RESUMEN DE INGRESO ADMISIÓN

05/03/2022 10:50 pm
MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL: Se trata de paciente de 17 años, IG FUR: 12/08/2021, natural y procedente de Rubio,
quien acude por presentar inicio de enfermedad actual de 08 horas de evolución caracterizado por dolor
abdominal tipo contracciones uterinas que han ido aumentando en intensidad, frecuencia y duración, motivo
por el cual acude y previa valoración se decide su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALES: niega asma bronquial, niega hipertensión arterial, niega diabetes mellitus, niega
alergias a medicamentos, niega antecedentes quirúrgicos.

ANTECEDENTES FAMILIARES: madre viva 39 años aparentemente sana, padre fallecido por hecho violento a los
33 años, hermanos 4 vivos, aparentemente sanos.

HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS: niega hábito tabáquico, alcohólico, chimoíco y consumo de drogas de abuso.
Ocupación: ama de casa. Religión adventista.

ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS OBSTÉTRICOS: menarquia 11 años, ciclos menstruales regulares 7/28,

dismenorrea, PRS 13 años, PS: 04 parejas. ACO: niega, DIU: niega, refiere anticonceptivo inyectable durante 6
meses tipo medroxiprogesterona, Implante subdérmico: durante 10 meses, ETS: niega, Citología: niega.
Serología HIV VDRL: solicitado, IG FUR 12/08/2021, Grupo sanguíneo: solicitado. Embarazo actual no planificado,
no controlado. Niega Inmunización para Sars Cov2.

EXAMEN FISICO: P.A: 110/74mmHG TAM: 86 FC: 79 lpm FR: 18 rpm Temp: 36,5 °C SAT O2 99% PESO 45 kg
TALLA: 1.54 mts IMC 18.9 kg/m2. Paciente en condiciones clínicas estables, afebril, hidratada, eupneica,
normocefalo, ORL indemne, tórax simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular audible, en ambos campos
pulmonares, sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos, abdomen globoso a expensas de útero grávido,
AU: 24 cm, ocupado por feto único, situación longitudinal, presentación cefálica, dorso derecho, FCF: 145 lpm
movimientos fetales presentes, dinámica uterina 3/10ʼ/30ʼʼ, genitales externos normoconfigurados, sin
sangrado ni perdida de líquido a través de los mismos, al tacto vagina de trayecto libre NT/NT, cuello borrado
100% dilatado 10 cm, membranas ovulares integras, polo de presentación cefálico en III plano de Hodge.
Neurológico vígil, activa, orientada en tiempo espacio y persona, Glasgow 15/15 puntos. ROT II/IV.

DIAGNOSTICOS:
1. Embarazo de 29 semanas + 2 día por FUR (12/08/2021)
2. ARO:
2.1. Embarazo no controlado
2.2. Primigesta adolescente
3. Trabajo de parto pretérmino en periodo expulsivo
COMENTARIO: paciente de 17 años, IG FUR: 12/08/2021, quien acude por presentar dolor abdominal tipo
contracciones uterinas. Al examen: P.A: 110/74mmHG abdomen globoso a expensas de útero grávido, AU: 24
cm, ocupado por feto único, situación longitudinal, presentación cefálica, dorso derecho, FCF: 145 lpm
movimientos fetales presentes, dinámica uterina 3/10ʼ/30ʼʼ, genitales externos normoconfigurados, sin
sangrado ni perdida de líquido a través de los mismos, al tacto vagina NT/NT, cuello con modificaciones antes
descritas, cabe destacar que paciente acude referida de ambulatorio de Rubio en vista de trabajo de parto
pretérmino, sin embargo, médico que traslada a la paciente, no presenta referencia y se retira de la institución.
Por lo que se comenta caso con R2 Dra. Génesis Molina, R3 Dra. Cinthya Romero, Dra. Emperatriz Rosso y
especialista de guardia Dra. Jesica Valencia quien en vista de embarazo clínica y cronológicamente
pretérmino, en periodo expulsivo, decide su ingreso para atención de trabajo de parto, bajo monitoreo materno
fetal estricto. Se solicita paraclínica pertinente.
 ORDENES MÉDICAS
05/03/2022 10:50 PM

1. Hospitalizar en sala de parto

2. Dieta absoluta
3. Hidratación parenteral solución 0,9% 1000cc EV STAT
4. Hidratación parenteral con solución 0,9% 500 cc EV cada 8 horas.
5. Laboratorio hematología completa, glicemia, urea, creatinina, HIV, VDRL, uroanálisis (OF)
6. Ecografía obstétrica (C)
7. Monitoreo materno fetal estricto
8. Control de signos vitales
9. Avisar Eventualidad.
 NOTA DE ATENCIÓN DE PARTO
05/03/2022 10:57pm

Paciente en posición ginecológica, previa asepsia de la región vulvoperineal, presentación cefálica en

cuarto plano de Hodge y membranas rotas se procede previa infiltración de lidocaína al 2% episiotomía
oblicua derecha, posterior atención del parto, se realiza maniobra de Ritgen modificada, se obtiene
recién nacido vivo de sexo MASCULINO quien lloro y respiró espontáneamente al Nacer tras estimulo,
sin circular de cordón, líquido amniótico claro sin grumos, con APGAR de 5 y 5 puntos al 1er y 5to
minuto respectivamente. PAN: 1720 gr TAN: 43 cm, alumbramiento dirigido utilizando la maniobra de
BRANDT ANDREWS, y mediante mecanismo de SCHULTZE se obtiene placenta incompleta, se realiza
episiorrafia por planos, revisión de canal blando del parto, útero con buen globo de seguridad de
Pinard, administración de oxitocina 20 UI IM, revisión de canal blando del parto, útero con buen globo
de seguridad de Pinard, comprobación de hemostasia, acto culminado sin complicaciones.

GH: 100cc TA: 110/73mmHg. FC: 78lpm

Parto atendido por Dra. Haelka Izquierdo.

COMENTARIO PREOPERATORIO: paciente quien se mantiene en sala bajo monitoreo hemodinámico

estricto, a quien se realiza ecografía abdominal donde se evidencia línea endometrial de 1,5 cm,
actualmente con índice de Shock de 0,7 sin riesgo de shock hipovolemico. Se comenta caso a con R2
Dra. Génesis Molina, R3 Dra. Cinthya Romero, Dra. Emperatriz Rosso y especialista de guardia Dra.
Jesica Valencia, quien en vista de hallazgo ecográfico decide solicitar turno quirúrgico para realizar
revisión uterina bajo sedación. Se solicita material médico quirúrgico faltante en la institución y
paraclínica pertinente, se administran 2 gramos de cefazolina previo al acto quirúrgico y se replantean
los diagnósticos a:

1. Puerperio Inmediato de Parto pretérmino C/c

1.1 Retención de restos placentarios
 NOTA EVOLUTIVA DE GUARDIA
06/03/2022 3:00AM

SUBJETIVO: paciente quien refiere sentirse bien, niega dolor, niega náuseas y vómitos, refiere
sangrado en moderada cantidad a través de genitales, tolera deambulación, diuresis y evacuaciones
presentes.

EXAMEN FÍSICO: TA: 115/70 mmHg TAM: 80 mmHg FC: 89 lpm FR: 18 rpm Temp: 36,6 °C SatO2: 96%.
Paciente en condiciones clínicas estables, afebril, hidratada, eupneica, normocéfalo, pupilas isocóricas
normorreactivas a la luz, ORL indemne, tórax simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular audible
en ambos campos pulmonares sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, abdomen plano,
blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, útero tónico a nivel de línea
umbilical. Genitales externos normoconfigurados, episiorrafia indemne, loquios hemáticos escasos, no
fétidos. Extremidades eutróficas, móviles, sin edema. Neurológico activo, vigil, Glasgow 15/15 puntos.
ROT II/IV.

COMENTARIO: paciente de 17 años, IG FUR: 12/08/2021, quien se encuentra en sala con diagnósticos
antes planteados, bajo monitoreo hemodinámico estricto, actualmente con índice de Shock de 0.7 sin
riesgo de shock hipovolémico. Se comenta caso con R2 Dra. Génesis Molina, R3 Dra. Cinthya Romero,
Dra. Emperatriz Rosso y especialista de guardia Dra. Jesica Valencia, quien indica mantener en sala bajo
monitoreo hemodinámico estricto, vigilando sangrado genital, a la espera de turno quirúrgico para
revisión uterina bajo sedación, pendiente resultados de paraclinica.
 NOTA EVOLUTIVA DE GUARDIA
06/03/2022 7:00AM

SUBJETIVO: paciente quien refiere sentirse bien, niega dolor, niega náuseas y vómitos, refiere
sangrado en escasa cantidad a través de genitales, tolera deambulación, diuresis y evacuaciones
presentes.

EXAMEN FÍSICO: TA: 118/72 mmHg TAM: 87 mmHg FC: 73 lpm FR: 19 rpm Temp: 36,1 °C SatO2: 99%.
Paciente en condiciones clínicas estables, afebril, hidratada, eupneica, normocéfalo, pupilas isocóricas
normorreactivas a la luz, ORL indemne, tórax simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular audible
en ambos campos pulmonares sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, abdomen plano,
blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, útero tónico a nivel umbilical.
Genitales externos normoconfigurados, episiorrafia indemne, loquios hemáticos escasos, no fétidos.
Extremidades eutróficas, móviles, sin edema. Neurológico activo, vigil, Glasgow 15/15 puntos. ROT
II/IV.

COMENTARIO: paciente de 17 años, IG FUR: 12/08/2021, quien se encuentra en sala con diagnósticos
antes planteados, bajo monitoreo hemodinámico estricto, actualmente con índice de Shock de 0.6 sin
riesgo de shock hipovolémico, quien se mantiene a la espera de turno quirúrgico. Se comenta caso con
R2 Dra. Génesis Molina, R3 Dra. Cinthya Romero, Dra. Emperatriz Rosso y especialista de guardia Dr.
Jessica Valencia, quien indica mantener en sala bajo monitoreo hemodinámico estricto, vigilando
sangrado genital y signos de shock hipovolémico, a la espera de turno quirúrgico para revisión uterina
bajo sedación, se recibe el VDRL reactivo no especifica diluciones, solo indica reactivo para anticuerpos
de Treponema Pallidum, por lo que se solicita VDRL por medio privado en vista de que la institución no
reporta diluciones, así mismo se indica tratamiento con penicilina benzatinica 2.400.000 IM semanal
por 3 dosis y se solicita interconsulta por epidemiologia. Se replantean diagnósticos a:

1. Puerperio Inmediato de Parto pretérmino C/c

1.1 Retención de restos placentarios
2. VDRL reactivo
 RESUMEN DE INGRESO A SALA DE PARTOS
26/01/2022 6:00PM
Se recibe y valora paciente de 22 años de edad, IIG IP FUR imprecisa, quien cursa bajo los siguientes
diagnósticos:
1. Embarazo de 40 semanas + 2 día por ECO de 10 semanas +2 días
2. ARO:
2.1. Domicilio Lejano
3. Trabajo de parto

SUBJETIVO: Paciente quien refiere sentirse bien, niega nauseas o vómitos, diuresis y evacuaciones presentes,
tolerando vía oral, deambulación presente.

EXAMEN FÍSICO: PA: 105/60 mmHg TAM: 93,3 mmHg FC: 70 lpm FR: 18 rpm Temp: 36.8°C Peso: 52Kg, Talla:
1,51cm, IMC: 22,8 Kg/m2. Paciente en condiciones clínicas estables, afebril, hidratada, eupneica, normocefalo,
ORL indemne, tórax simétrico, normoexpansible, murmullo vesicular audible, en ambos campos pulmonares, sin
agregados, ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, abdomen globoso a expensas de útero grávido, AU:34 cm,
ocupado por feto único, situación longitudinal, presentación cefálica, dorso izquierdo, FCF: 140lpm movimientos
fetales presentes, dinámica uterina 3/10ʼ/20ʼʼ, genitales externos normoconfigurados, se evidencia salida de
secreción blanquecina, fluida es escasa cantidad, no fétida, al tacto vagina de trayecto libre, NT/NT, cuello
central borrado 70% dilatado 5cm, membranas ovulares integras, polo de presentación cefálico, I plano de
Hodge, digitopelvimetria: sacro excavado, promontorio no accesible, espinas ciáticas no prominentes, ángulo
subpúbico >90. Extremidades simétricas, sin edema. Neurológico vigil, activa, orientada en tiempo espacio y
persona.

COMENTARIO: Paciente de 22 años de edad IIG, IP FUR: Imprecisa, quien se recibe en sala bajo monitoreo
materno fetal estricto, con diagnósticos antes descritos, vigilando dinámica uterina y modificaciones cervicales
en vista de embarazo clínica y cronológicamente a término temprano. Se comenta caso R2 Dra. Yanira Mora, R3
Dra. Cinthya Romero y especialista de guardia Dra. Merly Chacón, quien decide mantener en sala indica
mantener en sala bajo monitoreo materno fetal estricto vigilando dinámica uterina, mejorando hidratacion para
evolucion espontanea y posterior atencion del parto, en espera de resultados de paraclinica.

ORDENES MÉDICAS
14/01/2022 10:30 pm

10. Hospitalizar en sala de parto

11. Dieta absoluta
12. Hidratación parenteral solución 0,9% 1000cc EV STAT
13. Hidratación parenteral con solución 0,9% 500 cc EV cada 8 horas.
14. Laboratorio hematología completa, glicemia, urea, creatinina, HIV, VDRL, tipeaje sanguíneo, uroanálisis
(OF)
15. Ecografía obstétrica (C)
16. Monitoreo materno fetal estricto
17. Control de signos vitales
18. Avisar Eventualidad.
 ÓRDENES MÉDICAS

26/12/2021 5:30 am

1. Trasladar a maternidad
2. Dieta completa
3. H/p 500cc solucion 0.9% + 20ud de oxitocina vev c/8h por 3 dosis
4. Ranitidina 50mg vev c/12 horas
5. Cefazolina o cefacidal 1gr vev c 12h
6. Ketoprofeno 100mg vev c/8 horas sos dolor
7. Aseo vulvoperineal tid
8. Vigilar sangrado genital.
9. Control de signos vitales
10. Avisar eventualidad