Universidada para el Bienestar Benito Juarez Garcia

Cede Juchitepec
ENCUESTAS FAMILIARES DE SALUD

#:______ Familia:________________________________________ Fecha:_________________

Integrantes:_________ Poblado:____________________________

Padcimientos hereditarios
N° Nombre Edad Escolaridad trabajo actua Padecimientos actuales adicciones tratamientos medicos actuales
Maternos Paternos

observaciones :_________________________________________________________________________________________________________________________
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 Alimentación Esquema de Vacunacion Toma de Signos Vitales
Alimentos X Días X Semanas 0 a 9 años Presión Frecuencia Frecuencia Peso Talla IMC
Frutas 10 a 18 años Arterial Cardiaca Respiratoria
Verduras 19 a 29 años
Carne 30 a 59 años
Pescado 60 y más
Pollo
Huevo
Tortilla
Pan
Aceite
Manteca
Embutidos
Agua
Refrescos
Condimentos
Alimentos procesados

Elavoro :_______________________________________________