UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO FACULTAD DE CIENCIAS DE LA

SALUD
CARRERA DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

P.A.E.

COLEDOCOLITIASIS
INSTITUCION: HOSPITAL
MUNICIPAL BOLIVIANO HOLANDES
ESTUDIANTE:
DAYAN RASHEL YANA CHURA
DOCENTE:
GIL ALBERTO ALCON BALTAZAR
ASIGNATURA:
PEDIATRIA
SEMESTRE:
OCTAVO
EL ALTO – BOLIVIA
2023
 I. DATOS PERSONALES
Nombre: M.S.C.M
Edad: 13
Procedencia: El Alto - La Paz
Residencia: Ciudad satélite, Plan 361 C N°139
Institución: Hospital Municipal Boliviano Holandés
Servicio: Sala Pediatria

Fecha de Internación: 04-05-23 Hora: 17:45

II. FUENTE DE INFORMACION

Primaria: Historia Clínica
Secundaria: Familia

III. ANAMNESIS
3.1. Motivo de consulta: Dolor abdominal
3.2. Historia de la enfermedad
Paciente acude a emergencias pediátricas por dolor intenso al evaluar se decide su
internación.
Paciente de 14 años en compañía de su hermana, con 26 DDI, con las siguientes
constantes vitales:
FC:92
FR:22
SAT:74
PA: 110/64 mmhg
con el diagnóstico de :
Choque séptico, derrame pleural bilateral, derrame pericárdico, anemia moderada.
Hidratada, normotermica, mucosas orales húmedas,en región cervical derecha se
evidencia cvc , permeable, torax con movimientos respiratorio conservados , no
necesario musculos accrsorios , abdomen blando a la palpación, globoso depresible,
3.3. Antecedentes personales patológicos
Alergias : no refiere
Quirurgico: no presenta ningún antecedente quirúrgico
Traumatico: ninguna

3.4. Antecedentes no patológicos

Vivienda: Ciudad satélite, Plan 361

Hábitos alimenticios: su consumo de alimentos diarios fueron, carne roja y blanca
condimentada con arroz o fideo y verduras , ocasionalmente consumía alimentos de la
calle
Hábitos Higiénicos: con buena higiene, accesible a servicios básicos

A la toma de signos vitales:

PA: 103/79mmhg FC:96 FR:34 Tº37 Sat:90%

4.1. Examen físico segmentario

HEMODINAMICA: Paciente portadora de OVS región cervical derecha, sin datos de
flogosis, al momento con las siguientes constantes vitales FC: 85 PA: 110/60mmhg al
examen físico ruidos cardiacos rítmicos normofonetico.
RESPIRACION: FR 25 movimientos respiratorios conservados, uso de musculatura
accesoria, a la auscultación murmullo vesicular disminuido en ambos campos
NEUROLOGICO: Activa reactiva orientada en las 3 esferas mentales no datos de
deterioro neurológico.
RENAL Y METABOLICO:
Al momento volumen urinario dentro de los valores normales

IV. DIAGNOSTICO MEDICO ACTUAL: Coledocolitisis, Choque séptico,

derrame pleural bilateral, derrame pericárdico, anemia moderada

V. DESCRIPCION DE LA PATOLOGIA

COLEDOCOLITIASIS

La coledocolitiasis hace referencia a la ocupación total o parcial del conducto (colédoco)

por cálculos ("piedras"), produciendo obstrucción del mismo.

Si bien la coledocolitiasis puede cursar sin síntomas (si la obstrucción del colédoco es
muy leve), lo habitual es que la obstrucción del conducto produzca dolor tipo cólico (un
dolor similar al típico cólico de vesícula) en la parte alta y derecha del abdomen
acompañado de ictericia (coloración amarillenta de la piel y de los ojos), y coluria
(coloración oscura de la orina). Si la obstrucción del conducto condiciona además una
contaminación bacteriana, aparecerá una colangitis (infección de la bilis) que
generalmente provocará mal estado general, fiebre, escalofríos y tiritona.

En ocasiones la coledocolitiasis produce un cuadro de inflamación del páncreas

(pancreatitis). La inflamación del páncreas se origina cuando el cálculo obstruye también
el conducto del páncreas antes de ser expulsado al duodeno.

TRATAMIENTO

La coledocolitiasis requiere un tratamiento relativamente urgente según la forma

de presentación y evolución, principalmente si está presente el componente de
infección (colangitis). Hoy en día está establecido que la CPRE (una técnica
endoscópica combinada con radiología) es el tratamiento de elección ya que
permite, en un elevadísimo porcentaje de pacientes, extraer los cálculos del
colédoco sin necesidad de cirugía. Esta técnica permite acceder mediante un
endoscopio al duodeno y después al colédoco. Mediante la realización de una
esfinterotomía (corte y ampliación del orificio por donde el colédoco desemboca en
el duodeno) se extraen los cálculos con una alta tasa de éxito y escaso porcentaje
de complicaciones. Cuando la coledocolitiasis no se puede extraer, podemos optar
por ampliar la desembocadura del colédoco en el duodeno con balones que
dilatan el conducto y favorecen la extracción, emplear utensilios que fragmenten
los cálculos (litotriptores), o valorar una extracción mediante cirugía.

PREVENCIÓN

Prevención primaria de la litiasis biliar. Tanto los cálculos biliares de colesterol como los
derivados de pigmentos tienen su origen en la compleja interacción de anomalías
genéticas, ambientales, locales, sistémicas y metabólicas. En las poblaciones
occidentales, los cálculos de colesterol suponen un 90–95% del total de casos de litiasis
biliar. Los cálculos de pigmento negro son el tipo de litiasis principal en los pacientes con
trastornos hemolíticos crónicos o cirrosis, aun cuando la mayor parte de pacientes con
cálculos de pigmento negro no presentan ninguno de estos dos trastornos

VI CUADRO COMPARATIVO

SIGNOS Y SÍNTOMAS SIGNOS Y SÍNTOMAS QUE PRESENTA

DE LA PATOLOGÍA SEGÚN TEORÍA EL PACIENTE

dolor tipo cólico (un dolor similar al típico dolor tipo cólico
cólico de vesícula) ictericia
ictericia (coloración amarillenta de la piel coluria
y de los ojos) fiebre
coluria (coloración oscura de la orina).
(infección de la bilis) que generalmente
provocará mal estado general, fiebre,
escalofríos y tiritona.

En ocasiones la coledocolitiasis produce

un cuadro de inflamación del páncreas
(pancreatitis). La inflamación del páncreas
se origina cuando el cálculo obstruye
también el conducto del páncreas antes de
ser expulsado al duodeno.

VII PRUEBAS DE DIAGNOSTICO RESULTADOS DE EXAMENES

COMPLEMENTARIOS

PRUEBA CELULAS VALOR RESULTADO DE

DIAGNOSTICA NORMAL LA PACIENTE
HEMOGRAMA WBC 4-10 11.83
RBC 4- 5.40 4.09 x 10´12/l
PLT 150 – 450 383 x 10´9/l

II. ESQUEMA DE P.A.E.

XI BIBLIOGRAFÍA:

 T. Healther Herdman, y Shigemi Kamitsuru 2021- 2023, diagnósticos de

enfermería (NANDA), EL SEVIER.

 Sue Moorhead Marion Johnson Meridean L. Maas Elizabeth Swanson,

Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC), ELSEVIER

 Joanne McCloskey y Gloria Bulechek, Intervenciones en enfermería(NIC),

ELSEVIER
ANEXOS
 CASO CLINICO – …………………………………….

I. ESQUEMA DE PLAN DE CUIDADOS

PLAN DE CUIDADOS Nº1

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

ETIQUETA DIAGNOSTICA: Riesgo de retraso en la recuperación quirúrgica r/c edades extremas, dolor, malnutrición.
CÓDIGO: (000246) Dominio 11: Seguridad/protección Clase 2: Lesión física
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE
ENFERMERÍA (NOC)
NOC: respuesta a la medicación
CÓDIGO: 2301 DOMINIO: 02 Salud Fisiologica CLASE:AA respuesta terapeutica
INDICADORES ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
a) Cambios esperados en los sintomas 1. Nunca demostrado IND MA AA EVAL.
b) Intoleracncia farmcologica 2. Raramente demostrado a) 3 4 4
c) Cambios esperados en la química sanguinea 3. A veces demostrado
b) 3 4 4
4. Frecuentemente demostrado
5. Siempre demostrado c) 3 4 4
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA (NIC)
NIC: Administracion de medicacion
CÓDIGO: 2300 DOMINIO 2 fisiologico CLASE : H control de farmacos
compejo

ACTIVIDAD
1. Vigilar los signos vitales
2. Observar efectos terapeuticos
3. Documentar administración de medicamentos
4. Verificar cambios en indicaciones medicas
5. Mantener protocolo de asepsia
 CASO CLINICO – NEUMONIA COMUNITARIA GRAVE

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)

Etiqueta Diagnostica: Riesgo De Infección R/C Enfermedad Cronica Coledocolitiasis
CÓDIGO: 00004 Dominio 11: Seguridad/protección Clase 1 infeccion
CLASIFICACIÓN DE RESULTADOS DE
ENFERMERÍA (NOC)
NOC: Estado inmune
CÓDIGO: 0702 DOMINIO: 02 Salud Fisiologica CLASE:AA respuesta terapeutica
INDICADORES ESCALA(S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
d) Temperatura Corpóral 1. Nunca demostrado IND MA AA EV
e) Integridad Mucosa 2. Raramente demostrado AL.
f) Estado Gastrointestinal 3. A veces demostrado a) 3 4 4
4. Frecuentemente demostrado
b) 3 4 4
5. Siempre demostrado
c) 3 4 4
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE
ENFERMERIA (NIC)
NIC: CONTROL DE INFECCIONES
CÓDIGO: 6540 DOMINIO 4 SEGURIDAD CLASE: V CONTROL DE RIESGO

ACTIVIDAD
1 cambiar el equipo de cuidados del paciente según protocolo del centro
2 limitar numero d visitas
3 mantener un ambiente aseptico
4 asegurar una tecnica de cuidado de heridas adecuado
5 enseñar al px y a familia evitar una infeccion
CASO CLINICO – NEUMONIA COMUNITARIA GRAVE