Escuela Especial S.M.

Crecer
El Parronal # 277 Fono: 2811 46 16
Padre Hurtado

ANAMNESIS

I. DATOS DE IDENTIFICACION

_______________________________________________________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

_________________________ ____________________________ ____________________________

Fecha de Nacimiento Edad Escolaridad
_______________________________________________________________________________________________
Dirección Teléfono

Parentesco Escolaridad Ocupación Edad

Motivo deIngreso:________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

II. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

PRENATAL (Durante el embarazo)

SI NO SI NO

Deseado Ingesta medicamentos

Estado de ánimo negativo Exposición a rayos X
Síntomas de pérdida Menos de 9 meses
Enfermedades Perdidas anteriores

OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

PERI – NATAL (durante el parto)

SI NO SI NO

Inducido Cesárea
Rompimiento Presentación anormal
Parto extenso Circular del cordón
Placenta previa Anestesia
Maniobras instrumentales Presencia del padre
Hipoxia Anoxia

OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

POS – NATAL (0 a 30 días)

SI NO SI NO

Peso menor a 2.500 grs. Problemas en el sueño

Incubadora Llanto excesivo
Luminoterapia Irritabilidad marcada
Recambio de sangre Sueño prolongado
Crisis convulsivas Hipotonía
Retraso en la entrega Baja actividad
Ausencia de lactancia materna Diarreas con deshidratación
Problema de succión Problemas de alimentación

OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
 III. DESARROLLO PSICOMOTOR Y LENGUAJE
EDAD OBSERVACION

Control de cabeza
Posición sentada
Marcha independiente
Control de esfínter vesical de día
Control de esfínter vesical de noche
Control de esfínter anal de día
Control de esfínter anal de noche
Gorjeos
Primeras palabras
Primaras frases

IV. CONDUCTAS SOCIALES

Se ha desenvuelto bien, de acuerdo a su medio y su edad:
SI NO SI NO

Con la madre Con profesores

Con el padre Con niños de su edad
Con los hermanos Con extraños
Con personas grupo familiar Con compañeros de colegio
Observaciones: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

V. ESCOLARIDAD
Problemas en relación al ingreso SI ( ) NO ( ) ______________________________

Curso Año Establecimiento Rendimiento Observaciones

VI. HABITOS: Repertorio de conductas esperables a su edad

SI NO OBSERVACIONES
Deficiencias en hábitos de estudio
Deficiencias en hábitos de cuidado
Deficiencias en hábitos de comida
Otros:__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

VII. ANTECEDENTES MORBIDOS:

EDAD SI NO OBSERVACIONES
Enfermedades graves
Hospitalizaciones
Operaciones
Golpes en la cabeza pérdida de conocimiento
Convulsiones
Otros:__________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

VIII. CONDUCTAS DESADAPTATIVAS:

SI NO SI NO
Sueño alterado Terrores nocturnos
Llanto fácil Temores
Tícs Depresión, hipokinésia
Impulsividad Cambios bruscos de humor
Agresividad marcada Hiperactividad
Frecuentes pataletas Distractibilidad
Masturbación frecuente Destructividad
Apnea Crueldad con los animales
Dependencia exagerada Rechazo de otros niños
Dolores de cabeza Problemas de lectura y escritura
Enuresis Problemas de rendimiento escolar
Encopresis Dolores intensos inmotivados
Vómitos inmotivados
OBSERVACIONES: ___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

IX. ANTECEDENTES FAMILIARES

Tipo de unión de pareja: (uniones previas, grado de avenencia conyugal)___________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Separaciones_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Tipo de disciplina utilizada:________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Grado de acuerdo sobre la educación de los hijos:_______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

Que otras personas viven en el hogar: Como participan en la dinámica familiar.

_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Observaciones:___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Antecedentes mórbidos familiares:___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________

X. ALTERACIONES NEUROPSIQUIATRICAS EN FAMILIARES CERCANOS

SI NO PARENTESCO
Neurosis
Psicosis
Retardo mental
Epilepsia
Alcoholismo
Esquizofrenia
Trastornos del desarrollo
Otros

XI. TRATAMIENTOS
OBSERVACIONES
Especialista
Diagnóstico
Medicamentos
Dosis
Tiempo
Controles

Persona que entrega la información

Nombre:____________________________________ Parentesco o relación:__________________________
Fecha:____________________
Persona que recopila la información:________________________________

______________________________ ___________________________
FIRMA PROFESIONAL