EMBARAZO PROLONGADO

WENDY Definición
WENDY Epidemiología (Latinoamericana – colombiana)
WENDY Etiopatogenia: factores etiológicos, patogenia y clasificación (clasificación
por edad gestacional, >41 sem prolongado, > 42sem postermino, >40 posfechado)
LAURA Evaluación clínica: cambios fisiológicos, situaciones clínicas especiales
LAURA Diagnóstico (clínico, estudios complementarios)
AMY Dx diferencial
AMY Manejo (prenatal, intraparto, puerperio) (farmacológico: verificar
medicamentos indicados en Colombia, ojo dosis)
WENDY Complicaciones: maternas, fetales y neonatales (importante + tto de
complicaciones)
PROTOCOLOS DE INTERVENCION Y GUIAS DE ATENCION
https://convergenciacnoa.org/wp-content/uploads/2017/07/Resolucion-412.pdf

DIAPOSITIVA 2

PARTO PRETERMINO - Sx de parto pretermino

Definición
Es aquel nacimiento de aquel producto de la gestación nacido vivo que se da entre
las 22 y las 36 semanas y 6 días o menos de 259 días a partir del primer día de la
última menstruación. Es un síndrome heterogéneo de origen multifactorial.
Amenaza parto pretérmino

¿POR QUÉ SÍNDROME? Por el conjunto de síntomas: molestias en el hipogastrio

de tipo menstrual, dolor lumbar sordo, sensación de peso en la pelvis, aumento de
la secreción vaginal, sangrado transvaginal discreto con mucosidad o percepción
de contracciones uterinas, son inespecíficos y difíciles de diferenciar de los
síntomas habituales del embarazo. Las contracciones uterinas antes del término del
embarazo no siempre indican el comienzo del parto.

Amenaza de parto pretérmino: pacientes con actividad uterina regular demostrada

clínicamente o con registro tococardiográfico, asociado o no con modificaciones
cervicales progresivas (menos de 2 cm de dilatación; menos de 80% de
borramiento).

Riesgo de parto pretérmino: pacientes con actividad uterina regular o sin ella
(sintomáticas o asintomáticas), con acortamiento cervical para su edad gestacional
mediante evaluación sonográfica transvaginal, con fibronectina fetal positiva o no
en la secreción cervicovaginal (La fibronectina fetal es una proteína que se cree
que ayuda a mantener el saco amniótico "adherido" al revestimiento del útero) y
con antecedente o sin éste de nacimiento pretérmino previo.
Trabajo de parto pretérmino: pacientes con contracciones uterinas regulares
demostradas clínicamente o en registro tococardiográfico (por lo menos 3 en 30
minutos) acompañadas de dilatación cervical (más de 2 cm) y borramiento del cérvix
(≥ 80%) o ambos.
12. Parto pretérmino. guía de práctica clínica

Clasificación
LOS PARTOS PRETERMINOS SE DIVIDEN DE ACUERDO A LA SEMANA
GESTACIONAL:
- Prematuros extremos: menos de 28 semanas. (se considera inmaduro)
- Muy prematuros: 28 a 31,6 semanas.
- Prematuros moderados: 32 a 33,6 semanas.
- Prematuros tardíos: entre las 34 y 36,6 semanas.
Parto pretérmino

CLASIFICACIÓN DE AMENAZA DE PP
a) Fase prodrómica, que se define por: cuello uterino borrado en menos de 70%,
dilatación cervical inferior a 2 cm y contracciones uterinas con una frecuencia de 4
en 20-30 minutos o superior.
b) Fase activa, que se caracteriza por cuello uterino borrado en más de 80%,
dilatación cervical igual o superior a 2 cm e inferior a 5 cm, cambios cervicales
progresivos y contracciones uterinas clínicamente identificables con una frecuencia
superior a 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos.

Trabajo de parto pretérmino en curso, cuando el cuello uterino está borrado con
una dilatación de 5 cm, descenso de la presentación en el interior del canal del parto
y la actividad uterina rítmica y persistente (3 contracciones cada 10 minutos), la
probabilidad de detener el parto pretérmino es muy pequeña.
12. Parto pretérmino. guía de práctica clínica

DIAPOSITIVA 3

Epidemiología
En el mundo tiene una frecuencia de 9,6% (OMS)
Se estima que cada año nacen unos 15 millones de neonatos pretermino. Esa cifra
está aumentando en el mundo y aproximadamente un millón de niños prematuros
mueren cada año debido a complicaciones en el parto, según la OMS.
Los factores asociados al parto pretérmino son un problema de salud pública y
tienen importancia para la prevención y reducción de la mortalidad neonatal en el
país, por su relación con diversos factores de tipo socioeconómico, demográficos,
de morbilidad materna y durante la gestación.

Se relaciona con un 50% de las complicaciones neurológicas, para tener muy en

cuenta ya que muchos de los bebés prematuros que sobreviven sufren algún tipo
de discapacidad de por vida.
En Colombia la fuente de información es dada por el DANE

10% de los partos se producen antes del término

Representa el 80% de la mortalidad neonatal

En Colombia, entre el 2008 y el 2017, hubo un total de 6.705.385 nacimientos, con

1.277.839 partos pretérmino, en promedio, el 19%, distribuidos en cada año así:

http://www.scielo.org.co/pdf/rmri/v26n2/0122-0667-rmri-26-02-138.pdf

DIAPOSITIVA 4

Etiopatogenia
Las causas son multifactoriales, pueden intervenir de forma simultánea factores
inflamatorios, isquémicos, inmunológicos, mecánicos y hormonales

DPP (DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA)

RPM (ROTURA PREMATURA DE MEMBRANA)
PARTO PRETERMINO Y AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Conforme a esto:
La ruptura prematura de membranas (RPM) se presenta en 30 a 50% de las
pacientes con trabajo de parto pretérmino.

El incremento en el riesgo de trabajo de parto pretérmino es del doble si se

presenta sangrado en el primer trimestre y del triple si se da tanto en el primero
como en el segundo trimestre.
El principal factor de riesgo de parto pretérmino en multíparas es el antecedente
de un parto pretérmino con un riesgo de aproximadamente del 95% y aumenta
conforme disminuye la edad gestacional en el parto pretérmino anterior.
De 30 a 50% de los embarazos múltiples culminan con un parto pretérmino; la
edad gestacional promedia al nacer de un embarazo gemelar es de 37 semanas,
en el triple de 33, y en el cuádruple de 31
\\Carlos\c carlos\Windows\Escri
DIAPOSITIVA 5
FISIOPATOLOGIA
Con respecto a la fisiopatología, en la literatura se establecen 4 bases patogénicas:
La primera, nos habla de la activación prematura del eje Hipotálamo hipófisis
adrenal que puede ser tanto materno como fetal, este aumento en la producción de
diferentes hormonas y la liberación de hormona liberadora de corticotropina o
CRH va a configurar un reloj placentario, es decir, que la producción de hormonas
del estrés durante el embarazo llegan a afectar los tiempos del parto.
Lo que comúnmente ocurre es que la CRH es liberada por el hipotálamo, pero
durante la gestación es expresada también por la placenta, el trofoblasto coriónico,
el amnios, el corion y las células deciduales. Esta hormona va a estimular la
secreción de la ACTH (hormona adrenocorticotrópica) de la pituitaria que va a
promover la liberación de cortisol por parte de la adrenal, lo que establece una
modificación de señales en la producción de prostaglandinas que van a provocar
los cambios cervicales. Aparte, no sólo va a tener esta vía sino que se va a activar
por medio de la adrenal de igual forma, la estimulación de producción de estrógenos
mediante la activación de los precursores de andrógenos, lo cual va a llevar a los
cambios cervicales y a las contracciones; además las receptores miometriales de
oxitocina van a aumentar, las uniones del miometrio van a cambiar, y diferentes
receptores van a cambiar lo que va a producir cambios cervicales, contracciones y
ruptura prematura de membrana.
Como segundo, tenemos la inflamación e infección, aquí se nos menciona que la
colonización por diferentes agentes genera una respuesta inflamatoria que
desencadena el parto pretérmino. Hay una activación de IL-1, 6 y 8, las
prostaglandinas y las proteasas, específicamente las metaloproteinasas. Hay un
aumento en la producción de uterotónicos, y por ende aumentan las contracciones,
adicionalmente a esto, las proteasas van a producir apoptosis que causan cambios
cervicales y ruptura prematura de membranas. La unión de ligandos a receptores
tipo toll en células deciduales del amnios y el corion, van a inducir que los leucocitos
que residen en este espacio inicien un respuesta sistémica ante la infeccion, esta
respuesta se caracteriza por activacion de neutrofilos y macrofagos, con liberación
de IL 1, 6 y 8 y el FNT alfa (factor de necrosis tumoral alfa) también,
metaloproteinasas de matriz y el factor estimulante de colonias de granulocitos; esto
lleva a un aumento de uterotónicos, principalmente la prostaglandina E2 y por ende,
todo esto puede terminar en la producción de los cambios necesarios para el parto
pretérmino
Tenemos en tercer lugar, la hemorragia decidual, aquí hay un desprendimiento de
la placenta que se origina en los vasos sanguíneos deciduales dañados y se
presenta clínicamente como sangrado vagianl o fomación de un hematoma
retroplacentario, eso sugiere que hay polimorfismos que predisponen a la
vasculopatía decidual, trombosis y desprendimiento que pueden predisponer de
igual forma a esta hemorragia y el parto pretérmino. Existe acá un mayor riesgo de
parto pretérmino porque el organismo con el objetivo de controlar el sangrado va a
producir de manera más rápida la trombina que al estar en contacto con las
prostaglandinas va a alterar la frecuencia, intensidad y el tono miometrial de las
contracciones.
Y en cuarto lugar, la distensión uterina puede ser patológica, y hablamos de ésta
en casos de polihidramnios y gestación múltiple, en este proceso hay una alteración
en la formación de las uniones GAP, como también en los receptores de oxitocina
y una producción de citoquinas inflamatorias y prostaglandinas que producen
finalmente la contracción uterina y diferentes cambios cervicales.
(INFORMACIÓN ADICIONAL POR SI PREGUNTA Marcadores de estrés: CRH
Los niveles de esta hormona se elevan hasta 100 veces durante el embarazo en el
tercer trimestre antes del parto. El aumento de esta hormona asociado a la
disminución en la proteína que lo liga, permite el aumento de los niveles séricos de
la hormona libre. La proteína que la liga entre las semanas 16 y 30.
Estriol El estriol en saliva es un estrógeno especial, es el estrógeno del embarazo.
Hace años se determinó que casi 90% de los precursores de estriol en la circulación
materna provienen de precursores fetales. Estudios iniciales muestran que el estriol
se aumenta de dos a cuatro semanas antes del parto. En saliva los valores
mayores o iguales a 2.2 ng /ml poseen una sensibilidad: 71%, especificidad del 77%.
Fibronectina oncofetal es parte de una clase de glucoproteínas que se encuentran
en el plasma y la matriz extracelular. Se encuentra en la placenta y los tejidos fetales
y su presencia en el líquido cervicouterino y vaginal la hace un marcador
potencialmente importante en el trabajo de parto pretérmino. Es producida en el
corion y se localiza en la decidua basal junto al espacio intervelloso, columnas de
células del citotrofoblasto y la membrana coriónica. Aparentemente participa en la
implantación y unión uteroplacentaria. Cuando se pierde la continuidad en la
interfase coriodecidual, esta sustancia pasa a las secreciones cervicouterina y
vaginal. La frecuencia de aparición de esta proteína antes de la semana 20 es
frecuente, pero después sólo aparece en 10% de los embarazos. Un valor mayor
de 50 ng/ml parece ser el límite para distinguir el riesgo de parto pretérmino. Entre
las semanas 24 y 36, en secreciones vaginales, antecede al parto en 3 o más
semanas con una sensibilidad de 82%, especificidad de 83%.)
DIAPOSITIVA 6
Las manifestaciones clínicas que sobresalen son las contracciones moderadas y
regulares, el dolor en hipogastrio tipo cólico, sangrado vaginal, lumbalgia y la
sensación de presión en vagina o pelvis.

Tradicionalmente el diagnóstico se basa en la presencia de contracciones uterinas

persistentes (al menos 4 en 20-30 minutos u 8 contracciones en una 60 minutos) y
modificaciones cervicales (borramiento ≥80% o una dilatación cervical ≥2 cm )

CONSIDERACIONES GENERALES en Urgencias una paciente que acude con un

cuadro clínico compatible con dinámica uterina:

1. Datar gestación. Si es posible, mediante la ecografía del 1º trimestre.

2. Mediante la anamnesis dirigida, descartar la presencia de otros factores de

riesgo, así como la presencia de otras patologías que contraindiquen la tocolisis:
DPPNI (desprendimiento prematuro de placenta normal), corioamnionitis, etc.

3. Exploración física con el objetivo de descartar otro posible foco que de origen
al dolor y/o a la dinámica uterina (ej fiebre, peritonismo, puño percusión...)

4. Exploración obstétrica

- Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva.

- Valoración del abdomen (altura uterina, estática fetal, irritabilidad uterina...).

- Espéculo: visualización del cérvix (descartar amniorrexis, metrorragias...).

- TV: valoración cervical mediante las características Del Índice de Bishop

Se hace de forma previa para descartar anomalías de inserción placentaria y
explorar vagina mediante especuloscopia por la posibilidad de encontrar la
bolsa amniótica protuyendo a través de cérvix.
Se valora la dilatación, borramiento, posición, consistencia y altura de la
presentación
Si el cérvix aparece borrado >70% y/o dilatado de 2 cm o más, se considera
diagnóstico de APP al igual que un borramiento y dilatación cervical
progresivas

5. Pruebas complementarias

- NST (prueba sin estrés): Dinámica uterina y descartar signos de pérdida del
bienestar fetal.

- Ecografía transvaginal: Medición de la longitud cervical

Como complemento a la valoración del cérvix mediante tacto vaginal y para aumentar su
sensibilidad diagnóstica, disponemos de marcadores del parto pre término como son la
longitud cervical medida por ecografía transvaginal y el test de la fibronectina (fFN). Es
conocido el alto valor predictivo negativo de la combinación del test de fFN negativo y una
longitud cervical >25 mm.

UTILIDAD DE LA LONGITUD CERVICAL POR ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL

La longitud cervical es un marcador independiente del riesgo de parto pre término

y en la actualidad se considera que la longitud funcional del cérvix es la prueba
individual que mejor predice el riesgo de parto pretérmino. Un cérvix con una
longitud >30 mm es un “cérvix largo” que descarta la posibilidad de parto
pretérmino, mientras que el parto pretérmino es más probable que ocurra
cuando la longitud cervical es inferior a 15 o 20 mm. Se pueden utilizar dos
puntos de corte según la edad gestacional: 25 mm hasta las 32 semanas y 15
mm a partir de las 32 semanas de gestación. La longitud cervical tiene una
capacidad pronóstica más limitada cuando el cérvix tiene una dilatación igual o
superior a 2 cm. Para garantizar un buen valor predictivo de la longitud cervical, su
medida debe realizarse de forma adecuada

técnica

En la medición de la longitud cervical mediante ecografía transvaginal:

 · La mujer vacía su vejiga y luego se coloca en posición de litotomía
dorsal. (Consiste en que la mujer se encuentra recostada en la camilla del paritorio, con ambas piernas elevadas
y apoyadas sobre unas superficies ancladas a la cama. )

· La sonda de ultrasonido se introduce en la vagina y se dirige en el

fondo de saco anterior. Se tiene cuidado de no ejercer una presión
indebida sobre el cuello uterino, que puede aumentar artificialmente la
longitud.
· Se obtiene una vista sagital del cuello uterino y la mucosa endocervical
(que puede tener una ecogenicidad aumentada o reducida en
comparación con el cuello uterino) se utiliza como guía para la verdadera
posición del orificio interno, evitando así la confusión con el segmento
inferior del útero. .
· Los calibradores se utilizan para medir la distancia lineal entre el área
triangular de ecodensidad en el orificio externo y la muesca en forma de
V en el orificio interno.
· Cada examen debe realizarse durante un período de 2-3 minutos. En
aproximadamente el 1% de los casos, la longitud del cuello uterino puede
cambiar debido a las contracciones uterinas y, en tales casos, se debe
registrar la medida más corta.

Predicción del parto prematuro (PTB)

La medición ecográfica de la longitud cervical es clínicamente útil en la predicción

del parto prematuro en las siguientes situaciones:

● En mujeres asintomáticas con antecedentes de parto prematuro y en

aquellas con anomalías uterinas, como útero unicorne, la longitud cervical
debe medirse cada dos semanas entre las 14 y 24 semanas de gestación.
● En mujeres asintomáticas sin antecedentes de parto prematuro, la medición
de la longitud del cuello uterino debe realizarse de forma rutinaria en el
momento de la exploración del segundo trimestre a las 20-24 semanas.

La medición ecográfica de la longitud cervical es clínicamente útil en la predicción

del momento del parto a término en :

● En mujeres con cesárea planificada, la medición de la longitud del cuello

uterino a las 37 semanas puede ayudar a decidir si llevar a cabo el parto a
las 37-38 semanas o retrasarlo hasta las 39-41 semanas.
● En las mujeres que se someten a la inducción del trabajo de parto, la longitud
cervical previa a la inducción proporciona una predicción útil del intervalo
entre la inducción y el parto y la probabilidad de parto vaginal y cesárea.

DIAPOSITIVA 7

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
TIEMPO: Entre las semanas 20ª y 36,6 de gestación, e independientemente de la
integridad o no de las membranas:

CONTRACCIONES UTERINAS: Debe tenerse en cuenta la posibilidad de parto

pretérmino en todas las mujeres que presenten síntomas de hiperactividad uterina,
al menos cuatro contracciones en 20 minutos, u ocho en 60 minutos, antes de la
semana 36,6

MANIFIESTE: las cuales se pueden manifestar como contracciones dolorosas o

indoloras, presión pélvica, dolor lumbar, sangrado vaginal, entre otras

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Desprendimiento prematuro de placenta

• Rotura prematura de membranas

• Infección urinaria

• Patología abdominal extragenital

DIAPOSITIVA 8

EVALUACION DE RIESGO EN AMENZA DE PP

Se considerarán pacientes de alto riesgo las que acudan a urgencias con dinámica
uterina y presenten UNO o MÁS de los siguientes criterios:

Criterios clínicos:

· Parto pretérmino anterior espontáneo antes de la semana 34.0

· Pérdida gestacional tardía (≥ 17.0 semanas).
· Gestación múltiple.
· Portadora de cerclaje cervical en gestación actual. (punto de sutura
cervical, la cual es una condición donde el cuello uterino está ligeramente
abierto y existe el riesgo de un aborto no provocado, o parto pretermino.)

https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-
obstetrica/cerclaje%20hcp_hsjd.pdf CERCLAJE CERVICAL Y
AMNIOCENTESIS

Cérvix corto:

1. Bishop > 5

2. Criterios ecográficos en gestaciones únicas:

 · Longitud cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas.
· Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas.
· Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o más4

Se considerarán pacientes de bajo riesgo cuando no esté presente NINGUNO

de los criterios citados anteriormente

DIAPOSITIVA 9 LEER GRAFICO

(EGB SIGNIFICA ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B)

(SO4MG SULFATO DE MAGNESIO)
DIAPOSITIVA 10

TRATAMIENTO PREVENTIVO

Existen 3 niveles de prevención en los casos de parto pretérmino:

• NIVEL PRIMARIO: se refiere a todas aquellas acciones que se realicen a fin de

eliminar o disminuir los factores de riesgo en la población general sin
antecedentes de nacimiento pretérmino. Las intervenciones se desarrollan en
etapa preconcepcional o en el embarazo.

• NIVEL SECUNDARIO: son acciones de diagnóstico y prevención tempranos de

enfermedades recurrentes en personas con riesgo demostrado. Es decir, aquellas
pacientes que ya presentaron un embarazo con un nacimiento pretérmino o que
presentan otros factores de riesgo.

• NIVEL TERCIARIO: son las acciones destinadas a reducir la morbilidad y la

mortalidad después de que se ha producido el daño. Es decir, una vez que se ha
desencadenado una amenaza de PP o un trabajo de PP.

NIVEL PRIMARIO

FERTILIZACIÓN ASISTIDA: toda mujer/pareja que opte por tratamientos de

fertilidad debe recibir asesoramiento en cuanto a que estas técnicas constituyen
un factor de riesgo para nacimientos pretérminos, especialmente en gestaciones
múltiples, pero también en únicas.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Las mujeres en edad reproductiva,

especialmente las que planean un embarazo, deben recibir una dieta equilibrada
calórica/proteica y aunque no impacte directamente en la prevención de la
prematurez, se debe mencionar que este período es, además, una oportunidad
para indicar la suplementación vitamínica con ácido fólico para la reducción de los
defectos congénitos y continuar durante el 1° trimestre, una vez logrado el
embarazo.
Se recomienda una alimentación completa y balanceada en proteínas, vitaminas y
minerales, incluyendo ácidos grasos omega 3 para toda mujer embarazada. Los
ácidos grasos omega-3 reducen las concentraciones de citoquinas
proinflamatorias. Sin embargo, aún no hay evidencias de que la suplementación
nutricional y con multivitamínicos prevenga el PP.

CUIDADO ODONTOLÓGICO El riesgo de parto pretérmino se asocia con la

gravedad de la enfermedad periodontal y aumenta cuando ésta progresa durante
el embarazo. El aumento del riesgo de parto pretérmino puede resultar de la
transmisión hematógena de patógenos microbianos orales al tracto genital o, más
probablemente, de las variaciones comunes en la respuesta inflamatoria a los
microorganismos de la cavidad oral y del tracto genital.

ESTILO Y HÁBITOS DE VIDA Deberá fomentarse el abandono de adicciones

tales como tabaco, alcohol y drogas ilícitas. Hay evidencia de la asociación del
tabaquismo en el embarazo y el nacimiento pretérmino, así como también con el
bajo peso al nacer, el desprendimiento prematuro de placenta y la mortalidad
infantil. Por ello es importante lograr una mejora en las condiciones laborales y de
vida en poblaciones postergadas.

INFECCIONES URINARIAS Y BACTERIURIA ASINTOMÁTICA Durante el

primer control de toda embarazada se debe solicitar un urocultivo, el que
idealmente debería realizarse alrededor de las 12 semanas de gestación, para
detectar y tratar precozmente estas infecciones, sean sintomáticas o
asintomáticas, pues se ha establecido una fuerte asociación entre infecciones
urinarias y PP. Ante resultado de urocultivo positivo a Estreptococo del grupo B
(EGB), las embarazadas deben ser tratadas e identificadas como portadoras;
deben recibir profilaxis intraparto (tanto en el pretérmino como en el término) para
prevención de la sepsis neonatal por este germen.

VAGINOSIS BACTERIANA Las pacientes con vaginosis bacteriana pueden

presentar un mayor riesgo de PP. Se recomienda el tratamiento antibiótico oral
para erradicar la infección vaginal en el embarazo. Se recomienda realizar la
pesquisa y el tratamiento de la infección vaginal en embarazadas antes de las 20
semanas de gestación. Los antibióticos recomendados para el tratamiento de la
vaginosis bacteriana son: - Metronidazol 500 mg vía oral dos veces por día (1
g/día) durante siete días. - Clindamicina 300 mg vía oral dos veces por día (600
mg/día) durante siete días.

MEDICION DEL CUELLO UTERINO: mediante el uso de la ecografía

transvaginal, aplicado a población general de embarazadas, indica resultados
poco satisfactorios en poblaciones de bajo riesgo, con un valor predictivo positivo
bajo.

DIAPOSITIVA 11

NIVEL SECUNDARIO
ESTILO DE VIDA Y REPOSO Se recomienda a aquellas embarazadas con
factores de riesgo de PP evitar las jornadas laborales prolongadas y aumentar las
horas de descanso nocturno.

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Se recomienda una alimentación completa y

balanceada en proteínas, vitaminas y minerales, incluyendo ácidos grasos omega-
3

LA PROGESTERONA en el embarazo normal es considerada la hormona clave

para el mantenimiento del embarazo, por su acción sobre el miometrio:
- Suprime genes contráctiles.
- Promueve la relajación.
- Suprime citoquinas, prostaglandinas y la respuesta a la oxitocina.

Se ha postulado que un descenso de sus niveles o una modificación de su acción

tienen. un rol preponderante en el desencadenamiento del parto a término

La evidencia disponible mostró mejor perfil de seguridad y eficacia con el uso de

progesterona micronizada, vía vaginal en óvulos o gel, en dosis de 100 o 200
mg/día, frente a 17α-hidroxiprogesterona en dosis de 250 mg i.m. semanal Se
recomienda la administración de progesterona por vía vaginal a embarazadas
asintomáticas con cuello acortado detectado por ultrasonografía y/o historia de PP.
Se recomienda progesterona micronizada por vía vaginal en dosis de 100 o 200
mg/día entre las 20 y 36,6 semanas de gestación.

ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL (ECO-TV) Mediante la evaluación seriada del

cérvix uterino por medio de la ultrasonografía transvaginal entre las 16 y 20
semanas de gestación es posible predecir el PP antes de las 34 semanas en
mujeres de alto riesgo. Un cuello uterino corto detectado por ecografía
transvaginal es un importante predictor de parto pretérmino. Cuanto mayor sea el
acortamiento, mayor es el riesgo de parto pretérmino espontáneo. ( COMO SE
HABIA MENCIONADO ANTERIORMENTE)

ESTO TAMBIÉN SE MENCIONA ARRIBA SI QUIEREN PUEDEN RECORDARLO

NUEVAMENTE

Criterios ecográficos de riesgo de PP

- Longitud cervical <25 mm antes de las 28 semanas.

- Longitud cervical <20 mm entre las 28 y 31,6 semanas.
- Longitud cervical <15 mm a las 32 semanas o má s.

CERCLAJE CERVICAL Luego de la implementación de la ecografía TV, se ha

logrado una mejor comprensión de la fisiología cervical y una evaluación más
objetiva de las características del cérvix, lo que ha posibilitado identificar a un
grupo seleccionado de mujeres que podrían beneficiarse con un cerclaje.

Se recomienda cerclaje cervical en caso de:

 - Mujeres con tres o más PP (partos antes de las 37 semanas) y/o
pérdidas fetales en el segundo trimestre de la gestación.

- Mujeres con antecedente de un aborto/ parto espontáneo entre las 17 y

33,6 semanas en las cuales se detectó una longitud cervical menor a 25 mm
por evaluaciones ecográficas transvaginales seriadas, realizadas entre las 16 y
21,6 semanas.

Contraindicaciones del cerclaje cervical:

- Trabajo de parto activo.
- Evidencia clínica de corioamnionitis.
- Sangrado vaginal activo.
- Rotura prematura de membranas pretérmino.
- Evidencia de compromiso de la salud fetal.
- Malformaciones fetales letales.
- Muerte fetal.
EN ESA MISMA DIAPOSITIVA DECIR PASAR
PREVENCIÓN TERCIARIA

Referencia del paciente al III nivel

Test de fibronectina La fibronectina fetal (FNF) se encuentra en las secreciones

cérvico-vaginales. Permanece elevada durante las primeras 22 semanas de
gestación, pero disminuye entre las 22 y 34 semanas en los embarazos normales.
Los niveles superiores o iguales a 50 ng/ml a partir de las 22 semanas han sido
asociados a un mayor riesgo de parto pretérmino. Su importancia principal radica
en su alto valor predictivo negativo, por lo que un resultado negativo sería un
elemento tranquilizador, especialmente dentro de los 15 días posteriores a la toma
de la muestra, lo que evitaría tratamientos innecesarios.

Amenaza de PP REVISAR presencia de contracciones uterinas con una

frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 25-30 segundos de duración palpatoria, que
se mantienen durante un lapso de 60 minutos, con borramiento del cuello uterino
del 50% o menos y una dilatación igual o menor a 3 cm ,entre las 22 y 36,6
semanas de gestación
Se realizará: - Anamnesis e historia clínica. - Examen clínico y obstétrico al ingreso. - Estudios
complementarios. - Evaluación de salud fetal. - Notificación al Servicio de Neonatología. -
Comunicación con la mujer y su familia. - Reposo en cama.

Uso de glucocorticoides para la maduración pulmonar fetal Se debe ofrecer un

ciclo único de corticosteroides antenatales entre las 24 y 34 semanas de gestación
para las mujeres que están en riesgo de parto pretérmino.

Terapia tocolítica ( MÁS ADELANTE SE DICE ESO DEL TTO)

Y se realiza Neuroprotección fetal: sulfato de magnesio antenatal (ESO SE

EXPLICA DESPUES TAMBIEN )
ESTO ES UN RESUMEN DE LO ANTERIOR

AMNIOCENTESIS UTILIDAD: se usa en caso de no respuesta a tocolisis , fiebre,

taquicardia materna, etc
https://medicinafetalbarcelona.org/protocolos/es/patologia-materna-
obstetrica/cerclaje%20hcp_hsjd.pdf pag 4-5

Si luego de una hora con tocolisis las contracciones no ceden se debe descartar
infección intramniótica con amniocentesis, en caso de haber infección se debe
interrumpir inmediatamente el embarazo, de no ser así, se pasa a tocolisis de
segunda línea (otro fármaco) y si no funciona, se deja su curso normal.

Cuellos menores de 15mm tienen indicación de amniocentesis para evaluar

presencia de infección intramniótica.

CONDICIONES PARA LA REALIZACIÓN DE AMNIOCENTESIS

Previamente al procedimiento, debe conocerse el RhD y las serologías VIH, VHB

(hepatitis b) (HbsAg), que se solicitarán de forma urgente en caso de ser
desconocidas. El estudio serológico del VHC(hepatitis c) se solicitará solo en
gestante de riesgo:
- Antecedentes de uso de drogas
- Antecedentes de transfusión o transplante
- Infección por VIH o VHB
- Pareja infectada por VHC
- Hipertransaminasemia crónica
- Portadora de tatuajes
- Piercing realizados con material no estéril o de un sólo uso.

En general, es preferible evitar una punción transplacentaria siempre que sea

posible. En caso de infección materna por VIH, VHB o VHC, deberá valorarse el
riesgo-beneficio de la amniocentesis diagnóstica para valoración de infección
intraamniótica.

DIAPO 12 LEER
DIAPO 13 LEER
DIAPO 14

MANEJO EN URGENCIAS

1. En pacientes de BAJO riesgo y en aquellas de ALTO riesgo (sólo por criterios

CLÍNICOS sin modificaciones cervicales):

-Si existe dinámica uterina regular:

Reposo y observación 2-3h en el área de urgencias para valorar si hay cambios en

las condiciones cervicales considerando la posibilidad de administrar una dosis
única de nifedipino:

- Si cede la DU y no existen modificaciones cervicales, podrá valorarse el alta

domiciliaria con reposo relativo 24 h.

- Si no cede la DU( Dinámica uterina), pero no hay modificaciones cervicales,

valorar ingreso hospitalario u observación durante 12-24 h. Inicialmente, NO se
administrará tratamiento tocolítico ni corticoides de forma sistemática. Sólo se
utilizarán los tocolíticos como tratamiento sintomático y con una pauta de 12-24
horas si precisa (utilizar prioritariamente nifedipino). Alta precoz cuando ceda el
cuadro sintomático.

- En caso de objetivar modificaciones cervicales, ingreso hospitalario.

2. En ausencia de dinámica uterina regular, o cuando las modificaciones

cervicales han sido un hallazgo en una paciente asintomática, es necesario
valorar los parámetros considerados de alto riesgo con precaución, dado que
pueden no relacionarse con el parto pretérmino. Estos hallazgos (ej. cérvix corto),
en ausencia de clínica, NO SON TRIBUTARIOS de tratamiento tocolítico ya que
pueden representar el extremo de la normalidad. En estos casos, valorar un
seguimiento (en 1-2 semanas) en la Unidad de Prematuridad. Como medida de
precaución, podría recomendarse restringir la actividad laboral evitando la
bipedestación prolongada hasta evaluar la evolución clínica.

3. El resto de pacientes, con dinámica uterina y modificaciones cervicales,

serán tributarias de ingreso con el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino.

DIAPOSITIVA 15

El ingreso incluye reposo absoluto 24 h (permitiendo higiene personal si el cuadro

clínico lo permite) y control materno-fetal.

1. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

Además del NST (cardiotocografía en reposo - PRUEBA SIN ESTRES) y ecografía

transvaginal de UCIAS:
- Ecografía fetal básica: estática fetal, líquido amniótico, biometrías.

- Analítica: Hemograma, bioquímica básica, coagulación y PCR.

- Cultivo vagino-rectal SGB (1/3 externo de vagina) si no se había realizado en las

cinco semanas anteriores.

- Urinocultivo.

- Frotis endocervical: SÓLO se realizá en caso de en mujeres portadoras cerclaje

cervical o síntomas sugestivos de vaginosis o vaginitis (ej.candidiasis).

- Amniocentesis diagnóstica: Se propondrá en gestaciones únicas y ≤32.0

semanas la conveniencia de realizar una amniocentesis para descartar la infección
intraamniótica en casos en los que no exista otra etiología que justifique la
dinámica uterina.

En gestaciones únicas >32.0 semanas o gestaciones múltiples no se propondrá la

amniocentesis deforma sistemática, ya que la prevalencia de infección
intraamniótica en estos casos es baja, aunque deberá ser valorada si existe
sospecha clínica de infección

2. CORTICOIDES

Entre las 24.0 y las 34.6 semanas. Betametasona (Celestone Cronodose)

12mg/24h durante 2 días. En casos muy seleccionados se puede considerar entre
las 23.0-23.6 semanas. Proseguir según protocolo específico si persiste el riesgo.

3. TOCOLISIS

TOCOLISIS: El objetivo de los tocolíticos es la inhibición de la dinámica uterina

para completar la tanda de maduración pulmonar fetal y/o la neuroprofilaxis
(siempre que no existan motivos para dejar evolucionar el parto).

4. ANESTESIA LOCOREGIONAL

En pacientes con parto establecido y que requieran anestesia loco regional

5. ANTIBIÓTICOS:

Serán tributarias de tratamiento antibiótico:

-Pacientes con parto inminente y SGB positivo o desconocido Profilaxis intraparto

Penicilina 5x10 6 UI ev + Penicilina 2.5 x10 6 UI/4h ev o ampicilina 2g + 1g/4 h ev.

En caso de alergias el fármaco de elección es clindamicina 900mg/8 h ev. Si es

resistente a clindamicina o se desconoce antibiograma, teicoplanina 600 mg/24h
ev.
- Mujeres con diagnóstico confirmado de infección intraamniótica (Tinción de Gram
con gérmenes o cultivo positivo) o sospecha diagnóstica (glucosa < 5 mg/dl) hasta
obtención resultados cultivo.

Inicialmente se utilizarán antibióticos con una cobertura amplia: Ampicilina 2g/6h

ev + ceftriaxona 1g/12h ev + claritromicina 500 mg/12h vo hasta disponer del
resultado del cultivo de la amniocentesis. En caso de alergias a betalactámicos se
administrará teicoplanina 500mg/24h ev+aztreonam 1g/8h ev + claritromicina 500
mg/12h vo. Si la paciente se mantiene clínicamente estable, el tratamiento será
corregido, suspendido o mantenido según el antibiograma del cultivo de líquido
amniótico.

6. ESTUDIO DE BIENESTAR FETAL (durante el ingreso y si estabilidad clínica)

- Ecografía: 1 vez por semana

- FCF diaria. Si estabilidad, no es necesario NST diario. NST previo al alta.

7. CUIDADOS GENERALES

DIAPOSITIVA 16

PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN Y GUÍA DE ATENCIÓN.

La identificación temprana de madres con mayor riesgo de parto prematuro o de

niños producto de un parto de pretérmino, puede facilitar intervenciones prenatales
o posnatales efectivas.

Es más, incluso ante la ausencia de un tratamiento preventivo completamente

efectivo para la prematures, se pueden tomar medidas para disminuir el riesgo de
la madre y el feto.

Las intervenciones para la madre deben incluir el control preventivo y preparación

para el parto en un centro acondicionado para atender a mujeres y recién nacidos
de alto riesgo de nacimiento prematuro.

Las madres que presentan más probabilidades de parto prematuro también deben
beneficiarse de los programas de apoyo social prenatal. Las intervenciones para el
feto deben incluir acciones clínicas para limitar las complicaciones potenciales de
recién nacidos prematuros.

● Entorno prenatal

El entorno prenatal influye y determina un aumento del riesgo materno de

prematurez y del riesgo infantil para el desarrollo de enfermedades crónicas
a lo largo de la vida. Se destaca el estado nutricional materno, el abuso
 problemático de sustancias, las infecciones y el estrés social, laboral y
económico.
● Estado nutricional materno.

Los trastornos alimentarios maternos, tales como la sobrealimentación y la

desnutrición, pueden tener un impacto significativo en el resultado del
embarazo, tanto para la madre como el feto y recién nacido.
El riesgo de parto prematuro se asoció con el grado de desnutrición
materna, pero esta asociación podría mitigarse mediante un aumento de
peso adecuado durante la gestación.
Por otro lado, un alto IMC materno (mayor de 30 kg/mt2) también se asocia
a prematurez. Pero en este caso, es fundamentalmente consecuencia de
pretérminos electivos, ya sea por el desarrollo de síndrome Preeclampsia,
eclampsia, diabetes e hipertensión arterial crónica.
● La deficiencia de ácido fólico se asocia con el aumento de la incidencia de
depresión materna y vaginosis bacteriana, lo cual aumentaría el riesgo de
prematurez
● HÁBITOS
● El tabaquismo es un factor importante, prevenible y bien conocido, que
contribuye a un aumento de la morbilidad y mortalidad materno perinatal.
Fumar puede causar complicaciones para el feto debido a la exposición a
toxinas del tabaco, flujo sanguíneo umbilical deficiente, estrés oxidativo y
cambios en la expresión génica

Condiciones asociadas con el tabaquismo en el embarazo para el neonato

incluyen prematurez, restricción del crecimiento fetal, síndrome de muerte
súbita del lactante, óbito fetal, hemorragia intraventricular, insuficiencia
placentaria, leuco malacia paraventricular, displasia broncopulmonar, así
como un rendimiento académico reducido y presión arterial elevada en la
adolescencia.
El consumo de alcohol en el embarazo es otro problema prevenible que
contribuye al aumento de la morbilidad y mortalidad materna y neonatal. El
consumo de alcohol durante el embarazo está asociado con el parto de
pretérmino, aborto espontáneo, síndrome alcohólico fetal, y mayor riesgo de
trastornos del comportamiento infantil.
El estrés materno
El estrés materno se ha asociado con una menor edad gestacional al parto,
incluso en casos no estrictamente definidos como prematuros.
● Edad

La edad está vinculada al riesgo de prematurez. En ambos extremos de la

vida reproductiva, tanto en la adolescencia como la gestante añosa,
tendrían un aumento del riesgo
● Alteraciones del aparato genital

-Intervenciones quirúrgicas
 -longitud cervical del embarazo: La medición de la longitud del cérvix por
ecografía entre las 16 a 24 semanas de edad gestacional en pacientes con
antecedentes de prematurez, podrá determinar las que se benefician de
tratamiento profiláctico con progesterona.
-Malformaciones uterinas congénitas
-Miomatosis uterina
● Patologías obstétricas y maternas: Metrorragia del primer trimestre,
infecciones e inflamación, enfermedad periodontal, bacteriuria asintomática,
infecciones del tracto genital
● Periodo intergenésico corto < 12 meses

DIAPOSITIVA 17

INTERVENCIONES DIRIGIDAS A LA PREVENCIÓN DEL PARTO

PREMATURO

Hay prácticamente un consenso en catalogar a las pacientes que tienen un

mayor riesgo de ocurrencia de un parto prematuro, las cuales tienen las
siguientes características:

• Antecedente un pretérmino espontáneo.

• Rotura prematura de membranas antes de las 37 semanas.
• Cirugía previa en el cérvix uterino.
• Longitud de cérvix menor de 25mm medida por ultrasonido.
La identificación del cérvix corto (< 25 mm) debería realizarse en la
ecografía trasvaginal del segundo trimestre, entre las 18 y 22 semanas de
gestación.

Para este tipo de pacientes se plantea:

1) Seguimiento prenatal más estrecho y frecuente, tanto clínico como

paraclínico.

2) Síntomas y signos de consulta precoz: se debe insistir en los

elementos de alerta (que deben determinar una rápida consulta), como
cambios en el flujo vaginal, aparición de moco cervical o limos, dolor o
molestias persistentes a nivel de hipogastrio o vagina, además de los
clásicos signos como contracciones uterinas dolorosas, o que aun sin
serlo, tengan un patrón rítmico o aumenten la frecuencia diaria.

3) Progesterona: Fundamentalmente, relacionada a las pacientes con

embarazo único y con cuello corto (menor de 25mm medido por
ultrasonido) y en aquellas que tienen el antecedente del nacimiento de
un pretérmino espontáneo. El mecanismo íntimo de acción de la droga
no está claro, con relación a la prevención. Sí existe evidencia de que su
utilización disminuye la incidencia, en pacientes seleccionadas, de un
nacimiento de pretérmino.
 ● Los recién nacidos de las gestantes tratadas con progesterona tendrían
menos morbilidad perinatal, con tasas significativamente reducidas de
enterocolitis necrotizante, hemorragia intraventricular y necesidad de
oxígeno suplementario.
● En gestantes asintomáticas con cérvix corto identificado en ecografía
trasvaginal sugerimos progesterona vaginal micronizada (100-200 mg, una
vez al día [durante la noche] desde el inicio del segundo trimestre en
adelante o por lo menos hasta la semana 34)
● El tiempo de administración de la progesterona no debe exceder las 36
semanas en cualquiera de los casos.
● Dentro de los efectos secundarios por esta vía, se refieren irritación vaginal
y prurito que en ocasiones lleva a suspender el tratamiento. De todas
maneras, esta baja incidencia de complicaciones es francamente superada
por los efectos secundarios si se administra progesterona por vía oral, sin
mencionar que no se ha evaluado su efectividad clínica por esta forma de
administración. A nivel embrionario y fetal tiene una buena seguridad.

4) El uso de corticoides prenatales (CP), junto con la tocólisis y las

políticas de regionalización y traslado a Unidades de cuidados
neonatales, han demostrado que reducen no la incidencia pero sí la
morbimortalidad de los prematuros.
· En mujeres que tienen una edad gestacional confiable de
24+0 a 33+6 semanas, en quienes el PPT es considerado
inminente y no haya evidencia clínica de infección,
recomendamos brindar corticoides prenatales.

5) La utilización de sulfato de magnesio como neuroprotector fetal, ante

la inminencia de un nacimiento prematuro antes de las 32 semanas, ha
demostrado disminuir los casos de secuelas neurológicas, incluida la
parálisis cerebral en los prematuros.

DIAPOSITIVA 18

Lo importante clínicamente es tratar de determinar si se está ante la inminencia de

un nacimiento de pretérmino o no. De ser así, el clínico debe simplemente pensar
en una serie de medidas tendientes a evitar el nacimiento prematuro, de ser
posible, y/o anteponerse con intervenciones para disminuir las complicaciones en
caso de que las medidas primeras no sean efectivas y evolutivamente se produzca
el nacimiento de un prematuro.

Es así que debe responderse preguntas tales como:

• ¿Debo realizar uteroinhibición?

• ¿Debo indicar CP?

• ¿Debo realizar neuroprotección?

• ¿Debo administrar antibióticos para la profilaxis de la infección neonatal por

estreptococo β hemolítico?

DIAPOSITIVA 19

¿Debo realizar uteroinhibición?

Primeramente, resulta importante resaltar que la uteroinhibición no ha logrado

demostrar un beneficio en sí misma como medida de disminuir el parto de
pretérmino. Su finalidad, en resumen, se centra en lograr retrasar el nacimiento,
fundamentalmente entre 24 a 48 hs y no más allá de los 7 días. Por ende, su
principal objetivo radica en dar tiempo para completar la administración de CP y
eventual traslado a un centro de 3er nivel con Unidad neonatal. Ambas medidas
han logrado demostrar la disminución de la morbimortalidad neonatal

No debe emplearse si existe alguna contraindicación para prolongar la gestación:

- < 34,0 semanas: Si glucosa ≤ 5 mg/ml y tinción de Gram con gérmenes.

- ≥ 34,0 semanas: hallazgo de glucosa ≤ 5 mg/ml o tinción de Gram con gérmenes

- Cultivo positivo en líquido amniótico

- Contraindicación de proseguir con la gestación (sospecha de desprendimiento

prematuro de placenta, descompensación de enfermedad materna, etc).

En embarazos de hasta 32 semanas, los fármacos más aceptados para la tocólisis

son: el nifedipino, la terbutalina, el atosiban y la indometacina

· Los calcioantagonistas (Fármaco de primera línea) nifedipino

Por su efecto bloqueante de los canales de calcio, inhiben la contractilidad

uterina.

Está formalmente contraindicado su uso en pacientes con cardiopatías tales como

la insuficiencia cardíaca congestiva, ángor inestable, infarto agudo de miocardio y
estenosis aórtica severa. Se debe usar con reserva en pacientes diabéticas y en
embarazos gemelares, por el riesgo de las pacientes de desarrollar edema
pulmonar. En pacientes con presión arterial menor a 90/50 mmHg no se debe
iniciar el tratamiento o suspender si ya se ha comenzado.

La dosis inicial habitualmente utilizada es de 10 a 20 mg, seguidos de 10 mg cada

15 min, ajustando de acuerdo a la respuesta clínica de las contracciones uterinas,
con un máximo de 40 mg en la primera hora y luego 20 mg cada 6-8 horas durante
48 horas

Atosiban
(Segunda línea, En los casos en los que no haya respuesta al tratamiento o
intolerancia a los tocolíticos de primera línea o Si riesgo cardiovascular/medicación
antihipertensiva: ATOSIBAN)

Es un antagonista de los receptores de oxitocina que fue diseñado

específicamente como tocolítico. Su acción es directa sobre dichos receptores
miometriales y a partir de allí, inhiben la estimulación de esta hormona sobre el
músculo uterino. Al ser órgano específico, no tiene otros efectos sistémicos.

Su efectividad comparativa es igual a la de otros grupos de uteroinhibidores y

dado su alto costo es reservado para casos en los que están contraindicados las
demás opciones farmacológicas.

Su administración es intravenosa con una dosis carga de 6,75 mg en 1 minuto

seguido de 18 mg/hora por 3 hs y un goteo de mantenimiento a razón de 6
mg/hora por 48hs, con una dosis máxima de 330 mg.

· Indometacina (Fármaco de tercera línea)

Útil sobretodo en APP precoces <26 semanas aunque en este protocolo será el
tocolítico de elección en gestaciones < 24.0 semanas.

Como antiinflamatorio no esteroideo, inhibe la ciclooxigenasa y como esta enzima

está directamente relacionada con la síntesis de prostaglandinas (que es uno de
los agentes que desencadenan el trabajo de parto), tiene efecto tocolítico.
Presenta:

• Ventajas frente a otros agentes tocolítico. Presenta una acción más

 rápida, en dos horas, pero no es más efectiva a corto o mediano
plazo,
es decir, más allá de los 7 días.
• Muy buena tolerancia.
• Seguridad fetal si se administra antes de las 32 semanas de edad
gestacional.

La administración más utilizada es la presentación intrarrectal a razón de 100 mg

día por 48 hs o también puede ser vía oral con una dosis inicial de 50 mg y luego
25 mg cada 4 a 6 hs, durante 48 hs.

Observaciones respecto al tratamiento con indometacina en otras edades

gestacionales:

Se debe usar antes de semana 32, para reducir la posibilidad de cierre prematuro
del ductus arteriovenoso, y en casos de polihidramnios.

ya este fármaco inhibe la producción de prostaglandina acelerando el cierre del

ductus

cuando se cierra prematuramente el ductus que pasa? Que es insuficiencia

respiratoria que provoca una hipoxia fetal y por tanto generar obito fetal.

- Si edad gestacional entre 27.0-31.6 semanas: ILA+Doppler/48h para control de

una posible restricción del ductus arterioso y proseguir según los resultados.

También Produce oligoamnios al aumentar la respiración y deglución fetal y por

disminución en la producción de orina fetal, por estimulación de la ADH.

En conclusión, un correcto diagnóstico de la entidad amenaza de parto de

pretérmino, lleva a realizar una uteroinhibición con un fármaco seguro y efectivo
con el objetivo fundamental de lograr detener el cuadro clínico al menos por 48
horas a fin de poder realizar la inducción de la maduración fetal o eventualmente
realizar el traslado a un centro de 3er nivel de atención antes de las 35 semanas
de edad gestacional

DIAPOSITIVA 20

¿Debo indicar corticoides prenatales?

La indicación de corticoides prenatales (CP) es una de las medidas –sin lugar a

duda– que ha demostrado disminución de la morbimortalidad del pretérmino. La
terapia con corticoides prenatales evidenció una disminución de morbilidades
frecuentes del pretérmino y término precoz, tales como –fundamentalmente– la
dificultad respiratoria y la necesidad de ingreso a cuidados intensivos.

Los coricosteroides prenatales se unen a proteínas transportadoras de la

circulación materna. Se encuentran formas libres y unida, pero sólo la primera
puede ingresar a las células fetales, donde se une a receptores glucocorticoides
intracelulares. La madurez pulmonar fetal se acelera después de la administración
de corticosteroides. Los efectos en el pulmón incluyen estimulación de la
diferenciación de células epiteliales en neumocitos de tipo II, síntesis y secreción
de surfactante de dichos neumocitos hacia los espacios alveolares y aceleración
del desarrollo estructural. También se encuentra aumento en el factor fibroblasto-
neumocito, aumento de la síntesis de apoproteínas estructurales del surfactante
especialmente Apo B y a nivel extrapulmonar aumenta la movilización de
precursores del surfactante a partir del hígado

Se plantea:

• Iniciar IMPF (inducción de maduración pulmonar) entre las 24 semanas y 36

semanas y 6 días de edad gestacional si existe, a criterio del clínico, riego del
nacimiento de un pretérmino dentro de los próximos 7 días.

• Entre las 23 semanas y las 23 semanas y 6 días se tendrá en cuenta el punto de

periviabilidad del centro de cuidados neonatales donde esté internada la mujer
embarazada y la participación de los padres en la toma de decisión.

• Se aconseja, con el fin de disminuir la morbilidad perinatal del termino precoz,

realizar IMPF 12 hs antes de una cesárea de coordinación que se realice antes de
las 38 semanas y 6 días de edad gestacional.

La dosis, para cada pulso de CP, es:

• Dexametasona: 6mg intramuscular cada 12 hs por 48 hs.

• Betametasona: 12 mg intramuscular día por 48 hs.

DIAPOSITIVA 21

¿Debo realizar neuroprotección?

Ante la inminencia del nacimiento de un prematuro en las siguientes 24 hs, se

debe atender la neuroprotección del neonato.

El uso de sulfato de magnesio reduce la parálisis cerebral en el pretérmino.

Está indicado entre las 24 semanas y 31 semanas y 6 días de edad gestacional,

ante un nacimiento inminente dentro de las próximas 24 hs. El efecto comenzaría,
si se produce el nacimiento, como mínimo, luego de las primeras 4 hs de iniciada
la administración de la medicación.

Sus dosis de administración son similares a las utilizadas en la preeclampsia, esto

es:
•Esquema de tratamiento Dosis de ataque: 5 g i.v. en bolo lento (4 ampollas de 5
ml o 2 ampollas de 10 ml al 25%) en 100 cm3 de solución dextrosa al 5%, para
pasar en 30 minutos.

Dosis de mantenimiento: 1 g/h hasta el nacimiento. Continuar con un goteo de

20 g de SM (16 ampollas de 5 ml u 8 ampollas de 10 ml al 25%) en 500 cm3 de
solución dextrosa al 5%, a 7 gotas por minuto, si bien por razones de seguridad,
se recomienda el uso de bomba de infusión continua, a 21 microgotas por minuto
(1 gramo/hora).

Debe realizarse control clínico estricto, teniendo en cuenta una posible

intoxicación, garantizando la presencia de: - Reflejo rotuliano. - Frecuencia
respiratoria mayor a 16 respiraciones/minuto. - Diuresis mayor a 100ml/h.

Se puede utilizar gluconato cálcico IV (1 mEq en recién nacidos y 5 mEq en niños

mayores) como antídoto.

DIAPOSITIVA 22

La sepsis neonatal por EGB es una de las causas más frecuentes de morbilidad y
mortalidad en RN de término y pretérmino. Se sugiere que debe administrarse
profilaxis antibiótica con penicilina o ampicilina intravenosa en las siguientes
circunstancias:

- Trabajo de PP. - Fiebre (temp. axilar >38 °C) durante el trabajo de parto. - Rotura
prematura de membranas de igual o mayor a 18 horas. - Bacteriuria positiva para
EGB en el embarazo en curso. - Antecedente de hijo anterior con sepsis neonatal
por EGB.

Las mujeres tratadas por APP (Amenaza de Parto Pretérmino) deben ser
evaluadas durante su internación (cultivo perianal y de introito vaginal) y si
resultan portadoras, deberán recibir tratamiento profiláctico durante el trabajo de
parto. Se recomienda la profilaxis antibiótica intraparto para la sepsis neonatal por
Estreptococo del grupo B. Esquemas antibióticos recomendados: - Penicilina G:
5.000.000 U i.v.; luego 2.500.000 U i.v. cada 4 h hasta el parto. Alternativa: -
Ampicilina: 2 g i.v.; luego 1 g i.v. cada 4h hasta el parto. En caso de alergia a
la penicilina: - Clindamicina: 900 mg i.v. cada 8 h o eritromicina: 500 mg i.v. cada 6
h hasta el parto

DIAPO 23 RESUMEN DE TODO LO DICHO LEER EL DIAGRAMA

DIAPOSITIVA 24

COMPLICACIONES MATERNAS EN EL PARTO PRETÉRMINO

La Preeclampsia, la rotura prematura de membranas y el nacimiento antes de las

32 semanas, son las complicaciones maternas que más se asocian a estas
gestaciones.
El nacimiento prematuro puede implicar riesgos tanto para la madre como para el
niño. En cuanto a la madre, el nacimiento prematuro puede provocar hipertensión
difícil de controlar, anemia, diabetes, insuficiencias cardio-respiratorias, traumas e
infecciones uroginecológicas. Los riesgos para el niño obviamente tienen que ver
con el desarrollo físico y psíquico incompleto, desde un simple retraso en el
crecimiento hasta la parálisis cerebral.

La madre también sufre consecuencias psicológicas: la sensación inicial de

consternación puede provocarle la incapacidad de cuidar del niño, hasta que en
algunos casos desemboca en una depresión posparto.

HIPERTENSIÓN POSTPARTO:

Los signos y síntomas de la preeclampsia posparto (que suelen ser los mismos
síntomas de la preeclampsia) pueden incluir lo siguiente:

Presión arterial alta (hipertensión) de 140/90 milímetros de mercurio (mm Hg) o

mayor

Exceso de proteínas en la orina (proteinuria)

Dolores de cabeza intensos

Cambios en la vista que incluyen pérdida temporal de la vista, visión borrosa o

sensibilidad a la luz

Dolor en la parte superior del abdomen, por lo general debajo de las costillas y del
lado derecho

Disminución de la orina

DIAPOSITIVA 25

Complicaciones fetales del parto pretérmino

Patología Respiratoria:

La función pulmonar del pretérmino está comprometida por diversos factores entre
lo que se encuentran la inmadurez neurológica central y debilidad de la
musculatura respiratoria, asociada a un pulmón con escaso desarrollo alveolar,
déficit de síntesis de surfactante y aumento del grosor de la membrana
alveolocapilar. La vascularización pulmonar tiene un desarrollo incompleto.

Se leen las patologías de la diapositiva

Patología neurológica
La estructura anatómica está caracterizada por la fragilidad de la estructura
vascular a nivel de la matriz germinal y escasa migración neuronal, pobre
mielinización de la sustancia blanca y crecimiento exponencial de la sustancia gris.

La susceptibilidad a la hipoxia, a los cambios de la osmolaridad y tensionales,

hacen que el sangrado a nivel subpendimario sea frecuente con la producción de
la hemorragia intraventricular (HIV)

La leucomalacea periventricular representa el daño hipóxico de la sustancia

blanca y su incidencia es del 1-3 % en los pretérmino de muy bajo peso

La permeabilidad aumentada de la barrera hematoencefalica puede producir

kernicterus con cifras de bilirrubinemia relativamente bajas.

Patología cardiovascular

La hipotensión arterial precoz es más frecuente cuanto menor es el peso. Esta

hipotensión puede estar relacionada con la incapacidad del sistema nervioso
autónomo para mantener adecuado tono vascular o con otros factores como la
hipovolemia, la sepsis y /o disfunción cardiaca.

La persistencia del ductus arterioso (PDA).Conducto arterioso persistente (PDA) –

Esto es un trastorno cardíaco que resulta en dificultades respiratorias después del
parto debido a un vaso sanguíneo abierto llamado conducto arterioso. Durante el
desarrollo fetal, el ducto arterioso está abierto para permitir la sangre estar
desviado de los pulmones hacia la aorta. Un feto hace un compuesto químico
llamado prostaglandina E, que circula su sangre manteniendo el conducto
arterioso abierto

Al término, los niveles de prostaglandina E caen causando el conducto arterioso

cerrar, lo que permite a los pulmones del bebé recibir la sangre necesaria para
funcionar correctamente después de su nacimiento. En el caso de parto
prematuro, la prostaglandina E puede quedarse al mismo nivel causando un
conducto arterioso abierto. El tratamiento consiste en un medicamento que detiene
o ralentiza la producción de prostaglandina E.

Patología gastrointestinal

La maduración de succión y de su coordinación con la deglución se completa

entre las 32-34 semanas; existen trastornos de tolerancia con escasa capacidad
gástrica, reflujo gastroesofágico y evacuación lenta. La motilidad del intestino es
pobre y con frecuencia se presentan retrasos de la evacuación y meteorismo.

La prematuridad es el factor de riesgo individual más importante para la

presentación de Enterocolitis Necrotizante en cuya patogenia se mezclan factores
madurativos, vasculares, hipoxemicos e infecciosos.

Patologías oftálmicas
 La detención de la vascularización de la retina que produce el nacimiento
pretérmino y el posterior crecimiento desordenado de los neovasos, es el origen
de retinopatía del pretérmino (ROP)

Patologías metabólicas

La termorregulación está afectada por un metabolismo basal bajo con escasa

producción de calor, disminución de la reserva grasa corporal, un aumento de la
superficie cutánea relativa y deficiente control vasomotor

La anemia es producida por la hemólisis fisiológica sumada a las extracciones

hemáticas repetidas.

Tiroides: se detectan signos de hiperfunción tiroidea, que puede encubrir un

hipotiroidismo subyacente

https://americanpregnancy.org/es/healthy-pregnancy/labor-and-birth/premature-
birth-complications/

EMBARAZO PROLONGADO
DIAPOSITIVA 27- Definición:

Epidemiología:
 ● La frecuencia varía entre 4 y 14%, y aquellas que completan 43 semanas 2-
7%.
● Posibilidad que el parto ocurra a los 280 días exactos luego del FUM 5%.
● Incidencia por FUM 7.5% y por ECO 2,6%
● 1,1% cuando el Dx requirió ECO y FUM para alcanzar los 294 días o más.
DIAPOSITIVA 28- Etiopatogenia:
➔ Error en cálculo de la EG por error en los datos del FUR (Un 40% de las
mujeres no recuerdan)
➔ Antecedente previo
➔ Nulípara añosa >35 años
➔ Malformación congénita (Anencefalia: es un defecto de nacimiento grave en
el cual el bebé nace sin partes del encéfalo y cerebro, hidrocefalia: es la
acumulación de líquido dentro de las cavidades (ventrículos) profundas del
cerebro, hipoplasia adrenal fetal primaria congénita ):
En estos casos hay una existencia de una insuficiencia adenohipofisaria. Pq? Pq
No se produce la ACTH u Hormona adrenocorticotrópica (que es producida por la
hipofisis pq hay una hipoplasia de estas glándulas y además la ACTH también
actúa sobre la parte exterior de la glándula suprarrenal para controlar la liberación
de las hormonas corticosteroideas.) Por lo tanto no se produce cortisol fetal pq no
hay estimulación suprarrenal. Recordemos que el cortisol junto a la oxitocina
favorece el Tdp, por lo tanto el Tdp no se va a dar. También recordemos que el
cortisol favorece a la maduración pulmonar fetal, También durante el embarazo la
concentración plasmática de cortisol aumenta de la 8 ss a 36 ss con un ascenso
hasta el comienzo del parto, básicamente el feto ejerce un control de su propio
parto.
➔ Placenta: Déficit de sulfatasa placentaria
Esta deficiencia recesiva de la sulfatasa esteroide placentaria está ligada al
cromosoma X lo que resulta en una elevada proporción de fetos masculinos que
nacen después del término.
La deficiencia lleva a una baja producción de estrógenos,ocurriendo una falla en la
maduración cervical y dificultad en la inducción del Tdp.
➔ Sexo fetal masculino
➔ Hipotiroidismo materno: Durante los primeros meses de embarazo, el feto
depende de la madre para recibir hormonas tiroideas. Las hormonas
tiroideas desempeñan una función esencial en el desarrollo normal del
cerebro y el crecimiento del feto. La carencia de las hormonas tiroideas
maternas debido al hipotiroidismo puede producir efectos prolongados en el
feto.
➔ Obesidad materna: aumenta la prevalencia de macrosomía, disminuye la
lactancia materna y sufre un mayor riesgo de obesidad durante la infancia.
La programación de la obesidad puede venir determinada de forma directa
por los genes maternos (transferencia genética) y de forma indirecta por la
 influencia ambiental, a través de la calidad y cantidad de nutrientes
aportados al feto.
➔ Persistencia de la actividad de la 15-hidroxi-progesterona deshidrogenasa
➔ Consumo de antiinflamatorios: Los fosfolípidos de la membrana forman
ácido araquidonico que mediantes las ciclooxigenasas como la COX-1
produce endoperóxidos cíclicos como: tromboxanos, prostaglandinas,
prostaciclinas. Las prostaciclinas: dan protección gástrica, renal (a nivel
renal modulan el flujo sanguíneo renal) y también tiene protección
cardiovascular. Las prostaglandinas como la E1: > vasodilatación y
desencadena el dolor, mientras que la E2 > el tono uterino y actúan cuando
hay fiebre y el dolor. Recordemos que hay dos ciclooxigenasas, COX-1
(constitutiva) que normalmente está en el cuerpo y COX-2 (inducida) que
aparece cuando se desencadena la inflamación producto de una lesión o
noxa, entonces los AINES lo que hacen es bloquear esa ciclooxigenasa
para inhibir los procesos inflamatorios que también van a desencadenar la
fiebre, rubor, el calor, el dolor. Al bloquear la COX-2, se bloquea la COX-1
también, quienes lo hacen? los coxibs (ej: celecoxib, pero por sus efectos
adversos son más graves pq bloquean más elementos y por eso ya no
están en el mercado). Entonces al bloquear la ciclooxigenasa se bloquean
las prostaglandinas que van a ayudar al Tdp, evitando el parto y al
bloquearlas también altera el flujo renal generando una insuficiencia renal
irreversible y también puede haber un cierre prematuro del conducto
arterioso e hipertensión pulmonar persistente del recién nacido, incluso con
uso tópico o exposición oral breve.
DIAPOSITIVA 29 - EVOLUCIÓN CLÍNICA
Cambios en el líquido amniótico: El volumen del líquido amniótico varía a medida
que la edad gestacional avanza, con un pico máximo a las 38 semanas y una
disminución progresiva hasta valores considerados anormales en la semana 43.
Volúmenes inferiores a 400 ml se pueden asociar a complicaciones fetales. Se cree
que la disminución del volumen de líquido amniótico se debe a disminución en la
producción de orina fetal. El líquido cambia en su composición, entre las semanas
38 y 40 se vuelve lechoso y turbio debido a la descamación del vermis caseoso.
Cambios en la placenta: La placenta muestra una disminución del diámetro y de
la longitud de las vellosidades coriónicas, necrosis fibrinoide y ateromatosis
acelerada de los vasos coriales y deciduales. Aparecen infartos hemorrágicos sobre
los cuales se deposita calcio y se forman infartos blancos. Los infartos aparecen en
el 10-25% de placentas a término y en 60-80% de placentas a postérmino. Con
respecto a los cambios ecográficos de la placenta a término y postérmino se
presenta la placenta grado III, que se caracteriza por identaciones de la membrana
coriónica, adquiriendo la forma de cotiledones, con imágenes no ecogénicas que
producen sombra acústica.
Cambios fetales: El 45% de los fetos siguen creciendo después de la fecha
esperada de parto (embarazo posfechado). En promedio los fetos aumentan 200 g
de peso semanales después de la semana 40, y la incidencia de fetos
macrosómicos es del 10% en la semana 40 y del 43% en la semana 43, lo que se
asocia a parto obstruido y a trauma obstétrico. Entre un 5-10% de los fetos nacidos
de embarazos postérmino presentan cambios en su grasa subcutánea, indicando
desnutrición intrauterina. Presentan características como: Piel descamada y
arrugada, Cuerpo delgado con disminución de la grasa subcutánea y Madurez
avanzada evidente.
DIAPOSITIVA 30 - DIAGNÓSTICO
Para afirmar que existe un embarazo prolongado se necesita conocer la cronología
del mismo. Esta establece con bastante certeza en mujeres con ciclos regulares
que conocen con exactitud la fecha de su última menstruación.
En cualquier caso la ecografía tomada antes de la semana 14 permite datar la
gestación con gran precisión siendo la medición de la CRL (longitud cefalocaudal)
el parámetro más eficaz. Esto será importante en aquellas mujeres que no
recuerdan su fecha de última menstruación o que quedaron embarazadas en un
periodo de amenorrea.
En el caso en el que no se haya realizado una ecografía durante el primer trimestre
habrá que recurrir a otros medios como:
Vigilancia: el objetivo primordial de la vigilancia prenatal en el embarazo prolongado
es el diagnóstico precoz de una insuficiencia placentaria y la valoración del grado
del bienestar fetal para lo que se utilizan los métodos que se indican a continuación:
- Valoración subjetiva de los movimientos fetales: los movimientos activos
del del feto pueden ser evaluados por la madre. Su disminución se considera
un signo de alarma, pero ya se sabe que se produce una disminución
fisiológica al final del embarazo y también que existen ciclos de inactividad o
sueño fetal.
- Exploración obstetrica: la disminución de la altura del fondo uterino en
gestaciones a término es un fenómeno normal, pero si es muy llamativa y
sucede en un embarazo prolongado, puede hacer sospechar la existencia de
oligoamnios. En estos casos el feto se palpa superficialmente y disminuye el
peloteo fetal.
- Cardiotocografía: es conveniente realizar a partir de la semana 37 de
embarazo un registro cardiotocográfico sin estrés semanal, aunque en
algunas bibliografias se aconseja hacerlo cada 48 horas a partir de las 41
semanas.
- Amnioscopia: es un método de control útil que suele ser fácil de realizar al
final del embarazo por las condiciones del cuello y puede repetirse cada 48
horas. Proporciona una información muy valiosa en cuanto a la existencia de
oligoamnios y sobre todo, de meconio.
El diagnóstico se realiza mediante el cálculo adecuado de la edad gestacional:
Fecha de última menstruación confiable (FUM) La edad gestacional se debe calcular
por una FUM confiable; si ésta no cumple con ese requisito, no debe tenerse en
cuenta.
La FUM es confiable si:
• Los ciclos son regulares (tres últimos).
• La paciente recuerda el primer día de la FUM.
• No presentó sangrados en el primer trimestre.
• No usó anticonceptivos hormonales en los tres meses anteriores.
Si la FUM es confiable, éste es el primer parámetro que se debe tener en cuenta
para el cálculo de la edad gestacional; si no, debe ser usado el ultrasonido.
La ecografía de rutina en el primer trimestre, con visualización del embrión o feto y
una medida de la longitud craneocaudal, permite una mejor determinación de la
edad gestacional, con un margen de error de 5 a 7 días con respecto a la real,.. En
caso de no contar con una ecografía de primer trimestre se toma la medida más
confiable en cada trimestre, con un margen de error mayor, en las ecografías
realizadas en el tercer trimestre.
Se ha evaluado que otros métodos de cálculo de la edad gestacional, como la altura
uterina, la auscultación de la fetocardia y el reconocimiento del primer movimiento
fetal, son menos precisos que la FUM y la ecografía. El cálculo de la edad
gestacional más exacto es aquel donde la ecografía del primer trimestre es
concordante con el cálculo realizado por una FUM confiable.
El perfil biofísico fetal es un buen método para valorar el bienestar fetal mucho
más aún si se suma la valoración hemodinámica del feto mediante el Doppler en la
actualidad si se deciden una conducta expectante a la que a continuación nos
referiremos el estado fetal debe controlarse mediante la determinación de su perfil
biofísico y la fluxometria.
Dx diferencial:
Es una datación incorrecta del embarazo. Sin embargo, puede resultar difícil
estimar la fecha correcta en una paciente que acude a solicitar atención en un
periodo tardío del embarazo o no se sometió a ecografía en una fase inicial. No
tuvo ningún control prenatal.
DIAPOSITIVA 31-
Manejo:
Prevención:
- Datación de la gestación: El error en la datación de la gestación comporta
frecuentemente un falso diagnóstico GCP, por lo que lo primero que se
realizará es datar la gestación según la primera exploración ecográfica
disponible, según lo que se expone a continuación:
a. Si la LCC (longitud craneocaudal) <84mm: datación por CRL (longitud cráneo
rabadilla)
b. Si la LCC>84mm y DBP<60mm: datación por DBP
Si la primera ecografía disponible muestra un DBP (diámetro biparietal) >60mm y
la gestante refiere una Fecha de última regla (FUR) cierta, se datará por ésta
(FUR). Si la FUR es incierta, se datará por PC (Perímetro cefálico)
- Pctes con edad materna avanzada (≥40 años) o obesidad (IMC ≥30)
dada la evidencia que el riesgo empieza a ser significativo incluso
antes de la semana 41 se recomendará la finalización de la gestación ≥
40 semanas.
- Despegamiento de las membranas amnióticas o maniobra de
hamilton:
En qué consiste? Consiste en introducir dos dedos en la vagina de una
mujer embarazada con la finalidad de llegar hasta el cuello del útero e
intentar despegar las membranas de la parte baja del útero. Para ello hay
que poder introducir un dedo en el cérvix, es decir, no podría, ni debería
hacerse si el cuello está muy duro y cerrado. En ese caso se le podría
plantear a la mujer esperar unos días o realizar un masaje cervical o en
fondo de saco. Este barrido de membranas o despegamiento provoca un
aumento de prostaglandinas, que son las encargadas de que el cuello del
útero se prepare para el parto: de que adquiera una consistencia más
blanda, cambie de posición y con la ayuda del apoyo de la cabecita del
bebé en las contracciones, se vaya abriendo. Esto mismo pasa de forma
fisiológica los días u horas previos al inicio de un parto espontáneo, aunque
normalmente de una forma mucho más gradual y suave.
Estas prostaglandinas relajan la musculatura lisa (que es la que tiene el
cuello uterino, intestino…) y por ello se pueden notar molestias que las
mujeres definen “como si les fuera a venir la menstruación”, ir más veces al
baño, contracciones irregulares… Muy habituales durante los pródromos de
parto.
RIESGOS:
1. Dolor y molestias del 70% de las pctes tanto durante la realización
como incluso días después. Cuanto menos maduro está el cuello
más dolor percibe la mujer.
2. El sangrado sería el segundo efecto más frecuente y, si no se avisa,
las mujeres pueden asustarse mucho.
3. Contracciones irregulares y dolorosas: Es algo frecuente durante las
24 horas posteriores, ya que tras el barrido de membranas se puede
desencadenar una dinámica uterina por efecto de la liberación
brusca de prostaglandinas, que no llega a ser de parto, pero sí más
intensa de lo habitual en estas primeras etapas. Si el parto acaba
desencadenándose, las contracciones se regularizan.
4. Rotura accidental de la bolsa: La técnica es sencilla pero, a veces,
debido a ese despegamiento se pueden desgarrar las membranas.
Es algo poco frecuente, que además no se traduce en un aumento
 del riesgo para madre y bebé pero que, si se produce, conlleva un
ingreso, una inducción farmacológica si no se desencadena el parto
a las 24 horas (12 en algunos hospitales) y comienzo de
antibioterapia en caso de tener el SGB positivo según protocolo. En
este caso, además, puede aumentar el riesgo de infección.
5. Implicaciones psicológicas y emocionales: Algunas que lo pasan
realmente mal con los tactos vaginales, mujeres con traumas,
dificultades, patologías, nervios, miedo.
6. Disminuye la probabilidad de sobrepasar la semana 42 cuando se
realiza a partir de la semana 40 (y más en la 41), ya que las mujeres
a las que se les ha hecho una Hamilton comienzan el trabajo de
parto una media de 1-3 días antes que las que no.
Una de las pocas estrategias que han demostrado disminuir la incidencia de
la GCP. Ésta se podrá ofrecer una vez llegadas a las 40.0 semanas de
gestación, siempre que presenten una dilatación suficiente y no presenten
contraindicaciones (presenta las mismas que el parto vaginal). Antes de su
realización se debe informar de los riesgos potenciales de dicha estrategia,
como son el sangrado y molestias durante su realización. El estado de ser
portadora de SGB (streptococo betahemolitico) no contraindicaría la
realización de esta maniobra.
Durante el embarazo:
Todas las gestantes de 40 semanas se entregará el documento informativo: En
donde...
➔ Se indicará que nuestra recomendación es la de finalizar la gestación entre
las 41.0 – 41.3 semanas.
➔ Pctes con el ant. de cesárea previa, se discutirá acerca del beneficio de
finalizar la gestación a partir de las 41 semanas vs. el riesgo de rotura
uterina relacionado con la inducción médica del parto.
Existen 2 opciones:
● Finalización de la gestación llegadas a las 41 semanas (Se asocia a
disminución en la morbi-mortalidad perinatal (menor incidencia de síndrome
de aspiración meconial), sin aumentar el porcentaje de cesáreas.
○ En el momento de inicio de la inducción médica del parto se
requerirá la firma del consentimiento, en el que se explican también
los riesgos asociados a la inducción en caso de una cesárea
anterior.
1. La presencia de alguna alteración en una o más pruebas complementarias
indicará el ingreso de la gestante en ± 24 horas para finalizar.

Los criterios para finalizar:

Retraso de Crecimiento
 Alteración en el crecimiento
fetal
intrauterino/feto pequeño para edad
gestacional (percentil de
crecimiento <10),asociado a
complicaciones neonatales, tales
como muerte fetal anteparto y
acidosis neonatal.

Macrosomía (>4000 g) ya que

incrementa el riesgo de
complicaciones
maternas derivadas del parto (parto
instrumentado, desgarros canal del
parto…) así como un incremento
del riesgo de parto traumático
(distocia
de hombros).

Oligoamnios (MCL < 2cm)

Vasodilatación cerebral (IPACM

<p5)

RCTG (registro cardiotocográfico) RCTG patológico

RCTG no reactivo y que después

de realizar un PBF (pérdida del
bienestar fetal) se obtiene un
resultado de < 8/10

RCTG que persiste no reactivo a

las 12-24 horas aun habiendo
obtenido un PBF de 8/10

Percepción de disminución de los

movimientos fetales

2. Si las pruebas complementarias aplicadas son normales se flexibilizará el

ingreso que se programará entre las 41.5 – 42.1 semanas.
3. En el momento de inicio de la inducción médica del parto se requerirá la
firma del consentimiento
4. Antes de inducir ver si el cuello está maduro por medio del índice de
BISHOP.
● Conducta expectante con controles antenatales en espera del inicio
espontáneo de parto o hasta semana 42.
○ Se recomendará monitorización fetal y finalización a las 41.5-42.1.
Se dejará anotado en la historia clínica que después de explicar los
riesgos-beneficios de ambas estrategias y recomendándose la
finalización electiva de la gestación a partir de las 41 semanas, la
paciente prefiere optar por una conducta expectante.
Monitorización fetal:
Cada 48-72 horas desde las 41.0 – 41.3 semanas hasta la 41.5 –
42.1 semanas:

Monitorizacion fetal

Estimación de peso fetal Se realizará en la primera

ecografía de control que se
realice siempre y cuando la
última estimación del peso fetal
haya sido en un periodo de
tiempo > a los 15 días.

Valoración de líquido amniotico La evaluación de la cantidad de

líquido amniótico se realizará en
cada ecografía por medio de La
técnica Máxima columna de
líquido amniótico (MCL).

Evaluación Doppler del Índice El único parámetro Doppler que

de pulsatilidad de la arteria
cerebral media (IPACM)
ha sido capaz de predecir
peores resultados en la GCP
(incremento de riesgo de
meconio y de menor pO2 en pH
AU en cordón) ha sido el
IPACM. Esta determinación se
 realizará en cada ecografía de
control.

Registro cardiotocográfico Constituye el primer escalón en

la detección de la hipoxia fetal
(elevado VPN). Tendrá una
duración de 20 minutos con la
paciente en ligero decúbito
lateral izquierdo y se valorarán
tanto criterios de normalidad
como de reactividad. Criterios
de reactividad: ≥ 2
aceleraciones transitorias de >
15 lpm por encima de la basal
de > 15 segundos en 40
minutos. Éste se realizará en
cada control.

Perfil biofísico completo: Por su bajo valor predictivo

positivo, solamente se usará en
el contexto de la GCP como
back-up de una patrón no
reactivo con el resto de pruebas
normales.

Información de los movimientos Si no se ha entregado

fetales: anteriormente, se entregará la
hoja informativa de movimientos
fetales.

● En cada una de las visitas se ofrecerá el despegamiento de

las membranas amnióticas si presentan dilatación suficiente y
no presentan contraindicaciones (máximo cada 48 horas).
DIAPOSITIVA-32

★ Fetales y neonatales:
Síndrome de posmadurez o clifford:
Ocurre en el 10% de los embarazos prolongados y se caracteriza por una
disminución de la grasa subcutánea fetal con piel arrugada; la piel puede presentar
un tinte verdoso o amarillento por exposición prolongada al meconio. Los fetos con
síndrome de posmadurez presentan más acidosis intraparto y al nacimiento,
fenómeno secundario a la insuficiencia placentaria (reserva placentaria alterada),
más frecuente en el embarazo prolongado.

Función uteroplacentaria ↓
● Oligohidramnios
● Restricción de crecimiento
● Aspiración de meconio
● Encefalopatía hipóxico-isquémica
● Obito fetal
Función uteroplacentaria normal
● Distocia de hombros
● Obesidad infantil

★ Maternas:
● Tensión emocional
● Trauma físico por Feto macrosómico
● Preeclampsia