NOTA DE ALTA UCIN 03

Masculino en su 18 día de VEU, quien se encuentra en el servicio de UCIN con los diagnósticos:

Diagnosticos de ingreso: Recien nacido pretermino de 33 SDG/Peso adecuado para edad gestacional
/Sindrome de dificultad respiratoria del recien nacido modificado por surfactante

Diagnostico de egreso: Recien nacido pretermino de 33 SDG//36.6SDGC /Sindrome de dificultad respiratoria

del recien nacido modificado por surfactante/Hijo de madre con placenta previa sangrante/ Sepsis neonatal
temprana y tardia en manejo/Neumonia neonatal en tratamiento

Procedimientos en UCIN: colocacion de percutaneo 17.01.2023 /colocacion de CVC 19.01.2024/Extubado el

dia 22.001.2024

Antecedentes heredofamiliares: Madre de 33 años, originaria de Veracruz, Veracruz. Estado civil: casada
Ocupación ama de casa, religión católica, escolaridad secundaria completa, hemotipo O (+) positivo,
toxicomanías negadas. Padre de 35 años originario de Veracruz, Ver. Estado civil casado, grado de estudios
secundaria completa , ocupación operador, religión católica, hemotipo desconoce. Toxicomanias alcoholismo
social.
Antecedentes personales patológicos de la madre: Interrogados y negados.
Antecedentes perinatales G4 (P1 C3 A0)

 Gesta 1: 2007, masculino, vivo, 40 sdg cesarea por falta de progresión de trabajo de parto.
 Gesta 2: 2014, parto, masculino vivo y sano de 40 sdg
 Gesta 3: 2016, parto, femenino 39 sdg, vivo y sano
 Gesta 4 actual: cuenta con USG 15.01.24 33.3 sdg, PEF 2.500 grs, masculino, dx de placenta
previa.

Recibió control prenatal desde el primer trimestre de gestación desde la 8va SDG; a razón de 6 consultas, ,
Suplementación con ácido fólico y fumarato ferroso positiva, inmunizaciones contra toxoide tetánico y anti-
influenza aplicadas, cuenta con 2 dosis de vacuna contra SARS COV 2 (Pfizer). Prueba contra VIH no reactiva
y VDRL se desconoce. Cursó con infección de vías urinarias en el durante la semana 12 de gestación, la cual
fue tratada sin embargo desconoce terapéutica empleada, refiere remisión del cuadro, cuadro de Candidiasis
tratada y remitida desconoce en que semana de gestación. Presento amenaza de parto pretermino actual por
datos de placenta previa, con aplicación de 4 dosis de esquema de maduración pulmonar con dexametasona
con inicio el dia 13.01.24.
Se recibe paciente por vía abdominal bajo bloqueo peridural por indicación de placenta previa marginal con
sangrado activo, se exterioriza útero y se procede a obtención de producto. Se obtuvo recién nacido
masculino a manos de obstetra, presentó líquido amniótico claro transcesarea, con tono muscular disminuido,
esfuerzo respiratorio adecuado, con frecuencia cardiaca <100 lpm, se otrorga oxigeno suplementario a flujo
libre a 2 lts por min. Se otorgó una calificación de APGAR DE 7/9 y se procedió a realizar verificación de
permeabilidad de orificios naturales, realización de somatometría y exploración física completa, presentó
Silverman Anderson de 2 a los 10 min de nacimiento a expensas de tiraje intercostal leve y quejido
respiratorio.

SOMATOMETRÍA: PESO: 2.500 gr//TALLA: 47 CM/PC: 33 CM//PT: 30 CM//PA: 30 CM//PIE: 8 CM//SI: 17

CM//APGAR: 7/9//SA: 3

FN: 15.01.24
HN: 12:32 hrs
Inicia su padecimiento actual desde 10 min de nacimiento con presencia de datos de dificultad respiratoria a
expensas de tiraje intercostal y quejido respiratorio por lo que se decidide inicio de oxígeno suplementario con
casco cefálico a 3 lts por min, a su revaloración continua con persistencia con quejido respiratorio por lo que
se escala manejo con CPAP nasal a 5lts/min 4 cmH20 y se indica su ingreso a cunero de pretérmino para
continuar vigilancia respiratoria y metabólica.
Se recibe paciente en cuna de calor radiante con CPAP nasal acompañado de medico residente y enfermera
paciente de aspecto prematuro se coloca cpap nasal, manteniendo saturaciones de oxigeno entre 97-98%, sin
embargo con persistencia de quejido respiratorio, polipnea, y tiraje intercostal. Se recibe paciente activo
reactivo, datos de acrocianosis mucosas de adecuado estado de hidratacion, cabello y pabellón auricular
correctamente implantados, meato acústico externo y narinas permeables, , labio y paladar íntegros; cuello
normolineo. Tórax con adecuada entrada y salida de aire,con presencia de CPAP Nasal a 5lt/4 cmh20,
manteniendo oximetrías de pulso 97-98% aunque con peristencia de polipnea, disociación toracoabdominal,
quejido respiratorio y tiraje intercostal, SA 4, ruidos cardiacos de adecuado tono e intensidad, no soplos o
sonidos agregados, abdomen blando depresible, no doloroso, no organomegalias; barlow ortolani negativos,
genitales fenotipo masculinos, meato urinario central, extremidades integras pulsos presentes llenado capilar
inmediato.
Paciente masculino de 33 sdg, con datos de dificultad respiratoria a pesar de continuar con terapia ventilatoria
con cpap, por lo que se decide tomar gasometría arterial y posterior a ello se valorará intubacion
endotraqueal. Se solicita material para colocación de onfaloclisis y se solicitaran laboratorios de 12 hrs de vida
y toma de rx de tórax. Debido a la persistencia de la dificultad respiratoria continuamos manejo en ayuno con
sol calculadas a 80 mlkdia, nos mantenemos en vigilancia estrecha de condiciones respiratorias y
hemodinámicas.
A su llegado a neonatología pretermino con parametros elevados de ventilacion pip 20/5 ciclos 40x´, fio2 45%,
se recibe bajo ventilacion mecanica asistida, con edema bipalpabral, orointubado, pupilas isocoricas reactivas
a la luz, torax precordio ritmico sin soplo, area pulmonar con disminución del murmullo vesicular izquierdo, no
agregados, abdomen blando, depresible, con muñon umbilical con doble ligadura, extremidades integras con
llc 2seg, con presencia de multipouncion en pie izquierdo. llc 2-3 seg. se decide una dosis de diuretico de asa
para distribución de liquidos, asi como se comenta en nota del turno previo con oliguria por lo que se coloco
sonda urinaria obteniendose uhp 1ml.k.h, liquidos a requerimientos en 80mlk.d, se ajustaran de acuerdo a
nuevo balancehidrico ya que se reporta positivo, pero con pobre uresis, colocamos en el turno onfaloclisis
dela cual se toma hemocultivo central, cuenta con citometria hematica con presencia de leucopenia y
plaquetopenia de120,000 y aunado a antecedentes materno se inicia cobertura antimicrobiana de primera
linea, agrego antimicrobiano topico cloramfenicol por secrecion verdosa en ambos ojos. iniciamos descenso
de ventilacion hasta el momento tolerado (11:20 hrs) pip 14/4 ciclos 40x´. t.insp. 0.40, fio 2 45%.

Se decide realizar interconsulta a ucin por cuadro tórpido de evolución por lo que se acepta el día 16-01-24 en
cuna radiante, bajo ventilación mecánica invasiva.
Durante su estancia en UCIN presenta la siguiente evolución:
NEUROLOGICAMENTE: A su ingreso a UCIN se mantuvo con sedoanalgesia en bolos con midazolam, y
dexmetomidina, debido a mejoria actualmente se encuentra sin sedoanalgesia craneo normocefalo, FANT,
pupilas reactivas a la luz, hipoactivo, reactivo al estimulo, sin movimientos o posturas anormales. Acude
oftalogia a valoracion el dia 02.01.2024 los cuales reportan retina inmadura y revaloracion en.1 semana.
HEMODINAMICO: Hemodinamicamente estable sin soporte aminergico, mantuvo frecuencias cardiacas
dentro de percentiles para edad, actualmente con FC de 160 lpm, sin datos de bajo gasto, balance hidrico en
-53ml/hr con su UH de 4.6 ml/hr, LR en 159.8 ml, Se coloco de catéter percutáneo el día 17:010.2024,
funcional, sin embargo el día 19:01.24 se visualiza fuga del catéter por lo que se solicito al servicio de cirugía
pediátrica colocación de catéter venoso central el dia 19.01.2024 el cual se coloco por punción técnica de
seldinger arrow 4, fijado en el numero 5 sin complicaciones. Actualmente precordio ritmico sin soplos
añadidos, de adecuada intensidad y frecuencia. Se transfundio 1 paquete globular el dia 31.01.2024 por
presencia de anemia en biometria hematica con Hb de 10.8, se solicitaron plaquetas por presencia de
trombocitopenia en biometria de 32 mil, previa de 11 mil.
RESPIRATORIO: se ingresa a ucin con ventilación mecánica invasiva modo AC con parametros ventilatorios
PIP 12 PEEP 4 FR 40 FIO2: 30%, sin embargo por mejoría clínica y buena tolerando a al disminución de
parámetros se logra la extubación programada el día lunes 22.01.24 sin incidentes ni complicaciones el cual
se ha mantenido hasta el día de hoy, se mantiene con casco cefálico, actualmente con casco cefalico a
2litros/minuto, campos pulmonares con adecuada transmisión del murmullo vesicular, estertores gruesos
transmitidos.
GASTRONUTRICIO: A su ingreso se mantuvo en ayuno médico, abdomen blando depresible sin megalias,
peristalsis lenta, se inicio NPT el dia 17.01.2023 la cual se mantuvo y se suspendio el dia 31.01.2024,
actualmente se encuentra tolerando la via oral la cual se inicia el dia 28.01.2024, actualmente tolerando
adecuadamente la via oral a 117 mlkgd, abdomen blando, plano depresible, sin megalias palpables. Sin datos
de alarma abdominal.
METABOLICO-RENAL: ultima glicemia capilar reportada de 80 mg/dl, Balance hidrico sin repercusion
hemodinamica en -53ml/hr con su UH en 4.6ml/hr y LR en 159.8 ml. Completo esquema de inmunoglobulina 3
dosis el dia 31.01.2024.
INFECTOLOGICO: se mantiene afebril, cumplió con su esquema antimicrobiano a base de ampicilina y
amikacina 7 dias, se decide escalar por reactantes de fase aguda positivos a cefotaxima y vancomicina, sin
embargo por datos de trombocitopenia y leucocitosis se decide escalar esquema antimicrobiano a
Meropenem, Vancomicina y fluconazol en sus dias 4,13 y 3 respectivamente por el momento sin datos de
SRIS, sin requerir transfusiones. Pendiente resultado de hemocultivo periferico del dia 29.01.2024.
Ultimos examenes de laboratorio:
31.01.2024 Hb 10.8 HTO 32.1, PLT 32 mil, leucos 26.25, Neutros 16.81, Linfos 4.13, Monos 4.15.
29.01.2024 glu 99.9, creat 0.38, Na 137.3, K 4.5, Cl 105.6, Cal 8.6, PCT 0.84, EGO dens 1.010, pH 6.5,
proteinas 25, glucosa 100, sedimentos leucos 2-4/campo , PCR 11.7
Cultivo positivo a Staphylococcus coagulasa epidermidis 29.01.2024.

Paciente por el momento se mantiene estable, sin eventos de desaturación o dificultad respiratoria tolerando
progresión a casco cefalico y con vigilancia de datos de sepsis, cumpliendo esquema antimicrobiano, su
ultimo control de examenes de laboratorio con trombocitopenia y anemia, se dedice egreso al servicio de
prematuros para continuar con manejo antimicrobiano y vigilancia.

Pendientes: Revaloracion por oftalmologia en 1 semana por retina inmadura. Toma de examenes de
laboratorio por ordinario y Hemocultivo periferico por ordinario.

REPORTESE GRAVE, PRONOSTICO: Incierto, RIESGOS: Neumonía, Displasia pulmonar, Retinopatía del
prematuro, Coinfeccion, Lesión renal, enterocolitis necrozante, lesión renal y muerte.

Dra Cecilia Rodriguez /R1P Cabrera

NOTA DE UCIN 01
Hoja 11
Ho Martinez Bravo NSS:1517966595 3M2024 OR
02/01/2024

Se trata de masculine de 8 dias de VEU con los siguientes diagnosticos

-Recien nacido pretermino de 31 SDG /32.1 SDGC
-Peso bajo para edad gestacional
-Sindrome de dificultad respiratoria del recien nacido pbe Neumonia in utero
-Hipoxia perinatal
-Sepsis neonatal por ruptura prematura de 24-30 horas
-Ictericia fisiologia (REM)
-Cardiopatia congenita acianogena

FN:25-01-2024// Peso 1.155 g

NPT: dia 5 (98.3/17/4/4/2/1/100/50)

En pase de visita se encuentra paciente en cuna radiante, iniciando la via oral a 13.8
mlkgd, con adecuada tolerancia, adecuada coloracion e hidratacion de tegumentos con la
siguiente evolucion
Neurologico: Sin sedoanalgedia, reactivo a estimulos, craneo normocefalo, pupilas
isocoricas y normorreflecticas, fontanela anterior normotensa, sin presencia de
movimientos anormales. Hemodinamico: Sin datos de bajo gasto, precordio con presencia
de soplo holosistolico grado II por lo que se encuentra con manejo con paracetamol a
15mgkgd en su dia 3/5, se encuentra sin apoyo aminergico, pulsos palpables en las 4
extremidades, llenado capilar inmediato. Ventilatorio: se encuentra con casco cefalico a 3
litros/min, con FR dentro de percentiles, manteniendo saturaciones dentro de rangos
normales, campos pulmonares bien ventilados, sin datos de dificultad respiratoria,
secreciones blanquecinas.Tolerando adecuadamente sus primeras 24 horas
postextubacion. Aun sin placa de control por no encontrarse afiliado. Metabolico-renal:
tolerando el inicio de la via oral a 13.8mlkgd, aun con su nutricion parenteral en su dia 5
para mejorar aporte calorico-proteico, abdomen blando depresible sin megalias palpables,
con su BH en -82.6ml/hr y su UH en 6.5 ml/hr con LR en 151, y su ultimo dextrostix en 152
mg/dl, abdomen blando, plano depresible, sin megalias palpables, peristalsis audible.
Hematoinfeccioso: eutermico, afebril, con su esquema antimicrobiano a base de
ampicilina y amikacina en su dia 8. Se solicitarn control de examens e laboratorio por
ordinario.
Estado de Salud: MUY grave, riesgo de deterioro ventilatorio, neumonia nosocomial,
sepsis, falla renal, enterocolitis necrosante, lesion renal, lesion hepatica, reinfeccion, ileo
metabolico, CID y muerte. Pronostico reservado a evolucion. Pendiente: vigilar patron
respiratorio, aspiracion de secreciones, vigilar uresis y estado hidrico, realizar USG
trasnfontanelar, Rx de control post extubacion.
DRA Cecilia Rodriguez /R1P Cabrera