Treatment of AIDS-related Cytomegalovirus Retinitis - UpToDate

14/8/23, 19:48 Treatment of AIDS-related cytomegalovirus retinitis - UpToDate
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Tratamiento de la retinitis por citomegalovirus

relacionada con el SIDA
AUTORES: Mark A. Jacobson, MD, Dr. David Heiden
REDACTOR DE SECCIÓN: Marlene L. Durand, MD
REDACTOR ADJUNTO: Milana Bogorodskaya, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por
pares .
Revisión de la literatura actual hasta: julio de 2023.

Última actualización de este tema: 26 de julio de 2022.
INTRODUCCIÓN
La retinitis por citomegalovirus (CMV) relacionada con el síndrome de inmunodeficiencia

adquirida (SIDA) es una de las complicaciones oculares más graves en las personas con SIDA.
Puede progresar a la ceguera y, en algunos casos, estar acompañada de una enfermedad
sistémica potencialmente mortal. Por lo general, es causado por la reactivación de una
enfermedad latente. La retinitis por CMV se puede prevenir iniciando la terapia antirretroviral
(TAR) temprano en el curso de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).
Sin embargo, la retinitis por CMV todavía se observa en pacientes que no tienen acceso a estos
medicamentos y/o no pueden cumplir con su régimen de TAR.
El tratamiento de la retinitis por CMV se revisará aquí. La epidemiología, las manifestaciones

clínicas y el diagnóstico de la retinitis por CMV se analizan en otra parte. (Consulte "Patogenia,
manifestaciones clínicas y diagnóstico de la retinitis por citomegalovirus relacionada con el
SIDA" .)
ENFOQUE AL TRATAMIENTO
Para los pacientes que desarrollan retinitis por CMV relacionada con el SIDA, el tratamiento
consiste en terapia antiviral contra el CMV y terapia antirretroviral (TAR) para el VIH. En entornos
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-aids-related-cytomegalovirus-retinitis/print?search=hiv &topicRef=3747&source=see_link 1/29

de altos ingresos, sugerimos comenzar el TAR aproximadamente dos semanas después de

comenzar la terapia para tratar el CMV [ 1 ]. Sin embargo, si hay inquietudes sobre el
seguimiento (p. ej., pacientes que es poco probable que reciban atención médica, pacientes en
entornos con recursos limitados), se debe iniciar el TAR de inmediato. (Consulte 'Cuándo iniciar
la terapia antirretroviral' a continuación y 'Tratamiento en entornos de recursos limitados' a
continuación).
Las opciones de tratamiento antiviral para la retinitis por CMV incluyen terapia sistémica y/o
intravítrea. Nuestro enfoque de tratamiento es consistente con las recomendaciones de las
guías ( tabla 1 ) [ 1 ]:
● Para los pacientes con infección recién diagnosticada, primero evaluamos la ubicación de
las lesiones (central versus periférica) y si el paciente tiene una enfermedad que amenaza
la vista de inmediato (lesiones <1500 micrones de la fóvea o adyacentes a la cabeza del
nervio óptico).
• Para los pacientes con lesiones que amenazan la vista de inmediato, recomendamos la
terapia inicial con inyecciones intravítreas locales junto con la terapia sistémica. El
tratamiento debe iniciarse lo antes posible [ 1 ]. (Consulte 'Enfermedad que amenaza
inmediatamente la vista' a continuación).
• Para los pacientes sin una enfermedad que ponga en peligro la vista de inmediato,
recomendamos la terapia sistémica sola. (Consulte 'Enfermedad que NO es una
amenaza inmediata para la vista' a continuación).
● La elección de qué agentes antivirales usar depende en parte de la capacidad del

individuo para tomar medicamentos orales, la presencia de condiciones comórbidas, sus
medicamentos concomitantes y su capacidad para cumplir con el tratamiento. Otros
factores que afectan la elección del tratamiento incluyen la capacidad de diagnóstico para
determinar la gravedad de la enfermedad, la disponibilidad de agentes antivirales orales
y/o proveedores capacitados para realizar inyecciones intravítreas. (Consulte "Terapia
sistémica" a continuación y "Tratamiento en entornos de recursos limitados" a
continuación).
● Para aquellos con infección recidivante, generalmente sugerimos una terapia dual con
ganciclovir IV (o valganciclovir oral) más foscarnet IV , a menos que se haya iniciado
recientemente el TAR, en cuyo caso se puede esperar una reconstitución inmune adicional
y la reinducción con monoterapia con valganciclovir o foscarnet puede ser suficiente. .
(Consulte 'Terapia de rescate' a continuación).

La terapia de inducción inicial generalmente se administra hasta que la retinitis se vuelve

inactiva (generalmente de dos a tres semanas). Luego es seguido por una terapia de
mantenimiento con dosis más bajas. (Consulte "Duración de la terapia de inducción" a
continuación y "Terapia de mantenimiento para la infección inicial" a continuación y
"Interrupción de la terapia de mantenimiento" a continuación).
Los pacientes deben ser monitoreados de cerca durante el tratamiento para evaluar la
respuesta a la terapia y las complicaciones inducidas por medicamentos ( tabla 1 ). Luego,
los pacientes deben continuar siendo monitoreados, incluso después de haber sido tratados
con éxito para la retinitis por CMV, para evaluar la aparición de una inflamación intraocular
significativa secundaria a un síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria. (Consulte
"Monitorización del paciente" a continuación y "Síndromes inflamatorios de reconstitución
inmunitaria por CMV" a continuación).
TERAPIA DE INDUCCIÓN PARA LA INFECCIÓN INICIAL
Enfermedad que amenaza la vista de inmediato : recomendamos una combinación de

terapia intravítrea más terapia sistémica para pacientes con enfermedad que amenaza la vista
de inmediato (lesiones ubicadas a menos de 1500 micrones de la fóvea o adyacentes a la
cabeza del nervio óptico) ( tabla 1). El tratamiento debe administrarse lo antes posible.
Utilizamos la terapia intravítrea para estos pacientes, ya que puede llevar varios días alcanzar
los niveles de fármaco intraocular en estado estacionario con la terapia sistémica. No existen
ensayos clínicos bien diseñados que evalúen el uso de terapia intravítrea más terapia sistémica
para pacientes con enfermedad que amenaza la vista de inmediato. Aunque la infección puede
controlarse solo con terapia sistémica, administramos ambas modalidades para minimizar el
riesgo de progresión de la enfermedad dado el alto riesgo de pérdida de visión clínicamente
significativa.
Terapia intravítrea : la terapia intravítrea se debe usar junto con la terapia sistémica para
pacientes con una enfermedad que amenaza la vista de inmediato (consulte 'Terapia sistémica'
a continuación). Tanto el ganciclovir como el foscarnet se pueden inyectar directamente en el
ojo para lograr altos niveles de fármaco. Se pueden usar varios regímenes diferentes [ 1-3].
Administramos inyecciones intravítreas de ganciclovir (2,5 mg en un volumen de 0,05 ml)
semanalmente durante dos o tres inyecciones. Preferimos esta formulación de ganciclovir
intraocular, en lugar de una que requiere un volumen mayor, para minimizar el riesgo de
aumento de la presión ocular. Foscarnet (2,4 mg/inyección) también puede administrarse como
terapia intraocular y debe administrarse dos veces por semana en 1 a 4 dosis durante un

período de 7 a 14 días. Los posibles eventos adversos relacionados con las inyecciones
intraoculares incluyen endoftalmitis, hemorragia vítrea y desprendimiento de retina [ 4 ].
Si la terapia sistémica se inicia dentro de las 24 horas posteriores a la inyección intravítrea

inicial, es probable que las inyecciones posteriores sean innecesarias. Además, las inyecciones
se pueden detener tan pronto como se resuelva la opacidad de la retina, independientemente
de cuántas inyecciones se hayan administrado.
El uso de la terapia intravítrea está respaldado por pequeños estudios no aleatorios que
encontraron que las inyecciones intravítreas con ganciclovir o foscarnet fueron un tratamiento
eficaz para la retinitis por CMV [ 5 ]. Además, ensayos aleatorizados bien diseñados
demostraron que los implantes de ganciclovir eran mejores que el ganciclovir intravenoso (IV)
como terapia inicial [ 6,7 ]. Por ejemplo, en un ensayo aleatorizado de 188 pacientes con SIDA y
retinitis por citomegalovirus recientemente diagnosticada, la mediana del tiempo hasta la
progresión de la retinitis varió de 191 a 221 días en quienes recibieron implantes (según la
dosis) versus 71 días en quienes recibieron Ganciclovir intravenoso [ 7]. Sin embargo, los
implantes de ganciclovir ya no se fabrican y, como tales, ya no son una opción de tratamiento.
Terapia sistémica : preferimos el valganciclovir oral para la terapia sistémica, en lugar de la

terapia intravenosa, dada su buena biodisponibilidad oral, la facilidad de administración y el
riesgo reducido de complicaciones o toxicidad de un catéter venoso permanente. Sin embargo,
hay disponibles varias otras opciones de terapia sistémica (es decir, ganciclovir IV , foscarnet IV,
cidofovir IV ). La elección depende en parte de la capacidad del paciente para tolerar los
agentes individuales. Los agentes antivirales utilizados para tratar el CMV pueden requerir
modificaciones de dosis por insuficiencia renal; Las recomendaciones de dosificación detalladas
están disponibles en las monografías de información de medicamentos individuales incluidas
en UpToDate y en las revisiones de temas individuales. (Ver "Ganciclovir y valganciclovir:
descripción general" y "Foscarnet: descripción general" y "Cidofovir: descripción general" .)
● Valganciclovir oral : Valganciclovir es un profármaco de ganciclovir administrado por vía

oral . Valganciclovir se administra en dosis de 900 mg dos veces al día con alimentos
durante los primeros 14 a 21 días de la terapia de inducción. La biodisponibilidad oral es
de aproximadamente el 60 por ciento y es 10 veces mayor que la del ganciclovir oral [ 8 ].
Su formulación oral ofrece ahorro de costos y la ventaja de evitar complicaciones
relacionadas con el catéter asociadas con terapias intravenosas crónicas [ 9 ]. El perfil de
toxicidad de valganciclovir es idéntico al del ganciclovir IV y se relaciona principalmente
con su efecto sobre la supresión de la médula ósea [ 10 ]. (Consulte 'Reacciones adversas'
a continuación).

Valganciclovir demostró ser tan efectivo como el ganciclovir IV para la terapia de inducción
de la retinitis por CMV en un ensayo aleatorizado multicéntrico de 160 pacientes con SIDA
y retinitis por CMV recién diagnosticada [ 11 ]. Aunque este estudio excluyó a pacientes
con lesiones ubicadas a menos de 1500 micras de la fóvea o adyacentes a la cabeza del
nervio óptico, creemos que los resultados pueden extrapolarse a aquellos con
enfermedad que amenaza la vista de inmediato.
● Ganciclovir IV o foscarnet IV : el ganciclovir o el foscarnet IV se pueden usar para el

tratamiento de la retinitis por CMV en personas que no pueden tolerar la terapia oral [
12,13 ]. Estos agentes fueron ampliamente utilizados antes de la introducción del
valganciclovir oral . El único ensayo que comparó el ganciclovir intravenoso y el foscarnet
intravenoso para el tratamiento de la retinitis por CMV fue un ensayo aleatorizado, sin
cegamiento, realizado en 234 pacientes con SIDA, y los dos agentes demostraron una
eficacia equivalente [14 ] .
Las dosis de inducción son las siguientes:
• Ganciclovir 5 mg/kg/dosis cada 12 horas
• Foscarnet 60 mg/kg/dosis cada ocho horas o 90 mg/kg/dosis cada 12 horas
En general, preferimos ganciclovir en lugar de foscarnet para la terapia inicial, ya que es

más fácil de administrar y, en general, se tolera mejor. Administramos foscarnet a
individuos que tienen reacciones adversas al valganciclovir oral o al ganciclovir IV, así
como a aquellos que tienen riesgo de complicaciones por el ganciclovir (p. ej., pacientes
con un recuento absoluto de neutrófilos <500 células/microL o un recuento de plaquetas
<20 000 células/ microL). Los principales eventos adversos del ganciclovir son
hematológicos; los de foscarnet se relacionan principalmente con toxicidad renal y
alteraciones electrolíticas. (Consulte "Reacciones adversas" a continuación y "Ganciclovir y
valganciclovir: descripción general" y "Foscarnet: descripción general" ).
● Cidofovir : administramos cidofovir a pacientes que no pueden tolerar ninguna de las

otras opciones de tratamiento ( valganciclovir , ganciclovir o foscarnet ). La dosis de
cidofovir para la retinitis por CMV es de 5 mg/kg/semana durante dos semanas, luego 5
mg/kg en semanas alternas. La hidratación salina y la terapia con dosis altas de
probenecid se administran concomitantemente con cidofovir para reducir el riesgo de
daño renal grave [ 15,16 ] ( tabla 1 ).
El cidofovir está contraindicado en pacientes con una creatinina >1,5 mg/dl, una tasa de
filtración glomerular estimada ≤55 ml/min/1,73 m 2 o una proteína en la orina ≥100 mg/dl.
La creatinina sérica, el nitrógeno ureico en sangre y el análisis de orina deben realizarse

antes de las infusiones para detectar disfunción renal o proteinuria [ 1 ]. Además, el
cidofovir debe evitarse en pacientes con alergia a las sulfas debido a la hipersensibilidad
cruzada con el probenecid ( tabla 1 ). También debe evitarse en entornos donde el
paciente tiene un alto riesgo de desarrollar un síndrome inflamatorio de reconstitución
inmunitaria (p. ej., pacientes que inician terapia antirretroviral [TAR]) [ 17], ya que el
cidofovir se ha asociado con uveítis de recuperación inmunitaria [ 18 ]. (Ver 'Síndromes
inflamatorios de reconstitución inmune CMV' a continuación).
El cidofovir es un análogo de nucleósido monofosfato con una potente actividad in vitro

contra el CMV que es de 10 a 100 veces mayor que la de otros fármacos anti-CMV. En la
era anterior al TAR, dos ensayos aleatorizados demostraron la eficacia del cidofovir para el
tratamiento de pacientes sin retinitis que amenazara la vista de inmediato [ 15,16 ].
También se demostró que el cidofovir tiene utilidad en el tratamiento de pacientes en los
que fracasó la terapia con ganciclovir o foscarnet [ 19 ]. (Consulte 'Infección recidivante' a
continuación).
However, the use of cidofovir is quite limited due to its toxicity. Cidofovir can cause
serious, irreversible nephrotoxicity via dose-dependent proximal tubular cell injury.
Nephrotoxicity or probenecid intolerance (eg, fever, nausea, vomiting, rash) is treatment-
limiting in approximately one-third to one-half of patients. The initial manifestations of
renal toxicity are proteinuria and increased serum creatinine concentrations; with
continued treatment, some patients have had a life-threatening Fanconi-like syndrome
and renal failure. Neutropenia, peripheral neuropathy, abnormally low intraocular
pressure, anterior uveitis, and alopecia have also been reported with cidofovir [10]. (See
'Adverse reactions' below.)
A more detailed discussion of cidofovir is found elsewhere. (See "Cidofovir: An overview".)
Disease that is NOT immediately sight threatening — For patients with disease that is not
immediately sight threatening, we recommend systemic therapy alone. Systemic therapy with
oral valganciclovir, IV ganciclovir, or IV foscarnet has been found to be effective in treating CMV
retinitis. We prefer oral valganciclovir rather than IV therapy. A detailed discussion on systemic
therapy is found above. (See 'Systemic therapy' above.)
Although intravitreal therapy has been successfully used for initial treatment of CMV retinitis in
patients without sight-threatening disease (see 'Intravitreal therapy' above), we prefer systemic
therapy given the limitations of using intraocular injections [20]. These include:

● The subsequent development of extraocular CMV disease or contralateral retinitis in

patients treated for unilateral disease. Both occur in approximately one-third of patients
who are treated with intravitreal therapy alone [7,21,22].
● No effect on CMV-related mortality [23].
● Need for patient acceptance and cooperation.
● Potential onset of serious adverse events related to intraocular injections (eg,

endophthalmitis, vitreous hemorrhage, retinal detachment) [4].
● Weekly clinic visits, which could be difficult for certain patients.
However, in certain resource-limited settings, intraocular ganciclovir injections may be the only
viable treatment option. (See 'Treatment in resource-limited settings' below.)
DURATION OF INDUCTION THERAPY
The majority of patients being treated for CMV retinitis will receive systemic therapy. Induction
therapy is typically administered for 14 to 21 days. However, the ultimate duration is
determined by the patient’s response to therapy (see 'Ophthalmologic evaluation' below). On
occasion, patients may not have access to systemic therapy and are treated with intravitreal
therapy alone. The duration of induction therapy for such patients is described below. (See
'Treatment in resource-limited settings' below.)
After successful induction therapy, patients should transition to maintenance therapy with
reduced doses of anti-CMV therapy. (See 'Maintenance therapy for initial infection' below.)
MAINTENANCE THERAPY FOR INITIAL INFECTION
Patients should receive maintenance therapy to reduce the risk of relapse ( table 1). There are
no randomized trials to support this approach. However, in a case series of patients with CMV
retinitis, relapse occurred in five of seven patients who interrupted ganciclovir maintenance
therapy [24]
Choice of agent — We suggest valganciclovir (900 mg daily) for maintenance therapy. There
are no clinical trials comparing the efficacy of valganciclovir with other agents for chronic
maintenance therapy of CMV retinitis. However, the ganciclovir area under the curve achieved

with 900 mg of oral valganciclovir tablets is equivalent to that achieved with 5 mg/kg of
intravenous ganciclovir [25].
If oral valganciclovir is not available or not tolerated, the maintenance dose of IV ganciclovir is 5
mg/kg/day as a single-daily dose for seven days a week or 6 mg/kg/day for five days per week.
The maintenance dose of foscarnet is 90 to 120 mg/kg/day as a single infusion. Individuals
receiving cidofovir should continue on every other week dosing. (See 'Systemic therapy' above.)
A discussion of maintenance therapy in patients without access to systemic therapy is described

below. (See 'Treatment in resource-limited settings' below.)
Discontinuing maintenance therapy — We suggest that anti-CMV maintenance therapy be

discontinued in patients receiving antiretroviral therapy (ART) for HIV if they meet all of the
following criteria:
● They have quiescent retinitis.

● The lesions have been treated for at least three months with anti-CMV therapy.
● The CD4 count is ≥100 cells/microL for at least three months.
The patient's HIV viral load, adherence to ART, and likelihood of immune deterioration in the
near future should also be considered in deciding whether to discontinue maintenance therapy.
As an example, the authors would not discontinue maintenance therapy if a patient has
virologic failure (HIV viral load >200 copies/mL on two consecutive measurements), as that
could indicate poor adherence and imminent immune deterioration.
If maintenance therapy was discontinued, patients whose CD4 counts drop to <100 cells/microL
should reinitiate maintenance therapy [1,26,27]. A discussion on discontinuing maintenance
therapy in resource-limited settings is found below. (See 'Duration of therapy' below.)
Small observational studies suggest that patients who have sustained CD4 counts ≥100
cells/microL for six months or longer on ART can safely discontinue CMV maintenance therapy
without recurrence of CMV retinitis [28-31]. The patients described in these reports generally
had CD4 counts that were <50 cells/microL at the time when CMV retinitis was diagnosed, which
then increased to >150 cells/microL after initiating potent combination ART regimens. Most of
the patients who relapsed had CD4 counts that dropped to <50 cells/microL at the time of
relapse.
Es importante revisar los síntomas de la retinitis por CMV cuando se suspende la terapia de
mantenimiento. En ocasiones, los pacientes con recuentos de células CD4 mejorados y
supresión viral aún pueden tener una recaída de retinitis por CMV [ 32,33 ]. Aunque los

pacientes pueden tener un aumento en el recuento absoluto de células CD4 en TAR, es posible
que no tengan suficiente reconstitución inmunitaria de los subconjuntos de células T para
prevenir la recurrencia de la retinitis. En un estudio que usó marcadores inmunofenotípicos, los
pacientes en tratamiento antirretroviral con antecedentes de retinitis por CMV tenían un
número significativamente menor de células T de memoria y sin CD4 en comparación con los
pacientes con SIDA con antecedentes de neumonía por Pneumocystis pero sin retinitis por CMV
[ 34 ] .
INFECCIÓN RECAÍDA
La mayoría de los pacientes con retinitis por CMV que no reciben tratamiento con terapia
antirretroviral (TAR) para el VIH (o no responden a ella) eventualmente recaen en la terapia de
mantenimiento con una reactivación viral importante que resulta en una mayor necrosis
retiniana. El avance puede ocurrir a pesar de la continuación de la terapia anti-CMV. La
actividad renovada se manifiesta como nuevas lesiones retinianas, nuevas opacificaciones o
avance del borde de viejas lesiones.
Motivos del fracaso : las recaídas clínicas que ocurren menos de tres meses después de que
se inicia la terapia anti-CMV pueden deberse a cualquiera de los siguientes factores:
● Ausencia de reconstitución inmune mediada por ART
● La curación de las lesiones retinales iniciales podría fortalecer la barrera hematorretiniana

y bloquear el paso del fármaco a la retina y el humor vítreo.
● Mala adherencia a los medicamentos anti-CMV
Si un individuo recae después del uso prolongado de la terapia anti-CMV, la recaída puede
deberse a CMV resistente a los medicamentos [ 8 ]. La presencia de virus resistentes a los
medicamentos se asocia con un mayor riesgo de progresión de la retinitis por CMV y el
desarrollo de la enfermedad en el ojo contralateral [ 35,36 ]. Los factores de riesgo para la
resistencia a los medicamentos incluyen concentraciones inadecuadas de medicamentos y la
interrupción frecuente de la terapia.
Sin embargo, la incidencia de resistencia al CMV en pacientes con VIH ha disminuido desde la
introducción del TAR potente. Como ejemplo, en un estudio observacional prospectivo de 257
pacientes con retinitis por CMV, la incidencia de resistencia a los medicamentos disminuyó del
28 % antes de 1996 al 9 % después de 1996 [37 ] . En este estudio, todos los casos de resistencia
ocurrieron entre pacientes con recuentos de CD4 <50 células/microL; además, los hemocultivos

CMV positivos al inicio del estudio se asociaron con un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar
resistencia.
Evaluación de la resistencia a los medicamentos : los pacientes con una carga viral de CMV
detectable en la sangre pueden ser evaluados para detectar la presencia de virus resistentes a
los medicamentos. Los aspirados vítreos también se pueden evaluar para detectar virus
resistentes a los medicamentos en pacientes con retinitis por CMV activa. La resistencia a los
medicamentos generalmente resulta de alteraciones en dos genes virales diferentes, a saber, el
gen de la fosfotransferasa (pUL97) y el gen de la polimerasa del ácido desoxirribonucleico (ADN)
viral (pUL54). La resistencia de bajo nivel al ganciclovir se debe a mutaciones en el gen UL97; la
resistencia de alto nivel se debe a mutaciones en los genes UL97 y UL54 [ 38 ].
Las pruebas genotípicas son la mejor manera de evaluar la presencia de resistencia, ya que
estos ensayos se pueden completar en unos pocos días si las pruebas se realizan directamente
en sangre en lugar de cultivos aislados [ 39 ] . La resistencia genotípica se define por la
presencia de una mutación que se sabe que confiere resistencia [ 40 ]. Un enfoque alternativo
es un ensayo fenotípico, donde la resistencia se mide por la capacidad del CMV para crecer en
presencia de un fármaco anti-CMV. Sin embargo, los ensayos fenotípicos no están bien
estandarizados y tardan cuatro semanas en realizarse; por lo tanto, no son prácticos para uso
clínico.
El genotipado de CMV se puede lograr mediante la amplificación directa del gen UL97 de
muestras de sangre a través de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en menos de 48
horas. Se realizó un estudio prospectivo de 845 especímenes pareados para comparar la
amplificación por PCR directa de especímenes de sangre con aislamientos de cultivo para
determinar la precisión en las pruebas de susceptibilidad y su asociación con la progresión de
la retinitis por CMV [ 40 ] . El estudio demostró los siguientes resultados:
● Hubo una concordancia >90 por ciento en los resultados genotípicos de la amplificación
directa de muestras de sangre en comparación con cultivos aislados.
● La concordancia entre la resistencia fenotípica y la detección de mutaciones UL97 fue >92

% para muestras de sangre amplificadas por PCR y >97 % para cultivos aislados.
● La progresión de la retinitis se correlacionó con la detección de mutaciones UL97 en

muestras de sangre amplificadas por PCR (odds ratio 7,0 para leucocitos, 9,0 para plasma)
y para cultivos aislados (odds ratio 18,0).
Aunque los resultados de los hemocultivos fueron el predictor más fuerte de la progresión de la
retinitis por CMV, los resultados mucho más rápidos obtenidos con la amplificación por PCR
directa del ADN del CMV en la sangre respaldan la utilidad clínica de este enfoque.
Terapia de rescate : para la mayoría de los pacientes que recaen en la terapia de

mantenimiento, sugerimos ganciclovir IV (o valganciclovir oral ) más foscarnet IV ( tabla 1 ).
Sin embargo, si un paciente no tiene una enfermedad que ponga en peligro la vista de
inmediato, y recién inició el TAR, volveríamos a administrar la terapia de inducción con el mismo
agente que recibió anteriormente.
La terapia combinada es la única estrategia de tratamiento de rescate respaldada por datos de

ensayos clínicos. En un ensayo aleatorizado y controlado de terapia de rescate para pacientes
con SIDA y retinitis por CMV recidivante, los pacientes fueron aleatorizados a uno de tres
regímenes [ 41 ]:
● Ganciclovir en dosis altas (inducción con 5 mg/kg IV cada 12 horas durante dos semanas
seguido de mantenimiento con 10 mg/kg por día)
● Foscarnet a altas dosis (inducción con 90 mg/kg IV cada 12 horas durante dos semanas
seguido de mantenimiento con 120 mg/kg por día)
● Continuación del tratamiento previo más inducción con el otro fármaco (ya sea ganciclovir
o foscarnet ) durante dos semanas seguido de dosis estándar de mantenimiento de
ganciclovir (5 mg/kg al día) y foscarnet (90 mg/kg al día)
El régimen combinado fue el doble de eficaz que cualquiera de los fármacos solos, lo que
retrasó el tiempo hasta una mayor progresión: 1,3 meses con foscarnet ; 2,0 meses con
ganciclovir ; y 4,3 meses con terapia combinada. Varias otras medidas de resultados visuales
(tasa de pérdida del campo visual y cambio en la cantidad de área retiniana afectada por el
CMV) también fueron significativamente mejores en los pacientes que recibieron el régimen
combinado. Sin embargo, puede haber resistencia cruzada a los diferentes agentes antivirales
utilizados para tratar el CMV [ 42 ], y es posible que algunos pacientes no respondan a la terapia
de rescate.
Para los pacientes que no pueden tolerar la terapia dual, administramos monoterapia con un
agente diferente (p. ej., foscarnet para pacientes que comenzaron con ganciclovir ). No usamos
cidofovir a menos que el paciente no tolere y/o falle todas las otras opciones de tratamiento.
Fomivirsen, un oligonucleótido antisentido, se utilizó en el pasado para la terapia de rescate,
pero ya no se fabrica [ 43-46 ].
Además de la terapia sistémica, existe experiencia anecdótica de que la terapia local puede ser
eficaz, con una inyección intravítrea semanal de ganciclovir en una dosis de 2,5 mg (o 5 mg) en

un volumen de 0,05 ml, hasta que se resuelva la retinitis activa.
Para los pacientes que tienen resistencia clínica o virológica o intolerancia a los agentes
aprobados para el tratamiento de la retinitis por CMV, los agentes anti-CMV más nuevos (Para
los pacientes que tienen resistencia o intolerancia clínica o virológica a los agentes aprobados
para el tratamiento de la retinitis por CMV, se pueden considerar letermovir y maribavir ). Sin
embargo, estos agentes solo se han estudiado en poblaciones de trasplantes y, en estas
poblaciones, solo hay una experiencia muy limitada en el tratamiento de la retinitis por CMV.
(Ver "Prevención de infecciones virales en receptores de trasplante de células hematopoyéticas"
y "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y manejo de la enfermedad por citomegalovirus en
pacientes con trasplante de riñón" y "Manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de la
infección por citomegalovirus en receptores de trasplante de pulmón" .)
Letermovir es un inhibidor del complejo de la terminasa viral del CMV que se utiliza para la
profilaxis de la enfermedad por CMV en los receptores de un trasplante alogénico de células
madre hematopoyéticas (HSCT, por sus siglas en inglés) y también puede desempeñar un papel
en el tratamiento de la viremia por CMV en los receptores de un trasplante de órganos sólidos.
En un informe, se usó letermovir como tratamiento de rescate en cuatro receptores de
trasplantes de órganos sólidos que tenían retinitis por CMV resistente a ganciclovir
documentada [ 47 ]. Si bien los cuatro pacientes mejoraron clínicamente, solo en uno se
suprimió la viremia por CMV, y el resultado clínico puede haberse visto afectado por el uso
concomitante de inyecciones intravítreas de foscarnet [ 48] o cambios en la terapia
inmunosupresora. Si se está considerando letermovir para pacientes con VIH, puede tener
interacciones medicamentosas problemáticas con varios medicamentos antirretrovirales
inhibidores de proteasa y transcriptasa inversa no nucleósidos utilizados para el tratamiento
del VIH, así como con todas las rifamicinas utilizadas para tratar la tuberculosis.
Maribavir es un inhibidor del producto del gen CMV UL97 que se ha estudiado como
tratamiento para la infección por CMV refractaria o resistente a los medicamentos en
receptores de trasplantes de órganos sólidos y HSCT. Se han informado respuestas clínicas y
virológicas en estas poblaciones de trasplantes, y en los Estados Unidos, la Administración de
Drogas y Alimentos ha otorgado un estado de acceso ampliado para este fármaco. No ha
habido informes que describan el uso de maribavir para el tratamiento de la retinitis por CMV.
SEGUIMIENTO DEL PACIENTE
El manejo de la retinitis por CMV requiere una estrecha vigilancia por parte de un oftalmólogo
experimentado y el proveedor de VIH.

Evaluación oftalmológica : se debe realizar una oftalmoscopia indirecta con dilatación

después de dos semanas de terapia de inducción, y luego mensualmente mientras el paciente
esté en tratamiento anti-CMV [ 1 ]. Las fotografías mensuales de fondo de ojo son óptimas para
detectar una recaída temprana.
Ciertos pacientes deben tener un seguimiento adicional.
● Para los pacientes con retinitis que amenaza la vista inmediatamente, algunos médicos
realizan exámenes de retina dilatados semanalmente hasta que hay evidencia de
curación.
● Los pacientes que reciben cidofovir deben ser evaluados por disminución de la presión
intraocular con un examen con lámpara de hendidura de la cámara anterior y tonometría.
(Consulte 'Reacciones adversas' a continuación).
Los pacientes que han sido tratados con éxito para la retinitis por CMV necesitan exámenes
oftalmológicos continuos para controlar la aparición de inflamación intraocular secundaria a un
síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria. El monitoreo a intervalos de tres meses es
apropiado con intervalos progresivamente más largos a lo largo del tiempo. Se debe instruir a
los pacientes para que llamen de inmediato si reaparecen los síntomas visuales. Una discusión
sobre los diferentes síndromes de recuperación inmune se encuentra a continuación. (Ver
'Síndromes inflamatorios de reconstitución inmune CMV' a continuación).
Reacciones adversas : el control de laboratorio y las toxicidades limitantes de la dosis de los

agentes utilizados para tratar la retinitis por CMV se resumen en la tabla ( tabla 1 ). Para los
pacientes que reciben terapia anti-CMV, varias intervenciones pueden ayudar a reducir o
prevenir las reacciones adversas observadas con estos agentes. Como ejemplos:
● Ganciclovir y valganciclovir se han asociado con supresión de la médula ósea. El factor

estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) se tolera bien y puede usarse para facilitar
la dosificación de ganciclovir y valganciclovir; también puede reducir el riesgo de
infecciones bacterianas [ 49-51 ]. La administración subcutánea de G-CSF (10 mcg/kg/día)
se puede administrar a pacientes con un recuento absoluto de neutrófilos (ANC) <500
células/microL con el objetivo de mantener el ANC en el rango de 500 a 1000 células. Justo
antes de la siguiente dosis de factor de crecimiento se deben realizar hemogramas
completos con diferenciales.
El ganciclovir también puede provocar trombocitopenia. Para estos pacientes con un

recuento de plaquetas <20 000/mm 3 , descontinuamos el tratamiento y cambiamos a un
agente alternativo (p. ej., foscarnet ).
● Foscarnet se asocia con toxicidad renal y anomalías electrolíticas, incluida la disminución

del calcio ionizado relacionada con la infusión. Para minimizar estos riesgos, los pacientes
deben recibir solución salina concomitante (generalmente de 0,5 a 1 L) con cada dosis de
foscarnet. Además, los electrolitos (calcio, magnesio, fosfato, potasio) deben controlarse
dos veces por semana durante la terapia de inducción y semanalmente durante la terapia
de mantenimiento, y reemplazarse según sea necesario. (Consulte "Foscarnet: una
descripción general", sección sobre 'Toxicidad' ).
● Para los pacientes que reciben cidofovir , se debe administrar probenecid y líquidos
intravenosos para disminuir el riesgo de nefrotoxicidad. (Consulte "Terapia sistémica" más
arriba y "Cidofovir: una descripción general", sección sobre "Toxicidad" .)
Las discusiones adicionales de los efectos secundarios potenciales se encuentran en otra parte.
(Consulte "Ganciclovir y valganciclovir: descripción general" y "Foscarnet: descripción general" y
"Cidofovir: descripción general" .)
CUÁNDO INICIAR LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
Es posible que los pacientes ya estén en terapia antirretroviral (TAR) cuando se les diagnostica
retinitis por CMV. Para tales pacientes, el TAR no debe interrumpirse. Sin embargo, muchos
pacientes con retinitis por CMV no reciben TAR. El momento de iniciar el TAR en el contexto de
la retinitis por CMV no está claro porque el beneficio de la recuperación inmunitaria debe
sopesarse frente al riesgo de desarrollar un síndrome inflamatorio de reconstitución
inmunitaria (SIRI). (Ver 'Síndromes inflamatorios de reconstitución inmune CMV' a
continuación).
Para los pacientes en entornos de altos ingresos, sugerimos iniciar el TAR aproximadamente
dos semanas después de iniciar la terapia para tratar el CMV [ 1 ]. Sin embargo, en entornos
con recursos limitados, el TAR debe iniciarse de inmediato porque el alto riesgo de mortalidad
temprana (debido en parte a infecciones concurrentes distintas del CMV y la enfermedad
extraocular por CMV) generalmente supera el riesgo de desarrollar IRIS. A continuación se
incluye una discusión sobre el manejo de pacientes con retinitis por CMV en entornos con
recursos limitados. (Consulte 'Tratamiento en entornos de recursos limitados' a continuación).
Los estudios que evalúan el inicio del TARV incluyen un estudio de control histórico de casos,
donde el riesgo de desarrollar uveítis de recuperación inmunitaria fue mayor en los pacientes
que comenzaron el TARV al mismo tiempo que la terapia anti-CMV en comparación con aquellos
que retrasaron el inicio del TARV [52 ] . Sin embargo, la falta de recuperación inmunitaria en

pacientes con retinitis por CMV puede aumentar el riesgo de enfermedad progresiva por CMV y
desprendimiento de retina con la subsiguiente pérdida de la visión [ 53 ]. (Consulte 'Infección
recidivante' más arriba).
SÍNDROMES INFLAMATORIOS DE RECONSTITUCIÓN INMUNOLÓGICA CMV
Después del inicio de la terapia antirretroviral (TAR) para el VIH, los pacientes con retinitis por
CMV pueden desarrollar una inflamación intraocular significativa secundaria a un síndrome
inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) [ 4,54 ]. El TAR no debe suspenderse en el
contexto de IRIS dada la importancia de la recuperación inmunitaria, pero la terapia
antiinflamatoria puede brindar algunos beneficios, como se describe a continuación. Por lo
tanto, cualquier paciente con VIH que presente nuevos síntomas visuales después del inicio del
TAR debe ser remitido de inmediato para un examen oftalmológico. La patogenia de IRIS se
presenta en otra parte. (Consulte "Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria" .)
El síndrome IRIS asociado con la retinitis por CMV se conoce como uveítis de recuperación
inmune (IRU). Puede manifestarse clínicamente en cualquier momento después del inicio de la
TARV, desde semanas hasta años, y puede manifestarse incluso cuando la retinitis por CMV está
completamente inactiva. La respuesta inflamatoria inicial ocurre cuando se restablece la
inmunidad [ 55 ], luego disminuye a medida que la retinitis se vuelve inactiva, aunque la
inflamación persistente de bajo grado y las complicaciones pueden persistir durante años. Los
pacientes pueden presentar clínicamente vitritis u otras manifestaciones de uveítis, como
inflamación de la cámara anterior con sinequias posteriores, edema macular cistoideo,
formación de membrana epirretiniana o cataratas. Esta condición puede conducir a una
morbilidad ocular significativa [ 18,53,56-58 ].
Las manifestaciones clínicas del SIRI asociadas a la retinitis por CMV se deben a la inflamación y
no al fracaso del fármaco. Por lo tanto, no modificamos la dosis del agente anti-CMV
(típicamente valganciclovir ) si los pacientes están recibiendo terapia de mantenimiento.
Además, no reiniciamos ganciclovir o valganciclovir en pacientes con CMV-IRU si han
completado la terapia anti-CMV y no tienen evidencia de reactivación del CMV [ 59,60 ].
(Consulte "Patogenia, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la retinitis por citomegalovirus
relacionada con el SIDA", sección "Manifestaciones clínicas" .)
El beneficio del tratamiento antiinflamatorio para CMV-IRU ha recibido un estudio sistemático

limitado. Los estudios de tratamiento no controlados con terapia anti-CMV o glucocorticoides
no han proporcionado pruebas convincentes de que ninguna de las intervenciones sea

beneficiosa en pacientes con CMV-IRU [ 38,61-63 ]. Sin embargo, dadas las graves
consecuencias de CMV-IRU, utilizamos el siguiente enfoque para controlar la inflamación:
● Administramos tratamiento para reducir la inflamación en pacientes con vitritis y/o edema
macular cuando la agudeza visual está disminuida y la visión está comprometida
sintomáticamente con visión borrosa.
• Primero iniciamos glucocorticoides tópicos (p. ej., una gota de difluprednato cuatro
veces al día) durante seis semanas. La presión intraocular debe medirse a las cuatro a
seis semanas; si está por encima del rango normal, se pueden agregar gotas para el
glaucoma o reducir o suspender la terapia con glucocorticoides.
• Si, a las seis semanas, ha habido una mejoría clínica inadecuada de la vitritis o el
edema macular con glucocorticoides tópicos, y no ha habido evidencia de glaucoma
secundario, cambiamos a inyecciones de glucocorticoides subtenonianas posteriores
(p. ej., 1 ml de triamcinolona [ 40 mg /mL] cada cuatro a seis meses). La presión
intraocular debe continuar siendo monitoreada mensualmente durante este período.
El tratamiento se continúa mientras persistan los síntomas de URI y las presiones
intraoculares permanezcan adecuadamente controladas.
● La intervención quirúrgica para la extracción de cataratas suele ser necesaria en pacientes

con IRU dentro de varios años. Con menos frecuencia, puede haber necesidad de
vitrectomía para pacientes que desarrollan membranas epirretinianas o que no logran
eliminar la inflamación vítrea.
TRATAMIENTO EN CONTEXTOS DE RECURSOS LIMITADOS
Prevención de enfermedades de órganos diana : la retinitis por CMV sigue siendo una causa
de ceguera entre los pacientes con SIDA en entornos de recursos limitados [ 20,64-67 ]. En
análisis retrospectivos de 94 pacientes de Myanmar [ 68 ] y 91 pacientes de Sudáfrica [ 69 ] con
retinitis por CMV, el 45 y el 42 por ciento de los pacientes, respectivamente, fallecieron o se
perdieron durante el seguimiento en el plazo de un año.
Dado que la falta de capacidad diagnóstica sigue siendo un problema central en el manejo de
esta enfermedad en entornos de recursos limitados, la prevención de la enfermedad de
órganos diana por CMV debe ser parte del manejo de pacientes con enfermedad por VIH muy
avanzada en dichos países. La detección virológica con ARN de CMV en pacientes con recuentos
bajos de CD4 en el momento del inicio de la terapia antirretroviral [TAR] puede ayudar a
detectar pacientes virémicos antes del desarrollo de enfermedad clínica del órgano blanco por
CMV y permitir el tratamiento preventivo sistémico de la viremia por CMV. El tratamiento

preventivo sistémico de la viremia por CMV pronto puede ser factible con la disponibilidad de
formulaciones genéricas de valganciclovir .
Un informe sugiere que la enfermedad clínica del órgano terminal por CMV puede identificarse
con anticipación mediante el control virológico. En una gran serie de casos prospectivos de la
India, una carga viral sérica de CMV >5,4 log 10 de ADN/mL, medida mediante el ensayo de
reacción en cadena de la polimerasa, se asoció con el desarrollo de enfermedad clínica del
órgano blanco del CMV [ 70 ].
Regímenes antivirales : el diagnóstico temprano y la terapia anti-CMV son la mejor manera

de prevenir las complicaciones relacionadas con el CMV (p. ej., desprendimiento de retina y
uveítis de recuperación inmunitaria [CMV-IRU]). Además, en entornos de recursos limitados, el
TAR para el VIH debe iniciarse de inmediato porque el alto riesgo de mortalidad temprana
generalmente supera el riesgo de desarrollar una CMV-IRU. Esto contrasta con los entornos de
altos ingresos donde el TAR se inicia aproximadamente dos semanas después de la terapia de
inducción anti-CMV porque estos pacientes suelen ser monitoreados más de cerca y reciben
una mejor atención de apoyo para infecciones concurrentes distintas del CMV. Más arriba se
encuentran discusiones adicionales sobre el inicio del TAR y los síndromes de reconstitución
inmunitaria. (Ver 'Cuándo iniciar la terapia antirretroviral' arriba y'Síndromes inflamatorios de
reconstitución inmune CMV' arriba).
El tratamiento de la retinitis por CMV debe incluir tratamiento sistémico con valganciclovir oral [
71 ]. Sin embargo, varios problemas afectan el enfoque del tratamiento en entornos con
recursos limitados: puede ser difícil determinar la gravedad de la retinitis por CMV (p. ej., si la
enfermedad que amenaza la vista está presente o no); hay opciones limitadas para manejar la
toxicidad de la terapia inicial (p. ej., factor estimulante de granulocitos para tratar la
neutropenia); y los agentes antivirales sistémicos alternativos, como foscarnet, generalmente
no están disponibles. (Consulte "Reacciones adversas" más arriba y "Terapia sistémica" más
arriba).
● Si la gravedad de la enfermedad se puede determinar adecuadamente:
• Los pacientes sin enfermedades que amenacen la vista deben recibir 900 mg de
valganciclovir dos veces al día durante 14 a 21 días y luego pasar a 900 mg una vez al
día. A diferencia de los entornos de altos ingresos, la transición a la terapia de
mantenimiento generalmente se basa en el protocolo y no en los hallazgos del
examen. A partir de abril de 2015, este medicamento está incluido en la lista modelo

de medicamentos esenciales de la Organización Mundial de la Salud número 19 [ 72 ].

(Consulte 'Terapia sistémica' más arriba).
• Los pacientes con enfermedad que amenaza la vista (lesiones ubicadas a menos de
1500 micrones de la fóvea o adyacentes a la cabeza del nervio óptico) deben recibir
terapia sistémica con valganciclovir oral (como se indicó anteriormente) junto con
inyecciones intravítreas. Una discusión detallada del tratamiento para la enfermedad
que amenaza la vista se encuentra arriba. (Consulte 'Enfermedad que amenaza
inmediatamente la vista' más arriba).
● En entornos de recursos limitados, los pacientes suelen presentar retinitis avanzada. Por
lo tanto, si existe una capacidad diagnóstica limitada para discriminar entre enfermedades
que amenazan la vista de inmediato y otras categorías de enfermedades, puede ser
razonable administrar inyecciones de ganciclovir intravítreo para la terapia de inducción
(2,5 mg en un volumen de 0,05 ml por semana durante dos o tres inyecciones), en
combinación con valganciclovir oral . Además, ciertos sistemas de atención médica
pueden funcionar mejor con un protocolo de tratamiento consistente.
Antes de iniciar la terapia, obtenemos laboratorios de referencia, que incluyen un hemograma

completo, plaquetas y creatinina. Para aquellos con una tasa de filtración glomerular estimada
(TFGe) entre 10 y 59 ml/min/1,73 m 2 , la dosis de valganciclovir se puede reducir como se
describe en la monografía de medicamentos Lexi dentro de UpToDate.
Evitamos la terapia sistémica y usamos inyecciones intravítreas solas para:
● Pacientes con neutrófilos ≤500 células/microL, recuento de plaquetas ≤20 000/microL o

hemoglobina <8 g/dL
● Aquellos con una eGFR de <10 mL/min/1.73m 2
La terapia intravítrea sola también se puede usar en pacientes que necesitan suspender la
terapia sistémica con valganciclovir debido a neutropenia (≤500 células/microL),
trombocitopenia (≤20 000/microL), anemia grave (<8 g/dL) o eGFR< 10 ml/min/1,73 m2 . Para los
pacientes que reciben valganciclovir oral, se debe obtener un hemograma completo, plaquetas
y creatinina como mínimo dos semanas después de comenzar la terapia y luego mensualmente
durante el transcurso del tratamiento. Los laboratorios deben monitorearse con mayor
frecuencia si es posible, como se describe en la tabla ( tabla 1 ).
Los pacientes que inician la terapia con inyecciones intraoculares únicamente requieren
inyecciones semanales hasta que se pueda suspender el tratamiento (ver "Duración de la

terapia" a continuación). Aunque la falta de personal médico capacitado en esta técnica puede
ser una barrera para el tratamiento, los médicos de atención primaria pueden recibir
capacitación para administrar inyecciones intravítreas [ 73 ]. Esto es particularmente
importante en áreas donde el valganciclovir no está disponible (p. ej., debido al costo). Una
discusión de las limitaciones de la terapia intraocular se encuentra arriba. (Consulte
'Enfermedad que NO es una amenaza inmediata para la vista' más arriba).
Duración de la terapia : la duración de la terapia para la retinitis por CMV en entornos con
recursos limitados es independiente del tipo de tratamiento (p. ej., sistémico o intravítreo solo),
y extendemos el tratamiento hasta que se cumplan las tres condiciones siguientes [ 74 ]:
• Los pacientes han recibido terapia anti-CMV durante un mínimo de tres meses.
• La retinitis activa por CMV se ha resuelto por completo
• El paciente ha recibido TAR durante al menos tres meses y ha logrado un recuento de
CD4 ≥100 células/microL o un recuento de CD4 que ha aumentado en >50
células/microL por encima del valor inicial
Aunque estas recomendaciones son similares a las de los entornos de altos ingresos, los
criterios para la recuperación inmunológica antes de suspender el tratamiento son menos
estrictos. (Consulte 'Descontinuación de la terapia de mantenimiento' más arriba).
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD
Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: Infecciones oportunistas en adultos y adolescentes con VIH" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La retinitis por citomegalovirus (CMV) relacionada con el SIDA es una de las

complicaciones oculares más graves en las personas con SIDA y puede progresar hasta
convertirse en una enfermedad sistémica o que ponga en peligro la vista. Si bien la
retinitis por CMV se puede prevenir iniciando la terapia antirretroviral (TAR) temprano en
el curso de la infección por VIH, esta enfermedad todavía se observa en pacientes que no
tienen acceso a estos medicamentos y/o no pueden cumplir con su régimen de TAR. (Ver
'Introducción' arriba.)

● Para pacientes con lesiones que amenazan la vista inmediatamente, recomendamos la

terapia inicial con una inyección intravítrea inmediata de ganciclovir o foscarnet más
terapia sistémica para CMV en lugar de terapia sistémica sola ( Grado 1B ). Los criterios
para las lesiones que amenazan la vista son lesiones <1500 micrones de la fóvea o
adyacentes a la cabeza del nervio óptico. Si la terapia sistémica se inicia dentro de las 24
horas posteriores a la inyección intravítrea inicial, es probable que las inyecciones
posteriores no sean necesarias. (Consulte 'Enfermedad que amenaza inmediatamente la
vista' más arriba).
● Para los pacientes sin retinitis por CMV que amenaza la vista de inmediato,
recomendamos la terapia sistémica en lugar de la terapia local ( Grado 1B ). El
valganciclovir oral es tan eficaz como la terapia intravenosa y, por lo tanto, suele ser la
terapia sistémica preferida. (Consulte 'Enfermedad que NO es una amenaza inmediata
para la vista' más arriba).
● La terapia de inducción con medicamentos antivirales sistémicos generalmente se

administra durante 14 a 21 días. Sin embargo, la duración final está determinada por la
respuesta del paciente a la terapia. Después de una terapia de inducción exitosa, los
pacientes deben hacer la transición a una terapia de mantenimiento con dosis reducidas
de terapia anti-CMV. (Consulte 'Duración de la terapia de inducción' más arriba y 'Terapia
de mantenimiento para la infección inicial' más arriba).
● La oftalmoscopia indirecta con dilatación debe realizarse dos semanas después de iniciar
la terapia. Para los pacientes con una enfermedad que pone en peligro la vista de
inmediato, algunos médicos realizan exámenes semanales de retina dilatada hasta que
hay evidencia de curación. Los pacientes deben ser seguidos mensualmente a partir de
entonces mientras el paciente esté en tratamiento anti-CMV; las fotografías de fondo de
ojo obtenidas en estas visitas son óptimas para detectar una recaída temprana. (Consulte
'Monitorización del paciente' más arriba).
● Para los pacientes en entornos de altos ingresos que aún no están en TAR, sugerimos que
el TAR se inicie aproximadamente dos semanas después de iniciar la terapia con CMV en
lugar de comenzar simultáneamente con la terapia con CMV o retrasar la terapia
significativamente más de dos semanas (Grado 2C ) . Sin embargo, en entornos de
recursos limitados, el TAR debe iniciarse de inmediato. (Consulte 'Cuándo iniciar la terapia
antirretroviral' más arriba y 'Tratamiento en entornos de recursos limitados' más arriba).
● La terapia de mantenimiento del CMV se puede suspender en pacientes que están en TAR
si cumplen con todos los siguientes criterios: recibieron terapia anti-CMV durante al

menos tres meses, tienen retinitis inactiva y tienen un recuento de CD4 ≥100
células/microL durante al menos tres meses. meses. Sin embargo, la carga viral del VIH
del paciente y la adherencia al TAR también deben tenerse en cuenta al tomar esta
decisión para que la terapia contra el CMV no se interrumpa en pacientes que corren el
riesgo de sufrir un deterioro inmunitario en un futuro próximo. Si se interrumpe la terapia
de mantenimiento, se debe reiniciar si el recuento de CD4 cae posteriormente por debajo
de 100 células/microL. (Consulte 'Descontinuación de la terapia de mantenimiento' más
arriba).
● Cualquier paciente que desarrolle pérdida de visión, visión borrosa, moscas volantes o
dolor ocular durante la terapia con CMV debe ser evaluado por un oftalmólogo para
determinar si estos síntomas están relacionados con la progresión del CMV, la recaída, el
desprendimiento de retina o un síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (p.
ej., CMV recuperación inmune uveítis). El TAR no debe suspenderse en el contexto de IRIS
dada la importancia de la recuperación inmunitaria, pero la terapia antiinflamatoria puede
brindar algún beneficio. (Ver 'Síndromes inflamatorios de reconstitución inmune CMV'
arriba).
● Para la mayoría de los pacientes que recaen en la terapia de mantenimiento, sugerimos

ganciclovir IV (o valganciclovir oral ) más foscarnet ( Grado 2B ). Sin embargo, si un
paciente no tiene una enfermedad que ponga en peligro la vista de inmediato, y recién
inició el TAR, volveríamos a administrar la terapia de inducción con el mismo agente que
recibió anteriormente. (Consulte 'Infección recidivante' más arriba).
● En entornos de recursos limitados, el tratamiento de la retinitis por CMV debe incluir

terapia sistémica con valganciclovir oral . Sin embargo, varios problemas pueden afectar el
enfoque del tratamiento: puede ser difícil determinar la gravedad de la retinitis por CMV;
hay opciones limitadas para monitorear y manejar la toxicidad de la terapia inicial; y en
algunas áreas, es posible que valganciclovir no esté disponible. (Consulte 'Tratamiento en
entornos de recursos limitados' más arriba).
RECONOCIMIENTO
UpToDate agradece a John G Bartlett, MD (fallecido), quien contribuyó como editor de sección
en versiones anteriores de este tema y fue editor en jefe fundador de UpToDate en
enfermedades infecciosas.
El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

Tema 3731 Versión 27.0

GRÁFICOS
Regímenes de tratamiento para pacientes adultos con retinitis por

citomegalovirus (CMV)
Toxicidad
limitante de
Monitoreo de
Droga Inducción Mantenimiento* ¶ la dosis
laboratorio
(porcentaje
de pacientes)
Régimen primario
◊
Valganciclovir 900 mg cada 12 900 mg una vez al Conteo Neutropenia ,
Δ
oral horas con día con comida sanguíneo trombocitopenia
§
alimentos completo (CSC) , diarrea
durante 14-21 dos veces por
días semana durante
la inducción,
semanalmente
durante el
mantenimiento;
Creatinina sérica
mensual
Si las lesiones retinianas ponen en peligro la vista inmediatamente AGREGAR ganciclovir

¥
intravítreo o foscarnet
ganciclovir
implantes El reservorio implantado quirúrgicamente con ganciclovir es un tratamiento

intraoculares eficaz, pero ya no está disponible
Inyección Inyección única Valganciclovir oral † No aplica Toxicidad

¥ ‡ : 2,5 mg por
intravítrea O retiniana directa
inyección (en un si las dosis son
volumen de Ganciclovir
excesivamente
0,05 ml) en intravítreo 2,5 mg
altas
combinación (en un volumen de
con 0,05 ml) por semana
valganciclovir en entornos donde
oral †
la terapia sistémica
O no está disponible
**

Inyecciones
repetidas: 2,5
mg por
inyección (en un
volumen de
0,05 ml)
semanalmente
durante dos o
tres semanas
en combinación
con
valganciclovir
oral †
Foscarnet
Inyección Inyección única Valganciclovir oral † No aplica Toxicidad

¥ ‡ : 2,4 mg por
intravítrea retiniana directa
inyección en si las dosis son
combinación
excesivamente
con
altas
valganciclovir
oral †
Inyecciones
repetidas: 2,4
mg por
inyección
administrada
dos veces por
semana hasta 4
dosis durante
un período de 7
a 14 días en
combinación
con
valganciclovir
oral †
Regímenes sistémicos alternativos para pacientes que no pueden tomar valganciclovir

oral. Si las lesiones retinianas amenazan la vista, AGREGAR ganciclovir intravítreo o
¥
foscarnet, como se indicó anteriormente
Ganciclovir intravenoso (IV) Δ
Dosis 5 mg/kg IV cada 5 mg/kg IV por día Conteo Neutropenia (15-

O ◊
estándar 12 horas sanguíneo 50) ,
durante 14-21 Valganciclovir oral completo (CBC), trombocitopenia
§
días como arriba electrolitos (5-20)
séricos dos
Dosis alta 5 a 7,5 mg/kg IV 10 mg/kg IV por día
veces por
(terapia de cada 12 horas
semana durante
rescate) durante 14-21
la inducción y
días
una vez por
semana durante
el
mantenimiento;
creatinina sérica
mensual
Foscarnet intravenoso (IV) ¶¶
90 mg/kg IV por día Nefrotoxicidad (10-

Dosis 60 mg/kg IV CBC con
20), disminución del
estándar cada 8 horas o O diferencial,
calcio sérico
90 mg/kg IV recuento de
Valganciclovir oral ionizado ΔΔ
cada 12 horas plaquetas,
como arriba relacionado con
durante 14 a 21 creatinina sérica,
la infusión , otras
días potasio,
anomalías
magnesio, calcio
electrolíticas,
ionizado, fósforo
úlceras genitales,
dos veces por
sobrecarga de
semana durante
líquidos, anemia
la inducción,
semanalmente
durante el
mantenimiento;
hemoglobina
Dosis alta 90 mg/kg IV 120 mg/kg IV por Igual que para la

(terapia de cada 12 horas día dosis estándar
rescate) durante 14-21 de foscarnet
días
Δ 90 mg de
Ganciclovir y 5 mg de Consulte los Consulte los
foscarnet ¶¶ foscarnet/kg IV ganciclovir/kg IV al agentes agentes
(terapia de cada 12 horas día ( O valganciclovir individuales individuales
MÁS 5 mg de
rescate) oral 900 mg al día) anteriores anteriores
ganciclovir/kg
más 90 mg de
IV por día o
foscarnet/kg IV al
valganciclovir
oral 900 mg por día

día durante 14 a
21 días
5 mg de
ganciclovir/kg
IV cada 12
horas ( O
valganciclovir
oral 900 mg dos
veces al día)
más 90 mg de
foscarnet/kg IV
por día durante
14 a 21 días
◊◊
Cidofovir (IV) 5 mg/kg IV una 5 mg/kg IV una vez Creatinina Nefrotoxicidad
vez por semana cada dos semanas sérica, proteína (50), proteinuria,
durante 2 urinaria CBC con neutropenia ◊ ,
semanas diferencial, disminución de
plaquetas y la presión
§§
transaminasas intraocular ,
hepáticas antes iritis §§
, uveítis §
§
de cada infusión , neuropatía;
náuseas, fiebre,
erupción cutánea
(asociada con
probenecid)
La retinitis por CMV debe manejarse en consulta con un oftalmólogo experimentado.
* Se prefiere el mantenimiento con valganciclovir oral. Las consideraciones para la decisión de

suspender el mantenimiento se revisan en el tema sobre el tratamiento de la retinitis por CMV.
¶ El monitoreo puede ser menos frecuente en entornos con recursos limitados. Consulte el tema
sobre el tratamiento de la retinitis por CMV para una discusión.
Δ La dosis de valganciclovir oral o ganciclovir IV debe ajustarse en caso de insuficiencia renal; para
obtener detalles, consulte la monografía de medicamentos de Lexicomp incluida en UpToDate.
◊ La neutropenia es reversible con el factor estimulante de colonias de granulocitos (GCSF)

administrado como tratamiento adyuvante. Consulte el tema sobre el tratamiento de la retinitis por
CMV.
§ Se debe suspender el ganciclovir para recuentos de plaquetas <20.000 por microL. Evite o tenga
cuidado con otros agentes mielosupresores.

¥ El uso preferido de las inyecciones intravítreas es en el contexto de lesiones que amenazan la vista
inmediatamente junto con la terapia sistémica. En entornos de recursos limitados, donde la terapia
sistémica puede no estar disponible, la frecuencia de dosificación se describe en la tabla. Una
discusión detallada de la terapia intravítrea para la retinitis por CMV se encuentra en el tema sobre
el tratamiento de la retinitis por CMV.
‡ Si la terapia sistémica se inicia dentro de las 24 horas posteriores a la inyección intravítrea inicial,
es probable que las inyecciones posteriores sean innecesarias.
† Para los pacientes que no pueden tomar valganciclovir oral, se debe usar una terapia sistémica
alternativa como se describe en la tabla.
** El tratamiento local por sí solo no evitará la afectación de otros ojos o sistemas adicionales.
Consulte el tema sobre el tratamiento de la retinitis por CMV.
¶¶ Es necesario un ajuste preciso de la dosis de foscarnet para la insuficiencia renal. Se utiliza una
bomba de infusión para asegurar un tiempo de infusión adecuado (es decir, 2 horas). (Para obtener
detalles, consulte la monografía de medicamentos de Lexicomp incluida con UpToDate). Se
recomienda hidratación para reducir el riesgo de nefrotoxicidad. Infunda 750-1000 ml de solución
salina normal antes de la primera infusión de foscarnet para establecer la diuresis. Con infusiones
posteriores, se deben administrar 750-1000 ml de líquido de hidratación simultáneamente con cada
infusión de 90-120 mg/kg de foscarnet.
Los síntomas ΔΔ de la hipocalcemia ionizada relacionada con la infusión incluyen tetania,

parestesias, arritmia, cambios en el estado mental y dolor de cabeza. Si esto ocurre, la infusión debe
ser más lenta. Evite el tratamiento conjunto con otros medicamentos nefrotóxicos y medicamentos
que puedan alterar las concentraciones séricas de calcio (p. ej., pentamidina). Se ha informado
toxicidad aditiva grave y muertes.
◊◊ El uso de cidofovir está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal preexistente o

proteinuria. Además, el cidofovir debe evitarse en pacientes con alergia a las sulfas debido a la
hipersensibilidad cruzada con el probenecid. Para disminuir la nefrotoxicidad asociada con cidofovir,
administre 2 g de probenecid por vía oral 3 horas antes de la infusión de cidofovir e hidrate con 1 L
de solución salina normal 1 hora antes de la infusión. Administre 1 L de solución salina normal con o
inmediatamente después de la infusión de cidofovir. Administrar 1 g de probenecid por vía oral 2 y 8
horas después de completar la infusión. El probenecid se asocia con reacciones de hipersensibilidad
e intolerancia (es decir, náuseas, vómitos, fiebre). La dosis debe reducirse de 5 a 3 mg/kg si el nivel
de creatinina sérica aumenta de 0,3 a 0,4 mg/dl (26,5 a 35,4 micromol/l) por encima del valor inicial.
El fármaco debe interrumpirse si el nivel de creatinina sérica aumenta >0,5 mg/dl (44 micromol/l)
por encima del valor inicial o si el nivel de proteína en orina es >3+. El cidofovir no debe
administrarse al mismo tiempo que otras nefrotoxinas o en los 7 días siguientes.
§§ Suspender el cidofovir si la presión intraocular está por debajo del 50 por ciento del valor inicial o
si se desarrolla uveítis que no responde a los corticosteroides tópicos y ciclopléjicos.
Adaptado de:
1. Panel sobre Infecciones Oportunistas en Adultos y Adolescentes con VIH. Pautas para la prevención y el tratamiento
de infecciones oportunistas en adultos y adolescentes infectados por el VIH: recomendaciones de los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades, los Institutos Nacionales de Salud y la Asociación de Medicina del VIH de la

Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América. Disponible en https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-

adolescent-opportunistic-infection/cytomegalovirus-disease?view=full .
Gráfico 80535 Versión 9.0


Treatment of AIDS-related Cytomegalovirus Retinitis - UpToDate

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14/8/23, 19:48 Treatment of AIDS-related cytomegalovirus retinitis - UpToDate

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Tratamiento de la retinitis por citomegalovirus

Revisión de la literatura actual hasta: julio de 2023.

La retinitis por citomegalovirus (CMV) relacionada con el síndrome de inmunodeficiencia

El tratamiento de la retinitis por CMV se revisará aquí. La epidemiología, las manifestaciones

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de altos ingresos, sugerimos comenzar el TAR aproximadamente dos semanas después de

● La elección de qué agentes antivirales usar depende en parte de la capacidad del

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La terapia de inducción inicial generalmente se administra hasta que la retinitis se vuelve

TERAPIA DE INDUCCIÓN PARA LA INFECCIÓN INICIAL

Enfermedad que amenaza la vista de inmediato : recomendamos una combinación de

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Si la terapia sistémica se inicia dentro de las 24 horas posteriores a la inyección intravítrea

Terapia sistémica : preferimos el valganciclovir oral para la terapia sistémica, en lugar de la

● Valganciclovir oral : Valganciclovir es un profármaco de ganciclovir administrado por vía

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● Ganciclovir IV o foscarnet IV : el ganciclovir o el foscarnet IV se pueden usar para el

Las dosis de inducción son las siguientes:

• Ganciclovir 5 mg/kg/dosis cada 12 horas

• Foscarnet 60 mg/kg/dosis cada ocho horas o 90 mg/kg/dosis cada 12 horas

En general, preferimos ganciclovir en lugar de foscarnet para la terapia inicial, ya que es

● Cidofovir : administramos cidofovir a pacientes que no pueden tolerar ninguna de las

La creatinina sérica, el nitrógeno ureico en sangre y el análisis de orina deben realizarse

El cidofovir es un análogo de nucleósido monofosfato con una potente actividad in vitro

A more detailed discussion of cidofovir is found elsewhere. (See "Cidofovir: An overview".)

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● The subsequent development of extraocular CMV disease or contralateral retinitis in

● No effect on CMV-related mortality [23].

● Need for patient acceptance and cooperation.

● Potential onset of serious adverse events related to intraocular injections (eg,

● Weekly clinic visits, which could be difficult for certain patients.

DURATION OF INDUCTION THERAPY

MAINTENANCE THERAPY FOR INITIAL INFECTION

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A discussion of maintenance therapy in patients without access to systemic therapy is described

Discontinuing maintenance therapy — We suggest that anti-CMV maintenance therapy be

● They have quiescent retinitis.

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● Ausencia de reconstitución inmune mediada por ART

● La curación de las lesiones retinales iniciales podría fortalecer la barrera hematorretiniana

● Mala adherencia a los medicamentos anti-CMV

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● La concordancia entre la resistencia fenotípica y la detección de mutaciones UL97 fue >92

● La progresión de la retinitis se correlacionó con la detección de mutaciones UL97 en

Terapia de rescate : para la mayoría de los pacientes que recaen en la terapia de

La terapia combinada es la única estrategia de tratamiento de rescate respaldada por datos de

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un volumen de 0,05 ml, hasta que se resuelva la retinitis activa.

SEGUIMIENTO DEL PACIENTE

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Evaluación oftalmológica : se debe realizar una oftalmoscopia indirecta con dilatación

Ciertos pacientes deben tener un seguimiento adicional.

Reacciones adversas : el control de laboratorio y las toxicidades limitantes de la dosis de los

● Ganciclovir y valganciclovir se han asociado con supresión de la médula ósea. El factor

El ganciclovir también puede provocar trombocitopenia. Para estos pacientes con un

● Foscarnet se asocia con toxicidad renal y anomalías electrolíticas, incluida la disminución

CUÁNDO INICIAR LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL

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SÍNDROMES INFLAMATORIOS DE RECONSTITUCIÓN INMUNOLÓGICA CMV

El beneficio del tratamiento antiinflamatorio para CMV-IRU ha recibido un estudio sistemático

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