DIARREA EN URGENCIAS La diarrea se define como la evacuación de heces sueltas

o acuosas, por lo general al menos tres veces en un

Berly 02:05 - 09:52
Importancia:
 La importancia radica en que son una de las
principales causas de muerte en todo el mundo. A
pesar de que se ha hecho un esfuerzo por detenerla
sigue siendo presente en países de ingresos bajos.
 La mayoría de los casos
- Alimentos y fuentes de agua contaminadas
- No acceso a saneamiento básico
 Diferencias sustanciales en el pronóstico y el manejo
entre países ricos y pobres que se verá en la literatura
que se consulte.
En los países ricos, el manejo es, básicamente, hidratar al
paciente y esperar ya que ellos no tienen los problemas
de saneamiento básico como los que cuentan los países
pobres, como Colombia. Esto hace que muchos
microorganismos sean endémicos en estas poblaciones y
las necesidades básicas insatisfechas se convierten en un
caldo de cultivo.
Factores de riesgo
 Hacinamiento y saneamiento deficiente
periodo de 24 horas.
Diarrea aguda ≤14 días de duración
Diarrea persistente >14 días y ≤30 días
Diarrea crónica >30 días
 Diarrea aguda: siempre va a haber la posibilidad de
que estemos ante un germen infeccioso porque la
mayoría de las diarreas agudas corresponde a
patologías inflamatorias no infecciosas y por ende el
manejo es diferente.
 Diarrea persistente: corresponde a pacientes que
tienen un trastorno funcional previo y que también
puede estar asociado con patógenos infecciosos del
tracto gastrointestinal inferior
 Diarrea crónica: es la forma de presentación de la
diarrea en pacientes infectados por el VIH.
Microbiología

- Campo de refugiados  Colombia es el país con

desplazamiento urbano interno más grande del
mundo, por encima de muchos de los países
islámicos, Europa occidental, países africanos.
- Sentamientos urbanos no planificados  dados
por la tragedia del desplazamiento, muchas
personas invaden las laderas de las ciudades
generando hacinamiento y necesidades
insatisfechas.
- Acceso limitado a instalaciones de agua y
saneamiento
- Alimentos y el agua contaminados  se ha
hecho un esfuerzo por tener un agua más potable,
pero no los suficientes.
- Contacto directo con una persona infectada
(Gastroenteritis de origen infeccioso).

 Infección por VIH  en nuestro medio es un

problema de salud gigante y actualmente hay mas Se tienen distintos tipos de patógenos que pueden
infecciones por VIH en pacientes heterosexuales que ocasionar la infección.
homosexuales. Aunque no se puede descartar que la
homosexualidad sea un factor de riesgo por la Anthony 9:52 – 17:38
promiscuidad, hay que tener en cuenta la inversión de Diarrea aguda acuosa: Casi siempre va a presentar a
esta situación. Esta infección predispone a tener causa de la:
sobreinfecciones por gérmenes que habitualmente no
logran invadir la mucosa y va a ser una de las  E. Coli enterotoxigénica
presentaciones más típicas de la enfermedad que  Vibrio Cholerae O1 o O139
acude a urgencias  Norovirus
Clasificación  Campylobacter Species
 Salmonella entérica no tifoidea
  Aeromonas species  E. Coli enterotoxigénica (90% de las veces con
 E. Coli enteroagregativa D.A.A aguda bacteriana)
 Bacteroides Fragilis Enterotoxigenica
Entre sus causas menos frecuentes está
Diarrea aguda con sangre: Esta es una diarrea con
 Norovirus
sangre, conocida como “Disentería”
 Campylobacter
 Shigella species (90% de las disenterías)  Salmonellae no tifoidea
 Campylobacter species  Aeromonas Species
 E. Coli enteroinvasiva  E. Coli enteroagregativa
 E. Coli enterohemorrágica
Disentería
 Salmonella entérica no tifoidea
 Entamoeba Histolytica Es el cuadro mas llamativo o alarmante que uno puede
 Schistosoma mansoni encontrar en el servicio de urgencias. Es un servicio de
consulta que alarma al medico que la recibe y a los
La mayoría muestra diarreas bacterianas y muchos pacientes los preocupa por la presencia de sangre en
protozoarios en la lista de agentes causales. En nuestro heces. Particularmente se debe a la Shigella.
medio la circulación de virus también es causal de
diarrea, sobre todo del tipo Diarrea aguda acuosa. Entre  Shigella Flexneri  Principal
ellos se encontrarán a los Norovirus y los Enterovirus  Campylobacter jejuni  Se asocia a la ingesta de
como los causantes #1 de la producción de diarrea en comidas procesadas con poca cadena de frio.
nuestro medio. (Comidas rápidas callejeras).
 E. Coli enteroinvasiva y E. Coli
Diarrea epidémica
enterohemorrágica
Es un brote, en el cual se aumentan de manera esporádica  Salmonella entérica no tifoidea
el número de casos esperados para una población  Entamoeba Histolytica
determinada. Casi siempre se encontrarán 2 grandes  Schistosoma mansoni
gérmenes en el caso de las bacterias, que son los causales
de las diarreas epidémicas. Los cuales son: Siendo las últimos 2 agentes protozoarios

 Shigella dysenteriae Características clínicas

o Tiene su característica forma en bastón y Estos pacientes se presentan al servicio de urgencia
solo se evidencia en la microscopia de donde la diarreas epidémica de carácter con disentería se
campo oscuro. sospecha en un inicio de la Shigella y en diarreas acuosas
 V. Cholerae se sospecha de Vibrio Cholerae.

Ambas son enterobacterias. Pueden presentar unas

diarreas epidémicas bastante importantes. De hecho hay
una epidemia en Yemen en curso desde el 2017 en una
diarrea por Vibrio Cholerae. En Colombia hubo un brote
epidémico de colera en municipios de Bolívar, Córdoba y
Sucre, que tardó varios años y se consumió muchas
vidas.
Este es un germen que se encuentra de manera frecuente
en nuestra población. Por eso tenemos que estar
pendientes de las características clínicas en los pacientes
con una posible disentería por Shigella o por Vibrio
Cholerae.
Diarrea acuosa aguda
Es una diarrea la cual su causa principal es la
La característica clínica del paciente con Diarrea Heces acuosas de color verde: común en rotavirus. NO
epidémica de tipo disentería por Shigella casi siempre es REQUIERE ANTIBIÓTICOS.
una:
Heces en agua de arroz: presentación muy típica del
 Diarrea con sangre cólera. Es epidémico y endémico en Colombia. No
 Dolor abdominal requiere ningún tratamiento más que la rehidratación.
 Calambre Abdominal intenso
 Fiebre
 Dolor rectal  Asociado a tenesmo rectal.
Los pacientes con Disentería pueden tener
complicaciones de

 Crisis convulsivas
 Prolapso Rectal
 Síndrome Urémico hemolítico
El dolor puede ser en el momento de hacer las
 Septicemia
deposiciones pero luego puede ser muy raro presentarlo.
El tratamiento de esta disentería es con NO es común la fiebre. Muchas veces lo que hacen es
que el paciente llega sin fiebre, sin dolor y en un periodo
 Antibióticos sin diarrea, el médico lo manda para la casa y allá se
La transmisión de estos gérmenes de disentería se asocia muere.
a la comida y agua contaminadas y contacto persona a Evaluar siempre la presencia o no de sangre, de
persona. mucosidad, la frecuente y cantidad así como los signos de
Características clínica de Diarrea epidémica por Colera deshidratación.
son:

 Diarrea acuosa
 Deshidratación evidente
 Vomito
Los pacientes con colera pueden tener complicaciones
asociadas a la perdida de volumen

 Hipovolemia severa/Shock
 Anomalías electrolíticas En especial una
Hipoclorémica con HipoKalemia severa en estos
pacientes.
El tratamiento del colera es con:
 Rehidratación
El colera se transmite por medio de colera y agua.
Diego 17:38 – 25:25
Las tasas de letalidad van a ir más o menos entre un 10 y
20% sin tratamiento y un 5% en pacientes tratados. En
cambio en el cólera, casi la mitad de los pacientes que no
se llegan a tratar con la rehidratación adecuada van a
fallecer.
Acá si producen fiebre alta y los pacientes no quieren
comer.
Valentina 25:25 – 33:11
Las características clínicas de la diarrea por E. coli:
diarrea acuosa aguda, sin moco ni sangre, con
deposiciones autolimitadas, el px no tiene más que una
deshidratación leve. Es el cuadro típico de diarrea en los
servicios ambulatorios. Se maneja en casa, solo reposo e
hidratación no guiada (se le dice al px que consuma
abundante agua y que se quede en casa).
Los cuadros mencionados en la clase son los que se deberían dejar en
urgencias (disentéricas, se debe cumplir un objetivo de
rehidratación), el resto es de tto ambulatorio, son autolimitados por
un par de días y mejoran completamente.

Se recomienda que se deben quedar hospitalizados los px

que requieran un seguimiento a corto plazo o que tienen
alto riesgo de complicaciones (colera, disentería). Sin
embargo, si tengo una diarrea por +14 días (subaguda)
también requiere hospitalización, pero la mayoría de las
infecciones por E. coli enterotoxigénica va a requerir un
manejo en casa porque el cuadro es autolimitado.
Evaluación clínica

 Historia clínica
- Apariencia de las heces: cuando se tiene un px
con diarrea en urgencias se debe preguntar como
son las deposiciones (duras, semiduras, blandas,
liquidas/acuosas. Si tienen moco, sangre) para
establecer la diferencia entre un cuadro
disentérico (con/sin abundante moco, algún
cambio macroscópico como la apariencia en agua
de arroz por el virus del colera, ameritan un
seguimiento más estrecho) y uno de diarrea
acuosa aguda (con características prácticamente
normales sin ningún cambio macroscópico
evidentecasi siempre por E. coli
enterotoxigénica).
 Examen físico: todo se debe centrar en caracterizar
el grado de depleción de volumen. Se debe evaluar el
grado de deshidratación del px y basándose en eso,
decidir si manejo ambulatorio u hospitalario. Las
diarreas disentéricas (por Shigella y colera) cursan
con deshidratación moderada-severa, por lo que casi
siempre cumplen criterios de hospitalización. En la
diarrea acuosa aguda los px no llegan con un grado El grado de deshidratación se evalúa en leve, moderado,
de deshidratación severo y pueden ser manejados en severo según signos clínicos.
casa con sales de hidratación oral (SRO) o con
Carolina 33:11-40:58
rehidratación relacionada a sus alimentos.
Y van a mirar y sentir y determinar el grado de perdida
Hay que tener en cuenta que en px con comorbilidades
de volumen y con ello un déficit de líquidos estimados,
importantes pueden presentarse con una diarrea acuosa
entonces si usted tiene un px con:
episódica aguda con algún grado de deshidratación
importanterequiere ingreso a urgencias. La piedra Hipovolemia leve: un estado mental que se encuentra
angular para decidir la estancia en urgencias y su alerta, los ojos están normales, las lágrimas están bien, la
duración es el estado de depleción de volumen. boca y lengua humedad y tiene un aumento discreto de la
sed, y al realizar el signo del pliegue y se devuelve
Ejemplo: px con PA 60/40 mmHg, taquicárdico, mucosa
rápidamente a la piel y no tiene calambres y tiene un
oral seca, alteración del estado de conciencia,
grado de perdida de volumen estimado del 5% del peso
taquipneicoestá en sepsis y se debe intervenir más allá
corporal, lo que está estimado de déficit de líquidos de 5
de la hidratación.
cc/kg, a este paciente se puede reanimar en casa.
Hipovolemia moderada: ese px va a estar inquieto,
irritable, ojos hundidos, lagrimas ausentes, boca seca, sed
que es intratable, signo del pliegue presente, perdida del
peso corporal entre el 5-10% y amerita un 50-100 cc/kg
para poderlo hidratar.
Hipovolemia severa: es un px que va a llegar letárgico e
inconsciente, los ojos secos y hundidos, sin lágrimas, la
boca seca, la sed intratable, el signo del pliegue preciso,
perdida de mas de 10% del peso corporal y necesita mas
del 100 cc/kg para la hidratación, esto es un px que esta
shock y necesita un manejo exhaustivo.

No se requieren estudios de laboratorio: Usted al px que

le llegue con una diarrea acuosa, episódica, no
disentérica, no requiere tratamiento si usted considera
que el estado de deshidratación es leve o inclusive
moderado, que usted pueda reponerlo con sales de infecciones en múltiples personas que convivan y
rehidratación oral. habitualmente hay presencia de moco, conocidas como
diarreas mucoides, ahí vamos a encontrar como
Ahora si usted tiene un px con alteraciones en la
protozoarios y parásitos, helmintos que pueden producir
conciencia o algunas de las características del estado
un tipo de diarrea, la mayoría son protozoarios y
moderado a severo, lo que va a requerir son estudios para
encontraremos los famoso cuadros que nuestros abuelos
evaluar el grado de déficit di hidroelectrolítico, NO
denominaban amebiasis, entonces tendrán a px con
PARA EL DIAGNOTICO PERCEP DE LA DIARREA,
deposiciones muy mucoides.
NO SE HACEN COPROLOGICOS, NO SE HACE
COPOROSCOPICO, NO SE HACE COPROCULTIVO. Sahira 40:48 – 48:44
Por que es el error mas grande que hay en la sala de
El cuadro se puede tornar subagudo, que puede demorar
urgencias, si el px va con diarrea le sampán xd un
3-4 días, si no se trata se puede complicar y pasar a un
hemograma con un coprológico, eso no sirve para nada,
cuadro subagudo persistente de más de 14 días de
no me va a modificar la conducta de los pacientes, por
duración
ende usted debe identificar clínicamente como esta su
paciente con un tratamiento de acuerdo al abordaje Las bacterianas casi siempre son diarreas más explosivas
clínico que usted ha presupuestado que se encuentra el de tiempo de incubación corto, como tiene relación con la
paciente. ingesta de grandes inóculos bacterianos de alimentos o
agua contaminada son diarreas que se presentan de un día
Hay unas situaciones especiales como la endemia, la
para otro que puede tener moco, sangre o simplemente es
endemia hace referencia a brotes, si ustedes están en una
acuosa aguda
población donde han tenido unos brotes de un momento a
otro y se encuentra con una explosión de casos de Muchas veces nos podemos llevar sorpresas en la
diarrea, puesta indicado el coprológico en los casos que presentación de los pacientes, es decir, no se confíen al
se pueda valuar los leucos fecales, la infección bacteriana 100%, si consideras que el px tiene una infección porque
invasiva y evidenciar los parásitos. Entonces el la clínica dice algo muy frecuente
coprológico esta hecho para evidenciar si se trata de una
diarrea parasitaria. Nos hemos acostumbrado a tener Ej: me mamé unos huevos en santa marta y al día
términos que quizás hace referencia a términos como un siguiente me vine a quilla y ando con una diarrea sin
coprológico, coproscópico inflamatorio porque tiene la sangre, sin moco, sin fiebre hay que pensar en colera
presencia de múltiples leucocitos, les cuento que la Siempre presente no solo en las características sino en la
diarrea inflamatoria puede producir ese mismo patrón sin parte demográfica de los px, a donde fueron, donde
necesidad que el px tenga una infección bacteriana comió, donde vive, ha tomado agua sucia en estos días o
invasiva, por eso solo esta indicado en casos de endemia ha tomado agua del grifo, usted hierve el agua, estas
y el coprocultivo para tratar de identificar la salmonella, preguntas parecen tontas y da pava preguntarlas, pero en
la shigella, cmapylobacter o el virus, pero este último es este tipo de enfermedades se vuelve importantes
más difícil pq necesita un microscopio de campo oscuro
para poderlo identificar, pero ya se dieron cuenta que no Otra pregunta: en el colera cuanto tiempo pasa desde la
es necesario un coprológico y un microscopio en la sala infección hasta que las heces sean en agua de arroz?
de urgencias. OJO no los quiero ver pidiendo estos
Al principio es una diarrea acuosa de contenido
exámenes, obv el px se los va a pedir, pero los médicos
alimentario, al pasar 24- 48 horas del colera moderado a
son ustedes. Entonces si usted sospecha que lo que se
severo, porque el colera leve NO produce heces en agua
tenga es una enfermedad parasitaria puede estar indicado
de arroz, el colera de moderado a severo cuando el
el coprológico, si usted considera en el contexto de un
número de deposiciones va incrementando y el tracto
brote que el px puede estar con una diarrea pasiva severa,
gastrointestinal se va inflamando mucho más, la
puede estar indicado el coprológico.
capacidad de reabsorción se va a disminuir y lo que va a
¿Cuáles son las manifestaciones clínicas que me encontrar es el agua clarita en las deposiciones, mas o
diferencian en una parasitosis y que la diarrea no es viral menos a las 48 horas de instaurado el colera
o bacterianas? Las diarreas virales generalmente vienen
Tener en cuenta que el colera leve puede tener un cuadro
en contexto de un brote pequeño y tu ves que toda la
sin presencia de deposiciones o heces en agua de arroz
ciudad está sufriendo de diarrea o cercana a tu círculo
familiar o de la persona afectada está sufriendo de TRATAMIENTO
diarrea. Las características clínicas en diarreas virales son
generalmente acuosas, sin moco, sin sangre, con
deposiciones en cantidades moderadas y que viene con
una fiebre alta y se autolimita el 2do o 3ro día de
aparición. Las diarreas parasitarias generalmente son
aisladas de grupos, y no están relacionadas como

1. Identificar si el px está hipovolémico, si tiene los
ojos hundidos, si tiene ausencia de lágrimas, si
tiene la legua seca, si esta con sed o si tiene le
signo del pliegue presente
 Si el paciente no tiene datos de hipovolemia
(casi siempre es leve o ausente)  se dan sales
de rehidratación oral, se le da un sorbo, trago o
vaso después de cada deposición e intentar
tomarse en el día 2 litros de la solución
Ej: llega un px que ha hecho 5 deposiciones al día acuosa
sin moco, sin sangre, tiene algo de dolor abdominal y ha
presentado fiebre esporádicamente, encuentro que no
tiene datos de hipovolemia severos (no esta taquicárdico,
no tiene los ojos hundidos, lagrimas presentes, ojitos
mojados, no tiene sed, el signo del pliegue está ausente).
La indicación medica seria: tiene diarrea de origen viral o
bacteriano (e. coli enterotoxigénica), la recomendación es
que vaya a casa, con 3 días de incapacidad que es lo que
demora el cuadro en resolver y después de que hagas
cada deposición vas a tomarte un trago o un vaso de la
botella de un pedialite, por ejemplo
En el pos tenemos sales de rehidratación oral de 3 tipos:
unas que ya vienen preparadas como unos bonaice que
son larguitos y unas que son para preparar en 1 litro de
agua que son sales (sabe horrible)
 O se le da una dosis fija para tomar cada 6 horas,
por lo menos 250cc de concentrado y con eso
completar los 2 litros de solución al día
 Si el px se encuentra hipovolémico (moderado
o severo), con alguno de los signos de severidad
(inconsciente, sed que no se puede controlar,
pulso radial leve o débil) considera que tiene
hipovolemia severa
El reemplazo de fluido es endovenoso, de debe
hidratar con soluciones isotónicas o parcialmente
isotónicas (lactato de ringer o solución salina al
0.9%) debe iniciar con bolo de restauración de
30cc por kg en los primeros 30 minutos para
después ir disminuyéndolo lentamente con una
meta de 200mg por kg infundido en 24 horas
Bolo inicial para resucitación: 30cc x kg y después
calcula el restante para completar los 200mg en 24
horas y evaluar al px durante las primeras 6 horas
para ver si ha mejorado la hipovolemia
Los px con hipovolemia severa viene asociado con
trastorno hidroelectrolíticos severos, vamos a tener
hipocloremia e hipokalemia
Se debe hacer una rehidratación acompañada de
suplencia de electrolitos (reposición de potasio y
cloro) de acuerdo con el nivel del trastorno
hidroelectrolítico presente.
Maria P 48:44-56:31
Recordar
El paciente que no tiene hipovolemia o es leve se va
para la casa con sales de rehidratación oral o
cualquiera de los compuestos comerciales de
rehidratación para intentar tener dos litros de toma del
suero al día durante tres días.
A un paciente que tiene hipovolemia severa se le
suministra 30 cc por kilo en 30 minutos (esta cantidad
depende de la mejora del paciente) y luego se deja con
una infusión para completar por lo menos 200 ml en
las primeras 24 horas
La cantidad de 30 cc por kilo va a depender de la
mejora del paciente ya que, si a este no le mejora el
pulso, ni la presión ni el estado de conciencia luego de
haber dado el primer bolo de 30 cc por kilo se debe
administrar un segundo bolo y empezar dosis de
vasopresores para mantener por lo menos la perfusión
de los órganos más importantes para poder tener al
paciente vivo.
A un paciente con hipovolemia moderada se le
administra de 2.2 a 4 litros de sales de rehidratación
oral en las primeras 4 horas, este paciente va a requerir
una evolución de por lo menos 6 horas en la sala de
emergencia.
Es importante tener en cuenta la tolerancia a la vía oral
por lo regular los pacientes con diarrea asociada a
rotavirus, enterovirus y norovirus vas a tener una
alteración de la vía oral porque es muy frecuente la
presencia de vómitos. Por lo que estos pacientes puede
que requieran el tratamiento de los 2 litros en las 24
horas, pero por vía intravenosa por lo que se tendría
que hacer en la sala de urgencias no de manera
ambulatoria.
En la hipovolemia moderada si luego de 6 horas no
mejora el paciente se pasaría a un esquema
endovenoso y si el paciente persiste con síntomas de
deshidratación moderada a pesar de haber infundido 4
litros se utilizaría el bolo de 30 cc por kilo y se
reevaluaría el esquema nuevamente.
ANTIBIOTICOS
Es lo peor que se puede hacer porque si se trata de una
diarrea viral y se administra antibióticos (como la
ciprofloxacina) el paciente va a empeorar de tal forma
que puede llegar a terminar hospitalizado.
Loa antibióticos están diseñados para un tipo en
particular de diarrea.
- Diarrea acuosa sanguinolenta – disentería (lo que
aplicar antibióticos a todos estos pacientes es a
causa de nuestro medio ya que Colombia como
sociedad subdesarrollada la disentería casi
siempre se debe a Shigella o a colera, lo más
probable es que se trate de uno de esos dos pero
también se podría tener Entamoeba Histolytica o
Schistosoma Mansoni):
o Fiebre documentada
o Dolor abdominal
o Diarrea sanguinolenta y disentería bacilar
o Personas que hayan viajado
internacionalmente con temperatura
corporal >38,5 C (pacientes que
provienen de zonas con saneamiento
básico adecuado y puede que hayan
consumido alimentos que no fueron
producidos en las mejores condiciones de
sanidad por lo que tenía Shigella y el
paciente termina con disentería).
Antibióticos que se usan en disentería y la duración de su
tratamiento:
Las quinolonas (levofloxacina y ciprofloxacina) son el
tratamiento de elección ambulatoria para los pacientes
que presenten disentería. También se pueden usar
macrólidos (azitromicina), pero sería la tercera opción.
Si se ingresa al paciente a hospitalización se le iniciaría
una cefalosporina de tercera generación (Ceftriazona para
tratar (Shigella y Vibrio cholerae).
La ampicilina tiene una resistencia importante en
Colombia por ello no es la primera opción de tratamiento.
Julian 56:31 - 01:04:17.
ANTIBIOTICOS EN DISENTIERIA.
La levo y la ciprofloxacina, es decir, las quinolonas son
el Tx de elección ambulatorio para los px con disentería.
Vamos a tener 500mg al día de levofloxacina durante 3
días, y 500mg dos veces al día o la presentación de
750mg una vez al día de ciprofloxacina por 3 días.
Podemos utilizar macrólidos como la azitromicina 500mg
una vez al día por 3 días.
La cefixima 200mg dos veces al día por 5 días.
La ceftriaxona 1-2g IV una vez al día por 5 días.
El trimetropim-sulfametoxazol 160/800 mg una tableta
dos veces al día por 5 días.
Y la ampicilina común y silvestre de 50mg cada 6 horas
por 5 días.
Este último antibiótico tiene una alta tasa de resistencia
en nuestro medio, por eso las diarreas disentéricas se
recomienda tratarlas con quinolonas.
Si se ingresa al px a hospitalización se le inicia una
cefalosporina de tercera generación.
Ambulatorio Primera opción:
 ciproflocaxina, levofloxacina, trimetropim,
azitromicina en ese orden.
En hospitalización tenemos la opción de:
 ceftriaxona para tratar shigella o Vibrio (sobre todo
para shigella.
Pendiente de los tiempos, miren los días. Ningún
esquema es de 7 días, eso es otro error porque entonces le
damos antibiótico al px hasta que le secamos su flora
gastrointestinal. 3 dias de tx es suficiente para controlar
la diarrea disentérica por shigella.
REPETIMOS LOS AMBULATORIOS.
ciprofloxacina, levofloxacina, trimetropim,
azitromicina.
ANTIBIOTICOS EN COLERA.
En la colera vamos a tener:
Tetraciclinas: doxiciclina y tetraciclina.
Macrólidos: azitromicina, eritromicina.
Fluoroquinolonas: ciprofloxacina.
Tenemos una dosis pediátrica que es una dosis ponderal
por Kg y una dosis para adultos.
Recordemos que había un cuadrito que decía que no
requería antibióticos, pues estos son solamente para
episodios moderados a severos.
DOXICICLINA 300mg dosis única.
TETRACICLINA 500Mg 4 veces al día, durante 3
días.
AZITROMICINA 1g dosis única.
ERITROMICINA 500mg cada 6 horas durante 3 días.
CIPROFLOXACINA 1g en dosis única.
Esto sobre todo en áreas donde tengamos un Vibrio
sensible a las quinolonas. En nuestro medio se puede usar
todavía.
Usualmente la doxiciclina es el tx de elección para la
colera 300mg en dosis única. Las tabletas vienen de
100mg. Los px suelen responder bastante bien al tx.
Podemos ver que hay antibióticos muy diferentes entre el
manejo de shigella y Vibrio, pero ambos concluyen en la
utilización de las quinolonas.
En nuestro medio tal vez el uso de macrólidos es la
terapia de elección debido a la baja tasa de resistencia
que hay, pero tenemos una buena susceptibilidad a las
quinolonas. En esos casos donde es difícil diferenciar
entre un colera leve y una shigelosis disentérica, pues se
opta por la ciprofloxacina o la levofloxacina para las
disenterías.
Mensajes finales para llevar a la casa.
1. La diarrea es una causa importante de consulta a
emergencias en todos los niveles de atención,
consulta externa, piso, urgencias, en todo lado vas a
encontrar diarrea.
2. Siempre se debe hacer una buena HC y determinar
factores sociodemográficos. Es importante, ¿de
dónde viene?, ¿ha viajado?, ¿qué ha comido?
3. El tx de soporte es el más importante. El manejo con
líquidos.
4. La diarrea acuosa aguda no requiere antibióticos.
5. La diarrea acuosa sanguinolenta se debe evaluar el
inicio de antibióticos.
6. En px en choque o inmunocomprometidos se debe
realizar cobertura antibiótica empírica que incluya
GRAM- entéricos (shigella, Vibrio, e. coli) y
protozoarios.
Por esto es por lo que normalmente en piso podemos ver
que los px tienen una cobertura con VIH con una
cobertura para la diarrea de ceftriaxona-metronidazol.
Así se cubren los bacilos gram- y los protozoarios.
Pero la mayoría de los px no van a requerir tx antibiótico
para la diarrea.
Se trato de abarcar las cosas que vamos a enfrentar como
médicos generales. Hay cositas más difíciles de tratar
como la presencia de clostridium, el uso de antibióticos
previos, pero casi siempre esto ya esta en el contexto de
medicina mas especializada. Pero si aprendemos esto
podremos tratar el 99% de las infecciones.
¿EL PX CON VIH SE TRATA CASI TODAS LAS
INFECCIONES O LAS MISMAS QUE EN PX NO
INMUNOCOMPROMETIDOS?
No, en los pacientes con VIH podemos tener una
presentación muy atípica de los casos típicos, por eso
vamos a tener px que realmente no vamos a saber cual es
el germen causal y con altas tasas de complicaciones.
Por eso en los px que ustedes sospechen VIH o que
tengan una prueba confirmatoria de VIH debe estar
hospitalizados y recibir por lo menos 72 horas de tx IV
con ceftriaxona-metronidazol o ciprofloxaina-
metronidazol para tener cobertura d ellos dos tipos de
gérmenes y evaluar su evolución.
¿EN ESTOS PACIENTES CON DIARREA SE HACE
REPOSICION DE LA FLORA BACTERIANA?
Hay estudios sobre este tipo de compuestos como la
entero germina y así. Se pueden usar en diarreas acuosas
no complicadas, pero hay un solo bacilo que ha sido
probado, el bacilo clausi, los demás parten de la premisa
de que funcionarían de igual manera que este último. N
ha impactado en mortalidad, los px se mueren igual en
los que se usa reposición de flora bacteriana, pero si ha
mejorado en algo los síntomas, y por eso se puede usar
dentro del manejo de soporte, y la dosis va a depender del
producto específico.
Como estos vienen como unas ampollas, hay que hacerle
énfasis al px de que son para toma oral. Ya que no es
extraño encontrar gente que se inyecten eso al torrente
sanguíneo. Y c mueren*.
FIN.