Tratamiento y Manejo de La Endocarditis Infecciosa - Consideraciones de Abordaje, Terapia Con Antibióticos, Manejo de La Bacteriemia Por S. Aureus

29/10/2020 Tratamiento y manejo de la endocarditis infecciosa: consideraciones de abordaje, terapia con antibióticos, manejo de la bacteriemia por…
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Tratamiento y manejo de la
endocarditis infecciosa
Actualizado: enero 03, 2019
Autor: John L Brusch, MD, FACP; Editor jefe: Michael Stuart Bronze, MD más ...
TRATAMIENTO
Consideraciones de enfoque
Los principales objetivos del tratamiento de la endocarditis infecciosa (EI) son erradicar el agente
infeccioso del trombo y abordar las complicaciones de la infección valvular. Este último incluye las
consecuencias intracardíacas y extracardíacas de la EI. Algunos de los efectos de la EI requieren una
intervención quirúrgica. La atención de emergencia debe centrarse en realizar el diagnóstico correcto
y estabilizar al paciente con enfermedad aguda e inestabilidad cardiovascular. Las medidas generales
incluyen las siguientes:
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva

Oxígeno
Hemodiálisis (puede ser necesaria en pacientes con insuficiencia renal)
En la mayoría de los casos, el agente microbiano etiológico no se conoce mientras el paciente está
en el servicio de urgencias. Se deben extraer tres conjuntos de hemocultivos durante unas pocas
horas, y luego se puede administrar una terapia antibiótica empírica adaptada a la historia y las
circunstancias del paciente (consulte Terapia antibiótica, más adelante).
No se recomiendan dietas especiales para pacientes con endocarditis; sin embargo, si el paciente
tiene insuficiencia cardíaca congestiva, administre una dieta restringida en sodio. Las limitaciones de
actividad están determinadas por la gravedad de la enfermedad, las complicaciones (p. Ej., Accidente
cerebrovascular) y la presencia de insuficiencia cardíaca congestiva significativa.
La insuficiencia cardíaca congestiva leve resultante de insuficiencia valvular o miocarditis puede

tratarse con tratamiento médico estándar. A menudo, esto es progresivo y, a pesar de lograr una cura
microbiológica, requiere una cirugía valvular.
Terapia con antibióticos

La administración prolongada de antibióticos intravenosos sigue siendo el pilar del tratamiento de la
EI.
https://emedicine.medscape.com/article/216650-treatment#showall 1/14
En el contexto de la EI aguda, instale la terapia con antibióticos lo antes posible para minimizar el
daño valvular. Se obtienen de tres a cinco conjuntos de hemocultivos en 60-90 minutos, seguidos de
la infusión del régimen antibiótico adecuado. Por necesidad, la elección inicial de antibióticos es de
naturaleza empírica, determinada por la historia clínica y los hallazgos del examen físico.
La terapia antibiótica empírica se elige en función de los organismos infecciosos más probables. La
endocarditis de válvula nativa (NVE) a menudo se ha tratado con penicilina G y gentamicina para la
cobertura sinérgica de estreptococos. Los pacientes con antecedentes de uso de drogas intravenosas
(IV) han sido tratados con nafcilina y gentamicina para cubrir los estafilococos sensibles a la
meticilina. La aparición de S. aureus resistente a meticilina (MRSA) y estreptococos resistentes a
penicilina ha llevado a un cambio en el tratamiento empírico con sustitución liberal de vancomicina en
lugar de un antibiótico de penicilina.
La endocarditis de válvula protésica (PVE) puede ser causada por MRSA o estafilococos coagulasa
[ ]
negativos (CoNS) 18 ; por tanto, se pueden utilizar vancomicina y gentamicina para el tratamiento, a
pesar del riesgo de insuficiencia renal. La rifampicina es necesaria en el tratamiento de personas con
infección de válvulas protésicas u otros cuerpos extraños porque puede penetrar la biopelícula de la
mayoría de los patógenos que infectan estos dispositivos. Sin embargo, debe administrarse con
vancomicina o gentamicina. Estos 2 últimos agentes sirven para prevenir el desarrollo de resistencia
a la rifampicina.
Se debe considerar la sustitución de linezolid por vancomicina en pacientes con función renal
inestable debido a la dificultad de alcanzar niveles mínimos terapéuticos en esta situación.
Linezolid o daptomicina son opciones para pacientes con intolerancia a la vancomicina u organismos
[ ]
resistentes. 80 Los organismos con una concentración inhibitoria mínima (CMI) de vancomicina
igual o superior a 2 mcg / ml deben tratarse con agentes alternativos. Deben diseñarse regímenes
apropiados en consulta con un especialista en enfermedades infecciosas.
En el caso de la EI subaguda, el tratamiento puede retrasarse de forma segura hasta que se

disponga de los resultados del cultivo y la sensibilidad. Esperar no aumenta el riesgo de
complicaciones en esta forma de enfermedad.
Erradicar las bacterias del trombo de fibrina-plaquetas es extremadamente difícil debido a (1) la alta
concentración de organismos presentes dentro de la vegetación (es decir, 10-100 mil millones de
bacterias por gramo de tejido), (2) su posición en lo profundo del trombo, (3 ) su ubicación en un
estado metabólico y reproductivo reducido, y (4) la interferencia de la fibrina y los glóbulos blancos
con la acción antibiótica. Por todas estas razones, los antibióticos bactericidas se consideran
necesarios para curar la infección valvular.
Se ha preferido la administración intravenosa de antimicrobianos porque se consiguen niveles

terapéuticos más fiables con esta vía. Se han utilizado antibióticos administrados por vía oral como
terapia supresora para infecciones valvulares incurables (es decir, PVE inoperable).
Recientemente, la evidencia ha demostrado que los pacientes con endocarditis del lado izquierdo en
condición estable que recibieron al menos 10 días de antibióticos intravenosos podrían cambiarse a
[ ]
la administración oral durante el resto de su curso terapéutico. 81 Como anécdota, se han utilizado
antibióticos de alta absorción, como el linezolid, cuando no ha sido posible conseguir un acceso
intravenoso.
Trate a todos los pacientes en un hospital o centro de enfermería especializada para permitir un
seguimiento adecuado del desarrollo de complicaciones y la respuesta a la terapia con antibióticos.
Pautas de tratamiento de la American Heart Association
La American Heart Association (AHA) ha desarrollado pautas para el tratamiento de la EI causada por
[ ]
los microorganismos que se encuentran con más frecuencia. 82
Las dosis de antibióticos dependen de la función renal normal.
La EVN en adultos causada por S. viridans, S. bovis y otros estreptococos sensibles a la penicilina
(CMI de penicilina de ≤0,1 mcg / ml) debe tratarse con uno de los siguientes regímenes:
Administre penicilina G a 12-18 millones de U / d IV mediante bomba continua o en 6 dosis

divididas igualmente durante 4 semanas
Administrar ceftriaxona a 2 g / d IV durante 4 semanas. Puede administrarse por vía
intramuscular (IM) durante períodos cortos si se desarrollan problemas de acceso venoso;
ceftriaxona permite la terapia intravenosa ambulatoria una vez al día para pacientes
clínicamente estables.
Administre penicilina G y gentamicina a 1 mg / kg (según el peso corporal ideal) cada 8 horas
durante 2 semanas; la terapia de corta duración con ceftriaxona y gentamicina durante 2
semanas es un régimen rentable y eficaz en pacientes seleccionados; Se recomienda una
terapia de corta duración para aquellos con NVE no complicada causada por S viridans sensible
y de menos de 3 meses de duración.
En pacientes alérgicos a la penicilina, use vancomicina a 30 mg / kg / d IV en 2 dosis
igualmente divididas durante 4 semanas; la dosis de vancomicina no debe exceder los 2 g / d a
menos que se controlen los niveles séricos y se puedan ajustar para alcanzar un nivel máximo
de vancomicina de 30-45 mcg / ml 1 hora después de completar la infusión intravenosa de
vancomicina
Para la NVE causada por estreptococos relativamente resistentes (CMI de penicilina de 0,1-0,5 mcg /
ml), se recomiendan los siguientes regímenes:
Administre penicilina G a 18 millones de U / d IV, ya sea mediante bomba continua o en 6 dosis

igualmente divididas, durante 4 semanas
Administrar cefazolina a 6 g / d IV en 3 dosis igualmente divididas durante 4 semanas
Ambos regímenes anteriores se combinan con gentamicina a 1 mg / kg (según el peso corporal
ideal) IM o IV cada 8 horas durante las primeras 2 semanas de tratamiento.
Para los pacientes alérgicos a la penicilina, administre vancomicina a 30 mg / kg / d IV en 2
dosis igualmente divididas (por lo general, no exceda de 2 g / d a menos que se controlen los
niveles séricos) durante 4 semanas; Los niveles máximos de vancomicina de 30-45 mcg / ml
deben alcanzarse 1 hora después de completar la infusión intravenosa.
La EI causada por enterococos no resistentes, S. viridans resistente (CMI de penicilina G> 0,5 mcg /
ml) o S. viridans variante nutricionalmente y PVE causada por S. viridans o S. bovis susceptible a
penicilina G deben tratarse de la siguiente manera:
Administre penicilina G a 18-30 millones de U / d IV, ya sea mediante bomba continua o en 6

dosis igualmente divididas al día, combinada con gentamicina a 1 mg / kg (según el peso
corporal ideal) IM o IV cada 8 horas durante 4-6 semanas
Alternativamente, administre ampicilina a 12 g / d por infusión continua o en 6 dosis igualmente
divididas al día, combinada con gentamicina a 1 mg / kg (según el peso corporal ideal) IM o IV
cada 8 horas durante 4-6 semanas
En pacientes alérgicos a la penicilina, administre vancomicina a 30 mg / kg / día en 2 dosis
igualmente divididas (por lo general, no exceda de 2 g / 24 h a menos que se controlen los
niveles séricos). Esto se puede combinar con gentamicina durante 4-6 semanas de tratamiento.
Se debe alcanzar un nivel máximo de vancomicina de 30-45 mcg / ml 1 hora después de

completar la infusión intravenosa.
La PVE enterocócica generalmente responde tan bien como la enfermedad que involucra válvulas
nativas. Se recomiendan seis semanas de tratamiento para pacientes con síntomas de EI
enterocócica de más de 3 meses de duración, con infección recurrente o con EVP.
Es necesaria una combinación de un inhibidor de la síntesis de la pared celular (es decir, penicilina,
vancomicina) con un aminoglucósido (es decir, gentamicina, estreptomicina) para lograr la actividad
bactericida contra los enterococos. La tobramicina o amikacina no actúa de forma sinérgica con los
antibióticos activos contra la pared celular bacteriana.
Un número creciente de enterococos tiene enzimas inactivantes de aminoglucósidos que los hacen
relativamente resistentes a las combinaciones sinérgicas habituales. Estas cepas resistentes a los
aminoglucósidos tienen una CMI de 2000 mcg / ml o más para la estreptomicina y 500 mcg / ml o
más para la gentamicina. De las cepas enterocócicas resistentes a la gentamicina, el 25% son
sensibles a la estreptomicina.
La ampicilina en infusión continua (concentración sérica de 16 mcg / ml) es probablemente la mejor

terapia para los enterococos resistentes a los aminoglucósidos. Las opciones alternativas son
imipenem, ciprofloxacina o ampicilina con sulbactam. La vancomicina no parece ser tan útil como los
antibióticos antes mencionados.
Enterococcus faecalis puede volverse resistente a las penicilinas debido a su producción de

betalactamasas. Estas cepas pueden tratarse con ampicilina combinada con sulbactam o con
vancomicina combinada con gentamicina.
Se recomienda la doble terapia con betalactámicos (ampicilina 2 g IV cada 4 horas y ceftriaxona 2 g

IV cada 12 horas) para el tratamiento de enterococos sensibles a penicilina y gentamicina cuando el
aclaramiento de creatinina es menor de 50 ml / min. Esta combinación puede ser eficaz contra cepas
de enterococos resistentes a dosis elevadas de gentamicina.
No se necesitan altos niveles máximos de gentamicina para establecer una actividad bactericida
sinérgica contra enterococos. Los niveles máximos de gentamicina de 3-5 mcg / ml, con un mínimo
de menos de 2 mcg / ml, con frecuencia se pueden obtener con una dosis de gentamicina de 1 mg /
kg IV cada 8 h. La dosificación de gentamicina una vez al día no debe usarse porque no se produce
un efecto postantibiótico prolongado contra organismos grampositivos y la destrucción sinérgica
requiere la presencia simultánea de un agente activo en la pared celular y un aminoglucósido.
Un estudio indica que el uso de gentamicina, incluso por sinergia, está asociado con una disminución
de la función renal. Sin embargo, la mortalidad general no parece aumentar. Ciertamente, se debe
continuar la terapia con gentamicina para lograr una sinergia contra los enterococos, pero se debe
cuestionar la práctica de administrar gentamicina durante 5 días en el tratamiento de la EI por abuso
de drogas por S. aureus IV (IVDA).
Las cepas aisladas de Enterococcus faecium y Enterococcus faecalis resistentes a la vancomicina

(es decir, enterococos resistentes a la vancomicina [VRE]) producen algunas de las infecciones
nosocomiales más desafiantes. Actualmente, ninguna terapia ha demostrado ser altamente efectiva
para la EI causada por cepas de VRE.
La quinupristina / dalfopristina (es decir, Synercid) puede suprimir la bacteriemia por E. faecium, pero
con frecuencia no es bactericida. Otras opciones de terapia incluyen linezolid, una combinación de
ampicilina e imipenem y cloranfenicol. En una pequeña serie, se encontró que la combinación de
ampicilina y ceftriaxona era útil contra VRE. A menudo, la válvula debe reemplazarse para lograr un
curado.
La NVE causada por S. aureus sensible a la meticilina (MSSA) debe tratarse de la siguiente manera:
Administrar nafcilina u oxacilina a 2 g IV cada 4 horas durante 4-6 semanas

Administrar cefazolina a 2 g IV cada 8 horas durante 4-6 semanas
Para los pacientes alérgicos a la penicilina, administre vancomicina a 30 mg / kg (por lo general,
no exceda los 2 g / 24 h a menos que se controlen los niveles séricos) durante 4-6 semanas; se
debe alcanzar un nivel máximo de vancomicina de 30-45 mcg / ml 1 hora después de completar
la infusión intravenosa.
La terapia con vancomicina se asocia con una tasa de fracaso significativa (hasta un 35%) en el
tratamiento de la infección por MSSA y MRSA del torrente sanguíneo (BSI) / IE. Parece que la
vancomicina no debe usarse para tratar infecciones por estafilococos con una CIM superior a 1,5-2
mcg / ml. En estos casos, se deben utilizar agentes alternativos como linezolid o daptomicina.
La PVE causada por MSSA debe tratarse de la siguiente manera:
Administrar nafcilina u oxacilina a 2 g IV cada 4 horas durante 6 semanas o más

Alternativamente, administre cefazolina a 2 g IV cada 8 horas durante 6 semanas o más
Cada una de estas opciones debe combinarse con rifampicina a 300 mg por vía oral cada 8
horas durante 6 semanas o más y con gentamicina a 1 mg / kg (según el peso corporal ideal) IM
o IV cada 8 horas durante las primeras 2 semanas
La EVP causada por MRSA debe tratarse con vancomicina a 30 mg / kg (sin exceder los 2 g / d
a menos que se controlen los niveles séricos) durante 6 semanas o más en combinación con
rifampicina y gentamicina como se describe anteriormente; se debe alcanzar un nivel máximo
de vancomicina de 30-45 mcg / ml 1 hora después de completar la infusión intravenosa; una
preocupación importante es que MRSA puede volverse resistente a la vancomicina.
El tratamiento con linezolid parece producir resultados superiores a los de vancomicina contra
muchos tipos de infecciones causadas por MRSA y MSSA. Se debe considerar seriamente el uso de
linezolid en lugar de vancomicina en pacientes gravemente enfermos. Otra ventaja del linezolid es
que no es necesario ajustar su dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Los recuentos de glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas deben controlarse con frecuencia
mientras el paciente está tomando linezolid. El riesgo de desarrollar síndrome serotoninérgico es
bajo. Después de la cuarta semana de terapia, el riesgo de complicaciones hematológicas y
neuropáticas aumenta rápidamente.
La daptomicina (6 mg / kg / 24 h) ha sido aprobada para el tratamiento de BSI por S. aureus y EI del

lado derecho. Las dosis más altas de daptomicina (12 mg / kg / 24 h) son más eficaces, con poco
aumento de los efectos adversos. Los pacientes que han recibido vancomicina tienen una mayor tasa
de resistencia a la daptomicina.
Los microorganismos HACEK deben tratarse de la siguiente manera:
Administrar ceftriaxona a 2 g / d IV durante 4 semanas

Alternativamente, administre ampicilina a 12 g / d mediante bomba continua o en 6 dosis
igualmente divididas al día; esto se puede combinar con gentamicina a 1 mg / kg (basado en el
peso corporal ideal) IM o IV cada 8 horas durante 4 semanas
La NVE con cultivo negativo suele tratarse con vancomicina y gentamicina. En pacientes que han
recibido antibióticos previamente, la terapia inicial debe consistir en ampicilina-sulbactam más
gentamicina (3 mg / kg / d) o vancomicina más gentamicina y ciprofloxacina. Debido al mayor riesgo
de insuficiencia renal con gentamicina, se prefiere este último régimen.
Los pacientes con PVE con cultivo negativo suelen recibir vancomicina y gentamicina, dirigidas a
posibles infecciones por enterococos o CoNS. En pacientes con sospecha de EVP que han recibido
previamente antibióticos, la terapia entérica debe consistir en vancomicina, gentamicina, cefepima y
rifampicina. Debido al riesgo de desarrollar resistencia a la rifampicina, muchos médicos comenzarían
con este antibiótico solo después de que los resultados de los hemocultivos fueran negativos.
El tratamiento de otros microorganismos es el siguiente:
Para P. aeruginosa, administre ceftazidima, cefepima o imipenem, combinados con tobramicina

en dosis altas a 8 mg / kg / d en 3 dosis divididas, para alcanzar niveles máximos en sangre de
15-20 mcg / ml, durante 6 semanas.
Para los bacilos gramnegativos entéricos (p. Ej., E. coli, Proteus mirabilis ), administrar
ampicilina, ticarcilina-ácido clavulánico, piperacilina, piperacilina-tazobactam, ceftriaxona o
cefepima combinada con gentamicina o amikacina durante 4-6 semanas
Para Streptococcus pneumoniae, administre ceftriaxona a 2 g / d IV o vancomicina (si tiene
alergia a la penicilina o resistencia alta a la penicilina G [CMI de 2 mcg / mL o más]) durante 4
semanas
Para difteroides, administrar penicilina G a razón de 18-24 millones de U / d en 6 dosis divididas
o vancomicina combinada con gentamicina durante 4 semanas.
Para la fiebre Q ( infección por C. burnetii ), administre doxiciclina combinada con rifampina,
trimetoprim-sulfametoxazol o una fluoroquinolona durante 3-4 años
La PVE es especialmente difícil de tratar porque los microorganismos se adhieren al cuerpo extraño y
pueden hacerlos inmunes a la acción bactericida de agentes activos en la pared celular. Todos los
pacientes con PVE requieren al menos 6 semanas de tratamiento antimicrobiano. La rifampicina es el
fármaco clave en el tratamiento de la PVE, ya que es uno de los únicos agentes antimicrobianos que
penetran en la biopelícula depositada por S. aureus y CoNS. Debido al riesgo de que estos
microorganismos desarrollen resistencia a la rifampicina, muchos médicos retienen la adición de
rifampicina hasta que se hayan aclarado los hemocultivos.
La PVE de S. viridans sensible a la penicilina debe tratarse con 2 semanas de penicilina G o

ceftriaxona combinada con gentamicina, seguidas de 4 semanas de penicilina G o ceftriaxona.
Si la PVE de S. viridans es causada por un organismo con una CIM de penicilina de 0,2 mcg / ml o
más, se debe administrar penicilina G o ceftriaxona combinada con gentamicina durante 4-6
semanas. Si la terapia combinada se administra solo durante 4 semanas, se debe continuar con
penicilina G o ceftriaxona durante 2 semanas más. La vancomicina se sustituye por penicilina o
ceftriaxona si el paciente tiene antecedentes de hipersensibilidad inmediata a la penicilina grave,
como urticaria, anafilaxia o angioedema.
La terapia con PVE enterocócica se complica por los múltiples tipos de resistencia antimicrobiana
enterocócica, incluida la producción de betalactamasa (rara), diferentes tipos de enzimas
inactivadoras de aminoglucósidos (más común) y VRE (cada vez más común). Si los enterococos son
muy resistentes tanto a la gentamicina como a la estreptomicina, debe administrarse ampicilina
durante 8 a 12 semanas mediante infusión continua.
No se conoce una terapia eficaz para VRE PVE.
Los pacientes con PVE deben ser monitoreados cuidadosamente para detectar signos de disfunción
valvular, insuficiencia cardíaca congestiva y bloqueo cardíaco. También se deben vigilar para
determinar la respuesta clínica al tratamiento, la conversión de hemocultivos positivos, el estado de la
función renal y los niveles séricos de vancomicina y aminoglucósidos en sangre.
La cirugía de reemplazo valvular debe realizarse con prontitud si ocurre cualquiera de las siguientes
situaciones: insuficiencia cardíaca congestiva de moderada a grave, disfunción valvular, formación de
absceso perivalvular o miocárdico, presencia de una válvula inestable que se está desprendiendo del
anillo valvular, más de una episodio embólico con vegetaciones persistentes observadas en el
ecocardiograma transesofágico, o presencia de vegetaciones mayores de 1 cm de diámetro.
Si PVE no responde a la terapia antimicrobiana y los hemocultivos siguen siendo positivos o si ocurre
una recaída de bacteriemia después de la infección, se debe reemplazar la válvula protésica. En
presencia de microorganismos que no tienen agente microbicida (p. Ej., ERV, hongos) o en presencia
de otros organismos recalcitrantes (p. Ej., P. aeruginosa, S. aureus, bacilos gramnegativos entéricos,
especies de Brucella , C. burnetii ), experiencia clínica previa muestra que el reemplazo temprano de
la válvula protésica mejora las posibilidades de curación.
La endocarditis micótica es poco común y ocurre principalmente después de una cirugía de válvula
protésica y en personas que abusan de fármacos intravenosos. Las especies de Candida y las
especies de Aspergillus son los organismos que se encuentran con mayor frecuencia. Los agentes
antifúngicos disponibles actualmente no han tenido éxito en la eliminación de la EI fúngica. Las
únicas curas para la EI fúngica comprobada se produjeron cuando la escisión quirúrgica de las
válvulas infectadas se combinó con la terapia con anfotericina B.
La terapia empírica de IVDA IE debe dirigirse a S. aureus . El uso de vancomicina u oxacilina /

nafcilina depende de la incidencia de MRSA en la comunidad. Generalmente, los organismos
gramnegativos ocurren con poca frecuencia y es aceptable demorar en cubrirlos inicialmente.
Algunos médicos obtienen muestras de sangre máximas y mínimas durante el curso de la terapia
antimicrobiana de la EI para realizar pruebas bactericidas séricas. Estas pruebas se realizan
incubando diluciones en serie al doble de suero que contiene antimicrobianos con un inóculo de
100.000 unidades formadoras de colonias por mililitro del microorganismo diana que se ha aislado
previamente de la sangre del paciente durante 24 a 48 horas.
Las concentraciones máximas de antimicrobianos que inhiben y matan a las bacterias en una dilución
de 1:32 o más en suero son un predictor consistente de una respuesta clínica favorable. Las dosis de
antimicrobianos se ajustan para intentar alcanzar este objetivo. Sin embargo, muchos médicos creen
que la prueba bactericida sérica no tiene un resultado reproducible, y estos médicos confían en
pruebas estandarizadas de susceptibilidad antimicrobiana (es decir, CMI) y ensayos antimicrobianos
séricos de niveles máximos y mínimos para determinar si se necesitan cantidades suficientes de
[ , , , , , ]
agentes antimicrobianos. siendo administrado. 83 84 85 86 87 88
Manejo de la bacteriemia por S. aureus

En el pasado, el tratamiento de la bacteriemia por S. aureus en presencia de un catéter intravascular
requería retirar rápidamente el catéter, iniciar la terapia antibiótica adecuada, monitorizar los
resultados del hemocultivo en 24 a 48 horas y realizar una ecocardiografía transtorácica (ETT).
Si los resultados del hemocultivo y la ETT de seguimiento eran negativos y no se encontraba

evidencia de infección metastásica, se creía que era apropiado administrar dos semanas de terapia
antiestafilocócica.
Si los resultados del hemocultivo de seguimiento son positivos, se debe realizar una ETE. Si la ETE
muestra hallazgos de infección valvular, el paciente debe ser tratado durante 4-6 semanas con
antibióticos antiestafilocócicos.
Aunque el recurso inmediato a la ETE es cada vez más común, a menudo es innecesario. Se ha
desarrollado un sistema de puntuación para ayudar a diferenciar a los pacientes con infección
valvular de aquellos con bacteriemia por S. aureus que representa una infección metastásica de sitios
como abscesos esplénicos u osteomielitis. Las personas con un dispositivo cardíaco implantable
subyacente o cuyas infecciones del torrente sanguíneo por S. aureus desarrolladas en la comunidad
tienen mayor riesgo de EI y, por lo tanto, deben someterse a una ETE inmediata. Si los resultados de
[ ]
la ETE son negativos, debe repetirse a los 5 días. 89
Es importante reconocer que, hasta en un tercio de los casos, no se identifica una causa de BSI
persistente. Muchos de estos pueden explicarse por endoteliosis. Por el momento, debe
individualizarse la duración de la antibioticoterapia para cada caso de ITS relacionada con el catéter
de S. aureus . El autor y otros tratarían los casos que cumplieran los criterios de bacteriemia continua
[ , , ]
durante un total de 4 semanas a pesar de un resultado de ETE negativo. 90 91 92
Terapia de anticoagulación
Aunque la trombosis es un elemento clave de la EI, la anticoagulación con warfarina (Coumadin,
Jantoven) es controvertida. De hecho, la evidencia indica que los pacientes que están anticoagulados
tienen peores resultados que aquellos que no están anticoagulados. Los pacientes que son tratados
con anticoagulación parecen tener una mayor tasa de hemorragia intracerebral. Si existe un motivo
establecido para la anticoagulación (p. Ej., Trombosis venosa profunda, presencia de una válvula
protésica mecánica), se debe seguir un régimen estándar de anticoagulación.
Indicaciones de cirugía
Aproximadamente el 15-25% de los pacientes con EI eventualmente requieren cirugía.
Las indicaciones de intervención quirúrgica en pacientes con EVN son las siguientes:
Insuficiencia cardíaca congestiva refractaria a la terapia médica estándar

EI por hongos (excepto el causado por Histoplasma capsulatum )
Sepsis persistente después de 72 horas de tratamiento antibiótico adecuado
Émbolos sépticos recurrentes, especialmente después de 2 semanas de tratamiento con
antibióticos
Rotura de un aneurisma del seno de Valsalva
Alteraciones de la conducción causadas por un absceso septal.
Besar la infección de la valva mitral anterior en pacientes con EI de la válvula aórtica
La insuficiencia cardíaca congestiva en un paciente con NVE es la principal indicación de cirugía. Una
segunda recaída, durante o después de la finalización del tratamiento, requiere el reemplazo de la
válvula.
El absceso paravalvular y la fístula intracardíaca casi siempre requieren intervención quirúrgica. Los
pacientes con NVE con cultivo negativo que permanecieron febriles durante más de 10 días deben
considerarse candidatos para cirugía. Las vegetaciones hiperlaxas persistentes, especialmente
aquellas con antecedentes de embolización después de 7 días de terapia con antibióticos, deben
tratarse con cirugía. Se debe considerar la cirugía cardíaca en pacientes con organismos
multirresistentes (p. Ej., Enterococos).
Las indicaciones de la cirugía en los pacientes con EVP son las mismas que las de los pacientes con
EVN, con el agregado de las condiciones de dehiscencia valvular y EVP precoz. Se han utilizado
antibióticos administrados por vía oral como terapia supresora para infecciones valvulares incurables
(es decir, PVE inoperable).
A menudo se requiere cirugía para el tratamiento de infecciones metastásicas (p. Ej., Aneurismas
cerebrales y de otros tipos y macroabscesos del cerebro y el bazo). Es posible que muchos abscesos
cerebrales no sean accesibles. Si este es el caso, se pueden monitorear porque el 30% puede sanar
cuando recibe tratamiento médico.
En ocasiones, el desbridamiento local y la administración de antibióticos apropiados pueden ser

suficientes para curar una infección de la bolsa de marcapasos sin complicaciones. Sin embargo, la
mayoría de los estudios indican que la eliminación completa del sistema es necesaria para la cura en
la mayoría de los casos. Muchos pacientes en los que esto no es posible eventualmente mueren por
complicaciones de una infección recurrente. Este enfoque agresivo es especialmente necesario
cuando se trata de una EI de marcapasos.
La actualización de las directrices de la AHA 2010 sobre infecciones por CIED y su tratamiento
recomienda la eliminación completa de los CIED infectados y los cables para los siguientes
[ ]
pacientes: 43
Todos los pacientes con infección CIED definida, como se muestra por endocarditis valvular y /
o electrodo o sepsis
Todos los pacientes con infección de la bolsa de CIED, como lo demuestra la formación de
abscesos, la erosión del dispositivo, la adherencia de la piel o el drenaje crónico del seno sin
afectación de la sección transvenosa del sistema de cables.
Todos los pacientes con endocarditis valvular sin afectación definida de los cables, dispositivos
o ambos
Pacientes con bacteriemia estafilocócica oculta
La actualización de la guía establece que la eliminación completa es razonable en pacientes con

[ ]
bacteriemia gramnegativa oculta persistente a pesar de la terapia antibiótica adecuada. 43
[ ]
La extracción del dispositivo y los cables no está indicada en los siguientes casos: 43
Una infección superficial o incisional que no involucra el dispositivo, los cables o ambos
Infección recurrente del torrente sanguíneo debido a una fuente no CIED y para la cual se
requieren antimicrobianos supresores a largo plazo
Después de retirar el dispositivo infectado, es mejor colocar un marcapasos transvenoso temporal. La

inserción inmediata de un marcapasos permanente en un sitio nuevo se puede lograr de manera
segura.
La actualización de la guía de la AHA 2010 sobre la infección por CIED recomienda una evaluación
cuidadosa de cada paciente para determinar si todavía se necesita un CIED. La implantación del
dispositivo de reemplazo no debe ser ipsilateral al lugar de la extracción. La guía sugiere el lado
[ ]
contralateral, la vena ilíaca y la implantación epicárdica como ubicaciones alternativas preferidas. 43
La guía de la AHA 2010 recomienda que si los hemocultivos fueron positivos antes de la extracción
del dispositivo, se deben tomar hemocultivos después de la extracción del dispositivo, y se debe
retrasar la colocación de un nuevo dispositivo hasta que los hemocultivos hayan resultado negativos
durante al menos 72 horas. Si hay infección valvular, la colocación de un nuevo cable transvenoso
[ ]
debe retrasarse al menos 14 días después de la extracción del sistema CIED. 43
En el pasado, la extracción de los cables intracardíacos que habían estado colocados durante varios
meses a menudo requería una cirugía a corazón abierto. El uso de tecnología láser para disolver las
adherencias de los cables del marcapasos ha resultado exitoso, con una tasa de éxito del 94%. El
riesgo de que se desprendan las vegetaciones durante la eliminación de los cables infectados es
insignificante. A los pacientes cuyos cables no se pueden quitar se les inicia una supresión antibiótica
[ , ]
permanente. 93 94
La actualización de la guía de la AHA 2010 CIED establece que se debe considerar la terapia
antimicrobiana supresora a largo plazo para los pacientes con infección por CIED que no son
candidatos para la eliminación de CIED. Esta terapia no debe administrarse a pacientes que sean
[ , ]
candidatos a la eliminación de CIED. 43 95
Prevención de la endocarditis infecciosa

Aproximadamente el 15-25% de los casos de EI son consecuencia de procedimientos invasivos que
producen una bacteriemia significativa. Debido a que solo el 50% de los que desarrollaron una
infección valvular después de un procedimiento fueron identificados como candidatos para la
profilaxis con antibióticos, solo aproximadamente el 10% de los casos de EI se pueden prevenir
mediante la administración de antibióticos antes del procedimiento. Es probable que mantener una
buena higiene bucal sea más eficaz en la prevención general de la infección valvular porque la
gingivitis es la fuente más común de bacteriemias espontáneas.
Considere la profilaxis contra la EI en pacientes con mayor riesgo. Los pacientes con mayor riesgo
incluyen aquellos con las siguientes condiciones:
Presencia de válvula cardíaca protésica

Historia de endocarditis
Receptores de trasplante cardíaco que desarrollan valvulopatía cardíaca
Cardiopatía congénita con lesión en gradiente de alta presión
No se considera que la presencia de un stent en la arteria coronaria ponga al paciente en alto riesgo
de endocarditis.
[ ]
También considere la profilaxis en pacientes antes de que se sometan a procedimientos 96 que
[ ]
pueden causar bacteriemia transitoria, como las siguientes 97 :
Cualquier procedimiento que implique la manipulación de tejido gingival o la región periapical de

los dientes, o perforación de la mucosa oral.
Cualquier procedimiento que implique una incisión en la mucosa respiratoria.
Procedimientos en piel infectada o tejido musculoesquelético que incluyen incisión y drenaje de
un absceso
La profilaxis ya no se recomienda de forma rutinaria para procedimientos gastrointestinales o

genitourinarios.
La prevención de las infecciones del catéter vascular es un enfoque profiláctico importante para
prevenir la endocarditis infecciosa nosocomial (EIN). Los factores de protección incluyen la inserción
y mantenimiento de catéteres por parte de un equipo de terapia de infusión, el uso de desinfectantes
tópicos y antibióticos, y la práctica de recubrir los catéteres con agentes antimicrobianos.
No se han realizado estudios doble ciego para respaldar el uso de antibióticos administrados
sistémicamente para la prevención de infecciones por marcapasos o desfibrilador intracardíaco. Sin
embargo, a la espera de estudios definitivos, los autores recomiendan antibióticos profilácticos, como
con cualquier dispositivo implantable. Por supuesto, se debe seguir una estricta técnica estéril. No se
recomienda la profilaxis con antibióticos para la prevención de la infección por CIED en pacientes con
marcapasos o desfibriladores intracardíacos durante procedimientos invasivos no relacionados
[ ] La
directamente con la manipulación del dispositivo. 43 infección por marcapasos debido a
[ ]
bacteriemias transitorias es poco común. 98
No pareció haber un aumento dramático en las tasas de hospitalización luego de los cambios en las
[ ]
recomendaciones para la profilaxis con antibióticos en 2007. 27
Para obtener más información, consulte Regímenes profilácticos con antibióticos para la endocarditis
.
Directrices de la American Heart Association para la profilaxis
La AHA recopila periódicamente recomendaciones para la profilaxis de la EI ( consulte las directrices

[ ]
actualizadas , octubre de 2007). 99 Es importante recordar que estos no son estándares sino
pautas y, por lo tanto, pueden modificarse en circunstancias particulares. Las pautas siguen sin estar
probadas por ensayos clínicos controlados aleatorios. De hecho, se han observado muchos ejemplos
[ ]
de fracaso de estas recomendaciones, incluso cuando se aplican de forma adecuada. 100
Los 3 pasos principales en la patogenia de la EI que son vulnerables a la profilaxis con antibióticos
son los siguientes:
1. Eliminación del patógeno en el torrente sanguíneo antes de que pueda adherirse a la válvula.
2. Prevención de la adherencia al trombo valvular / fibrina-plaquetario
3. Erradicar cualquier organismo que se haya adherido al trombo.
La profilaxis antibiótica exitosa requiere identificar a los pacientes que están en riesgo, priorizar los
procedimientos que requieren profilaxis y seleccionar un régimen antibiótico apropiado. En general,
se utilizan antibióticos bactericidas. Sin embargo, los agentes bacteristáticos probablemente sean
eficaces en la mayoría de las circunstancias.
Aunque las pautas de 2007 son una mejora notable porque dan prioridad a las afecciones y
procedimientos cardíacos que requieren profilaxis con antibióticos y enfatizan la importancia de
promover una buena higiene bucal, ofrecen poca dirección para abordar el problema cada vez mayor
de los patrones de resistencia a los antibióticos de S. viridans y enterococos.
La importancia de la profilaxis con antibióticos de la valvulopatía calcificante en pacientes de edad

avanzada también debe discutirse con más detalle. La enfermedad valvular calcificada es el factor de
riesgo cardíaco subyacente más común para el desarrollo de EI en este grupo de edad.
La preferencia del autor es administrar antibióticos profilácticos parenterales a pacientes con prótesis
valvulares debido a las graves consecuencias de la EVP.
Las directrices NICE 2008 del Reino Unido sobre la profilaxis contra la EI difieren de las
recomendaciones de la AHA. Las pautas NICE no recomiendan la profilaxis con antibióticos para la EI
en pacientes sometidos a procedimientos dentales; sin embargo, están de acuerdo con las pautas de
la AHA en no recomendar profilaxis para quienes se someten a procedimientos en el tracto
[
gastrointestinal superior e inferior, el tracto genitourinario o el tracto respiratorio superior e inferior. 38
]
Con posterioridad a las directrices NICE de 2008 que recomendaban la abolición de toda la profilaxis
antibiótica de EI, las prescripciones para dicha profilaxis cayeron casi un 80% sin ningún caso
[ ]
aparente de EI. 101 Sin embargo, los autores de este artículo recomiendan continuar siguiendo las
pautas actuales de la AHA, especialmente en presencia de un dispositivo protésico intracardíaco.
El aumento de la tasa de casos de EI desde 2007-2008 ha cuestionado seriamente la validez de

abolir la profilaxis antibiótica de EI. Este aumento ha afectado particularmente a las personas que se
[ , ]
considerarían en alto riesgo de desarrollar una infección valvular. 102 103
Consideraciones Especiales
No considerar el diagnóstico, especialmente en pacientes con antecedentes de uso de drogas
intravenosas y fiebre baja, es un escollo médico-legal. Muchas demandas por negligencia médica son
causadas por una falla en el diagnóstico y un retraso en el diagnóstico acompañado de un mal
resultado para el paciente.
Como regla para las clínicas de atención primaria, no administre agentes antimicrobianos a pacientes
febriles con soplos cardíacos sin antes obtener al menos 2 conjuntos de hemocultivos.
La percepción de que la mayoría de las EI se pueden prevenir es incorrecta. Los episodios frecuentes
de bacteriemia transitoria ocurren con la masticación y otras actividades de la vida diaria. Es difícil
demostrar que la falta de profilaxis antes de que los procedimientos quirúrgicos y dentales resulten en
EI es difícil. Sin embargo, esto no impide que se emprendan acciones legales que aleguen EI como
consecuencia de no administrar la profilaxis antimicrobiana recomendada por la AHA.
Cuando se necesita una vía venosa central, es aconsejable no insertar la vía cuando se sabe que un
paciente es bacteriémico. Si no se dispone de una alternativa a la colocación de la vía, se deben
administrar agentes antimicrobianos bactericidas para tratar de prevenir el desarrollo de EI.
Consultas
En general, tanto un cardiólogo como un especialista en enfermedades infecciosas deben participar
en la atención de los pacientes con EI. Una consulta al lado de la cama por parte de un especialista
en enfermedades infecciosas produce resultados mucho mejores que la consulta telefónica más
[ ]
frecuente. 104 Puede ser necesario consultar a un cirujano cardiotorácico. El personal del
laboratorio de microbiología clínica debe tener la habilidad para aislar el organismo, identificarlo
adecuadamente y realizar pruebas de susceptibilidad apropiadas para las características de
crecimiento y los requisitos del organismo (con determinación de la CMI de agentes antimicrobianos
clínicamente relevantes). Para obtener la mejor información posible, el médico tratante debe trabajar
en estrecha colaboración con el personal del laboratorio de microbiología.
Monitoreo a largo plazo

Seguimiento de la bacteriemia postratamiento
Los pacientes deben tomarse hemocultivos después de 3-4 días de tratamiento para documentar la
erradicación de la bacteriemia. Los hemocultivos durante el tratamiento son esenciales si se
desarrolla fiebre persistente u otros signos que sugieran un fracaso del tratamiento.
La falta de esterilización del torrente sanguíneo, a pesar de los niveles séricos adecuados de
antibióticos apropiados, debe impulsar la búsqueda de una infección metastásica (p. Ej., Abscesos,
especialmente aneurismas esplénicos o micóticos).
La fiebre que dura más de 10 días en el tratamiento con un régimen antibiótico indicado debe ser
motivo de preocupación y debe impulsar la búsqueda de complicaciones supurativas.
Aproximadamente el 30% de los pacientes vuelve a tener fiebre después de la respuesta inicial. Esto
generalmente es causado por un absceso intracardíaco o una infección metastásica. Las causas de
la fiebre que no responde incluyen abscesos miocárdicos o septales, vegetaciones grandes que
resisten la esterilización e infección metastásica. En ocasiones, la fiebre en pacientes con EI no
complicada puede tardar hasta tres semanas en desaparecer.
Seguimiento de complicaciones
Los pacientes deben ser monitoreados por el desarrollo de las siguientes complicaciones:
Disfunción valvular, generalmente insuficiencia de las válvulas mitral o aórtica

Abscesos miocárdicos o septales.
Insuficiencia cardíaca congestiva
Infección metastásica
Fenómeno embólico
Disfunción orgánica resultante de procesos inmunológicos.
Las complicaciones, como insuficiencia cardíaca congestiva resultante de insuficiencia valvular y

embolización, pueden ocurrir después de que se haya logrado la cura bacteriológica. (Tenga en
cuenta que el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia valvular se basa en los
hallazgos clínicos, no solo en las mediciones ecocardiográficas). La aparición de disfunción valvular o
insuficiencia cardíaca congestiva de moderada a grave debe llevar a una evaluación para el
reemplazo valvular inmediato.
Seguimiento de recaídas
La recaída de la EI generalmente ocurre dentro de los 2 meses posteriores a la finalización del

tratamiento clínicamente efectivo. La infección por S. aureus, enterococos y microorganismos
gramnegativos (especialmente P. aeruginosa ) se asocia con una alta tasa de recaída. La infección
por enterococos de la válvula mitral tiene el mayor potencial de recaída.
La EI recurrente ocurre con mayor frecuencia en personas que abusan de drogas intravenosas. Las
infecciones valvulares en estos pacientes recurren a una tasa del 40%. Aquellos con síntomas de EI
previos al tratamiento de más de 3 meses de duración tienen un mayor riesgo de recaída. Otros
factores de riesgo importantes de recurrencia incluyen un episodio previo de EI, la presencia de una
válvula protésica y cardiopatía congénita.
En general, los catéteres vasculares infectados deben retirarse y no deben reemplazarse sobre una
guía. Los dispositivos implantados quirúrgicamente, como los catéteres Broviac o Hickman, no
necesariamente necesitan ser removidos a menos que haya evidencia de EI, una infección del túnel o
tromboflebitis supurativa o si el organismo infectante es una especie de Corynebacterium , una
especie de Pseudomonas , un hongo, S aureus o una especie de Mycobacterium . Si la bacteriemia
[ , ]
persiste más de unos pocos días, se debe retirar el catéter. 105 106
Directrices

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Administrar nafcilina u oxacilina a 2 g IV cada 4 horas durante 6 semanas o más

La daptomicina (6 mg / kg / 24 h) ha sido aprobada para el tratamiento de BSI por S. aureus y EI del

Los microorganismos HACEK deben tratarse de la siguiente manera:

Administrar ceftriaxona a 2 g / d IV durante 4 semanas

El tratamiento de otros microorganismos es el siguiente:

Para P. aeruginosa, administre ceftazidima, cefepima o imipenem, combinados con tobramicina

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