1 3
Historia clínica
Ficha de identificación
Nombre:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Número de identificación: ________________________________________
Teléfono: _____________________________________________________
Fecha de nacimiento: ____________________________________________
Edad: _________________________________________________________
Sexo: _________________________________________________________
Idioma: _______________________________________________________
Nacionalidad: __________________________________________________
Provincia: _____________________________________________________
Cantón: _______________________________________________________
Distrito: _______________________________________________________
Estado civil: ____________________________________________________
En convivencia: _________________________________________________
Situación basal: _________________________________________________
Escolaridad: ____________________________________________________
Padecimiento actual:
- Aparición: ¿Cuándo aparece? ¿Cómo inicia? ¿Con qué síntomas
inició?
- Localización: del dolor
- Irradiación: ¿es localizado o difuso?
- Caracterización: ¿Cómo es el dolor? ¿punzante, agudo,
palpitaciones, quemante, ardoroso, pica…? ¿Han evolucionado y
cómo? ¿Primera vez que se presenta? ¿Algo parecido antes?
- Intensidad: ¿interrumpe las actividades diarias? ¿del 1 al 10?
- Atenuación: ¿mejora con algo? ¿Tomó algún tx, crema, pastilla?
¿Algún médico lo vio? ¿EBAIS? ¿Si reposa le mejora? ¿Alguna
comida?
- Acentuación: ¿empeora con la hora? ¿alguna comida?
Preguntar síntomas asociados: mareos, dolor de cabeza, visión doble, fiebre,
náuseas, debilidad, fatiga, cansancio, irritabilidad
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
 4 2
______________________________________________________________ Ocupación: ____________________________________________________
______________________________________________________________
Religión: ______________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ Servicio o sala: _________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ Fecha de ingreso: _______________________________________________
______________________________________________________________ Fecha y hora de redacción: ________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ Dominancia: ___________________________________________________
______________________________________________________________ Grupo sanguíneo: _______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ Anamnesis
______________________________________________________________
______________________________________________________________ Fuente: _______________________________________________________
______________________________________________________________ Veracidad de la historia: _________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ Motivo de consulta:
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
 5 7

Antecedentes heredo familiares HERMANO (A)

Edad: __________ ¿Vive? Sí ( ) No ( )
PADRE
Causa de muerte:
Edad: __________ ¿Vive? Sí ( ) No ( )
______________________________________________________________
Causa de muerte:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ Enfermedad que padece:
Enfermedad que padece: ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
HTA DM Dislipidemia Cardiopatías
HTA DM Dislipidemia Cardiopatías
ECV Neoplasia Tiroides Asma
ECV Neoplasia Tiroides Asma
LES AR Gota Gastritis
LES AR Gota Gastritis
Infartos Osteoporos CA ma/pro Infecciones
Infartos Osteoporos CA próstata Infecciones

HERMANO (A)
MADRE
Edad: __________ ¿Vive? Sí ( ) No ( )
Edad: __________ ¿Vive? Sí ( ) No ( )
Causa de muerte:
Causa de muerte:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
 8 6

Enfermedad que padece: Enfermedad que padece:

______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
_____________________________________________________________ ______________________________________________________________
HTA DM Dislipidemia Cardiopatías
HTA DM Dislipidemia Cardiopatías
ECV Neoplasia Tiroides Asma
ECV Neoplasia Tiroides Asma
LES AR Gota Gastritis
LES AR Gota Gastritis
Infartos Osteoporos CA mama Infecciones
Infartos Osteoporos CA ma/pro Infecciones

HERMANO (A)
ABUELO PATERNO
Edad: __________ ¿Vive? Sí ( ) No ( )
Edad: __________ ¿Vive? Sí ( ) No ( ) Causa de muerte:

Causa de muerte: ______________________________________________________________

______________________________________________________________ ______________________________________________________________

______________________________________________________________ Enfermedad que padece:

Enfermedad que padece: ______________________________________________________________

______________________________________________________________ ______________________________________________________________

______________________________________________________________ ______________________________________________________________

______________________________________________________________ HTA DM Dislipidemia Cardiopatías

______________________________________________________________ ECV Neoplasia Tiroides Asma
LES AR Gota Gastritis
Infartos Osteoporos CA ma/pro Infecciones
 9 11

HTA DM Dislipidemia Cardiopatías Enfermedad que padece:

ECV Neoplasia Tiroides Asma ______________________________________________________________
LES AR Gota Gastritis ______________________________________________________________

Infartos Osteoporos CA próstata Infecciones ______________________________________________________________

______________________________________________________________

ABUELA PATERNA HTA DM Dislipidemia Cardiopatías

Edad: __________ ¿Vive? Sí ( ) No ( ) ECV Neoplasia Tiroides Asma

Causa de muerte: LES AR Gota Gastritis

______________________________________________________________ Infartos Osteoporos CA mama Infecciones
______________________________________________________________

Enfermedad que padece: Antecedentes personales no patológicos

______________________________________________________________
Hábitos tóxicos
______________________________________________________________
______________________________________________________________ Tabaquismo Sí ( ) No ( ) ____________________________________

______________________________________________________________ Alcoholismo Sí ( ) No ( ) _____________________________________

HTA DM Dislipidemia Cardiopatías Toxicomanías Sí ( ) No ( ) _____________________________________

ECV Neoplasia Tiroides Asma
Alergia Sí ( ) No ( ) _____________________________________
LES AR Gota Gastritis
Infartos Osteoporos CA mama Infecciones Hábitos fisiológicos

Alimentación

______________________________________________________________
______________________________________________________________
 12 10

______________________________________________________________ ABUELO MATERNO

______________________________________________________________
______________________________________________________________
Patrón de sueño: ________________________________________________
Patrón de micción: ______________________________________________
Patrón de defecación: ____________________________________________
Edad: __________ ¿Vive? Sí ( ) No ( )
Causa de muerte:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Enfermedad que padece:
______________________________________________________________

Actividad física Sí ( ) No ( ) _____________________________________ ______________________________________________________________

______________________________________________________________
Actividad sexual Sí ( ) No ( ) ____________________________________
______________________________________________________________
¿Estrés o ansiedad? Sí ( ) No ( ) _________________________________
HTA DM Dislipidemia Cardiopatías
Documentación de alergias ECV Neoplasia Tiroides Asma
LES AR Gota Gastritis
Alimentos Sí ( ) No ( ) _____________________________________
Infartos Osteoporos CA próstata Infecciones
Medicamentos Sí ( ) No ( ) _____________________________________

Ambiente Sí ( ) No ( ) _____________________________________
Contacto piel Sí ( ) No ( ) _____________________________________
Estilo de vida
¿Con quién vive? ________________________________________________
ABUELA MATERNA
Edad: __________ ¿Vive? Sí ( ) No ( )
Causa de muerte:
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Estructura y materiales de vivienda:

______________________________________________________________
 13 15

SARS COV-2 Sí ( ) No ( ) _______________________________________

______________________________________________________________
______________________________________________________________ Herpes Sí ( ) No ( ) _______________________________________
_____________________________________________________________
Papiloma Sí ( ) No ( ) _______________________________________
¿Cuenta con servicios básicos? Sí ( ) No ( )
Gonorrea Sí ( ) No ( ) _______________________________________
¿Propia o alquilada? _____________________________________________
Tuberculosis Sí ( ) No ( ) _______________________________________
Número de habitantes ________ Número de habitaciones ________
Neumonía Sí ( ) No ( ) _______________________________________
¿Mascotas? Sí ( ) No ( ) ¿Vacunados? Sí ( ) No ( )
Sífilis Sí ( ) No ( ) _______________________________________
Esquema de vacunación Sí ( ) No ( ) ____________________________
¿Qué tratamiento recibe?
Trasfusiones Sí ( ) No ( ) ____________________________
______________________________________________________________
Viajes recientes Sí ( ) No ( ) ____________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Antecedentes personales patológicos

Notas adicionales
Enfermedades en la infancia:

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Hospitalizaciones previas Sí ( ) No ( )
Rubeola Sarampión Paperas Varicela
Parotiditis Tosferina FR Asma ¿Cuándo? _____________________________________________________
Polio CV Anemia Infecciones
¿Porqué?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
 16
14
Antecedentes quirúrgicos y traumáticos
En el adulto

¿Cirugías previas? Sí ( ) No ( ) Fecha _____________________________

HTA DM Dislipidemia Cardiopatías
¿Cuál? ECV Neoplasia Tiroides Asma
______________________________________________________________ LES AR Gota Gastritis
______________________________________________________________ Infartos Osteoporos Migraña Infecciones

Accidentes Sí ( ) No ( ) Fecha _____________________________

Cardiovasculares _______________________________________________
¿Cuál?
______________________________________________________________ Respiratorios __________________________________________________
______________________________________________________________
Gastrointestinales ______________________________________________
¿Fracturas-trauma? Sí ( ) No ( ) Fecha ___________________________
Nefrológicos __________________________________________________
¿Cuál?
Endocrinológicos _______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ Hematológicos _________________________________________________

Antecedentes gineco-obstétricos Dermatológicos _________________________________________________

Menarca Sí ( ) No ( ) Fecha ___________________________ Enfermedades infecciosas

Telarca Sí ( ) No ( ) Fecha ___________________________ Hepatitis Sí ( ) No ( )

_______________________________________
Pubarca Sí ( ) No ( ) Fecha ___________________________
VIH Sí ( ) No ( ) ______________________________________
Ciclo menstrual:
Sífilis Sí ( ) No ( ) _______________________________________
Fecha de última menstruación _____________________________________
Endocarditis Sí ( ) No ( ) _______________________________________
 17
19
¿Cuántos días dura? _____________________________________________
Examen físico

Características de volumen ________________________________________

Signos y síntomas generales

Características del ciclo (regular, dolor…)

______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿Inicio de relaciones sexuales? Sí ( ) No ( ) Edad __________________
¿Anticonceptivos? Sí ( ) No ( ) Cual ______________________________
Compañeros sexuales en los últimos 6 meses/1 año ____________________
G ____ P ____ A ____ C ____
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Papanicolaou Sí ( ) No ( ) Fecha ___________________________
Mamografía Sí ( ) No ( ) Fecha ___________________________
Menopausia Sí ( ) No ( ) Fecha ___________________________
¿Sangrados post menopáusicos? Sí ( ) No ( ) Fecha _________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Apetito ______________________ Sed _______________________
FC ____ FR ____ PA ____ Temperatura ____ Peso ____ Talla ____
Pérdida o ganancia de peso Sí ( ) No ( ) ¿Hace cuánto? ______________
¿Cuántos kilos? ___________
¿Sensación febril? Sí ( ) No ( ) ¿Escalofríos? Sí ( ) No ( )
¿Malestar general? Sí ( ) No ( ) ¿Sudoración? Sí ( ) No ( )
Inspección general
(anorexia, adinamia, astenia, inflamación, urticarias, color, piel,
pigmentación, mucosas, tumores, vesículas, ampollas, escamas, costras,
úlceras, lesiones, uñas, pelo…)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
 20 18

Cabeza ¿Cirugías ginecológicas? Sí ( ) No ( ) ____________________________

Cráneo y cara (encéfalo, simetría, lesiones craneales, hundimientos…)

Antecedentes personales patológicos urológicos
______________________________________________________________
Inicio de vida sexual _________ Número de parejas sexuales _________
______________________________________________________________
Hijos _________
______________________________________________________________
Relaciones sexuales de riego ______________________________________
Región oral (labios, simetría, lesiones, pigmentación, dientes, sangrado…)
ETS ___________________________________________________________
______________________________________________________________ Patrón de micción _______________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Antecedentes personales psiquiátricos
Región orbitonasal (visión, lagrimeo, dolor, fotofobia, congestión, secreción,
Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?
cambio encías, prótesis, faringitis, gingivitis, dolor lengua, disfonía, afonía)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Cuello (ganglios, bultos, rigidez o dolor
¿Tratamiento?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Aparato cardiorrespiratorio (dolor torácico, disnea, sibilancias, ortopnea, ______________________________________________________________
palpitaciones, soplos, PA, edema, várices, inflamación, cianosis, tos)
¿Control?
______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________ ______________________________________________________________
______________________________________________________________
 22
21
Sistema tegumentario (erupciones, cambio en uñas, dermatitis, sequedad,
Aparato digestivo (dolor, pirosis, indigestión, disfagia, odinofagia, saciedad
heridas, prurito…)
precoz, ictericia, intolerancia, náuseas, distensión, diarrea, estreñimiento…)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Sistema auditivo (pérdida de audición, secreciones, vértigo, acúfenos o

Aparato genitourinario (poliuria, oliguria, anuria, hematuria, nicturia,
tinnitus, uso de audífonos)
enuresis, retardo en micción, diuresis, disuria…)

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Sistema hematológico (sangrados, anemia, transfusiones…)

Aparato locomotor (artrosis, mialgia, debilidad muscular, limitaciones en
movimiento, dolor lumbar, GOTA, deformaciones…) ______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________ Sistema endocrino (intolerancia frío/calor, polifagia, polidipsia, diaforesis…)

______________________________________________________________
Sistema nervioso (cambios conducta, alteración memoria o juicio, sueño,
______________________________________________________________
movimientos voluntarios, marcha, lenguaje, irritabilidad, diplopía,
______________________________________________________________
convulsiones)

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________