AVA. Paciente de 24 años de edad.

Ingreso 12/08/2019
Motivo de ingreso: Primigesta con embarazo de 39.1 semanas por FUM, acude por sus propios medios por presentar cefalea en intensidad de 4/10 y
gingivorragia de 1 semana de evolución, niega más datos de encefalopatía hipertensiva asi como perdidas transvaginales, percibe movimientos
fetales de manera regular.

Cuenta con los siguientes antecedentes:

AHF: Abuelo materno con DM, 1 hermana viva aparentemente sana, resto interrogados y negados

APNP: Originaria y residente de Zumpango, Estado de México, habita en casa propia que cuenta con los servicios básicos de urbanización,
zoonosis positivo (1 perro), estado civil: unión libre, escolaridad: preparatoria completa, religión: católica, ocupación: ama de casa,
alimentación regular en cantidad y calidad. Tabaquismo esporádico dejado hace un año, etilismo social y toxicomanías negadas, Hemotipo:
AB +. Sedentaria

APP: Crónico degenerativos: negados, alergias, traumatológicos: negados, transfusionales: negados, antecedentes quirúrgicos:
apendicectomía hace 11 años sin complicaciones.

AGO: Menarca: 11 años, regular: 28 x 5 días, sangrado moderado, FUM: 11/11/2018, FPP: 18/08/2019, IVSA: 20 años, PS: 2, MPF: ninguno,
infecciones de transmisión sexual negadas, citología cervical: nunca realizada. G1

G1: Actual, inicia control en el primer trimestre , cuenta con aproximadamente 6 consultas en medio particular y 3 consultas en esta unidad. Refiere
ingesta de ácido fólico desde el primer trimestre, cuenta con isoinmunizaciones contra tétanos 2 dosis, cuenta con prueba de VIH Y
VDRL con resultado negativo. No cuenta con tamizaje para diabetes gestacional, refiere 2 episodios de infección urinaria, tratamiento con
ampicilina 5 días, refiere un cuadro de cervicovaginitis hace 1 mes, no especifica tratamiento no cuenta con plan de seguridad, ganancia de
peso de 12 kgs aproximadamente, niega amenazas de aborto o parto pretérmino. Seguimiento en consulta externa por presentar trombocitopenia,
manejada a base de dexametasona 16mg dosis unica seguida de 8mg cada 12hrs dos dosis mas, sin controles desde ultima consulta posterior al
tratamiento.No presenta ultrasonidos al momento de su valoración.

Exploración física consciente, orientada, cardiorrespiratorio sin compromiso aparente, abdomen globoso a expensas de útero gravido con FU
de 29cm, conteniéndo PUVI cefálico, longitudinal, dorso izquierdo, con FCF de 144X´, genitales de acuerdo a edad y sexco, tacto vaginal cervix
posterior, dehiscente, reeblandecido, tarnier y valsalva negativo, extremidades sin alteraciones, llenado capilar inmediato, normorreflecticas.

Rastreo ultrasonografico producto +unico vivo de 37.4 SDG por fetometria, FCF de 144X´, placenta fúndica-corporal anterior GII, ILA de 8cc.

PSS: Duración de 22 minutos con integridad del 95%, FCf basal de 130X´, con variabilidad moderada, con ascensos, sin descensos, categoria
I.
Paciente primigesta lacula acude a valoracion por rpesentar cefalea y gingivorragia, sin actividad uterina, con signos vitales dentro de parametros
normales, sin embarago por la presencia de cefalea se decide tomar perfil toxémico, los cuales se reportan: Hb 11.3, plaquetas 74,000, glucosa 82,
creatinina 0.57, ácido úrico 3.6, TGO 21, TGP 22, DHL 170, EGO normal.

IDX: G1 + Embarzo de 39.1 SDG por FUR + Prodromos de trabajo de parto+ Trombocitopenia probable gestacional.

Paciente de la tercera decada de la vida con diagnóstico ya mencionado con marcado descenso en el conteo plaquetario en comparación a
estudios previos que reportan 96,000, 89,000 plaquetas por lo que se decide su ingreso para valorar mejor vía de finzalización del
embarazo.

PLAN.
Sol. Hartmann 1000cc para 8 horas
SVT y CGE vigilar FCF cada 30min
Decubito Lateral Izquierdo
Conteo plaquetario con citrato, cruzar y tipar 2CE, 2 plasmas frescos y plaquetas
Curva de TA

VALORACION VESPERTINA 16:09

Paciente femenino de 24 años, ingresada con los siguientes diagnósticos:
1. PRIMIGESTA
2. EMBARAZO DE 39.1 sdg x FUM
3. PRODROMOS DE TRABAJO DE PARTO
4. TROMBOCITOPENIA PROBABLE GESTACIONAL
S: refiere dinámica fetal normal, sin datos de vasoespasmo actualmente, niega pérdidas transvaginales, actividad uterina esporádica. Sin
sintomatología urinaria.
O: FCF 152 lpm, sin actividad uterina palpable al momento de la exploración, al tacto vaginal cavidad eutérmica, cérvix anterior, corto con un 50%
de borramiento, dehiscente, consistencia blanda, altura de la presentación -2, amnios integro, sin pérdidas transvaginales a la maniobra de Valsalva,
estrechos superior, medio e inferior suficientes, extremidades integras sin edema.

Análisis: Paciente con gestación de termino completo, por FUM y corroborado por ultrasonido de tercer trimestre, último recuento de
plaquetas en 74 mil, resto de laboratorios normales, EGO sin proteínas, cifras tensionales en parametros normales, noy hay datos clínicos o
bioquímicos hasta el momento asociados a enfemedades hipertensivas inducidas por el embarazo, sin embargo se decide ingreso por
disminución de plaquetas. Al rastreo ecográfico con adecuada cantidad de líquido amniótico, se tomo registro cardiotocográfico el cual esta
reactivo, categoría 1, con condiciones obstetricas a la exploración adecuadas para parto vaginal, con un índice de Bishop calculado a 7
puntos, con un 95% de probabilidad de éxito de la inducción de trabajo de parto. Se inicia inducción de trabajo de parto con misoprostol 25 mcg
vía vaginal, continúa bajo monitoreo fetal electrónico, se espera eutocia.
Plan: inducción de trabajo de parto, monitoreo intraparto.
Pronóstico reservado a evolución.
NOTA NOCTURNA 21:50
1. PRIMIGESTA
2. EMBARAZO DE 39.1 sdg x FUM
3. PRODROMOS DE TRABAJO DE PARTO
4. TROMBOCITOPENIA PROBABLE GESTACIONAL
S: Se refiere con dolor tipo obstetrico 6/10, irregular, actividad uterina irregular, sin datos de vasoespasmo actualmente, niega pérdidas
transvaginales, actividad uterina esporádica. Sin sintomatología urinaria.

O: FCF 148, sin actividad uterina palpable al momento de la exploración, al tacto vaginal cavidad eutérmica, cérvix anterior con 2 cm de dilatacion,
50% borramiento, dehiscente, consistencia blanda, amnios integro, sin pérdidas transvaginales a la maniobra de Valsalva.
Análisis: Paciente con los diagnosticos ya mencionados, quien se encuentra en coduccion del trabajo de parto actualmente con oxitocina. Se inicio
induccion con misoprostol aproximadamente a las 16:30, logrando dilatacion de 2cm. Se inició oxitocina a las 20:30 a dosis de 2mU por minuto
con incrementos logaritmicos, actualmente con 6mU, aun con actividad irregular, por lo que continuaremos con los incrementos. Bioquimicamente
con biometria que evidencia plaquetas de 74mil, con 67mil en BH con citrato, resto de parametros sin alteraciones, cifras tensionales se han
mantenido dentro de parametros normales, con tendencia a la hipotension, no hay datos clínicos o bioquímicos hasta el momento asociados a
enfemedades hipertensivas inducidas por el embarazo.
Se tomo registro cardiotocográfico el cual esta reactivo, categoría 1 a las 21:50 con condiciones obstetricas a la exploración adecuadas para parto
vaginal.
Plan: Conduccion del trabajo de parto
Sol. Glucosada 5% + 5 U Oxitocina a dosis respuesta
Monitorieo continuo de FCF
Signos vitales cada 2hrs

NOTA PREQUIRURGICA 23:41

Adriana de 24 años, cursando sus primeras horas de estancia intrahospitalaria con los diagnosticos de:
1. PRIMIGESTA
2. EMBARAZO DE 39.1 sdg x FUM
3. TRABAJO DE PARTO FASE LATENTE
4. TROMBOCITOPENIA PROBABLE GESTACIONAL

Paciente conocida por el servicio, se inicio conduccion de trabajo de parto con oxitocina dosis repsuesta, actualmente a 6 mUI por minuto
con actividad uterina regular 3-4 en 10 minutos, presenta desaleraciones tempranas, con respuesta a maniobas de renimacion intrauterina,
sin embargo al tacto vaginal permanece con 2 cm dialtacion 30-50 % borramiento. Considerando que se espera evolucion lenta de trabajo de
parto y al presentar descensos tempranos se valora riesgo beneficio y se decide resolucion del emabrazo via abodminal, se explican riegsos
quirurgicos, firma consentimiento. Pasa a sala al solicitar.

NOTA POSTOPERATORIA
Hallazgos: RECIEN NACIDO MASCULINO A LAS 00.46 HRS CON PESO DE 2570 GR TALLA 47 CM APGAR 7/9 CAPURRO 37 SDG
ATONIA UTERINA (SE ACTIVA CODIGO MATER 1:06) MANEJO CON MASAJE UTERINO, OXITOCINA, GLUCONATO DE CALCIO
Y B LYNCH.
NO SE CUENTA CON CARBETOCINA EN HOSPITAL
SE TRANSFUNDE 1 CONCENTRADO ERITROCITARIO / 4 CONCENTRADOS PLAQUETARIOS DURANTE TRANQUIRURGICO
SANGRADO 1000 CC

NOTA CONJUNTA CODIGO MATER

Se inicia la inducctocinduccion del trabajo de parto, con dosis de misoproatol las cuales iniciaron a las 16:30hrs, avance en la
dilatacion de 2cm por lo que se inicia oxitocina a las 20:30, sin embargo surante conduccioon presneta descensos tempranos por lo que se
decide interrupcion del embarazo via abdominal a fin de mejorar pronostico fetal y materno.
Bajo anestesia general inicia procedimiento quirurgico, mismo en el que durante el transquirurgico, presenta atonia uterina iniciando manejo
con masaje uterino, oxitocina y gluconato de calcio, ya que no se cuenta actualmente con carbetocina en hospital, con respuesta parcial por lo
que se decide realizar Sutura compresiva B Lynch y se activa codigo mater a las 1:06 am. Se inicia terapia hidrica con doble via y se solicitan
concentrados plaquetarios, eritrocitarios, transfundiendo durante el transquirurgico 1CE y 4 CPlaq, permanece con inestabilidad
hemodinamica por lo que requiruro apoyo vasopresor a base de norepinefrina la cual fue suspendida previo a su egreso a quirofano.
Se reporta GASA: pH: 7.40, Lactato 2.30, BEecf: -8.1, PO2: 95, PCO2: 27, HCO3: 19.30, por lo que se solicita 1 CE mas y 2 PFC durante
recuperacion. Con mejoria del estado hemodinamico, permanece en recuperacion ya que no se cuenta con Unidad de cuidados intensivos,
por lo que se buscara valoracion en siguiente turno.
___________________MANEJO MULTIDISCIPLINARIO_____________________
NOTA DE ANESTESIOLOGIA:
SE INTENTA BLOQUEO SUBARACNOIDEO EN 3 OCASIONES, SIN EMBARGO PACIENTE NO COOPERA, POR LOQUE DEBIDO A
ANTECEDENTE DE TROMBOCITOPENIA, SE DECIDE CAMBIAR A ANESTESIA GENERAL BALANCEADA
PRESENTA HEMORRAGIA OBSTETRICA SECUNDARIA A HIPOTONIA UTERINA TRANSITORIA CON DATOS DE CHOQUE
HIPOVOLEMICO GIII, REQUIRIENDO DE USO DE NOREPINEFRINA A DOSIS DE .01 mc/kg/min POR 30 MINUTOS, RESPONDIENDO
REANIMACION CON LIQUIDOS Y HEMODERIVADOS, SE LOGRA SUSPENDER NOREPINEFRINA Y MANTIENE PRESIONES
MEDIAS ARRIBA DE 65 mmHg, TOMANDO GASOMETRIA ARTERIAL PORTERIOR A HEMORRAGIA CON DATOS DE ACIDOSIS
METABOLICA COMPENSADA, SE CONTINUA CON MANEJO DE LIQUIDOS EMERSION POR LISIS METABOLICA, SE ASPIRAN
SECRECIONES Y SE EXTUBA CON VENTILACION ESPONTANEA

NOTA DE MEDICINA INTERNA:

A. PACIENTE CON ESTADO DE CHOQUE, AUN SIN REQUERIMIENTO DE AMINAS, CON INICIO DE TERAPIA TRANSFUSIONAL
ESPECIFICA DE PLQUETAS Y PAQUETE GLOBULAR; BAJO ANESTESIA GENERAL. EN ESPERA DE DECICION DE GINECOLOGIA
DE TRATAMIENTO QUIRURGICO O MEDICO. NOS MANTENDREMOS COMO INTERCONSULTANTES; SUGERIMOS MANTENER
TAM >65 MMHG, DEFICIT DE BASE MENOR DE 10 Y VIGILAR CON GASOMETRIA EL LACTATO SERICO QUE NO AUMENTE MAS
DE 4.0 MMOL/L; CONTINUAR REANIMACION HIDRICA, TRANSFUSION 2 PG + 3 PFC + PLAQUETAS Y USO DE VASOPRESOR SI
ES NECESARIO. PACIENTE CANDIDATA A INGRESO A TERAPIA INTENSIVA AL EGRESO DE QUIROFANO; PARA VIGILANCIA
HEMODINAMICA.

NOS ENCONTRAMOS DURANTE TRANSQUIRURGICO A LA HORA DE VOCEO DE CODIGO MATER POR LO QUE SE COMENTA
CON ASISTENTE DE DIRECCION QUE YA QUE NO SE CUENTA CON SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA PERMANECERA EN
TOCOCIRUGIA DURANTE EL RESTO DEL TURNO PARA SU VIGILANCIA ESTRECHA.

ALTA ANESTESIOLOGIA 13/08/19 7:22

ADRIANA 24 AÑOS PO CESAREA POR EMBARAZO DE 39 SEMANAS DE GESTACION + PERDIDA DEL BIENESTAR FETAL BAJO
ANESTESIA GENERAL BALANCEADA.
PRESENTA HEMORRAGIA OBSTETRICA TRANSOPERATORIA SECUNDARIA A HIPOTONIA UTERINA TRANSITORIA,
PRESENTANDO CHOQUE HIPOVOLEMICO GIII, REQUIRIENDO MANEJO CON VASOPRESOR Y TRANSFUSION DE
HEMODERIVADOS , RESPONDIENDO FAVORABLEMENTE A REANIMACIÓN. SE VOCEA CODIGO MATER A LAS 01:06 HR
DEBIDO A ESTO. SE RETIRA VASOPRESOR PREVIO A SU EGRESO DE QUIROFANO Y SE MANTIENE HEMODINAMICAMENTE
ESTABLE, HASTA AHORA EN SUS PRIMERAS 6 HORAS POSTOPERADA, MANTIENE PRESION MEDIA ARRIBA DE 65 MMHG, FC
ENTRE 70-80 LPM, SPO2 96% CON O2 SUPLEMENTARIO, MANTIENE URESIS HORARIAS ADECUADAS. SE TRANSFUNDEN 4
CONCENTRADOS DE PLAQUETAS, 2 CONCENTRADOS ERITROCITARIOS Y 2 PLASMAS FRESCOS CONGELADOS,
RESPONDIENDO Y REMITIENDO EL ESTADO DE CHOQUE. ACTUALMENTE SE ENCUENTRA DESPIERTA, ORIENTADA, REFIERE
EVA 3-4, SIN DATOS DE SANGRADO ACTIVO VAGINAL NI POR HERIDA QUIRURGICA, CON ALDRETE 9 (PALIDEZ DE
TEGUMENTOS), GLASGOW 15
PLAN: ALTA UCPA
QUEDA A CARGO DE SERVICIO TRATANTE
SE SUGIERE TOMAR BH Y TIEMPOS DE COAGULACION

NOTAS DE EVOLUCIÓN 13/08/19 06:54

Se trata de la Sra. Angeles Vidal Adriana, paciente de 24 años de edad, la cual se encuentra cursando su primer día de estancia
intrahospitalaria bajo los siguientes diagnósticos:
.- G1 C1
.- PUERPERIO INMEDIATO POST CESAREA + Sutura compresiva B Lynch (Perdida del bienestar fetal)
.-Hemorragia obstétrica primaria mayor
.-Pb trombocitopenia gestacional

.- MPF: NINGUNO
La paciente se asintomática a dolor, sin datos de encefalopatía hipertensiva o bajo gasto, se encuentra febril, secundario a uso de
misoprostol, se encuentra en ayuno por el momento, canaliza gases, uresis presente por medio de sonda Foley. Se encuentra en
recuperación de tococirugía.
Encuentro paciente consciente, palidez ++ de piel y tegumentos, buen estado de hidratación, área cardio respiratoria sin
evidencia de compromiso, abdomen con herida quirúrgica de tipo media infraumbilical, con bordes bien afrontados, sin evidencia de colecciones,
sangrado activo, infección y/o dehiscencia se encuentra globoso a expensas de útero en involución con adecuado tono uterino, por
debajo de cicatriz umbilical, blando, depresible, sin datos de abdomen agudo en este momento, tacto vaginal con loquios hemáticos escasos y no
fétidos, sin textiles (gasas) en canal vaginal, con sonda foley, extremidades sin alteraciones.

Paciente de la tercera década de la vida actualmente en su puerperio inmediato post cesaréa por perdida del bienestar fetal complicado con
hemorragia obstétrica primaria mayor + trombocitopenia gestacional, cursando hemodinamicamente estable IC 0.7, manteniendo TAM >65mmHg,
Se indica posterior a su egreso de quirofano misoprostol a dosis de 600mg via bucal, únicamente se reporta febrícula posiblemente secundario a uso
de misoprostol para tratamiento de hipotonía uterina en postquirúrgico. Se da manejo con transfusión de hemoderivados, al momento 4
concentrados plaquetarios, 2 concentrados eritrocitarios y 2 plasmas frescos congelados, sin reacciones pos transfusionales, pendiente biometría
hemática de control. Durante turno no se contó con terapia intensiva por lo que queda pendiente la valoración de la misma en el trascurso del turno.
Actualmente en ayuno, con uresis por medio de sonda foley manteniendo gasto conservado, canaliza gases evacuaciones pendiente, sin datos de
sagrado activo al momento. Paciente con alto riesgo de complicaciones, actualmente estable, continuamos vigilancia estrecha.
PLAN:
.-Dieta liquida a tolerancia y progresión de la paciente.
.-Solución Hartman 1000cc para 24hrs en ambas vias
.-Ceftriaxona 1 g cada 12hrs IV
.-Ketorolaco 30 mg cada 8hrs IV
.-Signos vitales cada 2 horas
.-BH de control
.-Valoracion por UCIA

Nota de UCIA. 17:45

Se trata de paciente femenina de 24 años deedad quien ingresara a unidad toco quirurgica con los DX de
.-Primigesta con 39.1 SDG
.-Trombocitopenia del embarazo.
.-Sufrimiento Fetal Agudo
Interrupcion de la gestacion por via abdomional con complicaciones de atonia uterina secudario a efecto anestesico general , ameritando manejo de
puntos hemostaticos y restitucion de volumen por las perdidas estimadas en 1000 ml , la resposicion de volumen que consistio en 4 unidades
plaquetarias dos plasmas frescos y dos concentrados eritrocitarios, asi como cristaloides , evolucionado satisfactoriamente, egresada de
recuperacion toco a piso desde esta mañana.
Al pase de visita delapaciente la encuentro con su bebe amamantando, sin complicaciones , buen estado hidrico, con campos pulmonares
limpis bien ventilados rs cardicos ritmicos sin fenomenos soplantes agregados , el abdomen con utero involucionado satisfactoriamente, sin
perdidas transvaginales , no edemade ms pelvicos y buen llenado capilar distal
Tomando liquidos los cuales tolera adecudamente, con uresis presente cuantificada 240 ml, no espesifica tiempo , sin embargo ya sin sonda foley ,
con repporte de control de gasometria arterial de las 10.26 hrs Ph 7.49 PO2 74 PCO2 27 HCO3 20.6 Beb -2.0 saat 96% lactato 1. 50, con
una BH: Hb 10.5 hto 28.4 CHCM 36.9 y HCM 32.2 Leucos 15.51 N.A 15.21 linf. A.0.88 plaquetas 86000, TP 12.20 TTP 33.80 INR 1.07
Fibrinogeno 396 QS Cr4atinina 0.73 Urea 21 N.Ureico 10 proteinas totlaes 5.0 albumina 2.2 glucosa 81mg/dl trigliceridos 170 BT0.7 BD0.
20 BI 0.50 TGO 30 TGP 21 .
Encontramos que el deficit de plaquetas se debe a deficiencia de folatos y vitamina B12 , cursando con una anemia Megaloblastica , no amrita
mas plaquetas , sin evidencia desangrado no petequias ni equimosis en el cuerpo, paciente hemodinamicamente estable. Sin mayores requerimientos
no al menos de cuidados intesivos .
se continua en pisode Gineco Obstetricia.
Indicaciones por G.O
solo recomendamos
Acido Folico 4 mg cada 24hrs
100 mg de tiamina cada 24 hrs
sulfato ferroso 200 mg cada 24hrs en ayunas con vitamina C para una mejor absorcion .
no excenta de complicaciones

NOTA CONJUNTA CX GX
El dia 13 de agosto a las 01:45 hrs se vocea CÓDIGO MATER para esta paciente, por choque hipovolémico secundario a atonía uterina post
parto, con adecuada respuesta al manejo quirúrgico.
Por parte de nuestro servicio sin algo que ofrecer mas alla de que quedar expectante de la necesidad de apoyo quirúrgico en caso de someter
a la paciente a histerectomía.
Paciente grave con pronóstico reservado

NOTA MATUTINA 13/08/19

Paciente de la tercera década de la vida actualmente en su puerperio Inmediato Post cesaréa por perdida del bienestar fetal complicado con
hemorragia obstétrica primaria mayor, cursando hemodinamicamente estable IC 0.72, manteniendo TAM >75mmHg, manteniendo
adecuados flujos urinarios, estimando UKH 1.16ml/kg/hora, . S. En su biometria hematica de control del dia de hoy, con presencia de descenso de
hemoglobina a 9.5, y recuento plaquetario en 61,000 con respecto a cifra previa de 86,000 por lo que se decide inicio de hamtinicos orales y
dexametasona IV 10mg cada 8hrs , leucos se mantienen dentro de rangos, y sin mosrtrar demás alteraciones a nivel bioquímico. Actualmente
tolerando la vía oral sin inconvenientes, con uresis espontanea, sin datos de sagrado activo al momento, sin mostrar datos de
urgencia obstetrica.

NOTA NOCTURNA 13/08/19

Femenino de la tercera decada de la vida con diagnósticos previamente mencionados, actualmente asintomática, hemodinámicamente
estable, signos vitales dentro de parámetros normales, sin datos de sangrado activo, sin embargo en control bioquímico solicitado por la mañana con
disminución de cifras de plaquetas, por lo que se inicia tratamiento con dexametasona, se inicia protocolo completo por trombocitopenia
gestacional, en espera de resultados de anticuerpos, pendiente control de BH el día de mañana, en caso de presentar mejoría, se valorará egreso, con
vigilancia ambulatoria por consulta externa, paciente estable en estos momentos, no exenta de complicaciones, pronóstico reservado.

NOTA MATUTINA 14/08/19

Femenino de la tercera decada de la vida con diagnósticos previamente mencionados, signos vitales dentro de parámetros normales, sin datos de
sangrado activo, en control bioquímico solicitado ayer por la mañana con disminución de cifras de plaquetas, por lo que se inicia
tratamiento con dexametasona, se inicia protocolo completo por trombocitopenia gestacional, en espera de resultados de anticuerpos,
el dia de hoy se reporta ascenso en las mismas con 93,000, se solicita USG hepatico previo a egreso para complementar estudio de trombocitopenia
gestacional. Continuamos control en la consulta eterna.

PLAN DE EGRESO:
Cefalexina 500mg cada 8hrs por 5 dias
Ketorolaco 10mg VO cada8hrs por 3 dias
Sulfato Ferroso 200mg VO cada 8hrs
Acido Folico 5mg VO cada 24hrs
Acido Ascorbico 100mg VO cada 24hrs
Cita a la consulta externa para continuar control del puerperio