Cefaleas

Es uno de los síntomas que con más fr. Llevan al px. A buscar atención médica.
Clasificación:

Fisio pato:
Migraña → Enf. Neurológica crónica poligénica

Fisio pato:
- Desregulación nociceptiva del sistema
trigémino-vascular
- Predisposición genética (Brazo corto del
cromosoma 19, gen que codifica para la
subunidad alfa del canal de calcio P/Q,
cromosoma involucrado en la hemiplejia
familiar)
- Cerebro de estos px. Es muy “hipersensible a los
cambios”
- Factores ambientales Supresión del sueño,
ayuno, algunos alimentos, cambios en el clima o
el estrés, cambios hormonales o emocionales,
etc.

Mujeres → Niveles ↑ estrógenos → ↑ Concent óxido

nítrico en sangre → Depresión cortical propagada

↓ Mg puede iniciar el fenómeno de depresión cortical

propagada

Puede ser inhibida por medicamentos tricíclicos, antiepilépticos o b- bloqueadores no selectivos

Manifestaciones clínicas Complejo Tuberomadibular en la región

posterolateral del hipotálamo Estructura
- Px. Síntomas prodrómicos antes del evento →
iniciará el fenómeno migrañoso:
Factores ambientales desencadenantes Síntomas premonitorios
- Preguntar al px. Sobre los síntomas del día anterior - Irritabilidad
(24-48 h) - Enfado
- Sed
Etapa del aura → Depresión cortical de Leao (Fenómeno
- Aumento apetito
eléctrico inhibitorio) *Pueden estar antes de la aparición del
1. Propagación por la hiperemia (Flujo sanguíneo aura o durante la fase dolorosa”
cerebral regional)
 2. Oligohemia (Flujo sanguíneo cerebral) Velocidad con la que el flujo recorre el
cerebro es de 3mm/min, aprox. lo que
Tipos de migraña:
dura el AURA:
- 60 % de los son unilateral (+fr hemicráneal) Recorrido y síntomas:
1. Manifestaciones visuales →
- Pulsátil u opresiva
Afección de la corteza occipital
- Intensidad moderada o grave
2. Auditivas → Corteza temporal
- Se puede acompañar de: Náuseas u Vómitos, 3. Somatosensoriales →Corteza
fotofobia, fonofobia parietal
- Aumenta con la act. Física 4. Motoras → Corteza frontal

Dx. Solo válido si hay cefalea y al menos 2 síntomas

acompañantes Algunos px. Presentan la “aura” pero no va
seguida de una fase dolorosa.
Niños → Comienza con sx. Periódico que puede cursar con Subclasificación Migraña con aura:
cefalea y con síntomas como vómitos, migraña abd o - Aura típica con cefalea migrañosa
vértigo paroxístico de la infancia - Aura típica con cefalea no
migrañosa
- Migraña hemipléjica → Esporádica o fam. - Aura típica sin cefalea
- Migraña oftalmoplejía → diplopía durante el episodio
doloroso, duración de 1h- varias semanas
- Migraña basilar → Comienza con aura visual binocular dura hasta 1h, hay cefalea intensa
occipital bilateral acompañada de pérdida visual binocular, disartria, acúfenos, hipoacusia,
vértigo, diplopía, parestesias y deterioro cognitivo.
- Embarazo → Pueden iniciar periodos de migraña con aura o si la px ya había sido dx. Con
migraña los episodios pueden empeorarse.
- Migraña Crónica → Fr de episodios >15 al mes durante 3 meses consecutivos, de los cuales al
menos 8 cumplen con los criterios de migraña.

Tratamiento episodio agudo:

Se siguen varias opciones: Una vez controlado el episodio agudo, si
1. Fármaco específico la fr es >3 episodios al mes, dar tx.
2. No especifico AINES Profiláctico durante 6-12 meses.
3. Fármacos de rescate Cuando los otros fallan

Fármaco Función Presentaciones

Tratamiento agudo específico
Triptano Agonistas serotoninérgicos (5HT 1B y Sumatriptán, zolmitriptán, eletriptán y
5HT 1D) en los vasos sanguíneos rizatriptán
cerebrales, en las terminales nerviosas
y en el nivel central en el núcleo 3 horas
cervical Sublingual y VO.
Tx. Agudo inespecífico
AINE ASS, paracetamol, indometacina, diclofenaco, ibuprofeno, naproxeno, ketorolaco
Tx. De rescate
Opiáceo Meperidina 10mg I.M o subcutáneo, o en gotas V.O (20 gotas = 0,5 ml= 50 mg)
Tx. Profiláctico Episodios >3 episodios por 3 meses consecutivos
Topiramato Antiepiléptico Valproato de Mg y Dosis 250 mg hasta 1.500
Dosis 25- 250 mg V.O Valproato mg V.O de 2 a 3 tomas.
Se empieza con dosis de 25 mg y semisódico
se incrementa c/semana hasta el Contraindica en
efecto deseado y tolerado. embarazos
RAM Parestesias de las manos, RAM: ↑ de peso, temblor,
pérdida ponderal y disgeusia alopecia, náuseas, insf.
Hepática, agranulocitosis y
encefalopatía.
Mujeres pueden
desarrollar SOP y
osteoporosis

Verapamilo Antagonista del Ca. (Cefalea de Amitriptilina Inhibe la recaptura de

racimos, migraña vestibular y con serotonina y de
aura prolongada) norepinefrina
Inhibe la liberación del péptido
relacionado con la catecolamina Dosis 10 a 150 mg V.O por
Inhibe depresión cortical la noche.
propagada
RAM: somnolencias,
Dosis 120 hasta 480 mg en 3 sueño, visión borrosa,
tomas al día boca seca, ↑ peso y
estreñimiento.
RAM: Bloqueo AV, estreñimiento,
mareo e hipotensión T/A
Tx. Crónico
Toxina C/ 3 meses (La 1ra aplicación puede producir o no mejoría)
Onabotulinum A. 2da aplicación es post al considerar si se trata de fracaso terapéutico o no
3ra dosis entre 155 y 190 Unidades. |

Cefalea tensional
Epidemiología
- Índices de prevalencia de por vida del 34,8 al 75% de la población
- Incidencia anual 14,2 por cada 1000 personas-año
- Más prevalente en mujeres que en hombres, 5:4.
- Edad de inicio entre los 25 y 30ª.Pico de prevalencia de lo 30 a los 39 a., con disminución
post con la edad

Fisiopatología
Diagnóstico
- Es clínico y se basa en la historia clínica.
 - No requiere pruebas clínicas ni estudios de gabinete o de laboratorio
- Identificar que no se deba a una cefalea sec.

Criterios Dx.

- Forma episódica infrecuente: Dolores de cabeza entre uno al día y menos de uno al mes en
promedio (menos de 12 días al año).
- Forma episódica frecuente: Dolores de cabeza entre 1 y 14 días al mes en promedio durante
más de 3 meses (entre 12 y 180 días al año).
- Forma crónica: con 15 días o más con dolor de cabeza en promedio durante más de 3 meses
(más de 180 días al año).

Manifestaciones clínicas:

Cefalea tensional episódica

- Dolor de cabeza con una duración de 30 min a 7 días
- Dolor de tipo opresivo y no pulsátil
- Intensidad de leve a moderada
- Usualmente bilateral, 15% de los px. Dolor unilateral
- Localización del dolor es variable → Regiones frontales, parietales, temporales y occipitales
(algunos mencionan en forma de sombrero)
- No tiene aura o período prodrómico
- Ausentes las náuseas y los vómitos
- Malestar en el cuello o en la mandíbula
- Problemas con la art. Temporomandibular (Chasquido o dolor al abrir lo más que pueda la
boca el px.)
- Anorexia
- Puede haber fonofobia o fotofobia
- Algunos tienen puntos de gatillo suboccipitales activos y nódulos palpables en los m.
pericraneales o cervicales
- Suelen tener la postura de la cabeza hacia el frente

Cefalea tensional crónica

- Dolor de cabeza 15 días o más al mes durante 3 meses
- Dolor mismas características que la episódica
- Hay menor resp. Al tx
- Mayor impacto en la calidad de vida
- Más posibilidad de que el px. Abuse de los analgésicos
- Puede estar presente no más de una de las características de fotofobia y fonofobia

Náuseas y vómitos moderados o intensos descartan el dx.

Tratamiento no farmacológico
- Se debe considerar en todos los subtipos de cefaleas
- Si se combina con el tx. Farmacológico tiene mejor eficacia
 1. Terapia de relajación → Enseñar al px. A tensar y después relajar grupos musculares (16
grupos de músculos) al avanzar el tx. Se combinan y al finalizar el tx. Solo serán 4 grupos.
2. Terapia de biorretroalimentación (biofeedback) con EMG
3. Terapia cognitiva conductual → Enseñar al px. A identificar pensamientos y sentimientos
que agraven el estrés y aumenten su dolor.
4. Técnicas de fisioterapia → Corrección de la postura, masajes, estimulación eléctrica
transcutánea, formación ergonómica, aplicación del frio o el calor, y manipulaciones.

Tratamiento farmacológico
Primera Línea Segunda Línea Última opción
Analgésicos simples (si el dolor no cede) Si el dolor persiste

Paracetamol: Dosis de 1.000 mg AINES: Ketorolaco: Dosis 60 mg

ASS Dosis de 500 a 1000 mg
Ibuprofeno: Dosis 200-400 mg
Diclofenaco Dosis de 50-100 mg
Ketoprofeno Dosis 25 - 50 mg
Naproxeno sódico Dosis 375- 550 mg

Combinación de analgésicos imples y AINE

con cafeína en dosis 50-200 mg puede
incrementar el efecto terapéutico

Tratamiento farmacológico profiláctico

- Cefalea episódica frecuente - Ataques muy intensos y provocan abuso de
- 2 ataques por semana analgésicos
- Crisis de cefalea que duran >4h - Cefalea tensional crónica

Amitriptilina Mirtazapina
Antidepresivo tricíclico Antidepresivo
Inhibe la recaptura de serotonina y de
norepinefrina Eficaz cuando el px. No tolera amitriptilina
Dosis 15 a 30 mg
Dosis inicial 12,5 mg por la noche.
Dosis mantenimiento 50 y 70 mg/día Venlafaxina
Aumentar la dosis c/semana hasta el objetivo Antidepresivo
terapéutico o según tolerancia de los RAM Inhibe la recaptura de serotonina y adrenalina
somnolencias, sueño, visión borrosa, boca seca, ↑ Dosis 75-150 mg/ día
peso y estreñimiento.

Cefaleas trigeminales autónomas

- Episodios relativamente breves de dolor asociado a síntomas craneales autónomos, como lagrimeo,
inyección conjuntival y/o congestión nasal
- Dolor es usualmente intenso y ocurre varias veces al día
Cefalea en racimos o de Horton

Se llama en racimos porque a lo largo de la vida de los px la presentan por épocas, en las que tienen
episodios frecuentes de dolor (racimos) que post desaparecen para reaparecer meses o años despues

Epidemiología
- Prevalencia de 0,1 al 0,4%
- Incidencia de 2,5 a 9,8 casos por 1000 en la población
- +Fr en el varón que en la mujer
- La cefalea crónica es muy rara

Manifestaciones clínicas
- Dolor: profundo, retoorbitario, muy intenso, no fluctuante y
Crisis episódica típica
con una cualidad explosiva
- Presentación periódica a la misma hora - Duración de 15 a 180 min
- Comportamiento de los px. Es inquietos, se levanta y se toma - Se presenta hasta 2 veces en
la cabeza, algunos pueden ser agresivos 24h.
- Brote típico dura entre 8 y
Se asocian a síntomas parasimpáticos autónomos homolaterales:
10 semanas
- Inyección conjuntival - Durante este se pueden
- Rinorrea presentar: episodios de
- Congestión nasal
- Disfunción craneal simpática (ptsosis palpebral)
- Fotofobia y fonofobia unilateral en el lado del dolor

Tratamiento
Tx. Preventivo a los racimos de ataques

No beber ni una gota de alcohol (desencadena crisis) Monitorizar con ECG, por la
Prednisona durante 10-15 días
posibilidad de bloqueo AV aún
- Dosis inicial 60 mg durante 7 días para luego disminuir y
en dosis 240 mg V.O c/24h.
cesar la adm, en 3 a 6 días
- Adm. En forma conjunta de verapamilo en dosis-
respuesta de 160 a 690 mg por V.O c/24h
O2 inhalado al 100%
- 10-12 l/min. Durante 15 a 20 min. Otras opciones
- Sumatriptán 20 mg
- Casos refractarios: adm. Hasta 15 l/min
- Zolmitriptán 5 mg en spray
- Sumatriptán subcutáneo Dosis 6mg
intranasal
- refractarios hasta 24mg V.O
Tx. Para CR crónica

Carbonato de litio asociarse ácido valproico o Melatonina

verapamilo - 9mg por la noche y en casos refractarios
hasta 24mg V.O
Topiramato
- 50-150 mg V.O c/24h dividido en 2 tomas Ergotamínicos orales
- Dosis no deben rebasar los 3 mg/día y no
Baclofeno, la gabapentina, la leuprorelina (análogo de adm durante >3 semanas
testosterona) y la toxina botulínica tipo A.
Tx. CR crónica y refractaria al tratamiento preventivo y
abortivo

- Estimulación del ganglio esfeno palatino

- Estimulación del nervio occipital mayor de Arnold
- Estimulación cerebral profunda en el tálamo
EXPOSICIÓN DEL DR.
Característica Migraña Cefalea tensional Migraña transformada
clínica
Fr entre las cefaleas 10-12% 70-75% 30-40% de los px. Con migraña
primarias
Edad de inicio 10-40 20-50 20-60
Característica del Punzante Opresivo Diferentes tipos
dolor
Localización Hemicraneal Bilateral, Mixto
holocraneana
Duración Desde horas hasta 30 min hasta 7 >15 días/mes al menos 6 meses
3 días días
Severidad Moderada a Usualmente Usualmente bien tolerada,
severa tolerada crónica, mejora con abuso de
drogas
Síntomas asociados Nausea, vómito, Depresión y otros Historia de migraña sin aura,
fotofobia y síntomas sobreuso de medicamentos,
fonofobia psicológicos depresión
Respuesta a Triptanos, Analgésicos Anti convulsionantes
fármacos ergotamícos Antidepresivos Antidepresivos
Examen Normal Normal con Normal (en ocasiones, espasmo
neurológico espasmo de m. del de m. del cuello)
cuello

Características clínicas Horton Migraña

Genero Hombres 4- 1 Mujer 3- 1
Localización Incapacitante Leve a severa
Síntomas asociados Lagrimeo, obstrucción nasal, sx. De Náuseas, vómito, fonofobia y
horner fotofobia
Cronobiología Determinada (circa-ultradiano) Errática excepto catamenial
Duración Min, horas Horas, días
Desencadenantes Trastorno del sueño, ejercicio, Diversos
alcohol
Tx. Agudo Oxígeno nasal, esteroides, Ergotamínicos, triptanos, AINE
triptanos, indometacina
Profilaxis Bloqueadores de Ca, litio, Bloqueadores de
indometacina Ca, bloqueadores B-adrenérgicos,
antiepilépticos

Cefaleas secundarias
 Asociada con trauma craneal.
 Asociada a alteraciones vasculares.
 Asociada con alteraciones intracraneales no vasculares.
 Cefalea asociada a sustancias.
 Asociada a infecciones no cefálicas.
  Asociada a alteraciones metabólicas.
 Asociada a alteraciones del cráneo, cuello, ojos, nariz, senos, dientes.
 Neuralgias craneales, tronco nervioso y dolor por desaferentación.

Indicaciones para realizar una neuro imagen

- Cefalea persistente o progresiva de reciente inicio.
- Síntomas neurológicos no compatibles con aura.
- Cefalea hemicránea siempre del mismo lado y con síntomas neurológicos contralaterales.
- Falla del tratamiento
- Coma
- Déficit neurológico focal
- Pupila dilatada no reactiva
- Papiledema
- Signos de lesión en fosa posterior (anormalidades de nervios craneales, vómito, alteraciones de la
marcha, disfunción cerebelar en el examen físico)

Indicaciones para realizar una Sospecha de diagnóstico de

punción lumbar meningitis infecciosa
- Sospecha de diagnóstico de - Vigilancia de la respuesta para el
meningitis infecciosa
tratamiento de meningitis
- Vigilancia de la respuesta para el - Administración de quimioterapia intratecal
tratamiento de meningitis - Para reducir la presión del LCR
- Administración de quimioterapia (pseudotumor cerebral)
intratecal
- Para reducir la presión del LCR
(pseudotumor cerebral)

Tx. Cefaleas sec.

- Generalmente deberá corregirse el factor desencadenante (infecciones, traumatismo, alteraciones
en la dinámica del LCR).