Igualmente el profesional que revele o divulgue
datos de la historia clínica será castigado con las
mismas penas.
La historia clínica debe ser un reflejo veraz del curso
de la enfermedad. Los datos incluidos entre sus
documentos no pueden ser alterados, falseados ni
simulados, lo cual constituiría un delito de
falsedad documental que está penado por el
mismo cuerpo legal.
 CONFIDENCIALIDAD

Derecho a la intimidad.
- Derecho fundamental, ligado a la dignidad de la
persona y que el paciente puede preservar hasta donde el
crea necesario
Confianza.
- Necesaria para que el paciente explique lo que le pasa.
Somos confidentes y estamos obligados a guardar el secreto
profesional.
Lealtad.
- Nos obliga a respetar su intimidad y su autonomía.
 REDACCIÓN HISTORIA
CLÍNICA
1. Encabezamiento
2. Antecedentes
3. Estado actual
4. Curso de la enfermedad
5. Terminación
6. Necropsia
7. Epicrisis
HISTORIA CLÍNICA
1. Datos de filiación
2. Motivo de ingreso
3. Anamnesis actual
4. Antecedentes personales y hábitos
5. Antecedentes familiares
6. Anamnesis por aparatos
7. Exploración física
8. Pruebas complementarias
HISTORIA DE LA
ENFERMEDAD ACTUAL - I

1. Hora exacta del comienzo

Forma del comienzo: Agudo o Gradual
2. Dolor
1. Localización al principio
2. ¿Ha cambiado de sitio?
3. Carácter
4. ¿Se irriadia a algún sitio?
5. ¿Dolor al orinar?
6. ¿Otro episodio similar anterior?
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
ACTUAL - II
Vómitos
1. ¿Antes, al mismo tiempo u horas después del dolor?
2. Frecuencia
3. Carácter de las materias vomitadas
Náuseas y anorexia
Deposiciones
1. ¿Depone con regularidad? ¿Cuándo hizo la última
deposición?
2. ¿Diarrea? ¿Sangre en las heces?
Orina
1. Frecuente o con sensación de quemazón
Menstruación
1. Fecha exacta de la última regla
2. ¿El último periodo fue más o menos? ¿Con dolor o sin
él?
Síntomas torácicos
HISTORIA ANTERIOR
1. ¿Ha tenido antes alguna enfermedad grave?
2. Medicaciones que toma
3. Alergias
4. Trastornos de la coagulación
5. Trastornos digestivos
Si los tiene, ¿cuánto tiempo después de las
comidas aparece el dolor?
6. ¿Hematuria? ¿Melenas?
7. ¿Ictericia?
8. ¿Pérdida de peso?
9. ¿Hematemesis?
ESTADO ACTUAL - I
1. Pulso
2. Tensión arterial
3. Respiración y Temperatura
4. Aspecto general
5. Abdomen
1. Dolor. Dolor a la presión.
2. Defensa muscular
3. Meteorismo
4. Hiperestesia cutánea
6. Movimientos al respirar
7. Tumor o Hernia externa
8. Líquido libre
9. Matidez hepática
10. Pruebas de la rotación del muslo
ESTADO ACTUAL - II
11. Auscultación del abdomen
12. Tacto rectal
13. Exploración del tórax
14. Análisis de orina y sangre
15. Flujo vaginal. Exploración bimanual
16. Radiología, ecografía y TAC.
TAREA
- HOJA DE PORTADA
- CONTENIDO
- HISTORIA CLINICA